Про затвердження протоколів діагностики та лікування захворювань органів травлення у дітей

У періоді видужання відмічається підвищення активності дитини, відновлення апетиту, нормалізація кольору шкірних покривів, повертаються позитивні емоції, поступово відновлюється водно-сольовий баланс.

2. Критерії діагностики. Римські критерії III діагностики синдрому циклічної блювоти у дітей наведено в табл. 5.

Якщо у дитини є всі основні симптоми CVS, - діагноз можна вважати встановленим, але, проте, навіть у цьому разі необхідні додаткові параклінічні дослідження і ретельний диференціальний діагноз. Необхідно підкреслити, що діагноз CVS може бути встановлений тільки за умови безумовного виключення іншої патології, що супроводжується блювотою.

Для виключення метаболічних і ендокринних захворювань, перебіг яких може супроводжуватися блювотою, необхідно досліджувати рівень електролітів, pH, глюкози, молочної кислоти, аміаку, амінокислот, АКТГ й адіуретичного гормону, а також кетонові тіла, органічні кислоти тощо. Результати цих метаболічних й ендокринних досліджень повинні бути отримані протягом епізоду блювоти. Це може дозволити виявити порушення окислювання жирних кислот або частковий дефіцит орнітин-транскарбамілази.

3. Основні принципи лікування. Насамперед, пам'ятати, що хворі потребують турботливого і дбайливого відношення, тому що вони постійно побоюються виявитися безпомічними і нещасливими унаслідок виснажливих приступів. Негативні емоційні реакції, перегляд певних телевізійних передач, харчові продукти і багато інших факторів здатні спровокувати приступ.

На жаль, недостатнє знання механізмів розвитку захворювання призводить до того, що лікування CVS є багато в чому емпіричним. Однак ведення хворого повинне бути максимально індивідуалізовано і відповідним чином адаптовано залежно від особливостей перебігу захворювання в даного пацієнта.

Стратегія медикаментозного лікування грунтується на тому, що застосовуване лікування залежить від періоду захворювання. Для кожного періоду є своя мета і варіанти лікування, що дозволяють досягти мети лікування (табл.6).

ФУНКЦІОНАЛЬНА ДИСПЕПСІЯУ ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ

Шифр МКБ - К30

1. Визначення. ФУНКЦІОНАЛЬНА ДИСПЕПСІЯУ ДІТЕЙ РАННЬОГО ВІКУ - це постійний або рецидивуючий біль або дискомфорт у верхній частині живота. При цьому дискомфорт - це неприємні суб'єктивні відчуття (але не біль), які можуть включати різноманітні симптоми, зокрема такі, як швидке насичення, відчуття розпирання в епігастрії, зв'язане або не зв'язане із прийомом їжі або фізичними вправами, здуття живота, нудота, відрижка, зригування, непереносимість жирної їжі тощо, за якої в процесі обстеження не вдається виявити яке-небудь органічне захворювання. Однак якщо переважають (або виникають частіше, ніж раз на тиждень) печія й відрижка кислим, треба в першу чергу виключити рефлюкс-езофагіт. Важливою є також відсутність зв'язку симптомів з дефекацією або зміною частоти й характеру стільця.

2. Критерії діагностики. У Римських критеріях III експерти виключили необхідність обов'язкового використання ФГДС для встановлення діагнозу функціональної диспепсії. На думку експертів, у дітей ймовірність виявлення змін слизової оболонки шлунка, відповідальних за диспепсичні ознаки, набагато нижча, ніж у дорослих. Тому немає необхідності всім дітям з функціональною диспепсією проводити ФГДС.

Діагностичні критерії функціональної диспепсії в дітей наведено в табл.7.

3. Основні принципи лікування.

Мета терапії - усунення причин захворювання, організація режиму, дотримання принципів раціонального харчування, ліквідація стресових ситуацій та упорядкування фізичних навантажень.

Психотерапія. Діти з функціональною диспепсією повинні одержувати психологічну підтримку, а тому терапію доцільно починати із психотерапевтичної корекції, а при хронічному перебігу необхідно залучати фахівців - психоневролога, психотерапевта. Як свідчить клінічний досвід, нерідко навіть зміна навколишнього оточення вже впливає на перебіг захворювання.

Дієтотерапія. Дітям з функціональною диспепсією рекомендується часте дробне харчування з виключенням харчових продуктів, які можуть викликати або підсилювати ознаки функціональної диспепсії. Зокрема, не рекомендується вживати кофеїн, пряні і жирні харчові продукти. Виключаються всі продукти, здатні викликати біль в епігастрії, печію або відрижку (жирні блюда, копчені ковбаси, міцні м'ясні, рибні і грибні бульйони, житній хліб, свіжа випічка, млинці, газовані напої, кава, редис, гострі приправи та ін.) ) (D) (Rasquin et al., 2006).

Дозволяється вживати білий хліб, сухарі з білого хліба, сухе нездобне печиво, вегетаріанські супи, відварне м'ясо, парові котлети (яловичина, курка, кролик, індичка), відварну рибу, каші (манну, рисову, гречану, вівсяну) з додаванням молока, макаронних виробів та ін. Приймати їжу рекомендується 4-5 разів на день.

Фармакотерапія. З урахуванням особливостей перебігу захворювання та виразності вегетативних зрушень рекомендується використати седативні засоби, якімістять стандартизовані рослинні екстракти валеріани, м'яти перцевої і меліси (D).

При ваготонії показані холінолітичні препарати, які мають досить сильний спазмолітичний ефект. Однак істотним недоліком цих засобів, що обмежують їхнє застосування, є досить виражений негативний вплив на серцево-судинну систему.

Враховуючи вищезазначене рекомендується використовувати препарати м'якої спазмолітичної дії (D).

Дітям з функціональною диспепсією при наявності больового синдрому рекомендується призначати антисекреторні препарати (блокатори H2-гістамінових рецепторів (фамотидін, ранітидін) або інгібітори протонної помпи(омепразол та інш.), тоді як при наявності ознак дискомфорту варто призначати прокінетики (метоклопрамід, домперідон) (D) (Rasquin et al., 2006). Однак, Комітет експертів звертає увагу, що ефективність використання всіх цих терапевтичних методів не була підтверджена рандомізованими контрольованими випробуваннями.

При гіперсекреції і гіперхлоргідрії призначають антациди через 1-1,5 год після їжі (D), а при наявності зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози показане призначення ферментних препаратів (D).

КИШКОВІ КОЛІКИ

Шифр МКБ - К59.0

1. Визначення.

КИШКОВІ КОЛІКИ - це раптові і виражені напади плачу і неспокою немовлят протягом 3 і більше годин протягом доби не менше 3 днів на тиждень протягом хоча б одного тижня.

2. Критерії діагностики. Клінічна картина дитячих колік достатньо характерна. Зазвичай коліки вперше проявляються на 3-4-му тижні життя дитини. Найбільш характерний час доби для колік - вечірні години. У дітей в місячному віці кишкові коліки повторюються 1-2 рази на тиждень і тривають до 30 хвилин, потім збільшується їх інтенсивність і тривалість.

Напад колік, як правило, починається раптово, дитина голосно і пронизливо кричить. Так звані пароксизми можуть тривати довго, може відмічатися почервоніння обличчя або блідість носо-губного трикутника. Живіт піддутий і напружений, ноги підтягнуті до живота і можуть миттєво випрямлятися, стопи часто холодні на дотик, руки притиснуті до тулуба. У важких випадках напад іноді закінчується тільки після того, коли дитина повністю виснажена. Часто помітне полегшення наступає відразу після дефекації. Напади виникають під час або відразу після годування.

Не дивлячись на те, що напади кишкових колік повторюються часто і є достатньо страхітливою картиною для батьків, можна вважати, що реально загальний стан дитини не порушений і в період між нападами вона спокійна, нормально прибавляє в масі тіла, має добрий апетит. Діти смокчуть активно, інколи "жадібно".

У прояві колік спостерігається закономірність, яка називається "Правилом трьох": коліки починаються в перші 3 тижні життя, продовжуються біля 3-х годин на день і зустрічаються переважно у дітей перших 3 місяців життя.

Діагноз кишкової коліки встановлюють на підставі критеріїв Римського консенсусу III, які представлені в табл.8.

3. Основні принципи лікування.

Мета терапії - ліквідувати першопричини кишкових колік у дитини, а також коригувати моторні і функціональні порушення.

Психотерапія. При лікуванні хворих з кишковими коліками необхідне, перш за все, створити заспокійливу обстановку в сім'ї. Важливо підтримати психоемоційний стан матері, заспокоїти батьків, пояснивши їм, що кишкові коліки зустрічаються у більшості немовлят, не представляють загрози для життя і найближчим часом повинні пройти при правильному догляді і лікуванні (D).

Дієтотерапія. Матерям немовлят, які знаходяться на природному вигодовуванні, слід нормалізувати раціон їх харчування. Зокрема, необхідна гіпоалергенна дієта, при якій слід виключити з раціону коров'яче молоко (B) (Jakobsson, Lindberg, 1983). При штучному вигодовуванні немовлятам рекомендуються гіпоалергенні суміші (А) (Lucassen et al., 1998).

Необхідно також внести корективи в режим годування дитини: інтервали між годуваннями скоротити, і, відповідно, зменшити об'єм разового годування (особливо при штучному вигодовуванні).

Дуже важливим заходом є постуральная терапія. Після годування необхідно потримати дитину в нахиленому положенні (під кутом 45 град., животиком вниз) протягом 10-15 хвилин, для відхождення повітря, заковтнутого під час годування. Між годуваннями і під час нападу колік малюка викладають на живіт (D) (Е.К.Бердникова, Е.С.Кешишян, 2007).

Фармакотерапія. Для корекції функціонального стану кишечника доцільно використовувати фітопрепарати з вітрогінною і м'якою спазмолітичною дією. (C) (Е.К.Бердникова, Е.С.Кешишян, 2007).

При розвитку кишкових колік на фоні дисбіотичних порушень рекомендовано виявлення причини, а в подальшому застосування пробіотичних препаратів (C) (Е.С.Кешишян (2007; Savino et al., 2007).

Для лікування кишкових колік у немовлят рекомендується застосувати дицикломін, який являється антихолінергичним засобом, що блокує переважно М-холінорецептори, розташовані в гладких м'язах, екзокринних залозах і деяких утвореннях ЦНС і статистично значимо знижує частоту виникнення нападів кишкових колік (A) (Lucassen et al., 1998; Т.Килгур, С.Уейд, 2005; Kilgour, Wade, 2006). На жаль, при застосуванні дицикломіна нерідко спостерігаються досить серйозні побічні ефекти. Так, на фоні застосування діцикломіна можуть спостерігатися дихальні розлади, судоми, непритомний стан, асфіксія, м'язова гіпотонія і кома.

З метою лікування дитячих колік рекомендують використовувати симетикон, який входить до складу різних лікарських препаратів. Препарати симетикона, які володіють вітрогінною дією, знижують поверхневий натяг бульбашок газу в хімусі і в слизу в просвіті кишківника, призводячи до їх розриву або злиття, зменшуючи газоутворення і метеоризм. Гази, що вивільняються при цьому, можуть поглинатися стінками кишківника або виводитися з організму завдяки перистальтиці. Враховуючи механізм дії, ці препарати навряд чи можуть служити засобом профілактики колік. Необхідно мати на увазі, що якщо в генезі коліки провідну роль відіграє метеоризм, то ефект буде суттєвим. Якщо в генезі переважає порушення перистальтики за рахунок незрілості іннервації кишківника, то ефект буде значно меншим (C).

При відсутності позитивного ефекту при кишкових коліках призначаються прокінетики і спазмолітичні препарати, а для зняття гостроти болю в момент коліки застосовують газовідвідну трубку або клізму (D).

ФУНКЦІОНАЛЬНА ДІАРЕЯ

Шифр МКБ - К59.1

1. Визначення. ФУНКЦІОНАЛЬНА ДІАРЕЯ - це безболісна дефекація 3 і більше разів на добу більшою кількістю неоформлених випорожнень, що тривають 4 і більше тижнів з дебютом у періоді новонародженості або в дошкільні роки. При цьому відсутнє відставання росту, якщо раціон досить калорійний.

За наявними даними в 60-80% випадків в основі персистуючої діареї у дітей лежать функціональні розлади. Частіше функціональна діарея є клінічним варіантом синдрому подразненого кишечника, але якщо інші діагностичні критерії відсутні, то персистуюча функціональна діарея розглядається як самостійне захворювання (приблизно в 20% випадків).

2. Критерії діагностики. Відповідно до Римських критеріїв III (2006), діагноз функціональної діареї встановлюють при наявності у хворого протягом понад 4 тижнів безболісної щоденної повторюваної дефекації 3 і більше разів на добу неоформленими випорожненнями. При цьому необхідно враховувати, що симптоми з'являються між 6-им й 36-им місяцями життя, дефекація з'являється під час неспання й відсутня затримка в розвитку, якщо енергетичні потреби адекватно задовольняються. Симптоми спонтанно зникають у шкільні роки.

Діагностичні ознаки функціональної діареї, що затверджені в рамках Римського консенсусу III, представлені в табл.9.

3. Основні принципи лікування.

Мета терапії - забезпечити відновлення і підтримку якості життя дитини, її активності, корекцію психоневрологічного та вегетативного статусу.

Основними напрямками терапії функціональних порушень органів травлення є лікування причини, що призвела до розвитку функціональних порушень, ліквідація провокуючих факторів, а також лікування супутніх захворювань, що збільшують прояви функціональних порушень.

Дуже важливо заспокоїти батьків і не допускати обмеження харчування, тому що може виникнути енергетична недостатність.

Фармакотерапія. Досить ефективним при функціональній діареї є застосування пробіотиків (В) (Yan, Polk, 2006; Guandalini, 2006; 2008). Одним із пробіотиків, що задовільняє більшість вимог, є лінекс, який володіє антагоністичними властивостями до патогенної та умовно-патогенної флори, діє на всіх рівнях кишечника, має високу кислотостійкість та антибактеріальну резистентність.

Для лікування функціональної діареї рекомендується також застосувати смекту, яка завдяки своїм адсорбуючим і мукоцитопротекторним властивостям, є досить ефективним лікарським засобом (C).

3. Основні принципи лікування.

Протоколи складені згідно Міжнародних та Вітчизняних стандартів діагностики та лікування захворювань органів травлення, що підтверджується посиланням на літературні джерела:

(СПК). Шифр К58

Визначення. СПК - функціональні гастроінтестінальні порушення, які характеризуються абдомінальним болем та порушенням кишкових функцій без специфічної, притаманної тільки йому органічної патології.

Класифікація (відповідно Римських критеріїв III).

1. СПК -С (СПК із закрепом, констипацією)

2. СПК - Д (СПК із діареєю)

3. СПК - М (змішаний (mixt) синдром, діарея + закреп)

4. СПК -А (закреп та діарея, які перетинаються (альтернують)) Первинні дослідження. копрологічне дослідження, ендоскопічне дослідження (ректороманоскопія чи колоноскопія), аналіз калу на дисбіоз, ірігографія, манометрія (за показаннями)

Симптоми, синдроми, фізикальний статус. Скарги розподіляють на кишкові та позакишкові (загальні). До кишкових відносять: 1/ - порушення дефекації (варіант із діареєю - рідкий жовтий стілець, іноді з домішкою слизу і залишків неперетравленої їжі 2-4 рази на добу, частіше ранком, після сніданку, особливо характерно - під час емоційній напруги або неспокої, імперативні позиви на дефекацію; варіант, що перебігає переважно з закрепом - затримка дефекації до 1-2 разів на тиждень, іноді регулярна, але із тривалою напругою, почуття неповного випорожнення кишечнику, зміна форми і характеру калових мас - тверді, сухі, типу "козиного", стрічкоподібні і т.д., іноді - "закрепний" пронос); 2/ - біль в животі і вздуття (метеоризм) - нападоподібний чи тупий, що тисне, розпирає, біль в животі, який супроводжується здуттям (підсилюються після їжі, при стресовій ситуації, перед дефекацією і проходять після дефекації). Скарги загального характеру зустрічаються незалежно від варіанта СПК: головний біль, стомлюваність, біль в області серця, утруднення вдиху, почуття кому при ковтанні, нудота, почуття швидкого насичення, переповнення у верхній частині живота, відрижка, відчуття тремтіння, порушення сечовиділення. Звертає увагу невідповідність між тривалістю захворювання, численними скаргами і задовільним фізичним станом дитини. Об'єктивно: ознаки астеновегетативного й астено-депресивного синдромів, під час пальпації - біль протягом всієї товстої кишки або її частини.

Доволі часто СПК, як і багато інших патологічних станів, супроводжуєтьсядисбіозом кишечника.

Дисбіоз кишечника - клініко-лабораторний синдром, який виникає при цілому ряді захворювань та клінічних ситуацій, характеризується симптомами ураження кишечника, зміною кількісного та/чи якісного складу нормофлори, транслокацією різних представників мікрофлори у непритаманні біотопи, надмірним зростанням мікрофлори.

Дисбіоз не є нозологічною одиницею, не може бути самостійним діагнозом. Дисбіоз не має специфічних проявів. Дисбаланс кишкової мікрофлори може привести до розвитку кишкової диспепсії (метеоризм, гурчання, вздуття живота, дискомфорту, відчуття важкості, біль, порушення дефекації), синдрому порушення травлення (стеаторея, порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів), антено-вегетативного синдрому.

Діагностика СПК.

- Клінічний аналіз крові - у межах вікової норми; клінічний аналіз сечі без особливостей.

- Копрологічне дослідження: можливі кашкоподібний чи рідкий стул з першою щільною порцією, наявність незначної кількості слизу.

- Ректороманоскопія (колоноскопія): біль при інсуфляції повітрям, можливе посилення судинного малюнка слизуватої, незначна гіперемія слизуватої, накладення слизу, високі ригідні складки, фізіологічні сфінктери з підвищеним тонусом;

- Ірігографія: наявність спазмованих ділянок, газу та рідини у просвіті кишечника, рельєф слизуватої не змінюється.

Манометрія: при балонному розтягуванні прямої кишки підвищені показники тиску;

- Аналіз калу на дисбіоз:

I ступінь (компенсована форма): зменшення на 1-2 порядку біфідобактерій та/чи лактобактерій, ешеріхій; можливе підвищення кількості ешеріхій.

II ступінь (субкомпенсована форма): підвищення кількості або одного представника умовно-патогенної мікрофлори до рівня 10-5 - 10-7 КОО/г, або асоціації умовно-патогенної мікрофлори до рівня 10-4 - 10-5 КОО/г

III ступінь (декомпенсована форма): значний дефіцит біфідо- та лактобактерій, численний збільшення асоціацій умовно-патогенної мікрофлори в кількості 10-6 - 10-7 КОО/г та більш.

Характеристика лікувальних заходів.

- Режим дня: чергування праці, відпочинку, прогулянок, фізичного навантаження, достатнього сну, за можливістю - корекція психотравмуючих ситуацій.

- Дієта: спеціальної дієти немає. Рекомендується насамперед регулярний (5-6 разів у день) прийом їжі, невеликими порціями. Виключаються погано переносимі і сприяючі газоутворенню продукти (тваринні жири, цитрусові, шоколад, горох, квасоля, сочевиця, капуста, молоко, чорний хліб, газовані напої, квас, виноград, ізюм). При діареї обмежуються продукти, що містять лактозу і фруктозу (у випадку їхньої нестерпності); при закрепах рекомендується прийом нерафінованих продуктів, достатня кількість баластових речовин у харчовому раціоні (хліб з борошна грубого помелу, з додаванням висівків, овочі, фрукти), а також з урахуванням їх переносимості.

- Психотерапія (когнітивно-біхейвористська терапія, динамічна психотерапія, гіпнотерапія), рефлексотерапія

- Седативна терапія (в залежності від синдрому, який переважає в клінічній картині) за рекомендаціями психоневролога.

- Варіант, що перебігає переважно з діареєю:

а) похідні фенілпіперідіна: лоперамід - 0,2 мг/10 кг маси 2-3 рази на добу до 2 тижнів;

б) ентеросорбенти (див. лікування ЖКХ);

- Варіант, що перебігає із закрепом:

а) препарати, що нормалізують перистальтику кишечнику (прокінетики) - домперидон (див. розділ ДЖВШ гіпомоторного типу);

б) проносні, що мають гідрофільний ефект (ламінарид - 1/2-1 ч.л., 1-3 рази на добу; лактулоза 5-15 мл 2-3 рази на добу, суха морська капуста - 1/2 ч.л. на ніч;

- При наявності болю в животі та метеоризму:

міотропні спазмолітики (мебеверин призначають дітям від 6 років у дозі 2,5 мг/кг на добу 2 рази на день за 20 хв. до їжі, папаверин по 0,005-0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40-200 мг/добу в 2-5 прийоми; прифінія бромід 1 мг/кг/добу протягом 7-15 днів.); силікони (еспумізан - після 7 років - 1-2 чайних ложки 3-5 р/добу, дітям перших років життя - 20-40 крап. З р/добу);

- При наявності дисбіозу кишечнику - корекція дисбіозу, яка потребує дієтичної корекції, адсорбції та виведення токсичних речовин із кишечника, селективної деконтамінації, відновлення нормофлори, покращення кишкового травлення та всмоктування, нормалізація моторики кишечника, стимулювання реактивності організму.

Дієтична корекція призначається відповідно до провідного клінічного прояву (діарея, закреп).

Адсорбціята виведення токсичних речовин із кишечника проводиться одним із препаратів, що відноситься до групи адсорбентів (див. Лікування СПК, ЖКХ).

Показанням до проведення селективної деконтамінації є наявність ознак кишкової диспепсії, надмірного зростання мікрофлори у тонкому кишечнику, наявність запального процесу у кишечнику та умовно патогенної мікрофлори у посіві.

Для селективної деконтамінації використовують:

А) кишкові антисептики (ніфуроксазид - до 6 міс. - 2,5 мл 2 р/добу,

6 міс.- 6 років - 5 мл 3 р/добу, після 6 років - 2 т 4 р/добу; фуразолідон - 10-20 мг/кг/д за 3-4 прийоми; канаміцина моносульфат (50 мг/кг/д у 4-6 прийомів); еритроміцин - 30-50 мг/кг/д у 3 прийоми); метранідазол (0,0075 мг/кг/д за 3 прийоми), та інші; Антибіотики системної дії (напівсинтетичні пеніціліни, макроліди, цефалоспоріни) у віковому дозуванні. Ці препарати використовуються для селективної деконтамінації при дисбіозах вкрай рідко.

Б) протигрибкові препарати: натаміцин - 0,05-0,1 г 2 рази на добу; флуконазол - 3 мг/кг 1 раз на добу; та інші.

В) бактеріофаги (при виділенні у посіві монокультури мікроорганізму у високих тітрах): колі-протейний фаг - по 30 мл 2-3 рази на добу усередину і 40-60 мл у клізмі; інтестіфаг - 5-10 мл 3 рази на добу протягом 5-6 днів; комбінований бактеріофаг - у дозах інтестіфага; полівалентний піобактеріофаг - у дозах інтестіфага; при відсутності чутливості стафілококкової флори до бактеріофагів - хлорфілліпт (1 крапля 1% спирт. розчину на 1 кг маси на прийом 3 рази на добу, ректально - 1 мл 1% розчину).

Відновлення нормофлори проводять або препаратами із групи пребіотиків лактулоза. - до 1 року - 0,25-0,5 мл/кг маси 2 р на добу, 1-7 р. - по 5 мл 2 р/добу, старше 7 років - по 5 мл 3 р/добу), або препаратами із групи пробіотиків (мультипробіотики) та інші.

При розвинених дисбактеріозах з вираженими клінічно маніфестними імунодефіцитами - імунні препарати (лізоцим, інтерферон та інші), призначають одночасно з бактеріофагами, пробіотиками чи антибіотиками.

Ферментні препарати (панкреатин та інші - дози індивідуальні в залежності від виразності процесу);

Тривалість стаціонарного лікування СПК: 7-10 днів, можливе лікування в умовах денного стаціонару чи амбулаторно.

Вимога до результатів лікування: усунення больового синдрому, нормалізація перистальтики кишечнику, відновлення якісного і кількісного складу мікрофлори кишечнику.

Диспансерний нагляд. Огляд дитячим гастроентерологом 2 рази на рік, педіатром - 2 рази на рік; хірургом - за вимогою.

Протирецидивне лікування: 2 рази на рік.

Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: копрограма - 2 рази на рік, аналіз кала на яйця глистів та простіші - 2 рази на рік, аналіз кала на дисбактеріоз - 2 рази на рік (перший рік нагляду), далі за вимогою, ректороманоскопія - 1 раз на рік (перший рік нагляду), за вимогою.

Диспансерний нагляд - 3 роки позаприступного періоду. З диспансерного нагляду можна зняти при відсутності патологічних змін після повного лабораторно-інструментального обстеження.

Санаторно-курортне лікування: води малої та середньої мінералізації для питного лікування, кишкового промивання, мікроклізм. Рекомендуються курорти Трускавець, Миргород, Закарпатська група курортів.

Шифр МКБ - К59.0

1. Визначення. ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ ЗАКРЕП - порушення функції кишечника, що проявляється збільшенням інтервалів між дефекаціями (порівняно з індивідуальною нормою) або систематичним недостатнім спорожнюванням кишечника.

Функціональний закреп (ФЗ) є однією найбільш частих патологій шлунково-кишкового тракту у дітей. Звертання до педіатра з приводу ФЗ становлять 3% від всіх візитів та близько 30% до дитячого гастроентеролога.

2. Критерії діагностики. Симптоми ФЗ у дітей досить різноманітні і у значній мірі залежать від характеру патологічних станів, що стали їхньою причиною. В одних випадках хворих турбує тільки закреп, в іншіх - вони пред'являють велику кількість різноманітних скарг. Частота дефекацій також може бути різною: від одного разу у два-три дні до одного разу в тиждень і рідше. У деяких хворих самостійні випорожнення відсутні. У частини дітей випорожнення щоденні, але акт дефекації утруднений, або є кілька дефекацій у день малими порціями калу, без почуття задоволення після випорожнення кишечника. Кал при цьому підвищеній твердості і сухості, фрагментований, у вигляді сухих темних кульок або грудок, нагадує овечий; іноді він може бути бобовидним.

Тривала затримка випорожнень при ФЗ приводить до хронічної калової інтоксикації, що негативно впливає на гомеостаз дитячого організму. У формуванні різних ускладнень мають значення нервоворефлекторні взаємозв'язки. Відзначаються посилення вегетативних дисфункцій, розвиток іпохондричних, депресивних станів, дисбіоз кишечника, гіповітаміноз, зниження імунітету, алергійні та інші захворювання.

При тривалій затримці випорожнень може спостерігатися травматизація слизової оболонки прямої кишки при дефекації (тріщини анального каналу), а також розвиток реактивного запалення (проктит, проктосигмоидит).

Діагноз ФЗ встановлюють на підставі критеріїв Римського консенсусу III (2006), які представлені в табл.1.

3. Основні принципи лікування.Лікування ФЗ залежить від причини, видів порушення моторики товстої кишки та акту дефекації, наявності ускладнень і супутніх захворювань.

У профілактиці та лікуванні ФЗ у дітей важливо дотримуватися режиму дня і відпочинку, а також достатньої рухової активності дитини. Рекомендуються плавання, лижні прогулянки, їзда на велосипеді. Призначаються лікувальна фізкультура, масаж, які крім загально зміцнювальної і оздоровлюючої дії на весь організм дитини, сприяють поліпшенню кровопостачання в органах черевної порожнини та у кишечнику; стимулюють рухову активність кишечника, зміцнюють м'язи черевної стінки, сприятливо діють на нервовопсихічну сферу.

Дієтотерапія. Важливе значення у лікуванні ФЗ надається дієтичним заходам. Так, дітям першого року життя в раціон варто включити харчові волокна у вигляді висівок, фруктів (фруктове пюре: яблучне, абрикосове, персикове, пюре із чорносливу) і овочів, до складу яких входить целюлоза (Biggs, Dery, 2006).

При цьому вважають, що адекватна доза харчових волокон визначається як вік (у роках) + 5 (у грамах).

При цьому дуже важливо забезпечення достатнього прийому рідини (Biggs, Dery, 2006). Для успішної дії харчових волокон необхідний добовий обсяг рідини не менше 1,5 л, у противному випадку вони виконують функцію сорбентів, тобто поглинають рідину з кишечника, і підсилюють запор.

Однак систематичний огляд, недавно представлений Pijpers et al. (2009), не показав істотного впливу на частоту дефекацій у порівнянні із плацебо призначення клітковини.

При закрепах призначається стіл N 3, фізіологічно повноцінна дієта з підвищеним змістом продуктів, що підсилюють моторну функцію кишечника, хімічно, механічно та термічно подразлива їжа з достатньою кількістю рідини і клітковини. Рекомендується дробне харчування, 5-6 разів на день.

До продуктів, що підсилюють моторну функцію товстої кишки та сприяють її спорожнюванню, відносяться: чорний хліб, сирі овочі і фрукти, особливо банани, диня, морква; овочі в кулінарній обробці (гарбуз, кабачки, буряк, морква); сухофрукти, особливо чорнослив, курага, інжир; вівсяна крупа; м'ясо з більшою кількістю сполучної тканини (сухожилля, фасції), соління, маринади, соки, газовані мінеральні води, квас, компоти, кисломолочні продукти, варення, мед; рослинні масла.

Не рекомендується включати в дієту продукти, що затримують спорожнювання кишечника: бульйони, протерті супи, каші (рисова, манна), киселі, компоти із груш, айви, чорниці, міцний чай, кава, що в'яжуть фрукти (груша, айва, гранат).

Хворим із закрепами показані мінеральні води. При гіпермоторних закрепах рекомендується прийом слабко мінералізованих, слабко лужних мінеральних вод (Єсентуки 4, Славяновська, Смирновська та ін.) у теплому виді. При гіпомоторних закрепах рекомендують сильно мінералізовану воду (Єсентуки 17) у холодному виді. Воду приймають із розрахунку 3-5 мг на кг маси тіла на прийом, 2-3 рази на день, за 40 хвилин до їжі.

Психотерапія. Психотерапевтичні підходи не знайшли широкого застосування при лікуванні ФЗ у дітей. Так, виявлено, що поведінкова терапія не підвищує ефективності проносних засобів при лікуванні закрепу в дітей (van Dijk et al., 2008). Хоча, як показують останні дослідження Chiarioni і Whitehead (2008), при застосуванні методики біозворотнього зв'язку відзначений позитивний ефект у 70% пацієнтів, у яких було відсутнє поліпшення при призначенні проносних засобів. Ефект тривав до 12 місяців, не відзначалося побічних ефектів (C).

Фармакотерапія. При ФЗ використовують тримебутин, який за допомогою енкефалінергичних механізмів нормалізує моторику шлунковокишкового тракту. Препарат призначають із розрахунку 1 чайна ложка на 5 кг ваги в 2-3 прийоми. Дітям 3-6 років по 1 чайній ложці 3 рази в день, дітям старше 6 років по 2 чайні ложки 3 рази в день.

Лише при неефективності зазначених заходів у терапію ФЗ можуть бути включені окремі проносні препарати. Всі проносні засоби можна розділити на чотири групи:

1. Препарати, що викликають хімічне подразнення рецепторів слизової оболонки кишечника (група антрахінонов: корінь ревеню, кора жостеру, аркуш сени, кафіол, регулакс; похідні дифенілметана: бісакодил, глікосульфат натрію, фенолфталеїн; касторове масло);

2. Засоби, що мають осмотичні властивості: натрій сульфат, магній сульфат, лактулоза;

3. Препарати, що збільшують обсяг вмісту кишечника (агар-агар, морська капуста, лляне насіння, целюлоза);

4. Препарати, що сприяють розм'якшенню калових мас (вазелінове масло, рідкий парафін та ін.).

Слід зазначити, що у лікування ФЗ у дітей не рекомендується тривале використання проносних препаратів, що підсилюють моторику кишки та гальмують абсорбцію води і солей з кишечника (антрагликозиды, похідні фенолфталеїна, касторове масло, сольові проносні). Тривале застосування цих препаратів приводить до розвитку звикання, необхідності постійного підвищення дози.

Немедикаментозні засоби. При лікуванні ФЗ у дітей широко використовуються різні немедикаментозні методи: ЛФК, масаж, фізіотерапія, рефлексотерапія, електростимуляція товстої кишки.

У комплексі лікування використовують також клізми, вид яких (очисна, гіпертонічна, сифонна), склад і тривалість застосування залежать від тривалості затримки випорожнень та виразності симптомів калової інтоксикації.

Дитина з ФЗ потребує медичного спостереження та підтримуючої терапії протягом 6-24 місяців. Про видужання свідчить кількість дефекацій більше 6 разів на тиждень, інакше необхідно продовжувати терапію.

1. Biggs W.S., Dery W.H. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children. Am Fam Physician 2006;73:469-482.

2. Chiarioni G., Whitehead W.E. The role of biofeedback in the treatment of gastrointestinal disorders. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2008;5(7):371-382.

3. Pijpers M.A., Tabbers M., Benninga M.A., Berger M.Y. Currently recommended treatments of childhood constipation are not evidence based. A systematic literature review on the effect of laxative treatment and dietary measures. Arch Dis Child. 2009; 94(2):117-131.

4. van Dijk M., Bongers M.E., de Vries G.J. et al. Behavioral therapy for childhood constipation: a randomized, controlled trial. Pediatrics. 2008;121(5):1334-1341.

Перелік посилань:

1. Міжнародна статистична классифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я, 10-й перегляд. - Всесвітня організація охорони здоров'я., 1998. - 685 с.

2. Бердникова Е.К., Кешишян Е.С. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Consilium Medicum. Педиатрия. 2007; 9(1):13-17.

3. Гастроэнтерология детского возраста/Под ред. С.В.Бельмера, А.И.Хавкина.- М.: ИД Медпрактика-М, 2003.- 360 с.

4. Детская гастроэнтерология (избранные главы)/Под ред. А.А.Баранова, Е.В.Климанской, Г.В.Римарчук.- М., 2022. - 592 с.

5. Захарова И.Н., Сугян Н.Г.Кишечные младенческие колики и их коррекция. Consilium Medicum Ukraina. 2008; (7):38-41.

6. Килгур Т., Уэйд С.Колики у детей грудного возраста. Доказательная медицина. - 2005; 4: 629-632.

7. Майданник В.Г. Римські критерії III (2006) діагностики функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей. Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2007; (3): 5-13.

8. Майданник В.Г., Корнейчук В.В., Хайтович Н.В., Салтыкова Г.В. Заболевания кишечника у детей. - К.: ВБ "Аванпост-Прим", 2008. - 487 с.

9. Рачкова Н.С. Кишечные колики у детей раннего возраста: подходы к терапии. Русск. мед.журн. 2007; 15(21): 1594-1596.

10. Самсыгина Г.А. Кишечная колика у детей. - М., 2000.

11. Хавкин А.И., Бердникова Е.К., Жихарева Н.С. Современные представления о младенческих коликах. Consilium Medicum. Педиатрия. 2006; 8(2):71-72.

12. Biggs W.S., Dery W.H. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children. Am Fam Physician 2006;73:469-482.

13. Boccia G., Buonavolonta R., Coccorullo P. et al. Dyspeptic symptoms in children: the result of a constipation-induced cologastric brake? Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(5):556-560.

14. Brandt L.J., Prather C.M., Quigley E.M. et al. Systematic review on the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol. 2005;100(Suppl 1):5-21.

15. Cohen-Silver J., Ratnapalan S. Management of infantile colic: a review. Clin Pediatr (Phila). 2009;48(1):14-17.

16. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006; 130(5):1377-1390.

17. Hyams J.S. Irritable bowel syndrome, functional dyspepsia, and functional abdominal pain syndrome. Adolesc Med Clin 2004;15:1-15.

18. Hyman P.E., Milla P.J., Benninga M.A. et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology. 2006; 130(5):1519-1526.

Розділ "Захворювання стравоходу"

1. Приворотский В.Ф., Луппова Н.Е. Проект рабочего протокола диагностики лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Пособие для врачей. М, 2005. - 15 с.

2. Пиманов С.И., Силивончик Н.Н.Римский III консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей. - Витебск: Издательство ВГМУ, 2006. - 160 с.

3. Tytgat G.N., Mccoll K., Tack J. et al. New algorithm for the treatment of gastro_oesophageal reflux disease//Aliment. Phar_macol. Ther./Posted 02.04.2008.

Розділ "Захворювання гастродуоденальної зони"

1. III Римський Консенсус (Римські критеріі) - 2005, щодо функціональних захворювань органів травлення

Пиманов С.И., Силивончик Н.Н.Римский III консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей. - Витебск: Издательство ВГМУ, 2006. - 160 с.

2. Маастрихт - 3: как проводить диагностику, лечение и профилактику Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний./Новости гастроэнтерологии - М:2006, - 17 с.

3. Диагностика и лечение хеликобактерной инфекции (Рекомендации третьей конференции Европейской группы по изучению Helicobacter pylori, 2005)//Клиническая фармакология и терапия. - 2006. - т.15. - N 1. - С.32-35.

4. Захворювання органів травлення у дітей (стандарти діагностики та лікування): Навчальний посібник для педіатрів, дитячих гастроентерологів, лікарів загальної практики - сімейної медицини/Ю.В.Бєлоусов, Л.Г.Волошина, Н.В.Павленко, І.Г.Солодовниченко, О.М.Бабаджанян. - Х.:ВД "ІНЖЕК", 2007. - 120 с.

5. Сучасні концепції підходів до інфекції Helicobacter pylori - звіт консенсусу Маастрихт 2-2000//Медицина світу. - 2001. - Додаток. - С.1-9.

6. Current concepts in the managtment of Helicobacter pylori infection/The Maastricht 2-2000 Consensus Report, September, Rome, 2000/

7. NASPGHAM Medical Position Papers: Helicobacter pylori infection in children: Recommendation for Diagnosis and Treatment//J.Pediatric Gastroenterol. Nutr. - 2000. - V.31. - P.490-497.

8. Helicobacter pylori infection in children: a consensus statement. European Pediatric Task Force on Helicobacter pylori.//J.Pediatric Gastroenterol. Nutr. - 2002. - V.30. - P.207-213.

Розділ "Захворювання жовчовивідних шляхів"

1. III Римський Консенсус (Римські критеріі) - 2005, щодо функціональних захворювань органів травлення

Пиманов С.И., Силивончик Н.Н.Римский III консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей. - Витебск: Издательство ВГМУ, 2006. - 160 с.

2. Съезд научного общества гастроэнтерологов России в 2002 г.

3. Запруднов А.М., Харитонова Л.А. Билиарная патология у детей. - М.: ООО "Медицинское информационное агенство", - 2008. - 376 с.

4. Иванченкова Р.А. Хронические заболевания желчевыводящих путей. - М.: Издательство "Атмосфера". - 2006. - 416 с.

Розділ "Захворювання підшлункової залози"

1. Губергриц Н.Б., Христич Т.Н. Клиническая панкреатология. - Донецк: Лебедь, 2000. - 416 с.

2. Губергриц Н.Б. Панкреатическая боль: как помочь больному. - Киев: Экспресс, 2004. - 176 с.

3. Реактивный и хронический панкреатит у детей: диагностическая и лечебная тактика, схемы диспансерного наблюдения. Информационное письмо//Под ред проф. А.А.Баранова. - М.: Медицина, 2004.- 26 с.

Розділ "Захворювання кишечника"

1. III Римський Консенсус (Римські критеріі) - 2005, щодо функціональних захворювань органів травлення

Пиманов С.И., Силивончик Н.Н.Римский III консенсус: избранные разделы и комментарии. Пособие для врачей. - Витебск: Издательство ВГМУ, 2006. - 160 с.

2. Матеріали (резолюція) науково-практичної конференції з міжнародною участю "Целіакія: минуле, сучасне, майбутнє", Київ, 2008 р.

3. Международный День целиакии (резолюция). Санкт-Петербург, 2002 г.

4. Матеріали (резолюція) науково-практичної конференції з міжнародною участю "Хронічні захворювання кишечника у дітей", Харків, 10-11 листопада, 2008 р.

5. Материалы XV Международного Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ "Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей", Москва, 18-20 марта 2008 г.

Розділ "функціональні гастроінтестинальні розлади у новонароджених і дітей раннього віку"

1. Міжнародна статистична классифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я, 10-й перегляд. - Всесвітня організація охорони здоров'я., 1998. - 685 с.

2. Бердникова Е.К., Кешишян Е.С. Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста. Consilium Medicum. Педиатрия. 2007; 9(1):13-17.

3. Гастроэнтерология детского возраста/Под ред. С.В.Бельмера, А.И.Хавкина.- М.: ИД Медпрактика-М, 2003. - 360 с.

4. Детская гастроэнтерология (избранные главы)/Под ред. А.А.Баранова, Е.В.Климанской, Г.В.Римарчук.- М., 2022. - 592 с.

5. Захарова И.Н., Сугян Н.Г. Кишечные младенческие колики и их коррекция. Consilium Medicum Ukraina. 2008; (7):38-41.

6. Килгур Т., Уэйд С. Колики у детей грудного возраста. Доказательная медицина. - 2005; 4: 629-632.

7. Майданник В.Г. Римські критерії III (2006) діагностики функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей. Педіатрія, акушерство та гінекологія. 2007; (3): 5-13.

8. Майданник В.Г., Корнейчук В.В., Хайтович Н.В., Салтыкова Г.В. Заболевания кишечника у детей. - К.: ВБ "Аванпост-Прим", 2008. - 487 с.

9. Рачкова Н.С. Кишечные колики у детей раннего возраста: подходы к терапии. Русск.мед.журн. 2007; 15(21): 1594-1596.

10. Самсыгина Г.А. Кишечная колика у детей. - М., 2000.

11. Хавкин А.И., Бердникова Е.К., Жихарева Н.С. Современные представления о младенческих коликах. Consilium Medicum. Педиатрия. 2006; 8(2):71-72.

12. Biggs W.S., Dery W.H. Evaluation and Treatment of Constipation in Infants and Children. Am Fam Physician 2006;73:469-482.

13. Boccia G., Buonavolonta R., Coccorullo P. et al. Dyspeptic symptoms in children: the result of a constipation-induced cologastric brake? Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(5):556-560.

14. Brandt L.J., Prather C.M., Quigley E.M. et al. Systematic review on the management of chronic constipation in North America. Am J Gastroenterol. 2005;100(Suppl 1):5-21.

15. Cohen-Silver J., Ratnapalan S. Management of infantile colic: a review. Clin Pediatr (Phila). 2009;48(1):14-17.

16. Drossman D.A. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology. 2006; 130(5):1377-1390.

17. Hyams J.S. Irritable bowel syndrome, functional dyspepsia, and functional abdominal pain syndrome. Adolesc Med Clin 2004;15:1-15.

18. Hyman P.E., Milla P.J., Benninga M.A. et al. Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: Neonate/Toddler. Gastroenterology. 2006; 130(5):1519-1526.