1. проведення методів нейровізуалізації КТ/МРТ;
2. проведення моніторингу вітальних функцій;
3. проведення лабораторного контролю;
4. надання допомоги спеціально підготовленим за проблемою інсульту медичним персоналом.
4. Наявний ЛПМД дозволить організувати ефективне використання часу для швидкого встановлення діагнозу та вибору стратегії і тактики лікування, збереже час в межах "вікна терапевтичних можливостей" для надання спеціалізованого тромболітичного лікування (сТЛТ).
5. ЛПМД доводиться до відома медичного персоналу кожного підрозділу, який бере участь у наданні медичної допомоги пацієнтам з ішемічним інсультом, в письмовому вигляді.
Обґрунтування
Лікування пацієнтів у спеціалізованих інсультних відділеннях зменшує летальність на 20%, загальну смертність та інвалідність, а також зменшує витрати, пов'язані з доглядом за пацієнтом на всіх етапах надання медичної допомоги.
Основні компоненти медичної допомоги в спеціалізованих інсультних відділеннях:
1. Діагностичне обстеження для встановлення типу та підтипу інсульту.
2. Рання оцінка стану пацієнта та визначення необхідного обсягу лікування, реабілітації, профілактики та догляду.
3. Ведення пацієнтів в гострому періоді, яке включає: ранню мобілізацію, профілактику ускладнень, базисну та диференційовану терапію.
4. Забезпечення виконання реабілітації за участю координованої роботи мультидисциплінарної команди фахівців.
5. Підготовка пацієнта до виписки та надання індивідуального плану профілактики повторного інсульту та корекції виявлених серцево-судинних факторів ризику.
6. Розробка та надання довготривалої (не менше року) програми мультидисциплінарної реабілітації після виписки на подальші рівні медичної допомоги.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
1. Організація відділень з надання спеціалізованої допомоги пацієнтам з інсультом та ТІА, які створюються в ЗОЗ та мають у своїй структурі діагностичні, лабораторні та інші підрозділи для надання такої допомоги; штат спеціально підготовлених для надання допомоги пацієнтам з інсультом спеціалістів з вищою медичною та педагогічною освітою, а також з середньою медичною освітою.
2. Створення та впровадження ЛПМД (маршрут пацієнта), який регламентує взаємодію підрозділів первинної та вторинної ланки надання допомоги в даному медичному закладі (відділенні), необхідні дії та час при госпіталізації, діагностиці, виконанні спеціалізованого лікування (системного тромболізису) у пацієнта з ішемічним інсультом та ТІА, в кожному конкретному медичному закладі.
3. Організація надання медичної допомоги пацієнтам з інсультом із залученням фахівців мультидисциплінарної команди (МДК). МДК складається із підготовленого медичного та педагогічного персоналу, забезпечує міждисциплінарний підхід до лікування, реабілітації та профілактики (в тому числі ускладнень). Учасники МДК регулярно (не менше одного разу на тиждень) збираються для обговорення проблем пацієнта, визначення індивідуальних завдань та обсягу реабілітаційних втручань, виходячи із клінічного стану пацієнта та його функціональних можливостей, планують виписку пацієнта на подальші етапи лікування та реабілітації.
А.2.2.2. Діагностика
Положення протоколу
1. Нейровізуалізація головного мозку виконується всім пацієнтам з ГПМК в першочерговому порядку (в межах 24 годин від початку симптомів).
2. Пацієнти, які є кандидатами для проведення системного тромболізису проходять нейровізуалізацію позачергово!
3. Лабораторні та інструментальні обстеження проводяться для уточнення клінічного стану пацієнта, призначення лікування, а також для виявлення підтипу інсульту для призначення диференційованої вторинної профілактики інсульту (детальна класифікація підтипів інсульту наведена у адаптованих клінічних настановах).
4. Пацієнтам з інсультом та ТІА рекомендоване 24-годинне холтерівське моніторування ЕКГ після гострого періоду інсульту при наявності аритмій та невстановленого підтипу інсульту.
Обґрунтування
1. Важливим фактором для визначення тактики лікування пацієнта з ГМПК є невідкладне проведення діагностики та визначення типу інсульту.
2. Діагностична нейровізуалізація (КТ або МРТ) - метод, який дозволяє провести диференційну діагностику (у тому числі ранню) та визначити тип ГПМК (ішемічний чи геморагічний). У більшості випадків початковим нейровізуалізаційним методом є безконтрастна СКТ.
3. Попереднє повідомлення лікувальної установи та належне сполучення з відділенням радіології (рентгенодіагностичним відділенням) полегшує доступ до методів діагностичної нейровізуалізації та зберігає час для надання подальшої медичної допомоги.
4. Пацієнти з ГПМК, які перебувають у межах "вікна терапевтичних можливостей", повинні мати пріоритет перед іншими пацієнтами при проведенні методів нейровізуалізації, тому що час має вирішальне значення для проведення ефективного лікування.
5. Обстеження пацієнтів з ТІА має також бути терміновим (в межах 48 годин), тому що до 10% цих пацієнтів переносять інсульт у межах наступних 2 - 7 днів.
6. Патологія серця, яка часто зустрічається у пацієнтів з інсультом, може бути причиною виникнення ГПМК.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові невідкладні:
1. Збір анамнезу:
1.1. Збір анамнезу захворювання.
1.1.1. Лікар, який оглядає пацієнта, повинен точно визначити час початку захворювання (якщо очевидців розвитку симптомів інсульту немає, часом розвитку інсульту слід вважати той час, коли пацієнта востаннє бачили у "звичайному" стані - без симптомів інсульту). Необхідно визначити чи є пацієнт потенційним кандидатом на проведення системного тромболітичного лікування.
1.1.2. У разі виявлення пацієнта, який є кандидатом для проведення системного тромболітичного лікування, подальші дії медичного персоналу регламентуються Уніфікованим клінічним протоколом медичної допомоги "Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстренна, вторинна (спеціалізована) медична допомога)".
1.1.3. Скарги та клінічний перебіг симптомів захворювання.
1.2. Збір анамнезу життя.
Виявлення судинних факторів ризику інсульту (ТІА), таких як АГ, порушення ритму серця, захворювання серця, цукровий діабет, інфаркт міокарду або ГПМК в минулому.
1.3. Сімейний анамнез.
1.4. Медикаментозний анамнез.
Перелік ліків, які приймає пацієнт (пероральні антикоагулянти; НСПЗЗ, антигіпертензивні засоби тощо).
1.5. Наявність/відсутність алергії на лікарські засоби.
1.6. Перенесені травми, оперативні втручання.
1.7. Шкідливі звички (куріння, зловживання алкоголем, вживання наркотиків).
2. Фізичне обстеження
2.1. Вимірювання АТ на обох руках (у разі, якщо наповнення пульсу на променевих артеріях відрізняється).
Якщо АТ на руках істотно відрізняється (більше ніж на 10 - 15 мм рт.ст.), це може свідчити про диссекцію аорти, оклюзійно-стенотичні ураження підключичних артерій, брахіоцефального стовбуру, хворобу Такаясу.
2.2. Вимірювання ЧСС.
2.3. Вимірювання температури тіла (Т тіла).
2.4. Вимірювання частоти дихання (ЧД).
2.5. Вимірювання маси тіла.
2.6. Вимірювання зросту, обхвату талії.
3. Огляд по органах та системах
Під час огляду необхідно приділити особливу увагу:
3.1. Огляду голови та шиї (ознаки травми),
3.2. Огляду язика (прикуси),
3.3. Огляду ніг (набряки),
3.4. Огляду кольору шкіри (жовтяниця, синці, петехії, ціаноз),
3.5. Аускультації серця та сонних артерій (аритмії, шуми),
3.6. Пальпація пульсу на артеріях стоп.
4. Неврологічне обстеження
Повинно проводитися в повному обсязі, але не забирати багато часу. Найважливішою ознакою ГПМК та II є вогнищеві неврологічні симптоми, які з'явилися гостро (впродовж хвилин, годин).
Особливості проведення неврологічного обстеження
4.1. Визначення тяжкості інсульту проводиться за допомогою Шкали тяжкості інсульту (NIHSS) (Додаток № 5).
4.2. Повторні оцінки неврологічного стану за допомогою Шкали тяжкості інсульту (NIHSS) проводяться через 3 та 6 годин з моменту прибуття пацієнта до відділення, далі щоденно. Оцінка динаміки допомагає у діагностиці крововиливу у мозок (особливо при неможливості нейровізуалізації). Бали тяжкості інсульту вносяться до історії хвороби згідно Додатка № 6 .
4.3. Всім пацієнтам з ГПМК проводиться тест на виявлення порушення ковтання (дисфагія) (Додаток № 7).
5. Інструментальні дослідження
Обов'язкові термінові:
1. Нейровізуалізаційне дослідження головного мозку (КТ/МРТ).
2. ЕКГ.
3. Пульсоксиметрія (моніторинг).
6. Лабораторні дослідження
Обов'язкові термінові:
Визначення рівня глюкози.
7. Диференційна діагностика проводиться з урахуванням клінічних симптомів, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження.
7.1. Діагноз інсульту може бути сумнівний у разі тяжких загальномозкових симптомів (кома) або наявності ізольованих неврологічних порушень, таких як вестибулярні розлади (головокружіння, нудота, блювання), розлади ходи (атаксія), порушення мовлення (дизартрія), за відсутності інших вогнищевих симптомів.
7.2. При сумнівності діагнозу II необхідно виключити наступні захворювання:
1. Геморагічний інсульт (внутрішньочерепний крововилив);
2. Черепномозкова травма;
3. Метаболічні розлади (гіпо- чи гіперглікемія, електролітні розлади, уремія);
4. Пухлинні ураження головного мозку;
5. Ідіопатична невропатія лицьового нерву (параліч Бела);
6. Коми різної етіології;
7. Гостра інтоксикація (ліки, алкоголь наркотичні засоби, інші токсини);
8. Інфекційно-запальні захворювання головного мозку та/або його оболонок;
9. Гостра периферична вестібулопатія;
10. Вогнищевий неврологічний дефіцит після епілептичного нападу (параліч Тода);
11. Синкопальний стан;
12. Транзиторна глобальна амнезія;
13. Вторинні неврологічні розлади на фоні соматичної патології (пневмонія, серцева недостатність, печінкова та ниркова недостатність).
7.3. При виявленні симптомів порушення мозкового кровообігу, які зберігаються кілька хвилин чи годин, необхідно на підставі клінічних проявів та результатів додаткових досліджень (МРТ, УЗДГ, ЕКГ, ЕхоКГ), виключити або підтвердити діагноз ТІА. У разі виключення діагнозу ТІА, необхідно розглянути можливі причини минущих не судинних неврологічних порушень (транзиторної неврологічної атаки, зокрема еквіваленти мігрені).
8. Ургентна консультація нейрохірурга показана у гострому періоді ішемічного інсульту у наступних випадках:
1. У разі виявлення при нейровізуалізації ознак внутрішньочерепного крововиливу;
2. При гострій тромботичній оклюзії магістральних церебральних артерій у екстра- та інтракраніальних ділянках;
3. При інфаркті мозочка, масивному інфаркті у басейні СМА з прогресуючим дислокаційним синдромом.
9. Планові діагностичні дії:
1. Консультації суміжних спеціалістів:
1.1. Консультація кардіолога проводиться для виявлення серцево-судинної патології та призначення додаткових лабораторних та діагностичних втручань.
1.2. Консультація окуліста.
1.3. Консультація нейрохірурга проводиться:
1.3.1. При виявленні на УЗДГ судин шиї стенозу каротидних артерій понад 70% для вирішення питання проведення хірургічного лікування;
1.3.2. При ТІА, при малому інсульті (повне відновлення вогнищевих неврологічних порушень у термін до 3-х тижнів), за умов стабільного неврологічного статусу після ішемічного інсульту із збереженням залишкової функції в уражених кінцівках та за наявності наступних критеріїв після проведення неінвазивної інструментальної діагностики (УЗ, МР/ КТ-ангіографія): стеноз ВСА понад 50%, тромбоз однієї ВСА і стенотичне ураження протилежної ВСА, ознаки стенотичного ураження мозкових артерій в інтракраніальних ділянках, стенотичне ураження хребтових артерій або основної артерії з відповідною симптоматикою недостатності кровообігу у ВББ.
1.3.3. Пацієнтам з безсимптомним стенозом ВСА понад 60%, виявленим при скринінговому обстеженні або випадково (УЗ, МР, КТ-ангіографія).
1.4. Консультація логопеда проводиться для виявлення порушень мовлення (афазії, дизартрії) та/або ковтання (дисфагії), виявлення супутніх порушень (дискалькулії, диспраксії, дискоординації), профілактики виникнення вторинних відхилень мовлення, надання першочергової логопедичної допомоги у разі виникнення мовленнєвих порушень, підбору необхідного комунікативного засобу для подальшого спілкування з пацієнтом у разі виявлення афазії.
1.5. Консультація фахівця з фізичної реабілітації проводиться для призначення: рухового режиму у іммобілізованого пацієнта для профілактики утворення пролежнів, правильного позиціонування уражених кінцівок та профілактики утворення патологічних поз, проведення реабілітаційного обстеження та призначення індивідуальної програми ранньої реабілітації.
2. Лабораторні дослідження: розгорнутий загальний аналіз крові з визначенням числа тромбоцитів, МНВ, АЧТЧ, електролітний склад сироватки крові, рівень глюкози (в динаміці), ниркові проби (креатинін та сечовина сироватки крові), ліпідограма.
3. Інструментальні методи: ЕКГ у 12 відведеннях, рентгенографія легень, ультразвукове дуплексне сканування магістральних судин голови і шиї (обов'язково при II в каротидному басейні).
4. Додаткові методи обстеження (за показаннями): ЕХО-кардіографія (трансторакальна або трансезофагальна), УЗД органів черевної порожнини, люмбальна пункція проводиться при підозрі на субарахнодальний крововилив за відсутності відповідних даних на КТ.
4.1. Проведення эхокардіографії рекомендується тільки в окремих випадках, а саме:
1. При наявності у пацієнтів серцевої патології в анамнезі, що виявлена при об'єктивному обстеженні та за даними ЕКГ.
2. У пацієнтів з підозрою на кардіальне джерело емболії (при церебральних інфарктах в різних судинних басейнах).
3. У пацієнтів з підозрою на патологію аорти.
4. У пацієнтів з підозрою на парадоксальну емболію.
5. У пацієнтів з невстановленою причиною інсульту.
10. Бажані додаткові методи обстеження (у окремих пацієнтів):
1. Консультації суміжних спеціалістів: судинного хірурга, ендокринолога, гінеколога, уролога, психіатра.
2. Лабораторні дослідження: Рівень С-реактивного протеїну, загальний аналіз сечі, токсикологічний скринінг(за показаннями).
3. Інструментальні методи: МР/КТ - ангіографія.
А.2.2.3. Лікування
Положення протоколу
Лікування пацієнтів з II включає:
I. Базисну терапію (в тому числі інтенсивну терапію пацієнтів, які перебувають в критичному стані), яка включає:
1. Підтримку дихальної функції та захист дихальних шляхів.
2. Підтримку серцево-судинної функції.
3. Корекцію АТ.
4. Інфузійну терапію.
5. Корекцію рівня глюкози.
6. Корекцію температури тіла.
II. Специфічну (диференційовану) медикаментозну терапію, яка включає:
1. Тромболітичну терапію.
2. Антитромбоцитарну терапію.
3. Лікування набряку головного мозку та корекція ВЧТ (медикаментозна терапія, проведення хірургічної декомпресії).
III. Хірургічне лікування ішемічного інсульту
IV. Лікування ускладнень:
1. Соматичних;
2. Неврологічних.
Обґрунтування
1. Надання медичної допомоги пацієнтам у гострому періоді гострого ішемічного інсульту на засадах доказової медицини попереджає розвиток ускладнень, знижує інвалідизацію та смертність.
2. При застосуванні кожного лікарського засобу лікар повинен визначити користь від його застосування та негативні наслідки, які можуть виникнути при необґрунтованому застосуванні лікарського засобу.
3. При лікуванні пацієнтів у гострому періоді ішемічного інсульту не рекомендується використовувати лікарські засоби, ефективність та безпечність яких не доведена в РКВ, та які не входять до міжнародних клінічних настанов та стандартів.
4. Не рекомендується для лікування пацієнтів в гострому періоді інсульту застосування лікарських засобів, використання яких може мати негативні наслідки або негативно вплинути на клінічний перебіг гострого періоду II, а саме:
1. Розчинів глюкози.
2. Діуретиків (осмотичних у вигляді розчинів та фуросеміду).
3. Колоїдних розчинів для гемодилюції.
4. Вазоактивних препаратів (препарати барвінку, пентоксифілін).
5. Препаратів блокаторів кальцієвих каналів короткої дії для корекції системного АТ (ніфедипін) та корекції внутрішньомозкової гемодинаміки в гострому періоді II (німодипін).
5. Не підтверджена в гострому періоді II клінічна ефективність призначення спазмолітиків, антиоксидантів, препаратів, які впливають на метаболізм (мілдронат), препаратів бурштинової кислоти, токоферолу, ноотропних засобів, глюкокортикоїдів, нейропротекторів.
I. Базисна терапія
Базисна терапія - сукупність лікувальних стратегій, які направлені на стабілізацію стану тяжких пацієнтів та корекцію тих порушень, які можуть ускладнити відновлення неврологічних функцій.
1. Підтримка функції серцево-судинної системи та корекція АТ
Положення протоколу
1. Для нормалізації кровообігу в головному мозку важливо підтримувати оптимальний рівень АТ, ЧСС, серцевого викиду та ОЦК (уникати гіповолемії).
2. Не рекомендується рутинне зниження АТ в гострому періоді II, якщо реєструється АТ сист. не більше 220 мм рт.ст. та/або АТ діаст. не більше 120 мм рт.ст. В багатьох випадках спостерігається спонтанне зниження АТ впродовж першої доби.
3. У випадку артеріальної гіпотензії АТ < 100/70 мм рт.ст. необхідно встановити причини її виникнення та усунути її за допомогою відповідних втручань. Основними чинниками можуть бути: гіповолемія, диссекція аорти, кровотеча та зменшення серцевого викиду через серцеву недостатність, ішемію міокарду або аритмію.
Обґрунтування
У 75% пацієнтів в гострому періоді ішемічного інсульту виникає підвищення АТ, яке в більшості випадків не потребує спеціального лікування. Високий АТ у більшості пацієнтів з II є компенсаторним механізмом. В зоні пенумбри, де має місце порушення авторегуляції, об'єм кровотоку залежить від системного АТ.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
1. Моніторинг ЕКГ
1. Проводити моніторинг ЕКГ впродовж перших 24 - 48 год.
2. У пацієнтів з підтвердженою причиною інсульту (атеросклеротичний, лакунарний) від моніторингу ЕКГ при госпіталізації можна утриматись при відсутності змін на ЕКГ та захворювань серця в анамнезі.
3. У разі супутніх захворювань серця, змін на ЕКГ або підвищеного рівня тропонінів слід призначити консультацію кардіолога.
2. Корекція АТ
1. Корекцію АТ проводять в наступних випадках (див. табл. 1):
Таблиця 1.
2. Знижувати АТ необхідно повільно, контрольовано.
3. У разі проведення процедури в/в тромболізису, АТ слід підтримувати на рівні < 185/110 мм рт.ст. перед проведенням процедури та впродовж 24 год. після неї (див. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги "Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстренна, вторинна (спеціалізована) медична допомога)").
4. Дозування антигіпертензивних засобів: лабеталол (болюс 10 - 20 мг в/в, за потреби подальше вводити по 10 мг в/в через 10 - 20 хв. або інфузійно із швидкістю 2 - 8 мг/хв.), урапідил (1,25 - 2,5 мг в/в болюсно з наступною інфузією 5 - 40 мг/год.), есмолол (250 - 500 мг в/в болюсно з наступною інфузією 50 - 100 мкг/кг/хв.), еналаприл - 0,625 - 1,25 мг внутрішньовенно струйно впродовж 5 хвилин.
4.1. У пацієнтів з ДАТ > 140 мм рт.ст. може бути застосований нітрогліцерин (інфузія 20 - 400 мкг/хв.) або нітропрусид (0,5 - 8,0 мкг/кг/хв.).
Слід враховувати, що нітрати підвищують ВЧТ, тому повинні використовуватись лише в крайніх випадках і короткочасно.
5. У пацієнтів з АГ в анамнезі, які до виникнення симптомів інсульту приймали антигіпертензивні засоби, слід поновити таке лікування після першої доби від початку захворювання за умови стабільності неврологічного дефіциту.
2. Підтримка функції дихання та захист дихальних шляхів
Положення протоколу
1. У випадках гіпоксії, коли SpO2 < 92%, пацієнтам слід призначати інгаляцію зволоженого кисню (із швидкістю 2 - 6 л/хв.).
2. Пацієнти без ознак гіпоксії (SpO2 не менше 95%) не потребують додаткової оксигенотерапії.
Обґрунтування
У пацієнтів з гострим ішемічним інсультом повинен бути забезпечений достатній рівень оксигенації крові (SpO2 не менше 95%).
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
1. Забезпечення адекватної функції зовнішнього дихання.
1.1. Пацієнти з гострим ішемічним інсультом мають перебувати під пульсоксиметричним моніторингом.
1.2. Слід враховувати, що показники SpO2 під час сну можуть істотно погіршуватись.
1.3. У випадках гіпоксії, коли SpO2 < 92%, пацієнтам слід призначати інгаляцію зволоженого кисню (із швидкістю 2 - 6 л/хв.) та/або бронхолітики (у разі необхідності).
2. Забезпечення прохідності дихальних шляхів.
У пацієнтів із порушенням свідомості (сопор, кома) та/або бульбарними порушеннями слід забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів. Для профілактики аспірації необхідно виконати назотрахеальну інтубацію.
3. Корекція рівня глюкози
Положення протоколу
Гіпоглікемія < 3 ммоль/л потребує негайної корекції.
Гіперглікемія > 10 ммоль/л потребує моніторингу та корекції.
Обґрунтування
Гіпер- або гіпоглікемія можуть погіршувати результати лікування ішемічного інсульту.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
1. Гіпоглікемію (рівень глюкози крові < 3 ммоль/л) необхідно усунути якомога скоріше шляхом в/в введення 40 - 60 мл 20% розчину глюкози. При підозрі на дефіцит вітаміну B1 (алкоголізм, тривала мальнутріція, енцефалопатія Верніке) перед введенням розчину глюкози слід ввести в/в 100 мг тіаміну.
2. При рівні глюкози > 10 ммоль/л необхідно розпочати моніторинг глікемії (кожні 4 год.). Рівень глюкози необхідно знижувати повільно за допомогою інсуліну короткої дії. Введення значних кількостей/доз інсуліну може призвести до гіпокаліемії, тому перед або разом з інсуліном слід в/в вводити розчини, які містять калій.
3. При усуненні значної гіперглікемії у пацієнта може виникнути гіповолемія, тому слід підтримувати достатній ОЦК, шляхом введення 1 - 2 л розчину натрію хлориду або розчину Рінгера на добу.
4. Інфузійна терапія
Положення протоколу
1. У пацієнтів з гострим ішемічним інсультом введення рідини повинно бути не менше добової потреби для збереження загального водно-електролітного балансу та кровотоку в головному мозку.
2. Пацієнти похилого віку, у яких відзначається схильність до дегідратації, є групою ризику розвитку водно-електролітних розладів.
3. Зменшення ОЦК та підвищення гематокриту веде до погіршення реологічних властивостей крові.
Обґрунтування
1. Виходячи з позиції доказової медицини, тактику обмеження введення рідини і проведення дегідратації у пацієнтів з ГПМК слід вважати неприпустимою.
2. Від'ємний баланс рідини в перші 3 доби лікування знижує виживання пацієнтів з інсультом.
3. Для корекції водно електролітного балансу не використовують розчини, які містять глюкозу: гіперглікемія посилює ацидоз в ішемізованих ділянках мозку, розчини глюкози є джерелом вільної рідини, яка може сприяти набряку мозку.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
1. Необхідно підтримувати нормоволемію.
2. Введення рідини не менше добової потреби.
3. Якщо при госпіталізації у пацієнта є ознаки гіповолемії (низький АТ, підвищений гематокрит, сухість слизових оболонок) і немає протипоказань (некомпенсована серцева недостатність), інфузійна терапія може бути призначена в об'ємі 1000 - 1500 мл 0,9% розчину хлориду натрію або розчину Рінгера.
4. Для проведення інфузійної терапії у непритомних пацієнтів рекомендована постановка центрального венозного катетеру, що дозволяє проводити моніторинг ЦВТ, який бажано підтримувати на рівні 8 - 10 мм вод.ст.
5. Корекція температури тіла
Положення протоколу
1. Гіпертермія виникає у 25 - 60% пацієнтів у перші 48 год. від початку II.
2. У разі тривалої лихоманки слід виключити бактеріальну інфекцію.
Обґрунтування
Гіпертермія погіршує результати лікування інсульту, тому у разі підйому температури тіла до рівня 37,5° C або вище слід вжити заходи для її зниження.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
1. Для зниження температури тіла використовують парацетамол (3 - 4 г на добу per os або per rectum), фізичне охолодження.
2. Ефект фізичного охолодження може підсилитися у разі застосування вазодилататорів.
II. Специфічна терапія
Положення протоколу
Специфічна (диференційована) терапія ішемічного інсульту включає:
1. Системний тромболізис - лікування направлене на відновлення мозкового кровотоку (реперфузія) у інфарктзалежній артерії шляхом в/в введення рекомбінованого тканинного активатора плазміногену (регламентується УКПМД "Системний тромболізис при ішемічному інсульті (екстренна, вторинна (спеціалізована) медична допомога)").
2. Антитромбоцитарну терапію
3. Лікування набряку головного мозку та підвищеного ВЧТ
1. При відсутності об'ємного внутрішньочерепного процесу, який потребує невідкладного оперативного втручання, зниження ВЧТ проводять консервативними методами.
2. Хірургічна декомпресія впродовж 48 год. від початку симптомів рекомендується пацієнтам, віком до 60 років із ознаками "злоякісного інфарктування" в басейні середньомозкової артерії (СМА).
Обґрунтування
1. Набряк головного мозку, який загрожує життю пацієнта, найчастіше розвивається між 2 та 5 добою після початку інсульту.
2. У третини пацієнтів набряк головного мозку може розвинутися в перші 24 год. після виникнення інсульту.
3. При підозрі підвищення ВЧТ діагностичні зусилля повинні бути спрямовані на встановлення його причини (неврологічне обстеження, КТ, МРТ) та уточнення ступеня.
4. Дієвою і ефективною корекція внутрішньочерепної гіпертензії може бути лише за умови наявності моніторингу ВЧТ.
5. Найбільш дієвими засобами зниження ВЧТ вважають осмотично активні препарати, зокрема, манітол та гіпертонічний розчин натрію хлориду (10%).
6. Планове профілактичне призначення манітолу при відсутності внутрішньочерепної гіпертензії несе в собі більший ризик поглиблення ішемічних розладів мозкового кровообігу, ніж потенційну користь.
7. На сьогоднішній час фуросемід не входить до протоколів корекції ВЧТ і застосовується у першу чергу при лікуванні серцевої недостатності та набряку легень.
8. На сьогоднішній час нейропротекторної програми, яка продемонструвала б достовірний вплив на покращення результатів лікування в гострому періоді інсульту не існує.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
1. Антитромбоцитарна терапія
Всім пацієнтам з II відразу, не пізніше 48 год. від початку захворювання, має бути призначена ацетилсаліцилова кислота в дозі 160 - 325 мг (за відсутності дисфагії - per os, у разі дисфагії - в назогастральний зонд, в/м або per rectum).
2. Контроль ВЧТ
Показання для контрою ВЧТ:
1. Пацієнти з ГПМК, у яких тяжкість стану за шкалою ком Глазго менше 8 балів.
2. Пацієнти з внутрішньомозковими гематомами, за даними КТ дослідження, якщо вирішується питання про доцільність оперативного втручання (контроль динаміки збільшення інсульт-гематоми).
3. Пацієнти з КТ-ознаками внутрішньочерепної гіпертензії, у яких неможливо оцінити неврологічний статус внаслідок проведення глибокої седації та нервово-м'язової блокади.
3. Корекція ВЧТ проводиться згідно Додатка № 20.
III. Хірургічні методи лікування та нейроендоваскулярні втручання у пацієнтів з II
Обґрунтування
1. У пацієнтів з визначеними причинами оклюзійно-стенотичного ураження магістральних церебральних артерій проведення реваскуляризаційних нейрохірургічних втручань впродовж перших 2-х тижнів після початку захворювання має найбільшу ефективність у попередженні повторних ішемічних ПМК.
2. "Злоякісне інфаркування" при оклюзійних ураженнях середньої мозкової артерії та при мозочковому інфаркті за рахунок прогресуючого цитотоксичного набряку, як правило, призводить до фатальних наслідків в результаті дислокації і вклинення мозкових структур.
3. Своєчасне виконання декомпресивної краніотомії дозволяє знизити рівень летальності та ступінь інвалідизації у цієї категорії пацієнтів за рахунок попередження незворотних стовбурових порушень внаслідок дислокаційних явищ.
Положення протоколу
До екстрених нейрохірургічних втручань в гострому періоді ішемічного інсульту відповідно до Клінічного протоколу надання нейрохірургічної допомоги пацієнтам із ішемічним інсультом (наказ МОЗ від 13.06.2008 № 317 ) відносять:
1. Ендоваскулярні операції (селективний інтраартеріальний тромболізис, тромбектомія, ангіопластика і стентування), які можуть виконуватись в період до 6 годин з моменту початку захворювання у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах при:
1.1. Тромбоемболії мозкових артерій (біфуркація ВСА, стовбур СМА і її гілки, ПМА і її гілки, основна артерія і її гілки).
1.2. Гострій тромботичній оклюзії (інтракраніальний сегмент ВСА, СМА, сегмент V-4 хребтової артерії, основна артерія).
2. Прямі операції (декомпресійна трепанація - півкульна, ЗЧЯ), які можуть виконуватись при розвитку дислокаційних порушень внаслідок вираженого ішемічного набряку головного мозку у закладах охорони здоров'я (ЗОЗ), що надають вторинну медичну допомогу.
Показання до реваскулярзаційних хірургічних втручань (тромбектомія, тромбендартеректомія, ендартеректомія), які виконуються у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах в гострому періоді II (перші два тижні):
1. гостра тромботична оклюзія екстракраніального сегменту ВСА;
2. стенотичне ураження екстракраніального сегменту ВСА атеросклеротичного ґенезу зі звуженням просвіту понад 70%;
3. тромбоформування ("флотуючий" тромб) в ділянці стенотичного ураження.
Показання до нейроендоваскулярних втручань, які виконуються у спеціалізованих судинних нейрохірургічних центрах в гострому періоді II (перші два тижні):
• артеріальна диссекція (ВСА, ХА) з проявами гемодинамічно залежної мозкової гіпоперфузії;
• стенотичне ураження екстракраніальних сегментів ВСА і хребтової артерії (звуження понад 70%) у пацієнтів із підвищеним ризиком до прямого хірургічного втручання;
• стенотичне ураження інтракраніальних сегментів мозкових артерій (ВСА, СМА, сегмент V-4 хребтової артерії, основна артерія).
IV. Лікування ускладнень
IV.1. Соматичні ускладнення
1. Аспіраційна пневмонія
Положення протоколу
1. Профілактичне призначення антибіотиків не рекомендується, але можливе використання антибактеріальної терапії у пацієнтів з дуже високим ризиком інфекційних ускладнень (ознаки аспірації, тривала катетеризація сечового міхура, глибокі пролежні).
2. Лікування аспіраційної пневмонії здійснюється відповідно до медико-технологічних документів, що регламентують надання медичної допомоги при цьому захворюванні.
Обґрунтування
1. Рання мобілізація пацієнтів після інсульту попереджує розвиток таких ускладнень як аспіраційна пневмонія, тромбози глибоких вен, ТЕЛА, пролежні.
2. Аспіраційна пневмонія (АП) є причиною смерті у 15 - 20% пацієнтів з інсультом. Більшість випадків АП пов'язані з невиявленими або некорегованими випадками порушення ковтання (дисфагією).
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
У разі розвитку аспіраційної пневмонії необхідно призначити емпіричну антибіотикотерапію 2 - 3 засобами (деесклаційна схема).
2. Тромбоз глибоких вен та тромбоемболія легеневої артерії
Положення протоколу
1. Лікування еноксапарином є безпечним впродовж 10 - 40 днів, після чого слід перевести пацієнта на пероральні антикоагулянти (варфарин під контролем МНВ).
2. Нефракціонований гепарин не поступається гепаринам низької молекулярної маси за ефективністю, але є менш безпечним (вище ризик кровотеч, тромбоцитопенії).
3. Для діагностики тромбозів глибоких вен використовують ультразвукове дослідження вен кінцівок або МР-венографію.
Обґрунтування
1. Своєчасно розпочата адекватна гідратація сприяє запобіганню не тільки тромбоемболічних, але і численних інших ускладнень у гострому та підгострому періодах інсульту.
2. Рання мобілізація доцільна у всіх пацієнтів з не надто тяжким інсультом і сприяє запобіганню не тільки тромбоемболічних, але і численних інших ускладнень у гострому та підгострому періодах інсульту.
3. Підшкірне введення антикоагулянтів рекомендоване у лікуванні лежачих пацієнтів та при наявності додаткових факторів ризику тромбоемболічних ускладнень.
4. Ацетилсаліцилова кислота може бути застосована для запобігання тромбозу глибоких вен, але менш ефективна, ніж антикоагулянти.
5. Застосування пристроїв для переміжного пневматичного стискання рекомендоване для лікування пацієнтів, яким не можуть бути призначені антикоагулянти.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
1. Діагностика тромбоемболії легеневої артерії виконується за допомогою МСКТ ОГК з контрастом.
2. Застосування антикоагулянтів не повинно бути рутинним у всіх пацієнтів з інсультом.
3. У пацієнтів, схильних до високого ризику тромбоемболічних ускладнень, слід оцінити доцільність та оптимальні способи профілактичного лікування.
4. Проведення медикаментозної профілактики ТГВ у пацієнтів з тяжким інсультом:
5000 ОД нефракціонованого гепарину 2 - 3 рази на добу п/ш або 40 мг еноксапарину 1 раз на добу п/ш до відновлення ходи.
5. У пацієнтів з дуже високим ризиком тромбозів глибоких вен слід проводити активний моніторинг глибоких вен за допомогою ультразвуку кожні 2 - 4 дні.
3. Порушення ковтання (дисфагія)
Положення протоколу
1. Впродовж першої доби після госпіталізації має бути проведена оцінка наявності порушеннь ковтання, оцінені рівень гідратації та нутритивний статус пацієнта.
2. Скринінг на дисфагію (Тест на порушення функції ковтання) повинен виконуватися одразу після госпіталізації.
3. Пацієнтам з порушенням ковтання впродовж першої доби повинен бути встановлений назогастральний зонд і введена тестова доза ентерального харчування.
4. Пацієнтам з порушенням харчування при прибутті в стаціонар, а також пацієнтам з тяжкими інсультами, порушенням свідомості, ентеральне харчування повинно проводитись кваліфікованими спеціалістами, які пройшли відповідну підготовку.
5. Об'єм ентерального харчування та дози його компонентів повинні бути ретельно розраховані, а під час проведення харчування необхідно моніторувати толерантність до нього і, при необхідності, вчасно вносити корекцію.
6. Пацієнти з стійкою втратою ваги та рецидивуючою інфекцією органів грудної клітки мають бути негайно повторно обстежені на наявність дисфагії.
Обґрунтування
1. Орофаренгіальна дисфагія розвивається більш ніж у 50% пацієнтів з II.
2. Прийом їжі через рот можливий, тільки у пацієнтів, які можуть ковтати маленькі порції води по команді і у яких збережений кашльовий рефлекс.
3. Комбінація приліжкових скринінгових тестів з контролем сатурації кисню підвищує чутливість зазначених ковтальних тестів (87 - 100%).
4. Пацієнти з "німою/прихованою" аспірацією можуть "успішно" виконувати тест з водою, хоча аспірація у них відбуватиметься, тому необхідно щоденно проводити моніторинг порушень ковтання впродовж усього періоду госпіталізації.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
1. Пацієнт з інсультом не повинен їсти, пити та приймати через рот ліки (нічого через рот - НЧР), доки не буде встановлено, що ковтання є безпечним.
2. Тест на порушення функції ковтання виконується лікуючим лікарем або іншим підготовленим медичним персоналом за спеціальною картою (Додаток № 7).
3. Всім пацієнтам, в т.ч. й тим, які успішно пройшли скринінг дисфагії, необхідно щоденно проводити моніторинг порушень ковтання впродовж усього періоду госпіталізації, тому що порушення ковтання можуть розвинутися у відтермінованому періоді.
4. За результатами скринінгу лікар або дозволяє приймати їжу через рот, або визначає інші способи харчування пацієнта (Додаток № 8 ).
5. У разі заборони прийому їжі через рот весь персонал, який працює з пацієнтом, а також його родичі повинні бути повідомлені про таку заборону. Біля ліжка пацієнта повинна з'явитися позначка НЧР (нічого через рот).
6. Пацієнти з дисфагією повинні проходити щоденний моніторинг впродовж перших двох тижнів після виникнення інсульту для визначення покращання. Пацієнтам з порушенням ковтання рекомендована раннє встановлення назогастрального зонда (впродовж перших 48 годин з моменту виникнення інсульту).
7. Якщо дисфагія виражена і триватиме більше 6 тижнів, може бути показана гастростома чи єюностома, проте, вони не рекомендовані в перші 2 тижні після виникнення інсульту.
8. В подальшому оцінка довготривалих порушень ковтання має проводитись кожні 2 - 3 місяці впродовж першого року, потім - кожні 6 місяців.
9. Скринінг дисфагії проводиться біля ліжка пацієнта і полягає в оцінці рівня свідомості пацієнта і його здатності взяти участь в обстеженні, оцінці ступеня постурального контролю (пацієнт здатний сидіти в вертикальному положенні - за підтримки чи самостійно). Порушення свідомості і постурального контролю унеможливлюють подальший скринінг, пацієнта необхідно годувати не пероральним шляхом до наступного скринінгу.
10. Якщо пацієнт здатний активно брати участь в обстеженні і може за підтримки сидіти у вертикальному положенні, процедура також має включати:
1. спостереження за гігієною ротової порожнини, контроль слиновиділення.
2. спостереження за проявами порушень ротоглоткової фази ковтання (задуха, кашель, "вологий" голос тощо).
3. оцінка якості голосу пацієнта, функції м'язів ротової порожнини, чутливості ротової порожнини та начальних відділів глотки і здатність кашляти.
4. за необхідності (для перевірки аспіраційного ризику) - проводяться тести з водою для перевірки функції ковтання.
11. Виконання тесту з 3 чайними ложками води.
Тест з 3-ма чайними ложками води. Пацієнту пропонують випити по-черзі 3 чайні ложки води і після кожної випитої ложки спостерігають за появою ознак аспірації (кашель, зміна звучання голосу тощо). Якщо ознаки аспірації не з'явились - пропонують випити воду із склянки, далі - спробувати проковтнути їжу різної текстури. Чутливість цього тесту > 70% і специфічність 22 - 66% у виявленні аспірації.
4. Харчування пацієнтів з інсультом
Положення протоколу
1. За можливістю необхідно проводити ентеральне харчування, яке розпочинається у ранньому періоді (2 - 3 доба захворювання) з обов'язковим включенням до раціону вітамінів, мікроелементів, ненасичених жирних кислот.
2. Пацієнтам з інсультом необхідний контроль маси тіла та нутритивного статусу.
Обґрунтування
Випадки недостатнього харчування спостерігаються у 50% пацієнтів з II.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
1. Задовольнити добову потребу пацієнта в рідині.
Добова потреба пацієнта у рідині складає 30 - 35 мл/кг ваги (це не враховує патологічні втрати, наприклад, у разі гіпертермії, блювання, діареї тощо).
2. Задовольнити добову потребу пацієнта в калоріях та поживних речовинах.
Добова потреба у калоріях розраховується за формулою:
1,2 х (655,1 + 9,56 * маса тіла (кг) + 1,85 * зріст (см) - 4,68 * вік (років)), що приблизно становить 30 - 35 ккал/кг/добу. Споживання білків має бути на рівні 1 - 1,2 г/кг/добу.
3. Моніторинг нутритивного статусу пацієнтів, які знаходяться у тяжкому стані, необхідно контролювати за допомогою оцінювання показників крові (рівень альбуміну та преальбуміну, кількості лімфоцитів).
4. Медикаментозне лікування проводиться згідно відповідних медико-технологічних документів. При порушеннях моторики травного каналу можна використовувати домперидон, метоклопрамід тощо. У разі закрепів слід призначати препарати лактулози (20 - 80 мл на добу), проносні засоби та очисні клізми.
5. Профілактика та лікування пролежнів
Положення протоколу
В усіх медичних закладах мають бути впроваджені заходи щодо зменшення ризику пролежнів, які включають чіткі рекомендації щодо оцінювання ризику з урахуванням особливостей пацієнтів, які перебувають у цьому закладі.
Обґрунтування
1. В усіх медичних закладах слід запровадити систему оцінювання ризику пролежнів у пацієнтів з інсультом.
2. Для документування тяжкості пролежнів слід використовувати класифікацію з підтвердженою валідністю (Додаток № 16).
3. Слід використовувати комплексний підхід до оцінювання ризику (з урахуванням оцінки за шкалою Браден) (Додаток № 17), проводити його після госпіталізації та повторювати так часто, як це необхідно, відповідно до стану пацієнта.
4. Слід розробити та запровадити окремий локальний протокол медичної допомоги пацієнтам з високим ризиком розвитку пролежнів.
5. Доведено, що недостатня вага пацієнта є модифікованим фактором ризику пролежнів, тому у кожного пацієнта з підвищеним ризиком пролежнів слід оцінити нутритивний (харчовий) стан та ризик недостатності харчування і, за необхідності, надати нутритивну допомогу: більш детальне обстеження з залученням дієтолога, оцінювання харчових потреб, усунення браку нутриєнтів, моніторинг та повторне оцінювання статусу харчування.
6. Сильний тиск на кісткові виступи впродовж короткого часу та несильний тиск впродовж тривалого часу є однаково шкідливими, тому слід приділяти увагу як силі, так і тривалості тиску.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
1. Оцінювання ризику розвитку пролежнів
1. Навчити всіх медичних працівників розрізняти пролежні та інші види ран (венозні, артеріальні чи нейропатичні виразки, розриви шкіри, інтертриго), а також належним чином використовувати класифікацію пролежнів різної локалізації. (Додаток № 16), оцінювати ризик пролежнів (за шкалою Браден) та документувати результати оцінювань (Додаток № 17).
2. Оцінити ризик пролежнів та визначити тяжкість пролежню, за його наявності. (Додатки №№ 16, 17).
3. Під час оцінювання ризику слід враховувати фактори, які можуть суттєво впливати на ризик пролежнів, зокрема:
4.1. нутритивний стан (рівень гемоглобіну та преальбуміну, харчування, вага),
4.2. кровообіг в тканинах (цукровий діабет, нестабільність гемодинаміки, низький артеріальний тиск погіршують мікроциркуляцію та оксигенацію),
4.3. зволоженість шкіри (сухість та надмірна вологість збільшують ризик пролежнів),
4.4. тяжкість стану, супутні захворювання, похилий вік,
4.5. порушення чутливості та температури тіла.
2. Догляд за шкірою
1. Повертайте пацієнта таким чином, щоб він не лежав на тій ділянці тіла, де виникає почервоніння шкіри.
2. Не використовуйте масаж для профілактики пролежнів, а також уникайте сильного тертя шкіри, яке може викликати мікротравми та/або запалення.
3. Суха шкіра є фактором ризику розвитку пролежнів. Щоб зменшити ризик пошкодження шкіри, не протирайте шкіру спиртовими розчинами, які містять камфору, діамантовий зелений, борну кислоту тощо, та роблять шкіру сухою.
4. Використовуйте засоби для пом'якшення та зволоження шкіри, такі як олії, креми, лосьйони.
5. Уникайте надмірного зволоження та перегріву ділянок шкіри, оскільки ці чинники погіршують захисні властивості рогового шару.
3. Харчування пацієнтів з пролежнями
1. Оцінювати нутритивний статус пацієнта з пролежнями необхідно на початку лікування та повторювати оцінювання в подальшому, особливо за відсутності позитивної динаміки з боку пролежнів.
2. З метою оцінювання нутритивного статусу та визначення необхідних втручань пацієнта з пролежнями, якщо це можливо, має оглянути дієтолог.
3. Оцінювання нутритивного статусу включає вимірювання ваги та її втрати (> 5% за 30 днів або > 10% за 180 днів), можливість їсти самостійно, адекватність харчування та можливості для усунення дефіциту нутриєнтів.
4. Пацієнтам з поганим нутритивним станом та ризиком пролежнів щоденно рекомендується споживати:
• не менше 30 - 35 ккал на 1 кг маси тіла;
• білку 1,25 - 1,5 г на 1 кг маси тіла;
• 1 мл рідини на 1 споживану ккал;
5. Якщо харчові потреби пацієнта з поганим нутритивним станом та ризиком пролежнів неможливо забезпечити при звичайному харчуванні, слід розглянути використання змішаних харчових добавок з високим вмістом білку та інших цінних нутриєнтів (зокрема крізь назогастральний зонд чи гастростому) між прийомами їжі.
4. Положення тіла пацієнта у ліжку
1. Необхідно уникати перебування пацієнта у положенні, при якому є прямий тиск на пролежні.