2. Для пацієнтів з високим ризиком розвитку пролежнів для зменшення тиску на найбільш вразливі ділянки шкіри необхідно використовувати протипролежневі матраци.
3. Зміна положення тіла проводиться задля зменшення тривалості та рівня тиску на найбільш вразливі ділянки тіла (Додаток № 18 ).
4. У кожного пацієнта з підвищеним ризиком пролежнів слід розробити графік зміни положення тіла.
5. Змінювати положення тіла не рідше ніж раз на 2 - 3 години незалежно від якості матрацу.
6. Необхідно уникати стискання, тертя та зсуву шкіри, під час зміни положення тіла, використовати допоміжні засоби.
7. Пацієнта слід піднімати, а не тягнути під час зміни положення тіла.
8. У разі високого ризику пролежнів пацієнта слід повертати кожні 1 - 2 години на 30 - 45°, укладаючи на один чи другий бік, спину або живіт (якщо немає протипоказань).
9. Уникати положень, у яких виникає значний тиск на вразливі ділянки тіла, зокрема на боці під кутом 90° або напівсидячи.
10. Коли пацієнт сидить, слід обирати зручне положення, яке не обмежує рухів та зменшує тиск на м'які тканини.
11. Не використовуйте кільцеподібні засоби для підкладання та не наближайте впритул до пролежнів джерела тепла (радіатори, обігрівачі, грілки тощо), оскільки це може викликати мацерацію шкіри та уповільнювати загоєння.
12. Використовуйте підставку для ніг, якщо ноги пацієнта не торкаються землі при сидінні.
13. Оскільки в положенні сидячи площа опори є порівняно невеликою, тиск і, відповідно, ризик появи пролежнів збільшується, тому час сидіння без полегшення тиску має бути обмеженим.
14. Збільшуйте обсяг рухів та мобільність наскільки це можливо.
15. Всім, хто бере участь у догляді за пацієнтом, слід надати інформацію про важливість зміни положення тіла для профілактики пролежнів, а також пояснити, як правильно змінювати положення тіла та які положення дозволяють запобігти появі пролежнів.
5. Лікування пролежнів
Обробка шкірних покровів та рани
1. Пролежні та шкіру навколо них слід промивати кожного разу, коли робиться заміна пов'язки.
2. Чисті пролежні промивають фізіологічним розчином або питною водою. Пролежні з ознаками інфекції, некрозу, струпу слід промивати розчинами протимікробних засобів під тиском, щоб очистити рану.
3. Слід робити відповідну дезінфекцію, щоб запобігти зараженню та поширенню інфекції у відділені.
Заходи для очищення рани
1. Видалення нежиттєздатних тканин з дна чи країв пролежнів слід проводити, коли дозволяє стан пацієнта. Основні методи це хірургічне видалення, аутоліз, ферментне та механічне очищення.
2. Хірургічне очищення зазвичай використовують за наявності флуктуації, абсцесу, флегмони, сепсису. Коли немає ургентних показань, слід використовувати аутоліз, ферментне або механічне очищення рани.
3. Хірургічні втручання слід проводити особливо обережно у разі імунодефіциту, недостатності кровопостачання до нижніх кінцівок, лікування антикоагулянтами та відсутності антибіотикотерапії у септичних пацієнтів.
4. Під час та після очищення пролежня слід забезпечити відповідне знеболення. В подальшому рану слід оглядати щодня, щоб вчасно виявити ознаки інфекції та інші ускладнення.
Використання пов'язок
1. Пов'язку обирають в залежності від стану дна пролежня та шкіри навколо нього.
2. Слід розробити графік накладання та заміни пов'язок, дотримуючись рекомендацій виробників щодо способу використання і частоти заміни пов'язок.
3. Оберіть таку пов'язку, яка дозволить підтримувати дно пролежня вологим, а шкіру навколо нього сухою.
4. Слід надавати перевагу сучасним пов'язкам (гідроколоїди, гідрогелі, гідроволокна, піни, плівки, альгінати, м'який силікон), які створюють кращі умови для загоєння пролежнів у порівнянні з традиційними матеріалами (марля, марля з парафіном, прості наклейки).
6. Діагностики та лікування інфекцій у пацієнтів з пролежнями
1. Ознаками гострого інфекційного ускладнення пролежня є запалення (почервоніння, підвищення температури та/або інфільтрація шкіри навколо пролежня, біль), крепітація, флуктуація або гнійний ексудат.
2. Можлива також поява ознак системної інфекції (підвищення температури тіла, слабкість, збільшення лімфатичних вузлів), у осіб старечого віку - дезорієнтації та/або делірію.
3. Рекомендується зробити мікробіологічне дослідження мазка з дна пролежня (ексудат, гній або струп як матеріал використовувати не слід).
4. Слід уникати місцевого застосування антибіотиків через алергічні реакції, формування нечутливості та місцеве подразнення, яке уповільнює загоєння.
5. У разі неприємного запаху або анаеробної інфекції місцево можна застосовувати метронідазол.
6. Пацієнтам з клінічними ознаками поширення інфекції (флегмона, остеомієліт, системна запальна реакція, сепсис) слід призначити системні антибіотики з урахуванням чутливості та відповідно до медико-технологічних документів.
6. Порушення дефекації та сечовипускання
Положення протоколу
1. Всі пацієнти з інсультом повинні бути обстежені в приймальному відділенні на предмет нетримання та затримки сечовипускання (без або з парадоксальним нетриманням сечі) і нетримання або затримки калу.
2. Пацієнти з інсультом і нетриманням сечі повинні бути обстежені спеціально навченим персоналом з використанням стандартної функціональної оцінки.
Обґрунтування
1. Порушення випорожнення кишечнику та сечовипускання є поширеним явищем безпосередньо після інсульту.
2. Наявність порушення сечовипускання є поганим прогностичним фактором у відновленні після інсульту.
3. Основними заходами у пацієнтів з нетриманням сечі і калу є ретельний догляд.
4. Спеціальна тренувальна програма для сечового міхура може допомогти пацієнту в подальшому бути більш незалежним у побуті.
Необхідні дії лікаря
1. Ретельний сестринський догляд за пацієнтами з нетриманням сечі і калу в гострому періоді інсульту.
2. Слід уникати встановлення постійного сечового (уретрального) катетера, щонайменше в перші 48 годин, якщо тільки затримка сечі не залишається. В іншому випадку постійний сечовий катетер необхідно перевіряти щоденно і видалити так швидко, наскільки це можливо.
3. Необхідно забезпечити ретельний догляд за функцією кишечнику у пацієнтів із персистуючою затримкою або нетриманням калу.
7. Падіння пацієнтів з інсультом
Положення протоколу
1. Необхідно навчити персонал та родичів, які доглядають за пацієнтами або приймають участь у реабілітації, безпечному переміщенню пацієнтів з інсультом.
Обґрунтування
1. Загрозливе ускладнення, яке виникає у 25% пацієнтів, а у 5% пацієнтів можуть розвиватися тяжкі травми (переломи стегнової кістки, шийки стегнової кістки), які ускладнюють процес реабілітації.
2. Когнітивні порушення, депресія, порушення чутливості - головні фактори ризику розвитку падінь.
3. Фізична реабілітація з використанням вправ, які відновлюють силу м'язів, та виконання вправ на рівновагу зменшує ризик падінь.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
1. Проведення фізичної реабілітації всіх пацієнтів з інсультом.
2. Навчання персоналу, який доглядає або приймає участь в переміщенні пацієнта, прийомам переміщення та страхування пацієнтів при виконанні фізичних вправ.
3. Медикаментозне лікування: призначення препаратів кальцію, біфосфонатів здійснюється згідно відповідних медико-технологічних документів.
4. Використання протекторів стегна у пацієнтів з високим ступенем ризику.
IV.2. Неврологічні ускладнення
1. Післяінсультний біль
Положення протоколу
1. Необхідно проводити заходи для зменшення або усунення больового синдрому.
2. Лікування больового синдрому здійснюється відповідно до медико-технологічних документів, які регламентують надання медичної допомоги при больовому синдромі.
3. З метою попередження виникнення болю в плечовому суглобі рекомендована стратегія захисту плечового суглобу з мінімізацією його травматизму - обережне поводження з паретичною кінцівкою, у вертикальному положенні застосування підтримуючого бандажу для запобігання розтягування зв'язок капсули плечового суглобу.
Обґрунтування
1. Тривалий біль після інсульту спричиняє зниження якості життя, погіршує настрій, сон, соціальну активність.
2. Хронічний біль після інсульту виникає у 11 - 55% пацієнтів.
3. Найбільш частими формами хронічного післяінсультного болю є: біль у ділянці плечового суглоба, біль внаслідок високого м'язового тонусу, центральний післяінсультний біль, головний біль напруження.
4. Центральний післяінсультний біль (ЦПІБ) виникає у 2 - 8% пацієнтів після ГПМК, характеризується невропатичним болем (пекучий, гострий, колючий біль, який посилюється при торканні больової ділянки, дії на неї води, під час рухів), а також порушенням чутливості у частинах тіла відповідно до ураженої внаслідок ГПМК ділянки головного мозку.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
1. Пацієнтам з інсультом, які мають центральний післяінсультний біль (ЦПІБ) призначаються антидепресанти (на початку амітриптилін). У разі його неефективності - інший антидепресант чи венлафаксин, або антиконвульсанти (наприклад, габапентин, ламотриджин, карбамазепін). Вибір медикаментозної терапії больового синдрому здійснюється відповідно до медико-технологічних документів.
2. Біль в плечовому суглобі слід лікувати за допомогою гімнастики (пасивної та активної, обережної), мобілізуючих методик (з акцентом на зовнішню ротацію та абдукцію плеча) за відсутності ефекту залучити високо інтенсивну крізь шкірну електронейростимуляцію та/чи нестероїдні протизапальні засоби.
2. Епілептичні напади
Положення протоколу
1. Призначення антиконвульсантів рекомендоване для лікування та попередження повторного виникнення післяінсультних епілептичних нападів.
2. Не рекомендоване призначення з профілактичною метою протиепілептичних засобів пацієнтам з інсультом, у яких ще не було епілептичних нападів.
Обґрунтування
1. Найчастіше епілептичні напади виникають впродовж перших 24 годин після розвитку інсульту та є, зазвичай, фокальними, з вторинною генералізацією чи без неї у 2 - 23% пацієнтів.
2. Ризик виникнення епілептичних нападів високий у пацієнтів з ішемічними вогнищами кіркової локалізації, з тяжким інсультом, геморагічним інсультом. Повторні епілептичні напади виникають у 20 - 80% пацієнтів.
3. Ризик виникнення ранніх післяінсультних епілептичних нападів (ті, що трапляються впродовж перших 2-х тижнів після інсульту) коливається від 2% до 33%.
4. Пізні післяінсультні епілептичні напади (після 2-го тижня з моменту інсульту), частіше виникають у пацієнтів з попередньо існуючою деменцією.
Необхідні дії лікаря
Бажані:
Вибір антиконвульсантів у пацієнтів з інсультом слід проводити відповідно до загальних принципів лікування епілептичних нападів та відповідно до медико-технологічних документів.
3. Психомоторне збудження
Положення протоколу
Необхідно визначити причину виникнення психомоторного збудження та здійснити необхідні лікувальні заходи.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
1. З'ясувати можливі причини збудження, включаючи внутрішньочерепні крововиливи, біль, затримку сечі, інфекційні ускладнення тощо.
2. Для короткої седації пацієнта слід використовувати, 100 - 200 мг тіопенталу або 10 - 20 мг пропофолу.
3. Для проведення тривалих процедур (КТ/МРТ дослідження) використовують:тіопентал (болюс 0,75 - 1,5 мг/кг з подальшою інфузією 2 - 3 мкг/год.), діазепам 10 - 20 мг, пропофол (болюс 0,1 - 0,3 мг/кг з подальшою інфузією 0,6 - 6 мг/кг/год.).
4. Використання всіх зазначених засобів потребує моніторингу гемодинаміки та функції зовнішнього дихання.
А.2.2.4. Реабілітація
Положення протоколу
1. Реабілітація пацієнтів після інсульту проводиться фахівцями мультидисциплінарної команди (МДК), яка має складатися з лікаря, медсестри, лікаря ЛФК, фахівця фізичної реабілітації (кінезотерапевта, ерготерапевта), логопеда, психолога, пацієнта, членів його сім'ї або осіб, які доглядають за пацієнтом.
2. МДК повинна розробити всебічний індивідуальний реабілітаційний план з урахуванням тяжкості інсульту та потреб і завдань пацієнта, використовуючи стандартизовані, валідні шкали для оцінки функціонального статусу і післяінсультних порушень.
3. Пацієнти повинні бути мобілізовані якомога раніше і якомога частіше, переважно впродовж 24 годин від початку інсульту, якщо не має протипоказань.
Обґрунтування
1. Ранній початок реабілітації (як тільки буде досягнуто стабілізації основних вітальних функцій (гемодинаміки, дихання)) має позитивний вплив на відновлення функцій.
2. Когнітивній статус пацієнта впливає на перебіг та результати процесу реабілітації тому всім пацієнтам з інсультом необхідно оцінювати когнітивний статус в динаміці під час проведення реабілітації і при виписуванні.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
1. Пацієнтам з гострим інсультом слід приймати положення сидячи якомога раніше.
2. Впродовж перших 3 діб після розвитку інсульту перед кожною мобілізацією пацієнта необхідно контролювати артеріальний тиск, сатурацію кисню і пульс.
3. Пацієнт з обмеженням пересування повинен бути оцінений фахівцем для визначення найбільш оптимальних та безпечних методів мобілізації.
4. МДК повинна збиратися регулярно (як мінімум один раз на тиждень) і обговорювати прогрес і проблеми в стані пацієнта, реабілітаційні цілі, лікувальні та реабілітаційні заходи і планування його виписки.
5. Індивідуальна реабілітаційна програма повинна регулярно оновлюватися на підставі оцінки стану пацієнта.
6. МДК повинна регулярно спілкуватися з пацієнтом, його родичами або особами, які доглядають за пацієнтом для залучення їх до процесу лікування та реабілітації, постановки мети і планування виписки.
7. Після оцінки стану особи, які доглядають за пацієнтом, та персонал повинні пройти навчання з використання відповідних методів мобілізації і технік пересування індивідуально для кожного пацієнта.
8. Навчання проводиться членами МДК.
9. Пацієнт повинен отримувати реабілітаційне лікування, інтенсивність і тривалість якого засновані на ІРП і відповідають потребам та рівню толерантності пацієнта до навантажень.
10. Пацієнтам з тяжким та середньої тяжкості інсультом, які готові до реабілітації (як тільки буде досягнуто стабілізація основних вітальних функцій) і мають реабілітаційні завдання, необхідно надати можливість брати участь у реабілітації.
11. Пацієнтам з важким та середньої тяжкості інсультом необхідно проводити регулярну оцінку для визначення їх потреб у реабілітаційних заходах.
12. Пацієнт після інсульту повинен займатися згідно з ІРП мінімум 1 годину з кожним фахівцем МДК, мінімум 5 разів на тиждень з урахуванням індивідуальних потреб і толерантності до навантажень.
13. Тривалість реабілітаційних втручань залежить від тяжкості інсульту. Рекомендується збільшувати тривалість та інтенсивність сеансів реабілітації з урахуванням індивідуальних потреб і толерантності до навантажень.
14. МДК повинна сприяти постійному застосуванню навичок, отриманих в ході реабілітації, у повсякденному активності пацієнта, пацієнтам повинна бути надана можливість і їх необхідно заохочувати практикувати ці навички так часто, як тільки можливо з урахуванням толерантності до навантажень.
15. Реабілітаційні втручання повинні включати повторення та інтенсивне використання завдань так часто, як можливо, з урахуванням індивідуальних потреб і толерантності до навантажень, які змушують пацієнта опановувати необхідні моторні навички, які залучають уражені кінцівки.
16. Оцінка функціональних порушень (оцінка когнітивних функцій скринінг депресії, скринінг здатності до пересування), та оцінки для визначення реабілітаційної програми проводяться переважно впродовж 2 тижнів після виникнення інсульту.
Заходи ранньої реабілітації:
1. Рання реабілітація - це комплекс втручань спрямованих на профілактику ускладнень та ранню вертикалізацію та мобілізацію пацієнта.
2. Період ранньої реабілітації починається з перших днів та триває перших 6 міс. захворювання.
3. Стан всіх пацієнтів, які госпіталізовані з гострим інсультом повинен бути оцінений фахівцем з реабілітації (фахівцями МДК) якомога раніше (в перші 24 - 48 год.) для призначення ІРП.
4. Пацієнти та особи, що за ними доглядають, повинні залучатися до процесу ранньої реабілітації.
5. Заходи ІРП мають бути спрямовані на профілактику розвитку ускладнень, повноцінне відновлення порушеної рухової активності та втрачених навичок самообслуговування для попередження або зменшення ступеня інвалідності та зменшення строків непрацездатності. МДК повинна регулярно проводити мультидисциплінарну нараду, на якій визначаються проблеми пацієнта, цілі реабілітації, продовження моніторингу виконання ІРП та планування виписки.
6. ІРП призначається фахівцями МДК із урахуванням клінічного стану пацієнта, показників шкал та визначенням індивідуальних потреб пацієнта та виконуються під контролем лікаря невропатолога та лікаря ЛФК.
7. Для визначення ступеню функціональної незалежності пацієнта необхідно проводити оцінку стану пацієнта за шкалою Бартел (Додаток № 9 ).
8. Для призначення індивідуальної реабілітаційної програми (ІРП) необхідно діяти за алгоритмом:
8.1. Обстеження для визначення функціональних порушень та обмежень.
8.2. Прогнозування результатів реабілітаційного втручання.
8.3. Планування реабілітаційного втручання.
8.4. Проведення реабілітаційного втручання.
8.5. Перегляд ІРП
Відносними протипоказаннями до мобілізації пацієнта з ішемічним інсультом визначені:
1. Нестабільний стан серцевої діяльності або функції інших органів. 2. Систолічний тиск < 110 мм рт.ст. або > 220 мм рт.ст. 3. Сатурація кисню < 92% 4. ЧСС в спокої < 40 або > 110 уд. за хв. 5. Температура тіла > 38.5° C
1. Фізична реабілітація пацієнтів з ішемічним інсультом
Положення протоколу
1. Тривалість фізичної реабілітації залежить від клінічного перебігу захворювання і ступеня порушення рухових функцій, не обмежується одним підходом.
2. Фізична реабілітація (фізична терапія) передбачає взаємодію між фахівцями фізичної реабілітації, пацієнтами, іншими професіоналами МДК, сім'ями, особами, які доглядають за пацієнтами з інсультом у процесі оцінки рухового потенціалу і узгодження цілей реабілітації пацієнта.
3. Реабілітаційні втручання застосовується у пацієнтів після інсульту модифікуються з метою досягнення узгоджених цілей, і можуть включати мануальні маніпуляції, удосконалення порушених рухових функцій, фізичні, механотерапевтичні засоби, функціональне тренування, надання послуг у галузі допоміжних технологій (ортезування та підбір засобів для пересування) орієнтоване на пацієнта.
Обґрунтування
1. Фізична реабілітація - це система заходів, мета якої відновлювати, компенсувати та розвивати нові фізичні, психологічні, соціальні та інші вміння і навички людини, які б дозволяли їй брати активну участь у житті суспільства, враховуючи зміну власного оточення та довкілля. Фізична реабілітація, орієнтована на відновлення ходи, повинна бути доступна для всіх пацієнтів, які оцінюються як стабільні з клінічної точки зору.
2. Своєчасне і раннє застосування адекватного фізичного навантаження в комплексному лікуванні наслідків ГПМК дуже часто має вирішальне значення у наступному відновленні таких пацієнтів. Адже фізичні вправи і рання мобілізація є ефективною профілактикою контрактур, пролежнів, тромбоемболій, утворення патологічних поз, застійних явищ в легенях, розвитку спастичності паретичних м'язів, що є характерним для осіб, які перенесли мозковий інсульт. Рання і адекватна рухова активність допомагає відновити втрачені функції, зменшує руховий дефект і покращує загальний фізичний та психоемоційний стан пацієнта.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
Загальні принципи реабілітаційних втручань у пацієнтів з інсультом
1. Пасивні рухи, пасивно-активні, пасивна механотерапія - профілактика виникнення контрактур в суглобах уражених кінцівок.
2. Дихальні вправи, вібраційні рухи, дренажні положення, стискання, ротація грудної клітини - профілактика виникнення дихальних ускладнень.
3. Зміна положень тіла пацієнта (перевертання) кожні 2 - 3 години - профілактика виникнення пролежнів.
4. Профілактика виникнення патологічних поз. Викладання кінцівок в правильне положення (протилежне патологічним позам) за допомогою ортезів, валиків, подушок.
5. Збільшення сили м'язів в уражених кінцівках досягається активними рухами, вправами з обтяженням (опір реабілітолога або тягарці)- активною механотерапією.
6. Функціональні можливості пацієнта в положенні лежачи - вправи на рівновагу в положенні лежачи, переміщення в ліжку.
7. Переведення пацієнта в положення сидячи.
8. Функціональні можливості пацієнта в положенні сидячи - вправи на рівновагу в положенні сидячи, переміщення в ліжку.
9. Переведення пацієнта в положення стоячи.
10. Оцінка функціональних можливостей пацієнта в положенні стоячи - вправи на рівновагу в положенні стоячи, функція стояння з підтримкою або без.
11. Підбір засобів для пересування.
12. Ортезування ураженої кінцівки.
13. Відновлення функції ходьби, координації та рівноваги.
14. Навчання пацієнта подоланню архітектурних бар'єрів в межах відділення та поза ним.
15. Робота з дрібною моторикою кисті.
16. Відновлення навичок самообслуговування.
Особливості відновлення верхньої кінцівки
1. На відновленні верхньої кінцівки позитивно впливає доповнення звичайних реабілітаційних практик розумовими практиками (комбінація когнітивних тренувань з фізичною реабілітацією).
2. Для профілактики виникнення підвивиху плечового суглобу паралізованої верхньої кінцівки та розвитку синдрому "больового плеча" у пацієнтів з інсультом на ранніх етапах реабілітації рекомендовано використання бандажу-фіксатора або ортезу плечового суглобу при вертикальному положенні пацієнта (стоячи, сидячи).
3. На покращення функціонального стану верхньої кінцівки використання бандажу-фіксатора або ортеза не впливає.
4. Біль у плечі є досить частим ускладненням у реабілітаційному періоді у пацієнтів з інсультом. Причиною розвитку больового синдрому вважають розтягнення сухожильної капсули навколо головки плечової кістки, слабкість якої розвивається в наслідок відсутності тонусу та рухової активності м'язів плеча та верхньої кінцівки.
5. Оцінку больового синдрому проводять з використанням 10-бальної шкали болю або візуально-аналогової шкали (Додаток № 10).
6. Корекцію больового синдрому в плечі призначає лікар відповідно до медико-технологічних документів.
2. Логопедична корекція
I. Комунікативні розлади
Положення протоколу
Пацієнти з комунікативними труднощами мають бути оглянуті фахівцем з мовних порушень/логопедом, їх лікування слід розпочинати якомога раніше, лікувальні сеанси слід проводити якомога частіше.
Обґрунтування
Афазія це набутий змішаний розлад мовлення, який характеризується втратою здатності говорити, писати і розуміти мову і письмо, при збереженні інших когнітивних здібностей без змін або супроводжуючись когнітивними змінами.
Афазія впливає на можливість спілкування, спосіб життя, особистість пацієнта, на ефективність реабілітаційного процесу в цілому.
Логопедична корекція виконується спеціалістом логопедом, який має підготовку у наданні допомоги пацієнтам з інсультом.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
1. Оцінка та встановлення діагнозу афазії.
2. Диференціальна діагностика афазії від інших комунікативних проблем.
3. Надання консультацій та інформаційної підтримки для відновлення комунікативних можливостей або індивідуальна розробка альтернативних методів комунікації.
4. Логопедичні заняття повинні проводитися не менше ніж 2 години на тиждень.
II. Розлади ковтання (дисфагія)
Положення протоколу
Всі пацієнти з порушенням ковтання тривалістю більше 1 тижня повинні проходити програму ротоглоткової реабілітації ковтання, яка включає відновлювальні вправи та електростимуляцію для м'язів ротоглотки.
Особливу увагу необхідно приділяти корекційній дієті (густота їжі).
Обґрунтування
Дисфагія діагностується у 40% пацієнтів з інсультом.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
1. Необхідно виявити характер основних порушень ковтання за допомогою діагностичних заходів.
2. Оцінити можливості пацієнта для проведення можливостей корекції дисфагії (когнітивні розлади, мотивація).
3. Фізіотерапевтичні методи
Необхідні дії лікаря
Бажані:
1. Електростимуляція супраспинального та дельтовидного м'язів повинна проводитися пацієнтам з ризиком підвивиху плеча на ураженій стороні.
2. Інші фізіотерапевтичні методи лікування призначаються лікарем при виникненні ускладнень.
А.2.2.5. Особливі проблеми реабілітаційного періоду у пацієнтів після інсульту
1. Когнітивні розлади
Положення протоколу
Когнітивна реабілітація має бути направлена на відновлення або на компенсацію втрачених або знижених когнітивних функцій з метою покращення адаптації та відновлення самостійності у більшої кількості пацієнтів.
Лікування когнітивних порушень здійснюється відповідно до медико-технологічних документів.
Обґрунтування
1. Когнітивні порушення та деменція часто спостерігаються після інсульту (впродовж перших 12 міс).
2. Когнітивні розлади різної тяжкості є приблизно у двох третин пацієнтів, і у третині випадків вони досягають ступеня деменції.
3. Когнітивні розлади пов'язані з обмеженнями у повсякденній життєдіяльності, можуть призводити до значної залежності від сторонньої допомоги, негативно впливати на відновлення функцій та збільшувати смертність.
4. Когнітивні розлади після інсульту можуть мати різний перебіг. У частини пацієнтів когнітивні порушення можуть регресувати і навіть повністю зникнути, проте, майже у половини пацієнтів з судинними когнітивними розладами без деменції впродовж 5 років розвивається деменція.
5. Судинна деменція є другим за частотою типом деменції (після хвороби Альцгеймера), а поєднання нейро-дегенеративних та судинних уражень мозку є найчастішою причиною когнітивних розладів у літніх людей.
6. Є чимало доказів невеликого позитивного впливу галантаміну на когнітивні функції та поведінку при поєднанні хвороби Альцгеймера та цереброваскулярних захворювань, тому галантамін може розглядатися як засіб першої лінії для лікування пацієнтів зі змішаними когнітивними розладами.
7. Є чимало доказів невеликого позитивного впливу донепезилу на когнітивні функції та результати лікування в цілому (вплив на функціональний стан був менш переконливим), тому донепезил може розглядатися як засіб для лікування судинної деменції.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
1. Всім пацієнтам після інсульту необхідно проводити оцінку когнітивних порушень.
2. Оцінку когнітивного статусу пацієнта необхідно виконувати з використанням загально прийнятих скринінгових шкал (Додатки №№ 11 , 12).
3. У пацієнтів з ознаками цереброваскулярних захворювань, зокрема у пацієнтів після інсульту, слід періодично (не рідше ніж один раз на рік) проводити скринінг на когнітивні порушення з використанням відповідних інструментів з підтвердженою валідністю.
4. Дослідження когнітивних функцій передбачає оцінювання рівня свідомості, уваги, орієнтації, пам'яті, мови, гнозису, зорово-просторового сприйняття, праксису та виконавчих функцій (судження, здатність передбачати наслідки своїх дій, розв'язання проблем, абстрактне мислення, планування, здатність розпочинати дії та реалізувати задуми).
5. Скринінг на когнітивні порушення може проводити лікар, медична сестра або фахівець з реабілітації, які мають належну підготовку.
6. Монреальське оцінювання когнітивних функцій (Montreal Cognitive Assessment - MoCA, Додаток № 12) вважається більш чутливим до судинних когнітивних порушень, ніж Міні-дослідження психічних функцій (Mini Mental Status Exam - MMSE, Додаток № 11). MoCA слід використовувати для скринінгу на когнітивні розлади у разі нормальної оцінки (> 24 б.) за MMSE.
7. Поряд зі скринінгом на когнітивні порушення слід робити скринінг на депресію, оскільки депресія часто спостерігається після інсульту і може сприяти виникненню когнітивних розладів.
8. Якщо під час скринінгу виявлені когнітивні порушення, необхідно провести більш детальне нейропсихологічне дослідження з метою визначення тяжкості порушень та ступеню збереження різних когнітивних функцій та подальшої тактики лікування.
9. Детальне вивчення когнітивних функцій потребує спеціальних знань з медичної (клінічної) психології і має проводитись спеціалістом, який пройшов відповідне навчання.
10. У пацієнтів після інсульту або ТІА слід проводити оцінювання когнітивних функцій при переході до нового етапу лікування: перед випискою з лікарні, на початку реабілітації, потім через певні проміжки часу (не менше 1 разу на рік) впродовж стаціонарної чи амбулаторної реабілітації та подальшого спостереження.
Необхідні дії лікаря
Бажані:
1. Після проведення нейропсихологічного тестування, яке виявляє когнітивні можливості пацієнта необхідно проводити індивідуальну когнітивну та педагогічну корекцію виявлених порушень.
2. У пацієнтів з судинними когнітивними порушеннями слід проводити агресивне лікування всіх судинних факторів ризику до досягнення оптимального рівня контролю.
3. При лікуванні когнітивних порушень слід використовувати комплексний індивідуальний підхід, метою якого є повернення до бажаних видів діяльності, таких як робота, хобі, керуванням автомобілем, соціальна активність, стосунки з партнером, домашні справи тощо.
4. Стратегія відновного лікування та реабілітації має враховувати наявні когнітивні порушення та когнітивні можливості пацієнта, які визначені на підставі якомога більш детального нейропсихологічного дослідження.
5. Поряд з втручаннями, спрямованими на відновлення та тренування, слід розглядати використання компенсаторних заходів.
6. У пацієнтів з помірними та тяжкими судинними когнітивними порушеннями, слід розглянути питання про лікування інгібіторами холінестерази (галантамін, донепезил).
2. Емоційні та тривожні розлади
Положення протоколу
1. За наявності ознак депресії чи тривожності (при скринінгу) слід направити пацієнта на консультацію до психіатра або психотерапевта.
2. МДК при першій оцінці пацієнта повинна з'ясувати, чи відзначалася раніше депресія у пацієнта.
3. Всі пацієнти з очевидними симптомами депресії повинні пройти ретельний скринінг на предмет гіпоактивного делірію.
Обґрунтування
1. Депресія виявляється у 33% пацієнтів, які вижили.
2. Предикторами післяінсультної депресії в процесі реабілітації є погіршення фізичного дефіциту, когнітивні порушення і зростання тяжкості інсульту.
3. Проведення корекції емоційних та тривожних розладів позитивно впливає на подальшій процес реабілітації.
4. Немає встановлених рекомендацій для переваг використання якого-небудь одного класу антидепресантів перед іншими, однак профіль побічних ефектів свідчить, що інгібітори зворотного захоплення серотоніну можуть бути кращими у пацієнтів з інсультом.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
1. Рекомендується спостереження пацієнтів для виявлення депресії впродовж перебування в стаціонарі та після виписки.
2. Всім пацієнтам повинен проводитися скринінг депресії за допомогою валідних шкал.
3. Скринінг на депресивні розлади необхідно проводити в основні перехідні моменти:
3.1. при надходженні пацієнта в інсультне відділення, особливо якщо в анамнезі є вказівки на епізоди депресії або мінливість настрою;
3.2. перед випискою додому або переведення на вторинний амбулаторний рівень реабілітації;
3.3. періодично (один раз на тиждень) впродовж перебування у стаціонарі;
3.4. періодично (один раз на місяць) впродовж 6 місяців після виписки, при реабілітації в умовах вторинного реабілітаційного відділення.
4. Якщо передбачається ризик розвитку депресії у пацієнта, він повинен бути направлений до психіатра або психолога для подальшої оцінки та діагностики.
5. Пацієнти з легкими депресивними симптомами повинні спостерігатися в режимі "настороженого очікування", медикаментозне лікування починається тільки в тому випадку, якщо депресія продовжується.
6. Таких пацієнтів слід залучати до наступних заходів: збільшення соціальної активності, збільшення фізичних вправ, постановка цілей, інший психологічний вплив.
7. Пацієнти з діагностованою депресією за відсутності протипоказань повинні отримувати лікування антидепресантами відповідно до вимог медико-технологічних документів.
8. Медикаментозна і немедикаментозна терапія призначається для поліпшення настрою пацієнта згідно відповідних медико-технологічних документів.
9. У дорослих пацієнтів, з тяжкою, тривалою плаксивістю, або яка завдає занепокоєння, інгібітори зворотного захоплення серотоніну рекомендовані як препарати вибору.
10. Повинен проводитися моніторинг лікування, яке слід продовжувати мінімум 6 місяців після досягнення позитивного результату.
11. Рутинне застосування антидепресантів з метою профілактики у інсультних пацієнтів не рекомендується.
12. Пацієнтам з помітною тривогою має бути запропонована консультація медичного психолога.
13. Пацієнти та особи, які доглядають за ними, потребують індивідуальної психосоціальної підтримки, яка повинна бути частиною тривалої програми відновлення після інсульту.
3. Проблеми зору у пацієнтів після інсульту
Положення протоколу
1. Всі пацієнти, які перенесли інсульт, повинні бути направлені до окуліста для скринінгового обстеження функції зору.
2. Пацієнти з візуально-просторовими розладами сприйняття (неглектоми) повинні проходити спеціальне навчання для покращання діяльності в повсякденному житті.
Обґрунтування
У пацієнтів після інсульту можуть розвинутися проблеми із зором в тому числі дефекти поля зору, розлади руху очей, візуально-просторова дисфункція, а також вікові проблеми з зором.
Необхідні дії лікаря
Бажані:
1. Всі пацієнтам необхідний правильний підбір окуляр.
2. Медичний персонал повинен слідкувати з тим, щоб пацієнти використовували прописані йому окуляри.
4. Післяінсультна спастичність
Положення протоколу
1. Не рекомендується рутинне застосування шин на верхню кінцівку для зменшення спастичності зап'ястка та м'язів-згиначів у пацієнтів після інсульту.
2. Медикаментозне лікування для зменшення спастичності може бути призначене деяким пацієнтам.
3. Застосування ботулотоксину типу А знижує спастичність.
Обґрунтування
Післяінсультна спастичність - тривала мимовільна гіперактивність скелетних м'язів.
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
Лікування післяінсультної спастичності призначає лікар.
1. Медикаментозне лікування
Болутотоскин типу А. Максимальний антиспастичний ефект спостерігався через 4 - 6 тижнів після ін'єкції, повернення симптомів спастичності після застосування ботулотоксину типу А спостерігалось через 10 - 16 тижнів.
Показання для введення ботулотоксину типу А, дозування та частота введення визначається неврологом індивідуально для кожного пацієнта.
Введення ботулотоксину типу А виконується лікарем із спеціальною підготовкою.
Ефективність інших лікарських засобів не доведена, пероральні препарати використовуються обмежено через побічні ефекти.
2. Немедикаментозне лікування
1. Позиціонування ураженої кінцівки.
2. Магнітотерапія в антиспастичних режимах.
3. Холодові водні процедури перед проведенням фізичної реабілітації.
А.2.2.6. Профілактика
А.2.2.6.1. Профілактика розвитку повторного інсульту
Положення протоколу
1. Всі пацієнти, які перенесли інсульт повинні отримати освітню інформацію про небезпеку розвитку повторного інсульту, ознаки та симптоми початку захворювання і дії, які слід робити.
2. Пацієнти після ішемічного інсульту або ТІА мають підвищений ризик повторного інсульту.
3. Медикаментозна профілактика та корекція виявлених факторів ризику, яка була розпочата відразу після судинної події, може знизити частоту розвитку повторного інсульту, інвалідизацію і смертність.
Обґрунтування
Пацієнти, які перенесли інсульт мають високий ризик виникнення повторного інсульту, призначення медикаментозної профілактики та корекція індивідуальних факторів ризику зменшує частоту розвитку повторного інсульту.
А.2.2.6.1.1. Медикаментозні методи профілактики:
Необхідні дії лікаря
Обов'язкові:
Призначення антитромбоцитарної терапії
1. Всім пацієнтам з II відразу після виключення геморагічного інсульту за допомогою нейровізуалізації, але не пізніше 48 год. від початку захворювання, має бути призначена ацетилсаліцилова кислота в дозі 160 - 325 мг (за відсутності дисфагії - per os, у разі дисфагії - в назогастральний зонд, в/м або per rectum).
2. Терапію АСК в зазначеній дозі слід продовжувати 2 тижні, після чого дозу можна зменшити до профілактичної (зазвичай 75 - 100 мг на добу). Замість АСК для тривалої вторинної профілактики може бути призначений інший антитромбоцитарний засіб (клопідогрель або комбінація АСК з дипіридамолом модифікованого вивільнення).
3. Всі пацієнти з ТІА повинні отримати 160 - 325 мг АСК на добу так швидко наскільки це можливо, якщо немає протипоказань.
Призначення антикоагулянтної терапії
1. Пацієнтам з кардіоемболічними II, особливо на фоні фібриляції передсердь, призначається тривале лікування антикоагулянтами. Не рекомендується призначати комбінацію антикоагулянтів та антиагрегантів на тривалий час, якщо немає спеціальних показань (наприклад, стентування).
2. Стандартним лікарським засобом є варфарин.
3. Дозу варфарину підбирають індивідуально, під контролем МНВ.
4. МНВ необхідно контролювати регулярно та підтримувати на рівні 2,0 - 3,0.
Призначення статинів
1. Пацієнти з гострим інсультом, які отримували статини до судинної події повинні продовжувати приймати препарат надалі.
2. Призначення статинів рекомендується в першу чергу пацієнтам з атеротромботичним ішемічним інсультом для зниження ризику розвитку повторних судинних подій.
3. Пацієнти з II або ТІА із підвищеним рівнем холестерину повинні отримувати лікування статинами.
3.1. Якщо у пацієнта з II виявлена ІХС, то цільовий рівень холестерину ЛПНП не повинен перевищувати 2,7 ммоль/л (100 мг/дл).
3.2. У пацієнтів з II, у яких виявлена комбінація кількох факторів ризику (наприклад, ІХС і ЦД) - цільовий рівень холестерину (ЛПНП) повинен бути менше 1,8 ммоль/л (70 мг/дл).
4. Рекомендації з призначення:
4.1. Призначення та вибір лікарського засобу здійснюється згідно з відповідними медико-технологічними документами.
4.2. Статини призначаються одноразово бажано з вечірнім прийомом їжі або дворазово (зранку та ввечері)
Призначення антигіпертензивної терапії
За наявності показань практично всім пацієнтам з II до виписки з лікарні мають бути призначені антигіпертензивні засоби та статини відповідно до медико-технологічних документів, що регламентують надання медичної допомоги при артеріальній гіпертензії.
А.2.2.6.1.2. Немедикаментозні методи профілактики
1. Виявлення та корекція факторів ризику розвитку повторного інсульту.
2. Всі фактори ризику цереброваскулярних захворювань повинні корегуватися агресивно як фармакологічними, так і нефармакологічними заходами для отримання оптимального контролю.
3. Рекомендується використовувати шкалу ABCD та ABCD-2 для виявлення пацієнтів з високим ризиком розвитку інсульту (після ТІА) (Додаток № 14, Додаток № 15 ).
Рекомендації щодо корекції інших факторів розвитку повторного інсульту
Обов'язкові:
1. Тютюнопаління
Тим пацієнтам, хто має звичку тютюнопаління, слід рекомендувати повну відмову.
2. Корекція гіперхолестеринемії.
1. Рекомендувати дотримання засад здорового харчування і корекцію способу життя для підтримання рівня ЗХС < 5,0 ммоль/л та холестерину ліпопротеїдів низької щільності (ХС ЛПНЩ) < 3,0 ммоль/л.
2. Розглянути питання про доцільність призначення фармакологічної корекції гіперхолестеринемії статинами пацієнтам, які мають високий та дуже високий ССР та порушення обміну холестерину, яке не піддається немедикаментозній корекції.
3. Пацієнтам із групи високого та дуже високого ризику рекомендувати підтримувати рівень ЗХС < 4,5 ммоль/л та ХС ЛПНЩ < 2,5 ммоль/л.
3. Контроль маси тіла
1. Пацієнтам з надлишковою масою тіла рекомендувати дотримуватись здорового харчування, обмежити енергетичну цінність їжі, збільшити рівень фізичної активності.
2. Рекомендувати всім пацієнтам контролювати ІМТ та ОТ. Підтримувати ІМТ в межах 18,5 - 24,9 кг/м2, ОТ Ј 88 см (у жінок), Ј 102 см (у чоловіків).
4. Контроль рівня глюкози
1. Пацієнти з цукровим діабетом мають високий ризик повторного інсульту.
2. Контроль рівня глюкози повинен проводитися за допомогою дієти та підбору антидіабетичних засобів.
3. Цільовий рівень гліколізованого гемоглобіну не повинен перевищувати 6,5%.
5. Контроль АТ
1. Рекомендований рівень АТ - не більше 140/80 мм рт.ст.
2. У пацієнтів з супутнім цукровим діабетом - не більше 130/80 мм рт.ст.
3. При виборі антигіпертензивних засобів перевагу необхідно віддавати препаратам довготривалої дії, для досягнення цільового АТ необхідно використовувати комбіновану терапію відповідно до медико-технологічних документів, що регламентують надання медичної допомоги при артеріальній гіпертензії.
6. Фізична активність
1. Для пацієнтів, які перенесли інсульт та мають обмеження в пересуванні, безпечні фізичні навантаженні визначаються в індивідуальній програмі реабілітації.
2. Для не інвалідизованих пацієнтів та у пацієнтів після ТІА рекомендується ходьба 30 - 40 хвилин не рідше 4 - 5 раз на тиждень.
7. Лікування синдрому апное під час сну
Для корекції синдрому апное під час сну пацієнт повинен бути направлений до спеціалізованого центру.
А.2.2.6.1.3 Хірургічні методи профілактики повторного інсульту (каротидна ендартеректомія, ангіопластика та стентування)
Положення протоколу
1. Хірургічне лікування при стенотичних ураженнях церебральних артерій можуть виконуватись у спеціалізованих нейрохірургічних та судинних відділеннях з необхідним досвідом відповідних оперативних втручань.
2. При лікуванні пацієнта у судинному або в рентген-хірургічному відділенні обов'язкова участь невролога в обґрунтуванні показань до проведення операції.
3. До основних критеріїв, які враховуються у визначенні показань і вибору виду оперативного лікування (прямого або ендоваскулярного), відносяться: ступінь звуження артерії, клінічний перебіг захворювання, ризик втручання для життя пацієнта і ризик розвитку післяопераційних неврологічних та серцевих ускладнень.
4. Супутня соматична патологія, локалізація стенотичного ураження, стан колатерального мозкового кровотоку у пацієнта, адекватна підготовка і досвід хірурга, що проводить операцію, складають основні критерії, від яких залежить безпечність проведення прямих хірургічних та інтервенційних нейро-радіологічних втручань.
5. Операції на хребтових артеріях (ХА) виконуються лише при симптомному перебігу захворювання і за умов неефективності консервативної терапії.
6. Доцільність хірургічного втручання при стенотичному ураженні ХА розглядається лише за умов декомпенсованого кровотоку по протилежній хребтовій артерії (оклюзія, атрезія, гіпоплазія) або внаслідок анатомічного варіанту переходу протилежної хребтової артерії у задньо-нижню артерію мозочка.
7. У разі поєднання стенотичного ураження ХА із гемодинамічно значимим (> 70%) стенозуванням ВСА в першу чергу необхідно виконувати операцію на сонній артерії і оцінювати динаміку клінічного перебігу захворювання.
8. Оперативні втручання при подовженнях (петлеутвореннях, перегинах) магістральних артерій шиї виконуються за умов симптомного перебігу і неефективності медикаментозної терапії, при наявності сегментарного стенозування, яке перевищує 70%, гострих кутах при перегинах та допплерографічно доведеній недостатності кровообігу в зоні кровопостачання артерії.
9. Усі пацієнти, яким проведено оперативне лікування, потребують постійного спостереження у невролога і продовження постійного медикаментозного контролю факторів ризику ішемічного інсульту (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, гіперхолестеринемія та ін.), постійної антиагрегантної терапії, за показаннями - постійної антикоагулянтної терапії.
А.2.2.7. Виписка та рекомендації
Положення протоколу
1. Тривалість стаціонарного лікування залежить від тяжкості інсульту і складає від 7 до 28 діб (з них впродовж 7 - 14 - у спеціалізованому інсультному відділенні).
2. Рання виписка пацієнта з інсультного відділення до дому можлива у разі інсульту легкого або середнього ступеня тяжкості, за умови подальшого продовження реабілітації МДК в ЗОЗ, які надають вторинну амбулаторну медичну допомогу.
3. Після виписки пацієнти повинні знаходитися під постійним наглядом невролога ЗОЗ, який надає вторинну амбулаторну медичну допомогу, сімейного лікаря за місцем проживання та продовжувати виконувати настанови МДК.
4. Всім пацієнтам з інсультом, які виписуються із стаціонару, повинні бути надані індивідуальні рекомендації з питань профілактики розвитку повторного інсульту та реабілітації.
Обґрунтування