Про удосконалення лікування хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД

Література:

1. Матеріали Національного інституту алергії й інфекційних захворювань США (Original English text published by the National Institute of Allergies and Infectious Diseases. Internet address: www.niaid.nih.gov).

2. Джон Бартлетт, Джоэл Галлант, Медицинское ведение ВИЧ-инфекции, Университет Джона Хопкинса, школа медицины, 2003, С.1. (John G. Bartlett, M.D and Joel E. Gallant, M.D., M.P.H., Medical management of HIV infection, Johns Hopkins University School of Medicine. 2003, p.1.).

3. (Директива Міністерства охорони здоров'я і соціального забезпечення (DHHS) (Ann Intern Med 2002;137:381)

4. "Увеличение масштабов применения антиретровирусной терапии в условиях ограниченных ресурсов". Руководство по применению методов общественного здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения. Июнь 2002 года.("Scaling up Antiretroviral Therapy in Resourse-Limited Settings". Guidelines for a public health approach. World Health Organization. June, 2002).

5. ("Scaling up Antiretroviral Therapy in Resourse-Limited Settings". Guidelines for a public health approach. World Health Organization. June, 2002").

6. ("Consultation for the development of protocols for HIV care for Ukraine and other Commonwealth Independent States countries, WHO HQ, May 5-8, 2003").

7. (John G. Bartlett, M.D and Joel E. Gallant, M.D., M.P.H., Medical management of HIV infection, Johns Hopkins University School of Medicine. 2003, p.1.).

8. Керівні принципи ВООЗ (http://www.who.int/hiv/topics/arv/ISBN9241545674.pdf)

9. "Увеличение масштабов применения антиретровирусной терапии в условиях ограниченных ресурсов". Руководство по применению методов общественного здравоохранения. Всемирная организация здравоохранения. Апрель 2002 года.

10. Пособие по разработке протоколов лечения и профилактики ВИЧ-инфекции для Украины и других стран СНГ, штаб-квартира ВОЗ, 5-8 мая 2003 года.

11. Методичні рекомендації щодо проведення антиретровірусної терапії у дорослих, хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД. (Затверджено наказом МОЗ України N 173 від 15.04.2003 р.).

12. Про внесення змін до Методичних рекомендацій щодо проведення антиретровірусної терапії у дорослих, хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД (Наказ МОЗ України N 265 від 12.06.2003 р.).

13. Джон Бартлетт, Джоэл Галлант, Медицинское ведение ВИЧ-инфекции, Университет Джона Хопкинса, школа медицины, 2003, С.1.

Доказованість: А,В.

Розробники:

Зав. клініко-діагностичної лабораторії Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України, Заслужений лікар України Василенко Л.Г.

Науковий співробітник лаб. загальної вірусології Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України Кравченко О.М.

Науковий співробітник лаб. загальної вірусології Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України Люльчук М.Г.

Консультанти:

д.м.н., професор Щербінська А.М., головний науковий співробітник Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України, Директор Українського центру профілактики і боротьби зі СНІД.

Рецензент:

д.м.н., професор І.В.Дзюблік

Відповідний редактор:

к.м.н. Круглов Ю.В.

Протокол лабораторного моніторингу за ВІЛ-інфекцією та антиретровірусною терапією розроблено на основі "Scaling up Antiretroviral Therapy in Resourse-Limited Setting". Guidelines for a public health approach. World Health Organization. June, 2002 "Consultation for the development of protocols for HIV care for Ukraine and other Commonwealth Independent States countries, WHO HQ, May 5-8, 2003".

Вступ

1. Загальний стан проблеми

2. Лабораторний моніторинг

2.1. Діагностика вірусних інфекцій

2.2. Діагностика інфекцій, викликаних бактеріями

2.3. Інфекції, викликані найпростішими

2.4. Діагностика грибкових інфекцій

3. Лабораторний моніторинг за антиретровірусною терапією хворих на ВІЛ/СНІД

3.1. Оцінка імунологічного стану

3.2. Кількісний вміст РНК ВІЛ-1 в плазмі крові (вірусне навантаження)

3.3. Визначення резистентності до антиретровірусних препаратів

3.4. Діагностика ВІЛ-інфекції у дітей раннього віку

Перелік посилань

Додатки

АЛТ - аланінамінотрансфераза

АРТ - антиретровірусна терапія

АСТ - аспартатамінотрансфераза

АА - латексаглютинація

ЛДГ - лактатдегідрогеназа

ВААРТ - високоактивна антиретровірусна терапія

ВІЛ - вірус імунодефіциту людини

ВЕБ - вірус Епштейна-Барр

ВН - вірусне навантаження

ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я

ВПГ - вірус простого герпесу

ДНК - дезоксирибонуклеїнова кислота

ЕДТА - етилендіамінтетраоцтова кислота

ІФА - реакція імуноферментного аналізу

МФА - метод флюоресцентних антитіл

НІЗІ - нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази

ННІЗТ - ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази

ЛПУ - лікувально-профілактична установа

ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція

РЗК - реакція зв'язування комплементу

РНГА - реакція непрямої гемаглютинації

РНК - рибонуклеїнова кислота

СНІД - синдром набутого імунодефіциту

ЦМВ - цитомегаловірус

ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів

ВІЛ-інфекція - це хвороба, що розвивається в результаті довготривалої персистенції вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ) в лімфоцитах, макрофагах та клітинах нервової тканини і характеризується повільно прогресуючою дисфункцією імунної системи.

Обстеженню на ВІЛ-інфекцію підлягають особи, які мають симптоми або клінічні ознаки ВІЛ-інфекції. Патогномонічних симптомів ВІЛ-інфекція не має, але деякі ознаки можуть звернути увагу на можливість інфікування ВІЛ. До них відносяться: лихоманка, лімфаденопатія, висипка, міалгія, артралгія, виразки слизових та шкіри, діарея на протязі місяця, втрата ваги.

ВІЛ-1 належить до родини Retroviridae роду Lentivirus за рахунок наявності ферменту зворотної транскриптази вірус трансформує свій РНК-геном в ДНК, і в подальшому інтегрує в геном клітини-хазяїна. Вірусна частка в діаметрі 100-120 нм сферичної форми, зовнішня гліколіпідна оболонка двошарова має 72 виступи, які утворені глікопротеїнами gp120 та gp41. Під зовнішньою оболонкою вірусу розташований матриксний білок p17, який утворює матриксну оболонку. В центрі вірусної частинки знаходиться нуклеокапсид - ядро вірусної частинки (core), який утворюється протеїном p24. В нуклеокапсиді розташовані вірусний геном, представлений двома молекулами РНК, і ферменти - зворотна транскриптаза, рибонуклеаза Н, інтеграза та протеаза.

ВІЛ-1 інфікує клітини, на поверхні яких є рецептори, що мають назву CD4+. Рецептори знаходяться на поверхні Т-залежних лімфоцитів, макрофагів, клітин нервової системи та деяких інших. Ця особливість призводить до того, що в процесі патогенезу вірус уражає клітини імунної системи і поступово її виснажує. Довготривалий процес розвитку імунного дефіциту сприяє активації і розвитку чисельних опортуністичних інфекцій, саме які і призводять до загибелі інфікованого організму.

Для ВІЛ-інфекції характерний багаторічний перебіг хвороби, клінічно пов'язаний з прогресуючим зниженням імунітету, яке згодом призводить до розвитку тяжких форм опортуністичних захворювань.

Період ВІЛ-інфекції, коли клінічно проявляються опортуністичні інфекції, щільно пов'язаний з рівнем СД4+-лімфоцитів. При рівні СД4+-лімфоцитів < 500 кл/мл спостерігаються бактеріальні ураження, в тому числі пневмонії, оперізуючий лишай, кандидоз слизових оболонок рота, туберкульоз легень, криптоспоридіоз, волосиста лейкоплакія слизової рота, саркома Капоші, анемія, рак шийки матки, В-клітинна лімфома, ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, лімфоїдний інтерстиціальний пневмоніт та інші, вказані в матеріалах ВООЗ.

Зниження рівня СД4+-клітин до 200-50 кл/мл сприяє розвитку пневмоцистної пневмонії, гострого та хронічного простого герпесу, токсоплазмозу, криптококозу, дисемінованого гістоплазмозу, кокцидіомікозу, хронічного криптоспоридіозу, мікроспоридіозу, туберкульозу легень, позалегеневого туберкульозу, кандидозного езофагіту.

Цитомегаловірусна інфекція та інфекції, викликані атиповими мікобактеріями (M.avium), розвиваються при зменшенні кількості СД4+-лімфоцитів до 50 кл/мл і нижче [2, 8, 6, 7].

Опортуністичні захворювання - основна причина смерті хворих на СНІД. Від їх розвитку і перебігу залежать клінічна картина і тяжкість хвороби.

Опортуністичні інфекції викликають віруси, бактерії, гриби, найпростіші, гельмінти. Знання особливостей лабораторної діагностики збудників опортуністичних інфекцій може кардинально вплинути на їх лікування та профілактику (табл. 1, 2).

Чільне місце серед вірусних опортуністичних інфекцій займає цитомегаловірусна, герпесвірусні інфекції.

Серед бактеріальних інфекцій велике значення має легеневий та позалегеневий туберкульоз, захворювання шкіри, легень, мозку, кишечнику, статевих органів, які спричиняють сальмонели, стрептококи та стафілококи, синьогнійна паличка, гемофілюс інфлюенца, умовно-патогенні ентеробактерії.

Серед грибів - перше місце належить грибам із роду Candida, які у ВІЛ-інфікованих викликають різноманітні ураження. Досить часто ВІЛ-інфекція ускладнюється опортуністичними захворюваннями, збудниками яких є гриби: криптококи, актиноміцети, аспергіли. До ендемічних мікозів належать гістоплазмоз, кокцидіоїдоз.

У хворих на ВІЛ-інфекцію важливе значення мають представники найпростіших: токсоплазма, криптоспоридії, трипаносоми, циклоспори, ізоспори, лейшманії [7, 8].

Серед найпростіших Pneumocystis carinii займає чільне місце, оскільки за своєю частотою і летальністю пневмоцистна пневмонія залишається найсерйознішою опортуністичною інфекцією.

Захворювання шкіри, легень, мозку, кишечнику, статевих органів тощо спричиняють сальмонели, золотистий стафілокок, синьогнійна паличка, гемофілюс інфлюенца.

Опортуністичні інфекції часто поєднуються, що посилює тяжкість перебігу хвороби і значно ускладнює її діагностику.

Серед злоякісних пухлин у ВІЛ-інфікованих перше місце займають саркома Капоші та лімфома головного мозку.

Спираючись лише на клінічні симптоми хвороби, важко встановити діагноз. Визначити природу захворювань допомагають лабораторні дослідження при лабораторному нагляді (табл. 1).

Після встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції, хворих ставлять на диспансерний облік в Центрі профілактики та боротьби зі СНІДом. Незалежно, якою лікувальною установою виявлено ВІЛ-інфікованого, нагляд здійснюють за місцем проживання інфікованого.

Диспансерний нагляд при ВІЛ-інфекції спрямований на активне виявлення ознак прогресування захворювання, контролю якості антиретровірусної терапії, діагностики, профілактики та лікування опортуністичних інфекцій.

Обсяг та періодичність лабораторних досліджень при диспансерному нагляді визначає Український центр профілактики та боротьби зі СНІДом і здійснюють Центр профілактики та боротьби зі СНІДом Автономної Республіки Крим, обласні, міські центри профілактики та боротьби зі СНІДом, кабінети інфекційних захворювань, ЛПУ за місцем проживання. При першому обстеженні необхідно встановити об'єктивний стан здоров'я пацієнта на час взяття його на диспансерний облік (табл. 3, 4).

Обов'язкові лабораторні тести при первинному медичному огляді і взятті на диспансерний облік

У подальшому перелік тестів та періодичність обстежень визначає лікар відповідно до результатів первинного обстеження.

Лабораторні дослідження при наявності ознак опортуністичних інфекцій

Вибіркові лабораторні дослідження

Різноманітність нозологічних форм опортуністичних інфекцій потребує знання спеціальних методів діагностики, коректне їх використання, своєчасний збір біологічного матеріалу, доставка його в лабораторію, оцінка одержаних результатів залежно від стадії хвороби.

Обов'язкові лабораторні тести включають визначення рівня ферментів АЛТ, АСТ в сироватці крові з метою оцінки можливості розвитку гепатитів та оцінки гепатотоксичності лікувальних препаратів. Дослідження сечі і креатиніну призначають з метою оцінки функції нирок, рівня глюкози - функції підшлункової залози.

Визначення загальної кількості лейкоцитів, лімфоцитів, тромбоцитів в динаміці дозволить стежити за побічною дією препаратів антиретровірусної терапії та станом імуносупресії у хворих.

Лабораторні тести при наявності ознак симптомів опортуністичних інфекцій включають великий набір показників, які дозволяють вчасно визначити збудника опортуністичних інфекцій, призначити лікування, вжити профілактичних заходів з метою попередження розповсюдження інфекції.

Якщо дозволяють ресурси, тестування на вірусне навантаження та дослідження резистентності вірусів доцільно здійснювати в лабораторіях, за якими закріплені відповідні функції.

Методи лабораторної діагностики опортуністичних та інших інфекцій у ВІЛ-інфікованих

2.1. Діагностика вірусних інфекцій

2.1.1. Вірусний гепатит В

Матеріал для дослідження:

кров, плазма.

Серологічні методи дослідження:

в діагностиці вірусного гепатиту В головне значення належить визначенню комплексу маркерів гепатиту методом ІФА згідно з інструкцією до діагностичних наборів.

Поверхневий антиген гепатиту В (HbsAg):

поверхневий антиген гепатиту В у сироватці крові в нормі відсутній.

Виявлення поверхневого антигену гепатиту В в сироватці крові підтверджує гостре або хронічне інфікування вірусом гепатиту В. При гострому захворюванні HbsAg виявляється в останні 1-2 тижні інкубаційного періоду і в перші 2-3 тижні перебігу хвороби. Частота виявлення HbsAg залежить від чутливості методу дослідження. Метод ІФА дозволяє виявити HbsAg у 90% хворих. В гострому періоді виявляється зворотний зв'язок між концентрацією HbsAg в сироватці і тяжкістю хвороби. При злоякісних (фульмінантних) формах гепатиту В концентрація HbsAg низька або зовсім не виявляється. Рівень HbsAg поступово знижується до повного зникнення за час від 3 до 6 місяців реконвалесценції.

Якщо HbsAg виявляється у практично здорових людей, то необхідно зазначити інші маркери вірусного гепатиту В. Пацієнтів, у яких протягом 3 місяців і довше виявляється HbsAg, відносять до хронічних носіїв поверхневого антигену гепатиту В.

Антитіла до HBsAg гепатиту В у сироватці крові:

Антитіла до HBsAg у сироватці в нормі відсутні. Антитіла до HBsAg виявляються в кінці гострого періоду вірусного гепатиту В або через 3 місяці від початку захворювання і зберігаються протягом 5 років. Виявляються антитіла до HBsAg методом ІФА і відносяться до імуноглобулінів. Наявність антитіл до HBsAg в сироватці крові характеризує імунну відповідь конкретного хворого. Служить критерієм ретроспективної діагностики вірусного гепатиту В.

Загальні антитіла до ядерного антигену гепатиту В (анти-HBcAg) у сироватці

Антитіла до ядерного антигену гепатиту В у сироватці крові в нормі відсутні. Ядерний антиген гепатиту В виявляється тільки у гепатоцитах.

У крові у вільному вигляді HBcAg не виявляється. Антитіла до ядерного гепатиту В з'являються першими серед інших антитіл, пов'язаних з гепатитом В. Загальні антитіла до ядерного антигену гепатиту В складаються з імуноглобулінів класу M та G. Визначення загальних антитіл до ядерного антигену гепатиту В використовується лише для ретроспективної діагностики гепатиту В, якщо HBsAg не виявляється.

Для того щоб встановити, в якій стадії розвитку знаходиться гепатит В, необхідно додатково виявити антитіла IgM та IgG. Антитіла класу IgM - маркер активної реплікації вірусу, тобто гострої інфекції, а антитіла IgG - перенесеної інфекції. Виявлення анти-HBcAg IgM - переконливий доказ діагностики вірусного гепатиту В, особливо якщо не визначається HBcAg, вони циркулюють в крові протягом 2-5 місяців до періоду реконвалесценції, а потім зникають, що розцінюється як ознака повного очищення організму від вірусу гепатиту В.

Антитіла IgG до ядерного антигену гепатиту В (анти-HBcAg IgG) у сироватці

Антитіла HBcAg IgG в сироватці крові в нормі відсутні. Анти-HBcAg IgG з'являються в гострий період гепатиту В і зберігаються протягом усього життя. Анти-HBcAg IgG - провідний маркер перенесеного гепатиту.

HBeAg антиген гепатиту В у сироватці

HBeAg-антиген в сироватці в нормі відсутній. HBcAg визначається в крові хворих в гострому періоді, зникає раніше HBsAg. Якщо HBeAg має високий рівень або визначається на протязі більше 8 тижнів, то це дає підставу запідозрити хронічну інфекцію. Наявність HBcAg в крові свідчить про присутність в організмі хворого інфекції гепатиту В і визначається у випадку наявності в крові HBs антигену. Наявність HBe антигену свідчить про продовження реплікації вірусу і інфекційності хворого. HBeAg-маркер гострої фази та реплікації вірусу гепатиту В.

Антитіла до HBeA гепатиту В (анти-HBeAg) у сироватці

Антитіла до HBeA гепатиту В у сироватці в нормі відсутні. Виявлення антитіл свідчить про інтенсивне звільнення організму від вірусу гепатиту В, вони знаходяться в організмі до 5 років після перенесеної інфекції. При хронічному гепатиті анти-HBeA виявляються в крові разом з HBsAg. Антитіла до HBeAg визначаються методом ІФА, дослідження крові проводять в динаміці.

Молекулярно-біологічні методи досліджень:

виявлення генетичного матеріалу вірусу гепатиту В методом полімеразної ланцюгової реакції. Методики ПЛР виконуються згідно з інструкцією до набору.

2.1.2. Вірусний гепатит С

Інфекція розповсюджується парентерально при спільному користуванні голками та шприцами в середовищі наркоманів, при переливанні крові, гемодіалізі, травмах або уколах, будь-яких ушкодженнях шкіри або слизових і передачі вірусу від хворої людини.

Матеріал для дослідження:

кров, плазма.

Серологічні методи дослідження:

методом ІФА визначають антитіла до вірусу гепатиту С. На ранній стадії захворювання або у разі загострення хронічної інфекції виявляються імуноглобуліни M; імуноглобуліни G виявляються в період реконвалесценції і свідчать про перенесену інфекцію (ретроспективна діагностика гепатиту С). Дослідження проводять з парними сироватками.

Молекулярно-біологічні методи досліджень:

генетичний матеріал гепатиту С визначають методом ПЛР. Методики ПЛР виконують згідно з інструкцією до набору.

2.1.3. Гепатит D

(дельта-вірусна інфекція): в нормі в крові антитіл та антигенів гепатиту немає. Виявляється тільки у пацієнтів з гепатитом В. На гепатит D хворіють в основному наркомани, які вводять наркотики у вену, їх статеві партнери, жінки із сфери сексуальних послуг. Вірус гепатиту D виявляється у випадках тяжкого гострого гепатиту В або коли у хворого на хронічний вірусний гепатит В прогресує ураження печінки.

Матеріал для дослідження:

кров, плазма.

Метод дослідження:

методом ІФА визначають антитіла та антиген Дельта в сироватці крові.

Полімеразна ланцюгова реакція:

генетичний матеріал гепатиту D визначають методом ПЛР. Методики ПЛР виконуються згідно з інструкцією до набору.

2.1.5. Герпетична інфекція

Матеріал для дослідження:

кров, плазма.

Серологічне дослідження:

при серологічній діагностиці герпетичної інфекції виявляють антитіла до простого герпесу 1, 2 (HSV-1; HSV-2).

Антитіла до вірусу простого герпесу в сироватці крові виявляють у 80-90% дорослого населення. Одноразове виявлення антитіл не дає чіткого уявлення про стадію захворювання. Потрібне дослідження крові на наявність IgM та IgG. При гострому захворюванні рівень IgM зростає, пік рівня антитіл досягає на 4-6 тижні хвороби. При реінфекції рівень антитіл майже не змінюється, навіть при вираженому клінічному перебігу хвороби. Антитіла до герпетичної інфекції досліджують методом ІФА в динаміці.

Для виявлення ДНК герпес-вірусів найбільша чутливість характерна для ПЛР. Такі методи, як цитологічні, електронна мікроскопія, малоінформативні, неспецифічні.

2.1.6. Інфекційний мононуклероз - збудник вірус Епштейн-Барру - вірус герпесу людини 4 типу.

Матеріал для дослідження:

кров, плазма, слина.

Серологічні дослідження:

при інфекційному мононуклеозі серологічні дослідження визначають антитіла до вірусу Епштейн-Барр у сироватці крові. З цією метою використовують реакцію Пауля-Буннеля, яка визначає гетерофільні антитіла до еритроцитів барана. Методом ІФА визначаються маркери EBV з кількісним визначенням IgM і IgG. Інтерпретація результатів здійснюється відповідно до інструкції для тест-системи.

Гематологічні дослідження:

загальний аналіз крові, в якому виявляють лейкоцитоз, лімфоцитоз, моноцитоз, атипові мононуклеари.

Молекулярно-біологічні методи дослідження:

генетичний матеріал ВЕБ визначають методом ПЛР. Методика виконується згідно з інструкцією до діагностичного набору.

2.1.7. Цитомегаловірусна інфекція

Матеріал для дослідження:

сеча, слина, промивні води шлунка, мокротиння, промивні води бронхів, вагінальний та цервікальний секрет, кров, грудне молоко.

Світлова мікроскопія:

з патогенного матеріалу готують нативні мазки, висушують на повітрі, фіксують метиловим спиртом, фарбують азур-еозином. Матеріал від хворих збирають у центрифужну пробірку, центрифугують при швидкості 3000 об./хв. 20 хв. Видаляють надосадову рідину і з осаду роблять мазки. Мазки висушують на повітрі, фіксують метиловим спиртом і фарбують азур-еозином за загальноприйнятою методикою.

Результат:

при мікроскопії виявляються великі клітини з гіперхромним ядром. В ядрі знаходяться включення, ядро оточене світлою зоною. В цитоплазмі виявляються включення, які надають клітині вигляд "пташиного" або "совиного ока".

Мікроскопічна експрес-діагностика (світловий мікроскоп):

З метою експрес-діагностики ЦМВУ у вагітних досліджують вагінальний або цервікальний секрет. Матеріал для дослідження збирають ватним тампоном; вагінальний секрет із задньої стінки піхви, а цервікальний секрет з каналу шийки матки. Матеріал, який досліджують, розміщують на 3 предметних скельцях, розподілених на дві половини. На одній половині мазок із вагінального секрету, на другій - із цервікального. Мазки висушують на повітрі, фіксують в суміші Нікіфорова, фарбують азур-еозином.

Результат:

в цитоплазмі клітин виявляють включення, які надають їм вигляд, який образно називають "совине око".

Серологічний метод:

антитіла до цитомегаловірусу у сироватці крові в нормі відсутні. В серологічній діагностиці ЦМВ застосовують переважно інформативні методи, які виявляють антитіла, що належать до класу імуноглобулінів - IgM та IgG. Виявлення IgM свідчить про гостре захворювання або про загострення хронічного.

Результат:

Антитіла IgG з'являються в період реконвалесценції і зберігаються у тих, хто перехворів у віці до 10 років.

Дослідження рівнів IgM та IgG слід проводити в динаміці (наростання, зниження, стабільність).

Антитіла до ЦМВ досліджують методом імуноферментного аналізу, згідно з інструкцією до набору. Методом ПЛР виявляють генетичний матеріал цитомегаловірусу у клінічних зразках згідно з інструкцією до діагностичного набору. Перевагу слід надавати кількісним тест-системам для ІФА.

2.2. Діагностика інфекцій, викликаних бактеріями

2.2.1. Сальмонельоз, шигельоз, умовно-патогенні ентеробактерії

На ранніх стадіях СНІДу проходять як локалізовані інфекції, в пізні - носять септичний характер.

Матеріал для дослідження:

кров, сеча, фекалії, жовч, промивні води шлунка, блювоти, ліквор.

Бактеріологічний метод дослідження:

а) посів патогенного матеріалу на тверді поживні середовища. Плоскірева, вісмут-сульфітний агар, ендо, Левіна, селективні середовища (магнієва або селетинова).

б) підозрілі колонії одсівають на комбіновані середовища (Олькеницького, Кліглера, Ресселя)

в) культуру вивчають за морфологічними, тинкторіальними, ферментативними властивостями. Вивчають антигенну структуру в реакції аглютинації на склі з О- і Н-аглютинуючими діагностичними антисиворотками.

За результатами культуральних, морфологічних, тинкторіальних, біохімічних та серологічних властивостей вивчають вид культури.

Серологічні дослідження:

- Антитіла до сальмонел, шигел виявляють в РНГА та ІФА.

- Генетичний матеріал виявляють методом ПЛР.

- Для експрес-діагностики використовують методи МФА, РНГА з імуноглобуліновим діагностикумом.

- Методики ІФА, РНГА, МФА, ПЛР виконують згідно з інструкцією до набору.

2.2.2. Інфекції, викликані умовно-патогенними бактеріями

збудники Streptococcus pneumoniae, Hacmophilius influenzoe, Legionella, Bacteroides, Pseudomonos aeruginosa, S. aureus, Sh, foeccokis, Klostridia deficille,

Матеріал для дослідження:

кров, сеча, фекалії, жовч, промивні води шлунка, блювоти, ліквор, змиви з слизових та шкіри, виділення зі статевих органів, гній, біоптати лімфовузлів та тканин.

Бактеріологічний матеріал:

висів патологічного матеріалу на диференціально-діагностичні поживні середовища з метою одержання чистих культур, з подальшим вивченням морфологічних, тинкторіальних, біохімічних, серологічних властивостей з метою ідентифікації до виду.

Серологічні методи:

- Антитіла до збудників інфекцій визначають методами МФА, ІФА, РНГА, ЛА (латекс-аглютинації).

- Антигени визначають методом РНГА з імуноглобуліновим діагностикумом.

- Наявність генетичного матеріалу визначають за методом ПЛР.

- Методики виконуються згідно з інструкцєю до діагностичного набору.

Бактеріологічні, гематологічні, загальноклінічні, біохімічні методи дослідження виконують згідно з методиками, затвердженими наказами МОЗ України, уніфікованими методиками та методиками, викладеними в спеціальній літературі.

Схеми лабораторної діагностики, перелік та періодичність дослідження лабораторних тестів залежно від етіології опортуністичних інфекцій та стадії СНІДу представлені в таблицях 1, 2, 3, 4.

2.2.3. Туберкульоз легень та позалегеневих форм - збудник Mycobacterium tuberculosis

Матеріал для дослідження:

харкотиння, промивні води бронхів, секвестри тканин, сеча, фекалії, кров, шкіра, слизові оболонки, мозок, печінка, нирки.

Методи дослідження:

мікроскопічне дослідження фарбованих мазків (світловий мікроскоп): мазок фіксують над полум'ям пальника: через фільтрувальний папір на мазок наливають карболовий фуксин Циля і скло обережно підігрівають над полум'ям до появи пари (3 рази), папір знімають, препарат промивають дистильованою водою; для знебарвлювання фарбованого препарату опускають скло з мазком в склянку з 10% сірчаною або 20% азотною кислотою на декілька секунд; промивають водою і дофарбовують водним розчином метиленового синього або синім розчином Лефлера 5 хв., змивають водою, висушують.

1. Метод флотації:

у матеріал вносять розчин NaOH, дистильовану воду і бензол або ксилол в пропорції 1:1:1. Енергійно струшують 5-10 хв., піна, яка утворилась, спливає і несе з собою мікобактерії, з неї роблять мазки і фарбують за методом Циля-Нільсена.

2. Люмінесцентна мікроскопія (люмінесцентний мікроскоп):

мазки патологічного матеріалу фарбують флюорохромом (аурамінродоміном). Метод чутливий і дозволяє виявити навіть незначну кількість мікобактерій, а також форми із зміненими культуральними і тинкотиральними властивостями.

Результат:

в мазках, пофарбованих за Цилем-Нільсеном кислотостійкі мікобактерії червоного кольору. При люмінесцентній мікроскопії мікобактерії біло-жовтого кольору.

Бактеріологічний метод дослідження:

патологічний матеріал відмивають фізіологічним розчином і засівають на тверде середовище Левенштайн-Йенсена. Ріст культури триває 2-12 тижнів, що є значним недоліком методу, але метод дає можливість ідентифікувати Mycobacterium tuberculosis від атипових мікобактерій, оцінити вірулентність чистої культури, визначити чутливість до лікувальних препаратів.

Серологічний метод дослідження:

використання серологічних методів дозволяє скоротити час лабораторного підтвердження клінічного діагнозу. З цією метою використовують метод ІФА для виявлення в сироватці крові антигенів мікобактерій і антитіл до них.

Метод ІФА активно використовується при діагностиці позалегеневих форм туберкульозу. Аналізуючи результати дослідження антитіл, необхідно слідкувати за динамікою рівня антитіл. Виявлення антитіл не можна використовувати як єдиний доказ діагнозу.

2.2.4. Атипові мікобактеріози:

збудники M.avium та M.Kansasii викликають лімфаденіти шкіри, легень, кишечнику.

Мікроскопічний метод:

при мікроскопії мазків, пофарбованих за методом Циля-Нільсона, мікобактерії забарвлюються в червоний колір.

Бактеріологічний метод:

патологічний матеріал засівають на середовища Леванштейна-Йенсена. Культуру одержують за 12-15 днів, ідентифікують протягом 15-40 днів. На середовищі Леванштейна-Йенсена колонії червоно-жовтого кольору.

Метод ПЛР:

дозволяє виявити атипові мікобактерії за 2-3 години. Методика виконується згідно з інструкцією до діагностичного набору.

2.3. Інфекції, викликані найпростішими

2.3.1. Пневмоцистоз - збудник Pheumocystis carinii.

Матеріал для дослідження:

слиз із горла та трахеї, аспірат з бронхів, біоптат легеневої тканини, харкотиння.

Методи дослідження:

дослідження пофарбованих препаратів слизу з гортані, горла, аспірату бронхів, промивних вод бронхів, біоптатів легень, харкотиння.

Приготування мазка харкотиння:

зразок харкотиння змішують з однаковим об'ємом муколітику 1% р-ну NaOH (гідроокису натрію) або 2% р-ну димексиду в центрифужній пробірці, суміш перемішують і інкубують 5-15 хв. при 37 град. С, після чого розводять тотожною кількістю формалін-спирту (10% формалін, 96% спирт 1:1), центрифугують протягом 10 хв. при швидкості 1500 об/хв. З центрифугату готують 4-8 мазків на предметних скельцях, висушують та фарбують.

Приготування мазка промивних вод бронхів:

промивні води змішують з рівним об'ємом 50% етилового спирту, центрифугують 15 хв. при швидкості 1500 об/хв., осад розподіляють на 4-8 предметних скельцях, висушують та фарбують. Матеріал досліджується негайно.

Методи фарбування:

1. Скринінгові методи фарбування. Фарбування за методами: Романовського-Гімза; за Гремом; за Райтом - дають уявлення про морфологію збудника.

2. Спеціальні методи фарбування дають змогу чітко диференціювати стінки цист без чіткої уяви про клітинний вміст.

3. В 1989 р. Walker запропонував модифікований метод фарбування Романовського-Гімза. Готовий мазок фіксуємо 10-15 хв. в суміші оцтового реагенту (45 мл льодової оцтової кислоти, 15 мл концентрованої сірчаної кислоти), повільно перемішують скляною паличкою (контейнер з кислотами тримають у прохолодній воді). Мазок промивають 5 хв. проточною водою і фарбують 10% фарбою Романовського-Гімза у фосфатному буфері, рН - 7, 2, 30 хв. Мазки висушують і досліджують в світловому мікроскопі.

Фарбування розчином кристалічного фіолетового за М.В.Лавдовською

1. Мазок, зафіксований в суміші Нікіфорова, занурюють в розчин концентрованої сірчаної кислоти (93,6-95,5%) на 10 хв.

2. Промивають проточною водою 10 хв., висушують на повітрі.

3. Скельця переносять в 1% водний розчин кристалічного фіолетового на 1 хв.

4. Надмір фарби вилучають, мазки прополіскують 20% водним розчином сульфату міді 10-20 сек.