Про затвердження тимчасових форм первинної облікової документації і форм звітності з туберкульозу та інструкцій щодо їх заповнення

Шифр "В-20" призначено для хворих на ВІЛ/СНІД. Для нього відведена окрема графа 19. Сюди вписуються наступні коди згідно результатам тестування на ВІЛ/СНІД: 50 - ВІЛ/СНІД позитивний, 51 - ВІЛ/СНІД негативний, 52 - ВІЛ/СНІД невідомо.

Усі інші фактори ризику зазначаються через кому у наступній графі 20. Серед них зустрічаються наступні шифри:

"F10.2" - для хворих, які страждають на алкоголізм (код 54);

"F11.2" - для хворих, які є споживачами наркотиків (код 55) і т.д.

Результати дослідження мокротиння (графи 22-36)

До початку лікування (0 міс)

Результати досліджень мокротиння, які були проведені до початку лікування, дозволяють визначити категорії лікування пацієнтів і призначити раціональне лікування. Крім того, вони необхідні для стеження за ефективністю лікування.

У всіх випадків з підозрою на туберкульоз необхідно провести триразове дослідження мазків мокротиння на присутність кислотостійких бактерій (КСБ), синонім - кислотостійких паличок (КСП). Первинне дослідження мокротиння, звичайно, проводиться в клініко-діагностичних лабораторіях загальної лікувальної мережі. Результати цього дослідження вносяться в графі 22 - "Мазок (ЗЛМ)".

Для уточнення діагнозу хворого з підозрою на туберкульоз, мікроскопію повторюють в установі протитуберкульозної служби, в якій проводиться триразова мікроскопія мокротиння на КСБ. Результати цих досліджень вносяться в графі 23 - "Мазок (туб)".

Результат і лабораторний номер переносяться з Медичної картки лікування хворого на туберкульоз ( ТБ 01 в Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03) (у верхньому полі - результат, у нижньому - лабораторний номер). Лабораторний номер складається з номера лабораторії та порядкового номеру (наприклад, Лаб. N 02; 675); потрібно повністю перенести весь лабораторний номер в Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03) у такому ж вигляді (в даному випадку 02; 675).

Якщо результат досліджень позитивний, то в полі "Мазок" вказується найбільший ступінь позитивного результату (допустимі значення: [3+], [2+], [1+] або число КСБ в 100 полях зору, якщо [4-9 КСБ]). Якщо аналіз всіх 3 зразків мокротиння дав негативний результат, то записують [Негатив.].

В ході лікування дослідження мокротиння проводиться з метою оцінки ефективності лікування. Терміни проведення контролю за лікуванням залежать від режиму лікування і його ефективності (двократно на 2-3, (3-4), 5 місяцях та наприкінці лікування).

Якщо інтенсивна фаза тривалістю 2 чи 3 міс продовжується на 1 міс., то обстеження проводять відповідно на 3 чи 4 міс. лікування.

Бактеріологічне дослідження мокротиння (посів) і тест на чутливість до протитуберкульозних препаратів проводять в лабораторіях 2-го і 3-го рівнів протитуберкульозної мережі.

Результати посіву вписують аналогічно тесту мікроскопії (у верхньому полі - результат, у нижньому - лабораторний номер). Лабораторний номер завжди один і той же для посіву і тесту на стійкість МБТ до антимікобактеріальних препаратів.

При позитивних результатах посівів мокротиння на МБТ, необхідне дослідження на стійкість МБТ до антимікобактеріальних препаратів. У графу "Чутливість" через кому вписуються міжнародні скорочення назв препаратів, до яких МБТ резистентні:

H - ізоніазид;

R - рифампіцин;

Z - піразинамід;

E - етамбутол;

S - стрептоміцин;

Під кінець лікування, як правило, немає необхідності проводити дослідження мокротиння на чутливість МБТ до антимікобактеріальних препаратів.

Результати рентгентомографії (графи 37-41)

Колонка "Деструкція" (графа 37) відмічається "галочкою" (V), якщо є деструкція, згідно з даними на початку лікування. Наявність каверн входить у дефініцію деструкції.

Колонки "Загоєння деструкції", "Стабілізація", "Без змін", "Не зроблено" (графі 38-41) заповнюються після закінчення основного курсу хіміотерапії (ОКХТ).

У колонці "Загоєння деструкції" (графа 38) слід ставити цифру, яка означає місяць лікування, на якому зафіксовано загоєння деструкції. Якщо після закінчення ОКХТ не відбулося загоєння деструкції, то відмітити "Ні".

При туберкульозі без розпаду та бактеріовиділення після закінчення ОКХТ в колонці "Стабілізація" (графа 39) ставити цифру, яка означає місяць лікування, з якого відмічена клініко-рентгенологічна стабілізація процесу. Якщо після закінчення ОКХТ не відбулося стабілізації, відмітити "Ні".

Можливий варіант клініко-рентгенологічної стабілізації процесу при наявності порожнини розпаду. В цьому випадку відмічається колонка "Загоєння деструкції" - "Ні", а в колонці "Стабілізація" - вказується місяць лікування.

Колонка "Не зроблено" (графа 41) відмічається "галочкою" (V) у разі, коли рентген-контроль не зроблено після закінчення ОКХТ.

Результат лікування (вкажіть дату) (графи 42-49)

Заноситься дата закінчення основного курсу хіміотерапії (ОКХТ) за стандартними схемами або припинення лікування з інших причин у відповідну колонку згідно отриманих результатів. Вкажіть тільки один результат лікування.

Вилікуваний (за мазком / посівом, клініко-рентгенологічно) (графи 42-43)

Вилікування - це досягнення припинення бактеріовиділення, підтверджене мазком і/або посівом, та клініко-рентгенологічної стабілізації після завершення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії.

Пацієнт з негативними результатами бактеріологічного дослідження мокротиння (за мазком або за посівом) в останній місяць лікування та принаймні один раз при попередніх дослідженнях та який отримав всі дози препаратів, передбачені режимом лікування, вважається вилікуваним. Якщо в кінці лікування було зроблено посів, то треба зачекати його результат. Іншими словами, хворий може бути вилікуваним "За мазком" тільки в тому разі, якщо в кінці лікування не було отримано результату посіву (посів "проріс"), або взагалі посів не було зроблено. У графі 42 записи роблять таким чином: М-25/05/04 або П-/28/05/04, де М - мазок, П - посів (або К - культуральне дослідження).

Враховуючи те, що при (М-), (П-) може клініко-рентгенологічно може бути активний туберкульозний процес і навіть його прогресування, то в Україні слід додатково стежити за вилікуванням клініко-рентгенологічним методом (графа 43). Пишуть "Так" або "Ні" і дату.

Лікування завершено (графа 44)

Лікування завершене - це досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації після завершення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії.

"Завершив лікування" вважається хворий:

- у якого до початку лікування був негативним результат дослідження мокротиння за мазком і за посівом;

- який отримав всі дози препаратів, передбачені режимом лікування;

- до кінця лікування має негативні дослідження мокротиння (мазки і посіви) на всіх етапах.

До цього ж результату відносять хворих, що мали до початку лікування позитивний мазок та/або посів мокротиння, які завершили курс лікування, але не мають необхідне число негативних аналізів мазків та/або посівів на 5-м місяці і пізніше.

Невдале лікування (за мазком / посівом), клініко-рентгенологічно (графи 45-46)

Невдале лікування - це збереження або поява бактеріовиділення, підтвердженого мазком і/або посівом з відсутністю клініко-рентгенологічної стабілізації після призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії понад 5 місяців.

Результат лікування вважається невдалим, якщо у хворого зберігається або з'являється бактеріовиділення (за мазком або за посівом) після 5-го місяця лікування. Якщо в кінці лікування було зроблено посів, то треба зачекати його результат. Іншими словами, хворий може мати результат "Невдале лікування" "За мазком" тільки в тому разі, якщо в кінці лікування не було отримано результату посіву (посів "проріс"), або взагалі посів не було зроблено.

Невдале лікування клініко-рентгенологічно (графа 43) записується тоді, коли мазком і посівом бактеріовиділення не виявлено, але клініко-рентгенологічно спостерігається спалах туберкульозу, його ускладнення, тобто відсутня стабілізація процесу.

В разі "Невдалого лікування" хворий потребує негайної перереєстрації в Категорію II і початку режиму повторного лікування (заводиться нова форма ТБ 01 з новим реєстраційним номером; в Журналі ТБ 03 та в новій формі ТБ 01 в графах "Примітки" зазначається попередній районний реєстраційний номер).

Помер (графа 47)

Випадок смерті вважається тоді, коли хворий помер з будь-якої причини до закінчення призначеного повного курсу антимікобактеріальної терапії. В цих випадках диференціюють "смерть від туберкульозу" і "смерть від інших причин".

Хворий помер з будь-якої причини до закінчення ОКХТ. Тут бажано відмітити помер від туберкульозу чи від інших причин (вказати яка причина) і дата.

Перерване лікування (графа 48)

Цей результат реєструється у разі, коли хворий перервав лікування на два і більше місяця.

Переведений (графа 49)

Вибулим вважається хворий, який виїхав з адміністративної території або переведений з одного відомства в інше (наприклад: звільнений з в'язниці, де почав лікування) і остаточний результат лікування якого невідомий (переведений в іншій Журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03).

Діагноз ТБ знято (Дата) (графа 50)

Діагноз "Туберкульоз" не підтвердився.

Примітки (графа 51)

Заносяться спеціальні примітки. Наприклад, попередній районний реєстраційний номер, якщо реєструється хворий на повторне лікування; або роз'яснюються скорочення назв препаратів, які були використані в графі "Чутливість", але не зазначені серед кодових позначень на звороті титульної сторінки Журналу реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03).

"Лабораторний реєстраційний журнал (мікроскопія) ТБ 04/1 (N 252-1/0)" (далі - ТБ 04/1) заповнюється фельдшером-лаборантом клініко-діагностичної (бактеріологічної) лабораторії I рівня, в яку направляється біологічний матеріал, на підставі даних "Направлення на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)" та результатів проведених мікроскопічних досліджень.

"Лабораторний реєстраційний журнал (мікроскопія) (ТБ 04/1)" складається із титульної сторінки, її звороту та таблиць власне журналу.

На титульній сторінці "Лабораторного реєстраційного журналу (мікроскопія) (ТБ 04/1)" записують Найменування закладу, в якому заведено і ведеться "Лабораторний реєстраційний журнал (мікроскопія) (ТБ 04/1)". Під цією назвою записують назву лабораторії, її номер, поштову адресу і телефон. Далі записують число, місяць і рік, коли розпочато і закінчено ведення "Лабораторного реєстраційного журналу (мікроскопія) (ТБ 04/1)"

На звороті титульної сторінки записують коди (номера) лабораторій адміністративної території 3-го, 2-го і 1-го рівнів. Записи роблять у такому порядку:

N лабораторії, назва лікувально-профілактичного закладу, в якому знаходиться лабораторія, її поштова адреса і телефон.

Власне "Лабораторний реєстраційний журнал (мікроскопія) (ТБ 04/1)" оформлений у вигляді таблиці на 2-х сторінках, на кожній з яких можна зробити записи про 10 хворих.

Сторінка 1. "Лабораторного реєстраційного журналу (мікроскопія) (ТБ 04/1)"

Лабораторний номер (графа 1)

Лабораторний номер складається із двозначного "Номера лабораторії" та "Порядкового номеру", тобто номеру запису в "Лабораторному реєстраційному журналі (мікроскопія) (ТБ 04/1)"

"Порядковий номер" кожного нового року починається з "1".

Кожна лабораторія має свій номер або код.

Прийняті наступні двозначні коди лабораторій:

Лабораторії 3-го рівня переважно присвоюють номер 10.

Лабораторіям 2-го рівня присвоюють номери з 11 до 30.

Лабораторіям 1-го рівня - з 31 і далі.

Наприклад, "Лабораторний номер 10; 356" означає, що лабораторне дослідження проведене в лабораторії з кодом "10" (центральна лабораторія адміністративної території) з порядковим номером "356".

Дата збору / Дата доставки матеріалу (графа 2)

Через риску проставляються дати, коли біологічний матеріал був зібраний та коли доставлений у лабораторію на дослідження.

Прізвище, ім'я, по батькові хворого (графа 3) - розбірливо та повністю записується прізвище та ім'я та по батькові пацієнта.

Районний реєстраційний номер хворого (графа 4)

Районний реєстраційний номер вказується тільки для пацієнтів, які зареєстровані як хворі на туберкульоз. Районний реєстраційний номер слід взяти із "Направлення на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)". Він складається із N району, року взяття на облік та порядкового номеру в Журналі реєстрацій випадків туберкульозу в районі (ТБ 03).

Стать (графа 5)

Необхідно поставити відповідно: Ч - чоловік, Ж - жінка.

Рік народження (графа 6)

Вписують рік народження пацієнта.

Адреса, район (графа 7)

У графі записується повна адреса, район та телефон пацієнта за адресою проживання. Дуже важливо записати повну адресу пацієнта для того, щоб його можна було знайти у разі, якщо він не з'явився в лабораторію або в поліклініку за результатами аналізів.

Лікувальний заклад, звідки відправлено біоматеріал / Прізвище, ім'я, по батькові лікаря, телефон (графа 8)

Розбірливо записується "Лікувальний заклад, звідки відправлено біоматеріал" та "Прізвище, ім'я, по батькові лікаря", який направив матеріал на дослідження, а також його телефон.

Сторінка 2 "Лабораторного реєстраційного журналу (мікроскопія) (ТБ 04/1)"

Біологічний матеріал (графа 9 та 10)

Якщо біологічний матеріал "Мокротиння", у відповідній графі (9) це відмічається "галочкою" (V). Якщо біологічний матеріал "Інший", то повна назва цього матеріалу зазначається в графі 10.

Мета проведення дослідження (графи 11-14)

Мета проведення дослідження відмічається "галочкою" (V) у відповідній графі. Цю інформацію беруть із "Направлення на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)"

"Діагностика" "Нового випадку" (графа 11) означає діагностику підозрюваного на туберкульоз, який ніколи не лікувався антимікобактеріальними препаратами (протитуберкульозними препаратами) або лікувався тривалістю меншою 1 місяця.

Підозрюваним на туберкульоз вважається пацієнт, у якого є характерні для туберкульозу симптоми та/або рентгенфлюорографічно виявлена патологія.

"Діагностика" "Випадку повторного лікування" (графа 12) означає діагностику підозрюваного на туберкульоз, який раніше лікувався антимікобактеріальними препаратами протягом 1 місяця або більше.

"Контроль хіміотерапії / Місяць основного курсу лікування" (графа 13) свідчить про те, що дослідження проводиться протягом основного курсу антимікобактеріальної терапії. Крім "галочки" (V) ставиться також, який місяць вже проводиться основний курс лікування, тобто антимікобактеріальної терапії.

"Інша (диспансеризація і т.п.)" (графа 14). Сюди відносять усі інші випадки проведення дослідження, зокрема проведення дослідження у пацієнтів після основного курсу антимікобактеріальної терапії і усі інші випадки диспансерного обстеження.

Результати мікроскопії / Дата дослідження (графи 15-17)

Заповнюється за результатами дослідження 1, 2 і 3 проб мокротиння або іншого біологічного матеріалу. У верхньому полі зазначається результат дослідження, у нижньому - дата дослідження.

Зазначають такі результати дослідження:

"Негативний" - якщо в пробі біологічного матеріалу кислотостійкі бактерії (КСБ) не знайдені в 300 полях зору або знайдені від 1 до 3 на 100 полів зору. Наприклад, "Негат. / 04/11/04".

У разі, коли КСБ знайдені, то поряд з відповідним номером (1, 2 або 3) зразку мокротиння результат записують залежно від інтенсивності бактеріовиділення:

1) "3+" - якщо в полі зору більше 10 КСБ;

2) "2+" - якщо в полі зору від 1 до 10 КСБ;

3) "1+" - якщо на 100 полів зору знайдено від 10 до 99 КСБ;

4) "4-9 КСБ" - якщо на 100 полів зору знайдено від 4 до 9 КСБ, то слід записати точну цифру знайдених КСБ.

Дата видачі результату (графа 18)

Проставляють дату (число, місяць, рік) видачі результату.

Підпис лаборанта (графа 19)

Підпис лаборанта, який видав результат мікроскопії мазка.

Примітка (графа 20)

Відмічають випадки направлення в лабораторію неякісного зразка мокротиння (слина!) або іншого біоматеріалу, та випадки неправильного заповнення "Направлення на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)".

"Лабораторний реєстраційний журнал (культуральні дослідження) ТБ 04/2 (ф. N 252-2/0)" (далі - ТБ 04/2) заповнюється фельдшером-лаборантом клініко-діагностичної (бактеріологічної) лабораторії II та III рівнів, в яку направляється біологічний матеріал, на підставі даних "Направлення на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)" "Направлення на культуральне дослідження (ТБ 06)" та результатів проведених лабораторних досліджень.

На титульній сторінці "Лабораторного реєстраційного журналу (культуральні дослідження) (ТБ 04/2)" записують Найменування закладу, в якому заведено і ведеться "Лабораторний реєстраційний журнал (культуральні дослідження) (ТБ 04/2)". Під цією назвою записують назву лабораторії, її номер, поштову адресу і телефон. Далі записують число, місяць і рік, коли розпочато і закінчено ведення "Лабораторного реєстраційного журналу (культуральні дослідження) (ТБ 04/2)".

На звороті титульної сторінки записують коди (номера) лабораторій адміністративної території 3-го, 2-го і 1-го рівнів. Записи роблять у такому порядку:

N лабораторії, назва лікувально-профілактичного закладу, в якому знаходиться лабораторія, її поштова адреса і телефон.

Власне "Лабораторний реєстраційний журнал (культуральні дослідження) (ТБ 04/2)" оформлений у вигляді таблиці на 2-х сторінках, на кожній з яких можна зробити записи.

Сторінка 1. "Лабораторного реєстраційного журналу (культуральні дослідження) (ТБ 04/2)"

Лабораторний номер (графа 1)

Лабораторний номер складається із "Номера лабораторії" та "Порядкового номеру" запису в "Лабораторному реєстраційному журналі (культуральні дослідження) (ТБ 04/2)".

"Порядковий номер" кожного нового року починається з "1".

Кожна лабораторія має свій двозначний код або номер. Прийняті наступні двозначні коди лабораторій:

Лабораторії 3-го рівня переважно присвоюють номер 10.

Лабораторіям 2-го рівня присвоюють номери з 11 до 30.

Лабораторіям 1-го рівня - з 31 і далі.

Наприклад, "Лабораторний номер 10; 356" означає, що лабораторне дослідження проведене в лабораторії з кодом "10" (центральна лабораторія адміністративної території) з порядковим номером "356".

Дата збору / Дата доставки матеріалу (графа 2)

Через риску проставляються дати, коли біологічний матеріал був зібраний та коли доставлений у лабораторію на дослідження.

Прізвище, ім'я, по батькові хворого (графа 3)

Розбірливо та повністю записується прізвище, ім'я та по батькові пацієнта.

Районний реєстраційний номер хворого (графа 4)

Районний реєстраційний номер вказується тільки для пацієнтів, які зареєстровані як хворі на туберкульоз. Районний реєстраційний номер беруть з "Направлення на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)" та "Направлення на культуральне дослідження (ТБ 06)".

Стать (графа 5)

Необхідно поставити відповідно: Ч - чоловік, Ж - жінка.

Рік народження (графа 6)

Вписують рік народження пацієнта.

Адреса, район (графа 7)

У графі записується повна адреса, район та телефон пацієнта за адресою проживання. Дуже важливо записати повну адресу пацієнта для того, щоб його можна було знайти у разі, якщо він не з'явився в лабораторію або в поліклініку за результатами аналізів.

Лікувальний заклад, звідки відправлено біоматеріал / Прізвище, ім'я, по батькові лікаря, телефон (графа 8)

Розбірливо записується "Лікувальний заклад, звідки відправлено біоматеріал" та "Прізвище, ім'я, по батькові лікаря", який направив матеріал на дослідження та його "телефон", щоб можна було з'ясувати неправильність збору мокротиння чи сповістити попередній результат дослідження.

Біологічний матеріал (графа 9 та 10)

Якщо біологічний матеріал "Мокротиння", то у відповідній графі (9) це відмічається "галочкою" (V). Якщо біологічний матеріал "Інший", то назва цього матеріалу зазначається в графі 10.

Мета проведення дослідження (графи 11-14)

Мета проведення дослідження відмічається "галочкою" (V) у відповідній графі. Цю інформацію беруть із "Направлення на мікроскопічне дослідження (ТБ 05)" та "Направлення на культуральне дослідження (ТБ 06)".

"Діагностика" "Нового випадку" (графа 11) означає діагностику підозрюваного на туберкульоз, який ніколи не лікувався антимікобактеріальними препаратами (протитуберкульозними препаратами) або лікувався менше 1 місяця. Підозрюваним на туберкульоз вважається пацієнт, у якого є характерні симптоми туберкульозу та/або патологія, виявлена рентгенфлюорографічно.

"Діагностика" "Випадку повторного лікування" (графа 12) - це діагностика підозрюваного на туберкульоз, який раніше лікувався антимікобактеріальними препаратами протягом 1 місяця або більше.

"Контроль хіміотерапії / Місяць основного курсу лікування" (графа 13), коли дослідження проводиться протягом основного курсу хіміотерапії. Крім "галочки" (V) ставиться також який місяць основного курсу лікування.

"Інша (диспансеризація і т.п.)" (графа 14) - це усі інші випадки проведення дослідження. Сюди також відноситься проведення дослідження у пацієнтів після основного курсу хіміотерапії і усі інші випадки диспансерного обстеження.

Сторінка 2. "Лабораторного реєстраційного журналу (культуральні дослідження) (ТБ 04/2)" містить такі графи.

Якими хіміопрепаратами лікувався донині: Із "Направлення на культуральне дослідження (ТБ 06)" переписують перелік антимікобактеріальних препаратів, якими лікувався хворий.

Результати дослідження (графи 16-18):

Посів: Проба/Дата/Результат (графи 16-18)

Записують дату та результат культурального дослідження 1, 2 і 3 проб мокротиння або іншого біологічного матеріалу залежно від інтенсивності росту культури МБТ:

"Негативний" - якщо на поживному середовищі немає росту МБТ.

Наприклад, "1. 22/05/01, Негат."

У разі, якщо на поживному середовищі є ріст МБТ, то поряд з відповідним номером (1, 2 або 3) зразку мокротиння результат записується залежно від інтенсивності росту:

1) "МБТ 4+" - якщо на поживному середовищі виросло більше 500 колоній МБТ (суцільний ріст).

2) "МБТ 3+" - якщо на поживному середовищі виросло від 200 до 500 колоній МБТ (майже суцільний ріст).

3) "МБТ 2+" - якщо на поживному середовищі виросло від 100 до 200 колоній МБТ (масивне бактеріовиділення).

4) "МБТ 1+" - якщо на поживному середовищі виросло від 20 до 100 колоній МБТ (помірне бактеріовиділення).

5) "МБТ 1-19 колоній" - якщо на середовищі виросли 1-19 колоній МБТ (невелике бактеріовиділення), у графі вказати точне число колоній. Наприклад, 1. 23/01/01, 5 колоній МБТ.

"Проріст - посів повторити" - якщо на середовищі проріст банальної мікрофлори - необхідно в результатах записати - "Проріст - посів повторити".

Тести з ідентифікації (графи 19-26):

Морфологія колоній (графа 19) - позначити R-колонії або S-колонії.

Мікроскопія колоній, наявність корд-фактору (графа 20) - позначити знайдені КСБ(+) або КСБ(-) у пофарбованому за Цілем-Нільсеном мазку культури, та позначити наявність корд-фактору (+ або -).

Швидкість росту (графа 21) - вказати "П" - повільний ріст, "Ш" - швидкий ріст.

Ріст із саліцилатом натрію або PNB-тест (графа 22) - позначити "+", якщо на середовищі з саліциловокислим натрієм є ріст культури або "-", якщо на середовищі із саліциловокислим натрієм немає росту культури, або PNB-тест - паранітробензойний тест.

Тести N 1, 2, 3 (графи 23 - 25) вказати результати інших тестів з ідентифікації: