Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при ішемічному інсульті (Частина перша)

На виконання наказу Міністерства охорони здоров'я України № 597 від 16.09.2011 "Про затвердження Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року"

1. Затвердити уніфіковані клінічні протоколи медичної допомоги, розроблені на основі адаптованих клінічних настанов "Реабілітація, профілактика і лікування ускладнень та планування виписки при ішемічному інсульті" , "Рекомендації щодо ведення хворих з ішемічним інсультом та транзиторною ішемічною атакою" , "Сучасні принципи діагностики та лікування хворих із гострим ішемічним інсультом та ТІА", як джерел доказової інформації про найкращу медичну практику, що додаються:

1.1. "Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога та медична реабілітація)" .

1.2. "Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)" .

2. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги забезпечити перегляд та оновлення уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, затверджених в пункті 1 цього наказу, не пізніше 2015 року.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління МОЗ України забезпечити:

3.1. Розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі Уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги "Ішемічний інсульт (екстрена, первинна, вторинна (спеціалізована) медична допомога та медична реабілітація)" та "Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)", затверджених підпунктами 1.1, 1.2 пункту 1 цього наказу, відповідно до Уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини, затвердженої наказами Міністерства охорони здоров'я України та Національної академії медичних наук України від 19.02.2009 № 102/18 та від 03.11.2009 № 798/75 .

3.2. Впровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. ДП "Державний експертний центр МОЗ України" забезпечити внесення медико-технологічних документів до галузевого реєстру медико-технологічних документів.

5. Виключити:

5.1. Підпункт 1 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 17.08.2007 № 487 "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Неврологія".

5.2. Підпункт 10 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 17.01.2005 № 24 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Медицина невідкладних станів".

5.3. Підпункти 1.1, 1.2, 1.3, 1.4 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 30.07.2002 № 297 "Про вдосконалення медичної допомоги хворим з цереброваскулярною патологією".

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Толстанова О.К.

А.1.1. Діагноз: Гострі порушення мозкового кровообігу (ГПМК)

А.1.2. Код МКХ:

I64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт

I63 Інфаркт головного мозку

А.1.3. Протокол призначений для лікарів медицини невідкладних станів, лікарів загальної практики - сімейних лікарів, лікарів інсультних відділень стаціонарів та відділень інтенсивної терапії, лікарів-невропатологів, лікарів-нейрохірургів, лікарів лікувальної фізкультури, фізіотерапевтів.

А.1.4. Мета протоколу: організація надання медичної допомоги пацієнтам з гострим порушенням мозкового кровообігу, зменшення смертності та інвалідності внаслідок цього захворювання.

А.1.5. Дата складання протоколу: 2012 рік.

А.1.6. Дата наступного перегляду: 2015 рік.

А.1.7. Розробники:

Методичне керівництво та координація діяльності мультидисциплінарної робочої групи

Степаненко А.В., Радник Міністра охорони здоров'я, консультант Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", д.мед.н., професор.

Методичний супровід та інформаційне забезпечення

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", м. Київ. Електронна адреса: omlstand@gmail.com.

Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я: http://www.moz.gov.ua та на http://www.pharma-center.kiev.ua/view/b_smd.

Рецензенти:

Мета та принципи створення уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги за темою "Ішемічний інсульт"

Основною метою даного уніфікованого клінічного протоколу було створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам з ішемічним інсультом.

Даний УКПМД є комплексним протоколом медичної допомоги пацієнтам з гострими порушеннями мозкового кровообігу (діагноз за МКХ - I64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт) з подальшою верифікацією діагнозу - Ішемічний інсульт (діагноз за МКХ - I63 Інфаркт головного мозку); а саме, екстрена медична допомога, первинна медична допомога (догоспітальний етап), вторинна (спеціалізована) медична допомога та етап після виписки пацієнта із стаціонару (надання медичної допомоги та медична реабілітація пацієнта у ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу).

Вперше обґрунтування та положення даного уніфікованого клінічного протоколу побудовані на доказах (evidence-based medicine) і мають конкретні посилання на джерела доказової медицини - клінічні настанови - третинні джерела, які створювались на основі даних РКВ, НРКВ, мета-аналізів, систематизованих оглядів літератури тощо:

1. Intercollegiate Stroke Working Party. National clinical guideline for stroke, 3rd edition. London: Royal College of Physicians, 2008.

2. Canadian best practice recommendations for stroke care, update 2010.

3. Management of patients with stroke: Rehabilitation, prevention and management of complications, and discharge planning A national clinical guideline. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), June 2010.

4. Рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками, Исполнительный комитет Европейской инсультной организации (ESO) и Авторский комитет ESO, 2008.

УКПМД був розроблений мультидисциплінарною робочою групою, яка включала представників різних медичних спеціальностей (загальної практики-сімейної медицини, неврології, нейрохірургії, медицини невідкладних станів, кардіології, професійних асоціацій). Вагомий вклад в розробку даного клінічного протоколу внесли представники громадських організацій.

Команда методичного супроводу з розробки даного документу висловлює щиру подяку всеукраїнській громадській організації "Українська асоціація боротьби з інсультом" за наполегливу роботу над створенням даного клінічного протоколу та плідну співпрацю з фахівцями мультидисциплінарної робочої групи.

Слід зазначити, що в даному УКПМД передбачена діюча організаційна структура надання медичної допомоги (наказ МОЗ України від 28.10.2002 № 385 "Про затвердження переліків закладів охорони здоров'я, лікарських, провізорських посад та посад молодших спеціалістів з фармацевтичною освітою у закладах охорони здоров'я"), а також особливості надання медичної допомоги за новою організаційною структурою - відповідно до критеріїв розмежування медичних послуг (наказу МОЗ від 05.10.2011 № 646 "Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві").

Після розробки та затвердження даного УКПМД планується розробка клінічних протоколів за темами: "Транзиторна ішемічна атака" та "Геморагічний інсульт", "Мультидисциплінарна реабілітація у пацієнтів після інсульту (розширений варіант)", "Інтенсивна терапія у пацієнтів в гострому періоді інсульту".

А.1.8. Епідеміологічна інформація

Мозковий інсульт (МІ) належить до найбільш тяжких форм цереброваскулярних захворювань. Щороку в Україні від 100 до 120 тис. населення вперше переносять МІ, тобто захворюваність становить 280 - 290 випадків на 100 тис. населення і перевищує середній показник захворюваності на МІ в економічно розвинених країнах Європи (200 на 100 тис. населення). За визначенням ВООЗ, інсульт - це клінічний синдром швидкого розвитку ознак фокальної чи глобальної втрати мозкових функцій, що тривають 24 годин і більше або призводять до смерті при відсутності несудинних причин.

В 2010 році в Україні вперше захворіли на МІ 106427 осіб, що становить 282,3 випадки на 100 тис. населення. За останні 10 років захворюваність на мозковий інсульт в Україні зросла на 5%, переважно за рахунок людей працездатного віку (35,5% всіх мозкових інсультів сталися у людей працездатного віку).

Згідно з офіційною статистикою, внаслідок мозкового інсульту в Україні щорічно помирає від 40 до 45 тис. осіб (насправді, ймовірно, набагато більше). У 2010 році зареєстровано 39694 випадки смерті від МІ, що становить 86,7 випадки на 100 тис. населення (в Європі цей показник становить 37 - 47 на 100 тис. населення). Інсульт залишається провідною причиною інвалідизації населення країни. Близько 20 тис. хворих щорічно стають інвалідами внаслідок ЦВЗ. Інсульт покладає особливі обов'язки на членів сім'ї хворого, значно знижуючи їх працездатний потенціал та лягає тяжким соціально-економічним тягарем на суспільство. Тільки 10 - 20% хворих після інсульту повертаються до повноцінного життя.

Таким чином, розробка Уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги (УКПМД) для пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу (ГПМК) є надзвичайно актуальним завданням, яке має виконуватись в рамках мультидисциплінарної програми надання медичної допомоги та здійснюватись на основі доказів ефективності втручань, фармакотерапії та організаційних принципів її надання.

Особливості процесу надання медичної допомоги

1. Інсульт - це клінічний синдром швидкого розвитку ознак фокальної чи глобальної втрати мозкових функцій, які тривають 24 години і більше або призводять до смерті при відсутності інших (не судинних) причин.

2. Головним фактором ризику розвитку інсульту є артеріальна гіпертензія (підвищення артеріального тиску на 20/10 мм рт.ст. подвоює ризик розвитку серцево-судинних ускладнень).

3. Раннє виявлення та лікування АГ, заходи з первинної профілактики розвитку серцево-судинних ускладнень (інсульту, ТІА), виявлення та корекція факторів ризику, диспансерне спостереження пацієнтів з виявленими факторами ризику проводяться на первинному рівні надання медичної допомоги.

4. Інсульт відноситься до невідкладних станів і потребує надання екстреної медичної допомоги та термінової госпіталізації у ЗОЗ, які надають вторинну рівень медичну допомогу.

5. Лікування пацієнтів повинно відбуватися у спеціалізованих інсультних відділеннях. Це зменшує летальність на 20% та інвалідність на 30%, а також зменшує витрати, пов'язані з доглядом за пацієнтом на всіх етапах надання медичної допомоги.

6. Надання медичної допомоги на засадах доказової медицини, знижує смертність та подальшу інвалідизацію у пацієнтів з ГПМК (інсультом, ТІА).

7. Реабілітація пацієнтів з інсультом починається з перших діб перебування пацієнта в інсультному відділенні.

8. Ефективність надання вторинної медичної допомоги забезпечується мультидисциплінарним підходом та наявністю фахівців мультидисциплінарної команди.

9. Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з діагнозом ГПМК (ішемічний інсульт, ТІА) у кожному лікувальному закладі доцільно розробляти та впроваджувати локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), у яких буде визначено клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія між ЗОЗ, які надають первинну та вторинну медичну допомогу може також бути визначена відповідним наказом управління охорони здоров'я в регіоні.

Організація та надання медичної допомоги на догоспітальному етапі

Діагноз: ГПМК, інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт Код МКХ 10: I64 Інсульт, не уточнений як крововилив чи інфаркт

Обґрунтування та основні положення протоколу

1. Догоспітальний етап включає надання першої медичної та екстреної медичної допомоги пацієнтам з ГПМК з моменту виявлення пацієнта або звернення такого пацієнта (або його представників) за медичною допомогою до моменту госпіталізації.

2. Надання першої медичної або екстреної медичної допомоги на догоспітальному етапі здійснюється:

1. службою швидкої медичної допомоги (ШМД).

2. бригадами пунктів невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення (відповідно до наказу МОЗ від 29.08.2008 № 500 "Заходи щодо удосконалення надання екстреної медичної допомоги населенню в Україні").

3. лікарями загальної практики - сімейними лікарями (у випадках виявлення такого пацієнта на дому або на прийомі).

3. Медична допомога на догоспітальному етапі повинна бути надана пацієнтам з ГПМК у перші хвилини з початку розвитку ознак захворювання.

4. Пацієнтам з ГПМК, в тому числі з транзиторними порушеннями мозкового кровообігу (транзиторними ішемічними атаками), необхідно забезпечити термінову госпіталізацію в межах "вікна терапевтичних можливостей" у відповідні ЗОЗ, які надають вторинну медичну допомогу.

5. Швидка діагностика ознак ГПМК на догоспітальному етапі скорочує час для встановлення діагнозу та транспортування пацієнта у відповідні ЗОЗ.

6. Пацієнти з підозрою на ГПМК можуть бути визнані кандидатами для проведення системного тромболітичного лікування на догоспітальному етапі.

6.1. Кандидатами на проведення тромболітичного лікування (сТЛТ) можуть бути особи віком від 18 до 75 років, у яких точно визначений час появи перших ознак ГПМК і які перебувають в періоді "вікна терапевтичних можливостей".

6.2. "Вікном терапевтичних можливостей" для введення болюсу рТПА (альтеплазе) при проведенні сТЛТ визнаний період, який починається від моменту точно встановленого часу появи перших симптомів ГПМК та закінчується через 4,5 години.

6.3. Пацієнти, які на догоспітальному етапі визнані "кандидатами на проведення сТЛТ", повинні бути негайно доставлені в центр, який виконує процедури сТЛТ (подальші дії бригади ШМД визначаються Уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги "Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстрена, вторинна (спеціалізована) медична допомога)".

7. Всі пацієнти з підозрою на ГПМК незалежно від статі, віку та інших факторів після надання екстреної медичної допомоги, підлягають терміновій госпіталізації в наступні ЗОЗ:

7.1. Відділення інтенсивної терапії, відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарень (номенклатура відповідно до наказу МОЗ від 01.06.2009 № 370 "Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги"), спеціалізовані інсультні відділення багатопрофільних лікарняних закладів (номенклатура згідно наказу МОЗ від 28.10.2002 № 385 );

7.2. Багатопрофільну лікарню (клінічну лікарню) інтенсивного лікування (номенклатура згідно наказу МОЗ від 05.10.2011 № 646 ).

8. В структурних підрозділах з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій обов'язково повинен бути розроблений та затверджений ЛПМД, який регламентує організацію, взаємодію підрозділів та надання допомоги пацієнтам з ГПМК на догоспітальному етапі на регіональному рівні.

9. Наявний ЛПМД дозволить організувати ефективне використання часу від початку захворювання до моменту госпіталізації у відповідний ЗОЗ, збереже час в межах "вікна терапевтичних можливостей" для надання спеціалізованого тромболітичного лікування (сТЛТ).

10. ЛПМД повинен бути доведений до кожного, хто приймає участь в наданні медичної допомоги на догоспітальному етапі.

А.2.1. ДЛЯ УСТАНОВ, ЩО НАДАЮТЬ ЕКСТРЕНУ ТА ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

А.2.1.1. ДЛЯ ДИСПЕТЧЕРА СЛУЖБИ ШМД

Положення протоколу

1. Прийом виклику диспетчером екстреної медичної допомоги за номером "103" або "112".

2. Диспетчер ШМД повинен прийняти виклик в службі ШМД та направити бригаду ШМД до пацієнтів з підозрою на ГПМК.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Диспетчер приймає виклик використовуючи алгоритм "Виявлення підозри на ГПМК (інсульт, ТІА)" (Додаток № 2).

2. Після реєстрації звернення в службу ШМД диспетчер терміново направляє бригаду ШМД за місцем виклику.

А.2.1.2. ДЛЯ БРИГАДИ ШМД

Положення протоколу (1)

А.2.1.2.1. Прибуття бригади ШМД на місце виклику визначається відповідно до нормативу надання екстреної медичної допомоги в межах 10-хвилинної транспортної доступності в містах та 20-хвилинної транспортної доступності у сільській місцевості з урахуванням чисельності та густоти проживання населення, стану транспортних магістралей, інтенсивності руху транспорту (відповідно до наказу МОЗ від 01.06.2009 № 370 "Про єдину систему надання екстреної медичної допомоги").

А.2.1.2.2. Діагностичне та клінічне обстеження пацієнта проводиться в повному обсязі та фіксується у карті виїзду швидкої медичної допомоги (форма 110/о) , яка затверджена наказом МОЗ України від 17.11.2010 № 999 "Про затвердження форм звітності та медичної облікової документації служб швидкої та екстреної медичної допомоги України".

Обґрунтування

Рання діагностика та госпіталізація пацієнтів з ознаками ГПМК у спеціалізовані ЗОЗ покращує результати лікування пацієнтів з інсультом.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Збір анамнезу

1.1. Збір анамнезу захворювання:

1.1.1. Встановити точний час початку захворювання;

1.1.2. Скарги пацієнта на момент початку захворювання (наявність головного болю, нудоти, блювання, порушення мови, чутливості та активних рухів у кінцівках);

1.1.3. Швидкість наростання симптомів;

1.1.4. Ступінь інвалідизації пацієнта до моменту огляду;

1.1.5. При наявності інсульту в анамнезі з'ясувати, які резидуальні зміни були присутні, а які з'явились на момент огляду.

1.2. Збір анамнезу життя:

1.2.1. Виявити загальний алергологічний анамнез та алергічні реакції на прийом лікарських засобів;

1.2.2. Встановити, які медикаментозні препарати приймає пацієнт щоденно;

1.2.3. Виявити, які лікарські засоби пацієнт приймав перед розвитком перших ознак хвороби;

1.2.4. Виявити наявність в анамнезі інших супутніх захворювань: артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювань серцево-судинної системи, аритмії, порушення мозкового кровообігу.

2. Проведення фізичного обстеження

2.1. Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом ABCDE (Додаток № 1).

2.2. За показаннями усунути порушення життєво важливих функцій організму - дихання, кровообігу.

2.3. Візуальна оцінка:

2.3.1. уважно оглянути та пальпувати м'які тканини голови (для виявлення ЧМТ).

2.3.2. оглянути зовнішні слухові та носові проходи (для виявлення лікворореї і гематореї).

3. Оцінка неврологічного статусу пацієнта

1. Рівень свідомості за шкалою ком Глазго (Додаток № 3 ).

2. Ознаки інсульту за шкалою "Мова-рука-обличчя-час" (FAST) (Додаток № 4).

4. Проведення лабораторного обстеження: визначення рівня глюкози крові за допомогою портативного глюкометру;

5. Проведення інструментального обстеження

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Визначення артеріального тиску непрямим методом (методом Короткова);

2. Вимірювання температури тіла;

3. ЕКГ або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.

Бажані:

Пульсоксиметрія (визначення сатурації крові киснем, норма - 95%).

А.2.1.2.3. Лікувальна тактика

1. Немедикаментозні медичні втручання

Положення протоколу (2)

1. Надання правильного положення тіла пацієнта для профілактики аспірації.

2. Захист дихальних шляхів.

3. Оксигенотерапія при ознаках гіпоксії.

Обґрунтування

У половини пацієнтів з першим інсультом виникають порушення ковтання, тому необхідно попередити аспірацію і розвиток у подальшому аспіраційної пневмонії.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Придати правильне положення тілу пацієнта: на спині, з піднятим на 30 градусів головним кінцем медичних нош-каталки або за допомогою підручних засобів.

2. Застосовувати стандартні методи для відновлення прохідності дихальних шляхів та профілактики аспірації.

1. Для покращення прохідності верхніх дихальних шляхів необхідно:

1.1. Забезпечити вільне дихання: розстібнути тугий комірець, попередити закидання голови назад або надмірне згинання голови);

1.2. Повернути голову пацієнта убік;

1.3. Вийняти зубні протези з ротової порожнини пацієнта.

2. Для проведення заходів з профілактики аспірації:

2.1. При огляді на місці виклику необхідно підняти край ліжка, на якому розташована голова пацієнта;

2.2. При необхідності здійснити санацію верхніх дихальних шляхів.

3. Проведення оксигенотерапії.

Кисневу терапію доцільно проводити пацієнтам у яких є клінічні ознаки порушення функції зовнішнього дихання та/або насичення крові киснем (сатурація) нижче 95%.

1. При порушенні свідомості інгаляція кисню проводиться обов'язково.

2. ШВЛ показана при брадіпное (ЧД менше ніж 12 за хвилину), тахіпное (ЧД більше ніж 35 - 40 за хвилину), сатурації нижче ніж 95%, зростаючому ціанозі шкірних покровів.

4. Забезпечення венозного доступу.

Забезпечення венозного доступу проводиться шляхом виконання стандартної процедури венозної пункції з дотриманням заходів асептики/антисептики катетером для внутрішньовенної пункції № 18 або № 20, який ретельно фіксується пов'язкою.

2. Надання екстреної медичної допомоги

Положення протоколу (3)

1. Рекомендований контроль рівня АТ.

2. Рекомендоване визначення та корекція рівня глюкози крові.

Обґрунтування

Різке зниження АТ може призвести до погіршення стану пацієнта, тому через складність адекватного контролю темпів зниження АТ застосування антигіпертензивної терапії у пацієнтів з гострим порушенням мозкового кровообігу на догоспітальному етапі у більшості випадків не рекомендоване.

Некоригований високий або низький рівень глюкози крові впливає на подальший перебіг захворювання.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Контроль і корекція АТ

NB! Корекція АТ не проводиться у разі виявлення: САТ не більше ніж 220 мм рт.ст. та/або ДАТ не більше ніж 120 мм рт.ст.

У випадку, коли у пацієнта виявлене значне підвищення АТ: САТ більше ніж 220 мм рт.ст. та/або ДАТ більше ніж 120 мм рт.ст. антигіпертензивна терапія може бути призначена під контролем АТ. NB! Артеріальний тиск можна знизити не більше як 10-15%.

Зниження артеріального тиску може бути проведене з використанням таких лікарських засобів:

Альфа-бета-адреноблокатори (лабеталол - 5 - 20 мг болюсно, а при необхідності постійна інфузія 2 - 5 мг/хв.), селективні альфа-адреноблокатори (урапідил - 1,25 - 2,5 мг в/в болюсно з наступною інфузією 5 - 40 мг/год.), селективні бета-блокатори (есмолол - 250 - 500 мг в/в болюсно з наступною інфузією 50 - 100 мкг/кг/хв., метопролол - 5 - 10 мг болюсно), інгібітори АПФ (еналаприл - 0,625 - 1,25 мг внутрішньовенно струйно впродовж 5 хвилин).

2. Інфузійна терапія

Проводиться введення 0,9% розчину натрію хлориду із швидкістю 100 мл/год.

3. Корекція рівня глюкози

При виявленні рівня глюкози у крові менше 3,0 ммоль/л необхідно ввести 40 - 80 мл 20% розчину глюкози в/в болюсно.

4. Судомний синдром

1. Діазепам - в/в 10 - 20 мг (2 - 4 мл), у разі необхідності повторного введення - 20 мг внутрішньом'язово або в/в крапельно.

2. Магнію сульфат є препаратом вибору при судомному синдромі - вводити в/в повільно болюсно 25% (250 мг/мл) впродовж 10 - 15 хв. (перші 3,0 мл за 3 хв.) або крапельно у 100,0 - 200 мл розчину 0,9% натрію хлориду.

NB! Протипоказані та не рекомендовані втручання у пацієнтів з підозрою на ГПМК:

1. Призначення ацетилсаліцилової кислоти або іншої антитромбоцитарної терапії до проведення нейровізуалізації. 2. Сублінгвальне та внутрішньом'язове введення антигіпертензивних препаратів у зв'язку непередбаченим фармакодинамічним ефектом. 3. Протипоказане застосування ніфедипіну короткої дії, оскільки швидкість та ступінь зниження АТ при його прийомі (особливо сублінгвально) важко контролювати, у зв'язку з чим підвищується ризик ішемії мозкових або вінцевих судин. 4. Протипоказане застосування фуросеміду для лікування набряку мозку через можливе різке зниження АТ та поглиблення ішемії мозку. 5. Протипоказане введення розчинів глюкози, колоїдних розчинів. 6. Протипоказане введення нефракціонованого гепарину, гепарину низької молекулярної маси і гепариноїдів. 7. Протипоказане застосування кальцію хлориду, менадіону або аскорбінової кислоти для зупинки кровотечі при підозрі на геморагічний інсульт (починають діяти через декілька діб, ефективність при гострому порушенні мозкового кровообігу не досліджувалась). 8. В теперішній час, відсутні докази ефективності лікування гострого ішемічного інсульту за допомогою нейропротекторних та ноотропних препаратів, препаратів бурштинової кислоти, введення таких препаратів на догоспітальному етапі не рекомендоване.

А.2.1.2.4. Госпіталізація

Положення протоколу (4)

1. Термінова госпіталізація пацієнта у визначені ЗОЗ вторинної медичної допомоги

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Транспортування пацієнта в автомобілі швидкої медичної допомоги відбувається з піднятим головним кінцем медичних нош-каталки до кута 30 градусів. (Ноші-каталка функціональні та відповідають державним стандартам: з 01.10.2009 на території України введено в дію Національний Стандарт України ДСТУ 7032:2009 (EN 1789:2007, MOD) "Автомобілі швидкої медичної допомоги та їхнє устаткування".

2. Термінова госпіталізація пацієнта проводиться у заклад охорони здоров'я: у відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги лікарні, спеціалізовані інсультні відділення, лікарню швидкої медичної допомоги (або у багатопрофільну лікарню (клінічну лікарню) інтенсивного лікування).

3. Пацієнти з транзиторними ішемічними атаками підлягають обов'язковій терміновій госпіталізації.

4. Пацієнт госпіталізується у супроводі родичів або представників (за можливістю).

5. Керівник бригади ШМД повинен повідомити ЗОЗ про пацієнта з ГПМК, який перебуває в межах "вікна терапевтичних можливостей", як про можливого кандидата на проведення сТЛТ способом, який узгоджений в ЛПМД.

А.2.1.3. ДЛЯ ЛІКАРІВ ПУНКТІВ НЕВІДКЛАДНОЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДЛЯ ДОРОСЛОГО ТА ДИТЯЧОГО НАСЕЛЕННЯ.

Положення протоколу

При отриманні виклику від пацієнта (його родичів) із скаргами, які можуть свідчити про симптоми ГПМК лікар пункту невідкладної медичної допомоги для дорослого та дитячого населення повинен сприяти швидкому доступу таких пацієнтів до екстреної медичної допомоги та термінової госпіталізації.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Здійснити виїзд за викликом в терміновому порядку.

2. Провести швидкий збір анамнезу:

2.1. Встановити точний час появи перших ознак захворювання.

2.2. Зафіксувати скарги пацієнта на момент початку захворювання.

2.3. Виявити загальний алергологічний анамнез та алергічні реакції на прийом лікарських засобів.

2.4. Встановити, які медикаментозні препарати приймає пацієнт щоденно.

2.5. Виявити, які лікарські засоби пацієнт приймав перед розвитком перших ознак хвороби.

2.6. Визначити наявність в анамнезі інших супутніх захворювань: артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, захворювань серцево-судинної системи, аритмії, порушення мозкового кровообігу.

3. Провести обстеження клінічного стану пацієнта та необхідну діагностику.

3.1. Фізичне обстеження:

1. Оцінка загального стану і життєво важливих функцій: свідомості, дихання, кровообігу за алгоритмом ABCDE (Додаток № 1).

2. У разі необхідності надати першу медичну допомогу (або здійснити комплекс реанімаційних заходів).

3.2. Оцінювання неврологічного статусу пацієнта.

Ознаки інсульту за шкалою "Мова-рука-обличчя-час" (FAST) (Додаток № 4).

3.3. Лабораторне обстеження:

Бажані:

Визначення рівня глюкози крові за допомогою портативного глюкометру;

3.4. Інструментальні обстеження:

Обов'язкові:

1. Визначення артеріального тиску непрямим методом (методом Короткова) на обох руках;

2. Вимірювання температури тіла.

Бажані:

ЕКГ або передача біометричних ЕКГ-сигналів у консультативний телеметричний центр для вирішення термінових питань інтерпретації ЕКГ.

4. Надати першу медичну допомогу

1. Придати правильне положення тілу пацієнта:

1.1. Правильне положення тіла пацієнта: на спині, з піднятим на 30 градусів головним кінцем за допомогою підручних засобів.

1.2. Для профілактики аспірації необхідно повернути голову набік.

1.3. У разі порушення функції дихання та кровообігу, що загрожує життю, діяти за алгоритмом ABCDE (Додаток № 1).

5. Забезпечити організацію термінової госпіталізації пацієнта у ЗОЗ, який надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу.

1. Викликати службу ШМД за номером "103" або "112" для проведення обов'язкової госпіталізації пацієнта до стаціонарного відділення.

2. Обов'язково дочекатися приїзду бригади ШМД.

3. Для збереження часу надати керівнику ШМД відомості із анамнезу пацієнта та вказати час виникнення перших симптомів ГПМК.

А.2.1.4. ДЛЯ ЛІКАРІВ ЗАГАЛЬНОЇ ПРАКТИКИ - СІМЕЙНИХ ЛІКАРІВ

Положення протоколу

1. Первинна та вторинна профілактика розвитку інсульту розглядається з позиції загальної профілактики АГ і полягає у виявленні і корекції доведених факторів ризику (ФР). Необхідні дії визначаються уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги "Артеріальна гіпертензія" (2012), затвердженим МОЗ України.

2. Первинна медична допомога надається лікарями загальної практики - сімейними лікарями та дільничними лікарями-терапевтами:

2.1. В амбулаторіях, амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини, сільських лікарських амбулаторіях, фельдшерських пунктах, фельдшерсько-акушерських пунктах (номенклатура згідно наказу МОЗ від 28.10.2002 № 385 ).

2.2. В центрах первинної медико-санітарної допомоги, амбулаторіях загальної практики-сімейної медицини, фельдшерсько-акушерських пунктах, фельдшерських пунктах в амбулаторних умовах (на прийомі у лікаря, в денному стаціонарі) або за місцем проживання (перебування) пацієнта (номенклатура згідно наказу МОЗ від 05.10.2011 № 646 ).

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

При підозрі на ГПМК необхідно:

1. Швидко зібрати анамнез (згідно даного УКПМД п. А.2.1.3, пп. 2).

2. Провести обстеження клінічного стану пацієнта та необхідну діагностику (згідно даного УКПМД п. А.2.1.3, пп. 3 ).

3. Надати першу медичну допомогу (згідно даного УКПМД п. А.2.1.3. пп. 4).

4. Забезпечити організацію термінової госпіталізації пацієнта на вторинний етап спеціалізованої допомоги (згідно даного УКПМД п. А.2.1.3, пп. 5).

А.2.2. ДЛЯ УСТАНОВ, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ СТАЦІОНАРНУ ДОПОМОГУ

А.2.2.1. Організація надання медичної допомоги

Положення протоколу

1. Всі пацієнти з підозрою на ГПМК повинні бути терміново госпіталізовані незалежно від віку, статі, тяжкості захворювання.

2. Пацієнтів з підозрою на ГПМК госпіталізують у:

1. Спеціалізовані інсультні відділення багатопрофільних лікарняних закладів (номенклатура згідно наказу МОЗ від 28.10.2002 № 385 ),

2. Відділення інтенсивної терапії,

3. Відділення невідкладної (екстреної) медичної допомоги (номенклатура відповідно до наказу МОЗ від 01.06.2009 № 370 ),

4. Багатопрофільні лікарні (клінічні лікарні) інтенсивного лікування (номенклатура згідно наказу МОЗ від 05.10.2011 № 646 ).

3. ЗОЗ, які приймають пацієнтів з підозрою на ГПМК (інсульт), повинні мати можливість забезпечити в цілодобовому режимі: