Про затвердження протоколів діагностики та лікування захворювань органів травлення у дітей

На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 вих. N 1-1/152 (п.а.2 ) щодо розробки протоколів надання медичної допомоги дітям та з метою удосконалення надання медичної допомоги дітям з захворюваннями органів травлення та розробки дієвих заходів щодо їх профілактики

1. Затвердити протоколи діагностики та лікування захворювань органів травлення у дітей (далі - Протоколи), що додаються:

1.1. Протокол лікування гастроезофагальної рефлюксної хвороби) у дітей.

1.2. Протокол лікування хронічного гастриту у дітей.

1.3. Протокол лікування хронічного гастродуоденіту у дітей.

1.4. Протокол лікування виразкової хвороби шлунку та дванадцятипалої кишки у дітей.

1.5. Протокол лікування функціональних розладів біліарного тракту у дітей.

1.6. Протокол лікування хронічного холециститу (холецистохолангіту).

1.7. Протокол лікування жовчнокам'яної хвороби у дітей.

1.8. Протокол лікування захворювань підшлункової залози у дітей.

1.9. Протокол лікування захворювань кишечнику у дітей.

1.10. Протокол лікування целіакії у дітей.

1.11. Протокол лікування лактазної недостатності у дітей.

1.12. Протокол лікування муковісцидозу у дітей.

1.13. Протокол діагностики та лікування функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей.

2. Департаменту кадрової політики, освіти і науки (Банчук М.В.) забезпечити внесення відповідних змін до навчальних програм вищих медичних навчальних закладів та закладів післядипломної освіти III-IV рівнів акредитації.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам вищих медичних навчальних закладів і закладів післядипломної освіти III-IV рівнів акредитації, науково-дослідних установ, закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління МОЗ:

3.1. Забезпечити впровадження та застосування в діяльності закладів охорони здоров'я Протоколів починаючи з 1 червня 2010 року.

3.2. Щороку до 1 січня при необхідності надсилати Міністерству пропозиції та зауваження до Протоколів.

4. Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення (Моісеєнко Р.О.) при необхідності вносити пропозиції щодо змін до Протоколів.

5. Контроль за виконанням наказу покласти на Першого заступника Міністра Лазоришинця В.В.

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЇ РЕФЛЮКСНОЇ ХВОРОБИ У ДІТЕЙ.

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГАСТРИТУ У ДІТЕЙ

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ГАСТРОДУОДЕНІТУ У ДІТЕЙ

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ВИРАЗКОВОЇ ХВОРОБИ ШЛУНКУ ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ У ДІТЕЙ

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ РОЗЛАДІВ БІЛІАРНОГО ТРАКТУ У ДІТЕЙ

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ХРОНІЧНОГО ХОЛЕЦИСТИТУ У ДІТЕЙ

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ЖОВЧНОКАМ'ЯНОЇ ХВОРОБИ У ДІТЕЙ

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛОЗИ У ДІТЕЙ

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ЗАХВОРЮВАНЬ КИШЕЧНИКУ У ДІТЕЙ

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ЦЕЛІАКІЇ У ДІТЕЙ

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ ЛАКТАЗНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ У ДІТЕЙ.

- ПРОТОКОЛ ЛІКУВАННЯ МУКОВІСЦИДОЗУ У ДІТЕЙ

- ПРОТОКОЛ ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ ГАСТРОІНТЕСТИНАЛЬНИХ РОЗЛАДІВ У ДІТЕЙ

Відповідальний виконавець:

Шадрін О.Г., головний позаштатний спеціаліст із спеціальності "Дитяча гастроентерологія" МОЗ України, д.мед.н., професор, завідувач відділення проблем харчування та соматичних захворювань дітей раннього віку ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України"

Рецензенти:

Щербиніна Марина Борисівна, д.мед.н., професор, заступник директора з науково-організаційної та методичної роботи, завідувач відділу науково-організаційної, методичної роботи та амбулаторно-поліклінічної допомоги, ДУ "Інститут гастроентерології АМН України", м. Дніпропетровськ

Ципкун Анатолій Григорович, д.мед.н., професор, завідуючий лабораторії клінічної фармакології та патологічної фізіології ДУ "Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України", м. Київ

Захворювання органів травлення мають широке розповсюдження та велике соціальне значення. В структурі загальної захворюваності в нашій країні їх частота складає більш, як 140 на 1000 дітей за офіційними даними і має тенденцію до збільшення. Так, за останні 10 років поширеність гастроентерологічної патології у дітей збільшилась більше як на 20%. Сучасні уявлення про етіологію, патогенез, клініку захворювань ШКТ дозволяють лікарю в своїй практиці широко використовувати різні діагностичні лікарскькі засоби та їх поєднання. Автори, природньо залишають лікарю право вибирати найбільш обґрунтований, з його точки зору, варіант використання тих чи інших досліджень і медикаментів з урахуванням особистого досвіду, перебігу хвороби та індівідуальних особливостей хворого. Але використання офіційно затверджених протоколів діагностики та лікування найбільш поширених гастроентерологічних хвороб у дітей, які базуються на основних принципах науково-доказової медицини безумовно оптимізують практичну роботу, зроблять її більш ефективною. Клінічні протоколи розроблено з метою впровадження уніфікованої системи заходів щодо профілактики, діагностики та лікування захворювань органів травлення у дітей. Нова редакція "Протоколів діагностики та лікування захворювань органів травлення у дітей" підготовлена з урахуванням збільшення дитячого віку до 18 років та рекомендацій світових настанов 2006-2009 років.

Характеристика досліджень, на основі яких базуються Протоколи (шкала рівнів доказовості)

А (I) - окреме високоякісне рандомізоване контрольоване дослідження, систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень та/або високоякісний мета - аналіз.

Рекомендації цього рівня є найбільш достовірними і науково обґрунтованими.

B (II-III) - високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень "випадок-контроль", високоякісне когортне дослідження або дослідження "випадок-контроль".

Рекомендації цього рівня мають високий рівень достовірності та можуть бути підґрунтям для прийняття клінічного рішення.

С (IV) - дослідження серії випадків, когортне дослідження або дослідження "випадок-контроль" без рандомізації.

Рекомендації цього рівня використовуються для обґрунтування певних клінічних рішень при відсутності доказів рівня А (I) і В (II-III).

D(V) - експериментальні дослідження або думка експертів. Рекомендації цього рівня використовуються для прийняття клінічних рішень у разі, якщо дослідження рівнів А(I), В(II-III), С(IV) не проводилися.

Рубрифікація гастроезофагальної рефлюксної хвороби (далі - ГЕРХ) за Міжнародною класифікацією хвороб-Х перегляду (МКХ-10):

К 21.0 ГЕРХ, супроводжувана ГЕР, з езофагітом.

К 21.9 ГЕРХ, супроводжувана ГЕР, без езофагіта.

Визначення: хронічне захворювання, обумовлене закидом шлункового і/або кишкового вмісту в стравохід, що призводить до розвитку рефлюкс-езофагіту або протікає без нього, та супроводжується розвитком характерних симптомів.

Основні патологічні фактори розвитку ГЕРХ:

- Порушення функції нижнього стравоходного сфінктера.

- Зниження активності та подовження стравохідного кліренсу.

- Зниження резистентності СО до ацидопептичного ураження.

- Збільшення агресивності шлункового вмісту.

- Дуоденогастральний рефлюкс.

Первинні дослідження: клінічний аналіз крові, аналіз калу на сховану кров, добове моніторування рН стравоходу (Рівень доказовості А), ендоскопія стравоходу.

Інші дослідження проводять за показаннями: рентгенівське дослідження стравоходу і шлунка, стравохідна манометрія, сцинтиграфія стравоходу, біліметрія.

Симптоми, синдроми, фізикальний статус.

Клінічні прояви ГЕРХ підрозділяються на стравохідні та позастравохідні.

До стравохідних симптомів відносять:

- печію,

- регургітацію,

- дисфагію,

- відрижку,

- "симптом мокрої подушки".

* Печія (відчуття печіння, що виникає поблизу мечоподібного відростка та поширюється вверх) виникає внаслідок подразнюючої дії рефлюктату на СО стравоходу; вважається одним із найголовніших симптомів ГЕРХ і, як правило, з'являється у разі зниження рН до 4,0 і нижче, прояви якої залежать від положення тіла (виникає чи посилюється при нахилах або вночі в лежачому положенні), прийому продуктів харчування, які зменшують тонус нижнього стравохідного сфінктеру (жири, шоколад, кава, цитрусові, томати), застосування ліків (антихолінергічних препаратів, антагоністів кальцію, бетаблокаторів, снодійних препаратів, нітратів, прогестерону та ін.).

При наявності дуоденогастроезофагеального рефлюксу у хворих дітей може виникати відчуття гіркоти через закид вмісту дванадцятипалої кишки, який містить жовч.

* Регургітація (стравохідна блювота) відчувається без попередньо нудоти під час їжі, іноді вночі, що особливо небезпечно внаслідок виникнення мікроаспірації, яка призводить до подразнення ефекторних клітин бронхів і легень.

* Рідкісною, але дуже характерною ознакою ГЕРХ є відрижка рідиною (регургітація внаслідок гіперсалівації), відома як "симптом мокрої подушки".

* У випадку стравохідної дисфагії при ГЕРХ слід думати про пептичний езофагіт, доброякісні стриктури стравоходу, дискінезію стравоходу, рак стравоходу. Оскільки причиною дисфагії органічного характеру є значне звуження стравоходу (менше 13 мм), цей симптом є доволі рідкісним при ГЕРХ.

* Позаезофагеальні симптоми ГЕРХ: - отоларингологічні, пов'язані з безпосередньою дією агресивного рефлюксату на глотку та гортань, що призводить до виникнення ларингіту, фарингіту, сухості й першіння в горлі, охриплості, отиту та інших симптомів;

- бронхолегеневі, до яких відносять: стійкий надсадний кашель, покашлювання, захриплість голосу. Можливий розвиток аспіраційної пневмонії і бронхіальної астми, які погано піддаються традиційному лікуванню і, як наслідок, відмічається упорний рецидивуючий перебіг. В обох випадках спостерігається нічна аспірація зі стійким бронхоспазмом і регургітат глибоко проникає в трахею та бронхи.

- кардіальні - біль у ділянці серця, аритмії, тахікардія, рефлекторне центральне апноє та інші кардіальні симптоми за аналогією до "бронхопульмональної маски" також можуть з'являтися за рахунок езофагокардіального рефлексу, спровокованого потраплянням кислоти в стравохід;

- стоматологічні - витончення зубної емалі переважно внутрішньої поверхні, рецидивуючий карієс, у важких випадках - афтозний стоматит. Витончення внутрішньої поверхні зубної емалі може бути єдиним проявом ГЕР. Здебільшого позастравохідні симптоми комбінуються зі стравохідними. Проте бувають випадки, коли при ГЕРХ наявні лише позастравохідні симптоми, які можуть маскувати основний перебіг ГЕРХ і призводити до хибної діагностики та недостатньо ефективного лікування.

* У всіх дітей спостерігаються астено-вегетативні порушення (швидка втомлюваність, емоційна лабільність, метеочутливість, головний біль).

* Лікарі-педіатри повинні пам'ятати, що у деяких дітей відсутні будь які клінічні прояви ГЕРХ, тому діагноз встановлюється тільки на підставі проведених спеціальних методів дослідження, виконаних з приводу іншої патології органів травлення (наприклад, ендоскопія, яка проводилась для діагностики захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки).

Критерії діагностики.

* "Золотим стандартом" визначення патологічного гастроезофагеального рефлюксу є добове рН-моніторування стравоходу (Рівень доказовості А), яке забезпечує ранню діагностику ГЕРХ, задовго до виникнення клінічних проявів езофагіту. Використовуючі цей метод дослідження можливо не тільки зафіксувати ацидіфікацію стравоходу, але й оцінити його тривалість. Моніторинг рН в нижній частині стравоходу проводиться в положенні сидячи з нахилом тулуба наперед на 45 град. (з метою провокації гастро-езофагеального рефлюксу) або незалежно від положення тіла при збереженому добовому режимі. Рекомендовано здійснювати моніторинг не менше, ніж 16 годин. Оцінюється показник кислотної експозиції - час контакту стравоходу з кислим (рН<4) шлунковим вмістом. В нормі сума значень рН стравохідного вмісту <4, отриманих протягом моніторування, складає не більше 4,2% від загального часу дослідження (до 6,3% в вертикальному положенні та до 1,2% в положенні лежачи). Стравохідний рефлюкс розцінюється як патологічний, якщо в положеннях стоячи та лежачи кислотна експозиція перевищує нормативні показники більш, ніж на 95%. Рефлюкс тривалістю менше 5 хвилин не вважається патологічним.

* Ендоскопічне дослідження стравоходу дозволяє підтвердити наявність рефлюкс-езофагіту і оцінити ступень його важкості. В залежності від розповсюдженості і важкості процесу розрізняють 4 ступені езофагіту (по G.Tytgat в модифікації В.Ф.Привороцького):

1. Помірна осередкова ерітема, запальний набряк слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу. Підйом Z-лінії до 1 см, короткочасне спровоковане субтотальне (по одній із стінок) пролабування на висоту 1-2 см., зниження тонусу нижнього стравохідного отвору.

2. Так само + тотальна гіперемія абдомінального відділу стравоходу з осередковим фібринозним нальотом, поверхневі дефекти слизової оболонки, не проникаючі у м'язовий шар, поодинокі, лінійної форми. Тотальне або субтотальне спровоковане пролабування на висоту понад 3 см з частковою фіксацією в стравоході.

3. Так само + розповсюдження запалення на грудний відділ стравоходу. Численні ерозії, з ознаками кровотечі і без них. Моторні порушення: так само + спонтанне або провоковане пролабування понад ніжки діафрагми з частковою фіксацією.

4. Виразка стравоходу. Синдром Барретта. Стеноз стравоходу.

Зміни слизової оболонки стравоходу у дітей при відсутності лікування мають тенденцію до прогресування. З часом уражаються більш глибокі шари стравоходу і збільшується риск ускладнень. Найбільш грозний з них - синдром або стравохід Барретта, який являє собою клінічну картину тяжкого перебігу ГЕРХ, циліндричну метаплазію слизовоі оболонки дистального відділу стравоходу (заміна багатошарового плоского епітелію). Вважається передраковою хворобою стравоходу. Серед методів дослідження синдрому Барретта найважливим є ендоскопічний з прицільною біопсією. Загальновизнані ендоскопічні маркери стравоходу Барретта:

1. "Островки" чужорідного циліндричного епітелію.

2. Так звані високі щілинні ерозії.

3. Різноманітні папіломи, розташовані на відстані понад 2 см від Z-лінії

4. "Язички" вогнища як продовження слизової оболонки шлунка у нижню третину стравоходу.

5. Циркулярна манжетка із зміщенням Z-лінії.

Велике значення приділяється довжині метаплазованих ділянок. Відомо, що у довгих сегментах (довжина понад 3 см) ризик виникнення аденокарциноми стравоходу вищий понад 10 разів за короткий (довжина менш 3 см).

* Рентгенівське дослідження визначає анатомічний стан стравоходу і шлунка, виявляє кола стравохідного отвору діафрагми, структури стравоходу. Головним критерієм є ретроградне попадання випитого барію із шлунка в стравохід у горизонтальному положенні. При рефлюкс-езофагіті помітні нерівність контурів і рельєфів слизової оболонки, розширення просвіту стравоходу, послаблення перистальтики.

* Стравохідна манометрія дозволяє оцінити стан нижнього стравохідного сфінктера, здатність його до релаксації під час ковтання, скоротливу функцію стравоходу. Діагностично важливим є зниження тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктеру менше 10 мм рт.ст.

* Сцинтиграфія стравоходу проводиться з радіоактивним технецієм для оцінки езофагеального кліренсу (очищення). Затримка ізотопу в стравоході більше ніж на 10 хвилин свідчить про сповільнення езофагеального кліренсу.

* Біліметрія дозволяє виявити жовчні кислоти із зскрібка з язика, що підтверджує патологічний дуоденогастроезофагеальний рефлюкс.

Характеристика лікувальних заходів.

Лікування ГЕРХ включає:

- рекомендації хворому змінити стиль життя,

- корекція харчування пацієнта,

- лікування прокінетиками, які нормалізують моторику стравоходу і шлунка (Рівень доказовості В),

- призначення антисекреторних препаратів і антацидів (Рівень доказовості В),

- використання цитопротекторів для підвищення захисних властивостей слизової оболонки стравоходу і шлунка.

Загальні рекомендації із режиму:

- уникнення горизонтального положення під час сну (підняття головного кінця ліжка на 15 см);

- обмеження прийому ліків, які знижують тонус НСО: інгібітори кальцієвих каналів, бета-блокатори, теофілін, простагландіни, транквілізатори та ін.

- зниження маси тіла;

- відмова від носіння корсетів, тугих пасок, що збільшують внутрішньочеревний тиск;

- виключення підняття більше 5 кг;

- обмеження робіт, пов'язаних із нахилом тулуба, з перенатуженням черевних м'язів.

Дієтичні рекомендації:

- рекомендується 4-5-разове регулярне харчування невеликими порціями;

- виключення переїдання;

- прийом їжі не менш ніж за 3 години до сну, після їди бажано не лежати протягом щонайменше 1,5 години;

- відмова від "під'їдання" вночі, горизонтального положення одразу після їди;

- уникнення поспішного вживання їжі;

- обмеження продуктів, що знижують тонус стравохідного сфінктера (кава, міцний чай, шоколад, м'ята, молоко, жирне м'ясо та риба);

- уникання продуктів, що подразнюють СО стравоходу (цитрусові, цибуля, часник, томати, смажені страви);

- обмеження продуктів, що підвищують внутрішньошлунковий тиск, стимулюють кислотоутворюючу функцію шлунка (газовані напої, бобові, пиво);

- бажано підвищене вживання білка, який, на відміну від жиру, підвищує тонус сфінктера

* Патогенетична медикаментозна терапія проводиться з урахуванням стадії розвитку ГЕРХ:

1. ГЕРХ без езофагита (мають місце симптоми хвороби, але немає бачених ендоскопічних змін слизової оболонки стравоходу) та ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом I ступеня тяжкості:

- Антациди (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) та препарати альгінової кислоти, призначають 4-5 разів на добу за одну годину після їжі та перед сном, протягом 2-3 тижнів.

- Прокінетики (домперидон та ін. по 0,25 мг на 1 кг маси тіла за 15-20 хвилин до їжі тричі на день, останній раз на ніч, 2-3 тижня).

Нерідко доцільно повторити цей курс лікування через 1 місяць.

2. ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом 2 ступеня тяжкості: призначають блокатори Н2-гістамінорецепторів (2 покоління - група ранітідіна - 150-300 мг на добу; 3 покоління - група фамотидина - 20-40 мг на добу) або інгібітори протонної помпи (групи омепразолу, пантопразолу та інші аналоги), переважно у дітей старше 12 років сумісно із прокінетиками на 3-4 тижня.

3. ГЕРХ з рефлюкс-езофагітом 3-4 ступеня тяжкості: на 3-4 тижня призначають прокінетики, інгібітори протонної помпи (групи омепразолу, пантопразолу та інші аналоги) та цитопротектори (смектит, сукральфат, ліквірітон) за 30 хвилин до їжі тричі на день і на ніч, протягом 4 тижнів.

Наступний компонент комплексної програми лікування - використання фізіотерапевтичних методик, які направлені на нормалізацію моторних порушень за рахунок стимуляції гладкої мускулатури стравоходу (СМТ-форез з прокінетиками) і вегетативного дисбалансу за рахунок покращення церебральної і спинальної гемодинаміки (ДМВ на коміркову зону, електросон ).

У стадії ремісії застосовуються немедикаментозні методи лікування: фітотерапія, рефлексотерапія, гомеопатія, бальнеотерапія.

У разі неефективності консервативної терапії показаннями до хірургічного лікування є:

- ускладнений перебіг ГЕРХ (3-4 ступень езофагіту),

- кила стравохідного отвору діафрагми,

- виражені позастравохідні прояви,

Використовується фундоплікація по Ніссену іноді по Талю, Тоупе.

Тривалість стаціонарного лікування:

При 1-2 ступенях тяжкості 10-14 днів, при 3-4 ступенях тяжкості - 3 тижня.

При сприятливому варіанті перебігу ГЕРХ (1-2 ступені) основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Ціль лікування: забезпечити ремісію хвороби та попередити прогресування і розвиток ускладнень.

Вимоги до результатів лікування. Відсутність симптоматики, ендоскопічних ознак активності запалення (повна ремісія). Припинення болю і диспептичних розладів, зменшення ендоскопічних ознак активності процесу (неповна ремісія).

Диспансерний нагляд. Мінімальний строк нагляду - 3 роки.

Через 3 роки стійкої ремісії після стаціонарного обстеження можливе зняття з обліку. Гастроентеролог оглядає 2 рази на рік, педіатр - 3-4 рази на рік. Ендоскопічний контроль - 1 раз на рік (або за необхідністю). Огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невропатолог та ін) - 1 раз на рік.

В фазі ремісії ГЕРХ в амбулаторно-поліклінічних умовах, під наглядом дитячого гастроентеролога, діти повинні отримувати 2 рази на рік протирецидивні курси лікування, які включають немедикаментозне лікування (психотерапія, фітотерапія, фізіопроцедури, бальнеолікування).

Об'єм та тривалість таких курсів повинні вирішуватися залежно від лікування попереднього загострення, індивідуально.

Санаторно-курортне лікування можливе в фазі ремісії ГЕРХ в санаторіях гастроентерологічного профілю (за звичай через 2-3 місяці після стаціонарного лікування).

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРИТ. Шифр К29

У Міжнародній класифікації хронічний гастрит (ХГ) розглядається з урахуванням етіології, ендоскопічних і гістологічних змін, характеру секрето- (кислото-) утворюючої функції, стадії і тяжкості процесу.

Визначення: Хронічний гастрит - хронічне рецидивуюче стадійне запалення слизової оболонки шлунку (СОШ) і підслизового шару, що супроводжується клітинною інфільтрацією, порушенням фізіологічної регенерації, зі схильністю до прогресування і поступовим розвитком атрофії залозистого апарата, розладом секреторної, моторної і, нерідко, інкреторної функції шлунку та ДПК. Можлива поява метаплазії (кишкової).

Для ХГ на відміну від ХГД характерна стадійність процесу на слизовій оболонці: від хронічного гіперацидного антрального гастриту з переважанням запальних змін ( у дитячому віці), через хронічний гастрит зі збереженою кислотністю до хронічного гіпоацидного (анацидного) пангастриту з переважанням атрофії та метаплазії над запаленням (у дорослих).

Переважає ХГ, асоційований з інфекцією Helicobacter Pylori (НР). У дітей часто зустрічається гастрит алергійної природи, рефлюксний (асоційований з дією жовчі, що ушкоджує).

Найчастіше (80-85%) зустрічаються гіперацидні (нормоацидні) ХГ, рідше - гіпоацидні.

У дітей хронічний ХГ рідко буває ізольованим захворюванням. На його долю припадає 10-15% в структурі гастродуоденальної патології. Частіше зустрічається антральний гастрит у поєднанні з хронічним дуоденітом.

Класифікація.

В педіатрії придатна для користування сучасна робоча класифікація ХГ та ХГД, яка прийнята та затверджена 7 Конгресом педіатрів Росії та країн СНГ в 2002 році (Москва)

Робоча класифікація хронічного гастриту, дуоденіту, гастродуоденіту у дітей, 2002 р.

Первинні дослідження при загостренні захворювання: загальний аналіз крові, сечі, аналіз калу на приховану кров (за необхідністю), загальний білок і білкові фракції (за необхідністю). Езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією СОШ для визначення в біоптатах НР і гістологічного дослідження; інтрагастральна рН-метрія; УЗД органів черевної порожнини для визначення супутньої патології; визначення НР (переважно неінвазивним методом).

Рентгенологічні й імунологічні дослідження - за необхідністю.

Додаткові дослідження і консультації фахівців проводяться в залежності від основних проявів хвороби і передбачуваних супутніх захворювань.

Симптоми, синдроми, фізикальний статус. Основні клінічні синдроми: больовий, диспептичний, неспецифічної інтоксикації залежать від фази захворювання і секреторної функції шлунку.

Анамнез: початок захворювання - поступовий, перебіг - хвилеподібний з загостреннями; зв'язок захворювання з інфікуванням НР, аліментарними порушеннями, перенесеними інфекційними захворюваннями, тривалим прийомом лікарських засобів, харчовою алергією. У значної кількості дітей визначається несприятливий сімейний анамнез з гастроентерологічних захворювань.

Скарги:

1) При гіперацидному (нормоацидному) ХГ: переважає больовий синдром. Болі в животі, пов'язані з прийомом їжі, часто виникають натщесерце або за 1-1,5 години після їжі переважно в епігастральній області; ранній біль характерний для фундального гастриту; пізній біль - для антрального гастриту, іноді в нічний час. Відсутній чіткий зв'язок з порою року, порушенням дієти. Больовий синдром інтенсивний і тривалий. Для диспептичного синдрому найбільш характерні: відрижка повітрям, кислим, печія, нудота, схильність до запору. Синдром неспецифічної інтоксикації різного ступеня вираженості.

2) При гіпоацидному ХГ : диспептичний синдром переважає над больовим (у 55-60% пацієнтів). Найбільш характерні: відрижка їжею, нудота, відчуття гіркоти у роті, зниження апетиту, метеоризм, нестійкий характер випорожнення. Больовий синдром слабовиражений: ниючий біль в епігастрії, найчастіше після їжі, характерне відчуття тиску та переповнення у верхній частині живота, біль виникає та посилюється залежно від якості та об'єму їжі. Синдром неспецифічної інтоксикації значно виражений, переважає астенія з диспепсією та астенією.

Фізикальний статус:

1) При гіперацидному (нормоацидному) ХГ - локальна болючість при пальпації в епігастрії, іноді з ірадіацією в пілородуоденальну зону, симптом Менделя (+, ++); синдром хронічної інтоксикації: слабкість, підвищена стомлюваність, емоційна лабільність, вегетативні порушення.

2) При гіпоацидному ХГ - астенічна статура, знижене харчування, болючість при пальпації у верхній і середній третині епігастральної області, симптоми хронічної інтоксикації.

Діагностика: При ендоскопічному дослідженні виділяють різні варіанти гастрита: поверхневий (катаральний, еритематозний), змішаний, субатрофічний, нодулярний (гіпертрофічний і гіперпластичний), ерозивний, геморагічний. Визначають поширеність, активність запально-деструктивних змін СОШ і ДПК, моторні порушення (дуодено-гастральний рефлюкс, дуоденостаз, недостатність передворотаря та ін.). При інтрагастральній рH-метрії (або фракційному шлунковому зондуванні) визначають секретоутворення (підвищене, нормальне, знижене) шлунку; кислотоутворення (гіперацидність, нормоациність, гіпоацидність); злужуючу функцію (нормальна, знижена).

Біоптати СОШ і ДПК, взяті при ендоскопічному обстеженні, досліджують гістологічно (діагностика Г та ГД), визначають активність процесу, залученість залозистого апарату, розвиток, поширеність та зворотність атрофії, наявність метаплазії, інфікування НР та ін., а також для експрес-методів визначення НР.

При рентгенологічному дослідженні виявляють ознаки запалення і моторні порушення шлунку і ДПК.

При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.

Характеристика лікувальних заходів. Основні принципи лікування залежать від характеру і форми ХГ, активності запального процесу, наявності деструкції, фази захворювання.

При загостренні:

1) Рішення питання про умови лікування (стаціонар або поліклініка).

2) Вибір режиму фізичної активності (оберігаючий або звичайний), використання ЛФК.

3) Вибір режиму харчування, призначення дієтичних столів (стіл N 1, N 2, N 5).

4) Індивідуальний підбор комплексного лікування (з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів, провідних симптомів).

При ХГ(ХГД), асоційованому із НР-інфекцією, з вираженою активністю процесу медикаментозну терапію починають з використання ерадикаційної (потрійної або квадро-) терапії за однією із загальноприйнятих схем. Перевага віддається препаратам колоїдного субцитрату (субсаліцилату) вісмуту у якості базисних з паралельним призначенням антисекреторних препаратів. Починають з потрійної схеми першої лінії.

Сучасні схеми лікування НР інфекції у дітей:

I) Однотижнева потрійна терапія з препаратом вісмуту переважно для дітей до 12 років):

1) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател (фуразолідон)

2) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин)/кларитроміцин (азитроміцин) + ранітидин.

1) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател. (фуразолідон)

2) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин)/кларитроміцин (азитроміцин) + колоїдний субцитрат вісмуту.

III) Однотижнева квадротерапія (терапія посилення 2-ї ланки, переважно дітям після 12 років):

колоїдний субцитрат вісмуту + омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател (фуразолідон)

Усі препарати призначаються 2 рази на день (вранці та ввечері) протягом 7 днів. Азитроміцин - 1 раз на день протягом трьох останніх днів тижневого курсу.

Дози препаратів, що використовуються в схемах ерадикаційної проти НР-терапії у дітей:

- колоїдний субцитрат вісмуту - 4 - 8 мг/кг на добу (максимум 480 мг на добу);

- амоксициллін - 25 мг/кг (максимум - 1 г на добу);

- кларитроміцин - 7,5 мг/кг (максимум - 500 мг на добу);

- рокситроміцин (суммамед) - 10 мг/кг (максимум - 1 г на добу);

- ніфурател- 15 мг/кг;

- фуразолідон - 10 мг/кг;

- омепразол - 0,5-0,8 мг/кг (максимум - 40 мг на добу);

- пантопразол - 20-40 мг на добу

- ранітидин - 2-8 мг/кг (максимум - 300 мг на добу).

Після проведення ерадикаційної анти-НР-терапії продовжують комплексне лікування ХГ(ХГД) залежно від характеру кислотоутворюючої функції шлунку.

На другому етапі лікування ХГ, а також при рефлюкс-гастриті, синдромі диспепсії дискінетичного типу призначають антациди, що не всмоктуються (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) по 5-15 мл (або 0,5-1 таблетці) через 1,5-2 години після прийому їжі і перед сном. Основний курс лікування - 2 тижні, далі - прийом антацидів за вимогою.

З антацидами при моторних порушеннях призначають прокінетики (домперидон та ін.) по 0,25 мг/кг/добу 3 рази на день до їжі 10-14 днів, далі - за вимогою. Препарати альгінової кислоти протягом 2-4 тижнів

Паралельно, при необхідності, призначаються цитопротектори і репаранти терміном на 2-3 тижні (смектит - по 0,5-1 пакетику 3 рази на день до їжі, ліквірітон (чи інші похідні з кореня солодцю) - по 0,050,1 г 3 рази на день до їжі, цитотек та ін.).

1) При спазмах і вираженому больовому синдромі - спазмолітики (мебеверин призначають дітям від 6 років у дозі 2,5 мг/кг на добу 2 рази на день за 20 хв. до їжі, папаверин по 0,005-0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40-200 мг/добу в 2-5 прийоми; прифінія бромід 1мг/кг/добу, препарати беладони протягом 7-14 днів у вікових дозах.

Після скасування антисекреторних препаратів - метаболіки - для поліпшення трофіки СОШ, вітамінні препарати, імунокорректори на 3-4 тижні.

При гіпоацидному ХГ - стимулятори шлункової секреції (сік капусти, подорожника, абомін, ацидин-пепсин, плантаглюцид) терміном на 2-4 тижні в сполученні з цитопротекторами і репарантами (до 4-6 тижнів).

При всіх формах ХГ під час загострення призначають седативні препарати (насамперед рослинного походження) - на 7-10 днів, двічі на день.

У стадії загострення захворювання застосовуються фізичні методи лікування. Для нормалізації секреторної і моторної функції шлунка та ДПК, а також для підвищення трофіки СОШ призначається один з нижчезазначених методів:

- високочастотна електротерапія (ВЧ) - індуктотермія;

- надвисокочастотна терапія (НВЧ) або мікрохвильова терапія:

- сантиметрова чи дециметрова;

При гіпоацидному гастриті застосовуються:

- гальванізація області шлунка;

- електрофорез з кальцієм за поперечною методикою;

- електростимуляція за допомогою діадинамічних струмів.

Курс лікування складає 7-10 процедур щоденно.

При стиханні загострення. Широко використовують фітотерапію (курсами по 2 тижні), бальнеотерапію залежно від стану кислотоутворюючої функції шлунка (курсами по 2 тижні, чергуючи з фітолікуванням), фізіотерапію (для нормалізації секреторної і моторної функції шлунку, поліпшення трофіки СОШ використовують індуктотерапію, НВЧ-терапію, діадинамотерапію, магнітотерапію, електросон); при гіпоацидному ХГ (ГД) - гальванізація області шлунку, електрофорез з кальцієм, електростимуляція ДД струмами), теплолікування (парафінові, озокеритові аплікації та ін.). Можливо застосовувати лазерну та магніто-лазерну терапію.

На етапі відновлення використовують рефлексотерапію, гомеопатію, мікрохвильову резонансну терапію та ін. Як альтернативне можна призначати антигомотоксичне лікування.

У стадії клінічної ремісії широко застосовуються фітотерапія, бальнеолікування, фізіотерапія, комплекси ЛФК та інші не медикаментозні методи.

Тривалість стаціонарного лікування в середньому 15-18 днів (при ерозивному ХГ - до 21-25 днів). При сприятливому варіанті перебігу ХГ основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах.

Ціль лікування: забезпечити ремісію хвороби, ерадикацію від НР інфекції, попередити прогресування і виразкову трансформацію, чи розвиток атрофії.

Вимоги до результатів лікування. Відсутність симптоматики, ендоскопічних і гістологічних ознак активності запалення й інфекційного агента (повна ремісія). Припинення болю і диспептичних розладів, зменшення гістологічних ознак активності процесу без ерадикації НР (неповна ремісія).

Диспансерний нагляд. Через 3 роки (для ерозивного ХГ та передвиразкових станів - 5 років) стійкої ремісії після стаціонарного обстеження можливе зняття з обліку. Гастроентеролог оглядає 2 рази на рік, педіатр - 2 рази на рік. Ендоскопічний контроль - 1-2 рази на рік (або за необхідністю).

При необхідності за призначенням - огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невропатолог та ін) - 1 раз на рік.

В фазі ремісії ХГ в амбулаторно-поліклінічних умовах під наглядом дитячого гастроентеролога діти повинні отримувати 2 рази на рік протирецидивні курси лікування, які включають медикаментозні (антисекреторні препарати, цитопротектори, репаранти, прокінетики, спазмолітики, седатики, імунокоректори та адаптогени тощо) методи та широкий арсенал немедикаментозного лікування (психотерапія, фітотерапія, фізіопроцедури, бальнеолікування, ЛФК). Об'єм та тривалість таких курсів повинні вирішуватися залежно від лікування попереднього загострення, індивідуально. Санаторно-курортне лікування можливе в фазі ремісії ХГ в санаторіях гастроентерологічного профілю (за звичай через 2-3 місяці після стаціонарного лікування).

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРОДУОДЕНІТ. Шифр К29

У Міжнародній класифікації хронічний гастродуоденіт (ХГД) розглядається з урахуванням етіології, ендоскопічних і гістологічних змін, характеру секрето- (кислото-) утворюючої функції, стадії і тяжкості процесу.