Про затвердження протоколів діагностики та лікування захворювань органів травлення у дітей

Визначення: Хронічний гастродуоденіт - хронічне рецидивуюче захворювання запального характера, яке супроводжується неспецифічною структурною перебудовою слизової оболонки та залозистого апарату шлунка та дванадцятипалої кишки (дистрофічні, запальні та дисрегенераторні зміни), розладом секреторної, моторної і, нерідко, інкреторної функції шлунку та ДПК. Можлива поява метаплазії (шлункової, кишкової).

Переважають ХГД, асоційовані з інфекцією Helicobacter Pylori (НР). У дітей часто зустрічаються ХГД алергійної природи, рефлюксні (асоційовані з дією жовчі, що ушкоджує).

Найчастіше (80-85%) зустрічаються гіперацидні (нормоацидні) ХГД, рідше - гіпоацидні. Найбільш поширена форма у дітей - хронічний ГД. В структурі хвороб шлунка та ДПК він складає 58-74%.

Розповсюдженість хронічного ГД - 200-220% (в екологічно несприятливих регіонах 300-400%). Існує висока можливість трансформації ХГД у виразкову хворобу. Найчастіше у дітей зустрічається хронічний ГД з гіперсекрецією та гіперацидністью.

Класифікація.

В педіатрії придатна для користування сучасна робоча класифікація ХГ та ХГД, яка прийнята та затверджена 7 Конгресом педіатрів Росії та країн СНГ в 2002 році (Москва) - див. розділ ХГ

Первинні дослідження при загостренні захворювання: загальний аналіз крові, сечі, аналіз калу на приховану кров (за необхідністю), загальний білок і білкові фракції (за необхідністю). Езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією СОШ і ДПК для визначення в біоптатах НР і гістологічного дослідження; інтрагастральна рН-метрія; УЗД органів черевної порожнини для визначення супутньої патології; визначення НР (переважно неінвазивним методом).

Рентгенологічні й імунологічні дослідження - за необхідністю.

Додаткові дослідження і консультації фахівців проводяться в залежності від основних проявів хвороби і передбачуваних супутніх захворювань.

Симптоми, синдроми, фізикальний статус. Основні клінічні синдроми: больовий, диспептичний, неспецифічної інтоксикації, залежать від фази захворювання і секреторної функції шлунку. Серед клінічних проявів превалюють симптоми ураження ДПК (основний клінічний варіант ХГД - виразкоподібний).

Анамнез: початок захворювання - поступовий, перебіг - хвилеподібний з загостреннями; зв'язок захворювання з інфікуванням НР, аліментарними порушеннями, перенесеними інфекційними захворюваннями, тривалим прийомом лікарських засобів, харчовою алергією. У значної кількості дітей визначається несприятливий сімейний анамнез з гастроентерологічних захворювань. Враховують наявність факторів ризику розвитку ХГД та спадкової схильності (при ХГД - 35-40%).

Скарги:

1) При гіперацидному (нормоацидному) ГД: болі в животі натщесерце або за 1-1,5 години після їжі переважно в епігастральній, пілородуоденальній областях; печія, відрижка повітрям, кислим, нудота, запори. Частіше переважає больовий синдром.

2) При гіпоацидному ГД: ранні болі в животі, відразу після їжі, важкість в епігастральній області, знижений апетит, нудота, відрижка їжею, повітрям, схильність до поносів (нестійкий стул), метеоризм. Значно переважають скарги, пов'язані з диспепсією та астенією.

Фізикальний статус:

1) При гіперацидному (нормоацидному) ХГД - болючість при пальпації в пілородуоденальній області, епігастрії, симптом Менделя (+, ++); синдром хронічної інтоксикації: слабкість, підвищена стомлюваність, вегетативні порушення.

2) При гіпоацидному ХГД - астенічна статура, знижене харчування, болючість при пальпації у верхній і середній третині епігастральної області, симптоми хронічної інтоксикації.

Клінічні симптоми подібні до проявів виразкової хвороби, але відсутня чітка періодичність больового синдрому, нічній біль буває нечасто. Найчастіше одночасно має місце симптоматика супутньої патології (гепатобіліарна система, кишечник, підшлункова залоза).

Найбільш характерно:

- болі в животі - ниючі, тривалі, виникають вранці натщесерце та через 1,5-2 години після їжі;

- часто (до 40%) має місце гострий, нападоподібний, але нетривалий характер болю, що локалізується в епігастрії (98-100%), в правому підребер'ї (60%), навколо пупка (45%). Біль посилюється після їжі та фізичного навантаження. При ерозивному ХГД поєднуються голодні, нічні та пізні болі;

- диспептичні прояви: часто відрижка, тривала нудота, відчуття гіркоти у роті, метеоризм, запори, чи нестійкий стул;

- синдром неспецифічної інтоксикації: емоціональна лабільність, частий головний біль, дратливість, слабкість;

- пальпаторно: розлита болючість в епігастрії, пілородуоденальній зоні; при ерозіях - можливе локальне напруження м'язів;

сезонність загострень 35-40%.

Діагностика: При ендоскопічному дослідженні виділяють різні варіанти ГД: поверхневий (катаральний, еритематозний), змішаний, субатрофічний, нодулярний (гіпертрофічний і гіперпластичний), ерозивний, геморагічний. Визначають поширеність, активність запальнодеструктивних змін СОШ і ДПК, моторні порушення (дуоденогастральний рефлюкс, дуоденостаз, недостатність передворотаря та ін.). При інтрагастральній рН-метрії (або фракційному шлунковому зондуванні) визначають секретоутворення (підвищене, нормальне, знижене) шлунку; кислотоутворення (гіперацидність, нормоациність, гіпоацидність); злужуючу функцію (нормальна, знижена).

Біоптати СОШ і ДПК, взяті при ендоскопічному обстеженні, досліджують гістологічно (веріфікація ГД), визначають активність процесу, залученість залозистого апарату, розвиток, поширеність та зворотність атрофії, наявність метаплазії, інфікування НР та ін., а також для експрес-методів визначення НР.

При рентгенологічному дослідженні виявляють ознаки запалення і моторні порушення шлунку і ДПК.

При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.

Характеристика лікувальних заходів. Основні принципи лікування залежать від характеру і форми ГД, активності запально-деструктивного процесу, фази захворювання.

При загостренні:

1) Рішення питання про умови лікування (стаціонар або поліклініка).

2) Вибір режиму фізичної активності (оберігаючий або звичайний), використання ЛФК.

3) Вибір режиму харчування, призначення дієтичних столів (стіл N 1, N 2, N 5).

4) Індивідуальний підбор комплексного лікування (з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів, провідних симптомів).

При ГД, асоційованому із НР-інфекцією, з вираженою активністю процесу медикаментозну терапію починають з використання ерадикаційної (потрійної або квадро-) терапії за однією із загальноприйнятих схем (див. розділ ХГ).

Тривалість стаціонарного лікування в середньому 15-18 днів (при ерозивному ГД - до 21-25 днів). При сприятливому варіанті перебігу ГД основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах (див. розділ ХГ).

Ціль лікування: забезпечити ремісію хвороби, ерадикацію від НР інфекції, попередити прогресування і виразкову трансформацію.

Вимоги до результатів лікування. Відсутність симптоматики, ендоскопічних і гістологічних ознак активності запалення й інфекційного агента (повна ремісія). Припинення болю і диспептичних розладів, зменшення гістологічних ознак активності процесу без ерадикації НР (неповна ремісія).

Диспансерний нагляд. Через 5 років стійкої ремісії після стаціонарного обстеження можливе зняття з обліку. Гастроентеролог оглядає 2 рази на рік, педіатр - 2 рази на рік. Ендоскопічний контроль - 1-2 рази на рік (або за необхідністю).

При необхідності за призначенням - огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невропатолог та ін) - 1 раз на рік.

В фазі ремісії хронічного ГД в амбулаторно-поліклінічних умовах під наглядом дитячого гастроентеролога діти повинні отримувати 2 рази на рік протирецидивні курси лікування, які включають медикаментозні (антисекреторні препарати, цитопротектори, репаранти, прокінетики, спазмолітики, седатики, імунокоректори та адаптогени тощо) методи та широкий арсенал не медикаментозного лікування (психотерапія, фітотерапія, фізіопроцедури, бальнеолікування, ЛФК. Об'єм та тривалість таких курсів повинні вирішуватися залежно від лікування загострення, індивідуально. Санаторно-курортне лікування можливе в фазі ремісії хронічного ГД в санаторіях гастроентерологічного профілю (за звичай через 2-3 місяці після стаціонарного лікування).

ВИРАЗКОВА ХВОРОБА. Шифр К25, К26

Шифр К25 - виразка шлунку (виразкова хвороба шлунку), включаючи пептичну виразку пілоричного й інших відділів шлунку.

Шифр К26 - виразка дванадцятипалої кишки (виразкова хвороба ДПК), включаючи пептичну виразку усіх відділів ДПК.

Визначення: Виразкова хвороба (ВХ) - хронічне рецидивируюче захворювання, що характеризується формуванням виразкового дефекту в шлунку і (або) ДПК на тлі запальних змін слизової оболонки шлунку (СОШ) і ДПК, схильне до прогресування, із залученням у патологічний процес інших органів і систем, розвитком ускладнень, що загрожують життю хворого. Захворювання поліетіологічне, генетично детерміноване.

Патофізиологічне формування ВХ обумовлене порушеннями рівноваги між факторами "агресії" і факторами "захисту" гастродуоденальної СО, завжди з перевагою агресивних компонентів (агресивна дія кислотно-пептичного, рефлюксного, інфекційного й інших ульцерогенних факторів при зниженні резистентності СОШ і ДПК у результаті запалення, метаплазії, атрофії, частіше обумовлених контамінацією НР).

При загостренні ВХ звичайно виявляється рецидивуюча виразка (гостра ерозія), найчастіше асоційована з Helicobacter Pylori (НР+ВХШ - 68-70% випадків, НР+ВХ ДПК - 88-98% випадків).

У переважній більшості випадків у дітей зустрічається ВХ ДПК - 82-87%, ВХШ - 11-13%, сполучена форма - ВХШ і ДПК - 4-6%.

У структурі патології органів травлення на долю виразкової хвороби приходиться 1,7-16%. Розповсюдженість ВХ серед дитячого населення України складає 0,4-4,3%.

Пік захворюваності припадає на 9-11 років у дівчат і на 12-14 років у хлопчиків.

Спадкова схильність при виразковій хворобі має місце у 45-75% хворих.

Класифікація (за Барановим О.О. і співавт (1996)).

Обов'язково визначати зв'язок з хелікобактерної інфекцією та характер супутнього гастродуоденіту (обов'язковий супутній діагноз!).

Первинні дослідження: загальний аналіз крові, сечі, аналіз калу на сховану кров (реакція Грегерсена), протеїнограма, езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією СОШ і ДПК, а також (при необхідності) периульцерозної зони, визначення наявності інфекції НР (інвазивними і неінвазивними методами)

При наявності показань: визначення групи крові і резус-фактору гістологічне дослідження біоптатів, інтрагастральна рН-метрія, УЗД органів черевної порожнини для виявлення супутньої патології печінки, жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, рентгенологічне дослідження, імунограма.

Примітка: результати лікування загострення при ВХ завжди оцінюються клінічними і ендоскопічними дослідженнями в динаміці. Обов'язковий ендоскопічний контроль загоєння виразки.

Симптоми, синдроми, фізикальний статус (залежать від топографії і стадії процесу).

Анамнез ВХШ - початок поступовий, перебіг - рецидивуючий із сезонними загостреннями, зв'язок з аліментарними порушеннями.

Анамнез ВХ ДПК - виражена спадкоємна схильність (до 75% хворих), зв'язок загострення з психоемоційними перевантаженнями, перебіг - рецидивуючий, сезонність виражена в 1/3 хворих.

Скарги при ВХШ: біль (частіше ниючий) за мечоподібним відростком і в епігастральній області через 0,5-1,5 години після прийому їжі, блювота, зниження апетиту до анорексії, нудота, печія.

Скарги при ВХ ДПК: інтенсивний (ниючий і нападоподібний) біль у верхній половині живота, пілородуоденальний зоні натщесерце або пізній (через 2-3 години після їжі); нічні болі у 50-60% хворих, мойніганівський ритм болі, нерідко ірадіація (у спину, у поперек), вісцеральні болі; печія, відрижка кислим, блювота (частіше однократна), схильність до запорів, головний біль, емоційна лабільність.

Фізикальний статус: ВХШ - пальпаторна болючість, іноді напруга черевної стінки в епігастрії.

ВХ ДПК - виражена локальна пальпаторна і перкуторна болючість у пілородуоденальній зоні, позитивний молоточковий (Менделя) симптом, локальна м'язова напруга, зони шкірної гіперестезії Захар'їна-Гедда, астеновегетативні прояви.

Примітка: атиповий перебіг ВХ (прихований, безбольовий варіант, "німа виразка") - до 50% хворих, особливо у хлопчиків.

Ускладнення спостерігаються в 15-20% хворих з ВХ, у двічі частіше в хлопчиків (кровотеча - 80%; деформація і стеноз - 10-11%; перфорація - 7-8%; пенетрація - 1-1,5%).

Для сучасного перебігу ВХ ДПК характерно:

- омолодження (маніфестація захворювання в 7-9 років);

- зміни морфогенезу хвороби;

- атиповий перебіг (скритий, безбольовий варіант майже у половини хворих);

- збільшення частоти ускладнень і тяжких варіантів перебігу;

- резистентність до лікування, що проводиться;

- нівелювання сезонності загострень.

За тяжкістю перебігу ВХ виділяють:

- легкий перебіг: строк загоєння виразки - 4 тижні для ВХ ДПК та 6 тижнів для ВХШ; ремісія - більше 1 року; відсутність ускладнень (27-30% хворих);

- перебіг середньої тяжкості: строк загоєння виразки - від 1 до 2 місяців; ремісія - менше 1 року; відсутність ускладнень (25% хворих);

- тяжкий перебіг: нетипова локалізація виразок, численні дефекти (3 та більше), строк загоєння - більше 2 місяців або відсутній, часті рецидиви - більше 2 разів на рік або безперервнорецидивуючий тип перебігу (40-45% хворих).

Діагностика: діагноз ВХ ДПК та ВХШ і її морфологічний субстрат визначається тільки за допомогою езофагогастродуоденоскопії з прицільною біопсією СОШ і ДПК. Установлюють топографію, число розміри, стадію виразкового дефекту (I-IV стадія), констатують наявність ускладнень, вираженість, варіант і активність супутнього ГД, контамінацію СОШ і НР.

При гістологічному дослідженні біоптатів з периульцерозної зони СОШ (при ВХШ) виявляють гостре запалення з інфільтрацією і стазом, атрофію різної виразності; у біоптатах СО ДПК (при ВХ ДПК) - гостре запалення з інфільтрацією і повнокров'ям, гіперплазією дуоденальних залоз, розростання сполучної тканини. Гістологічно в біоптаті визначають наявність НР і ступінь обсіменіння (мікробної забрудненості) СО (+, ++, +++).

Рентгенологічне дослідження проводять тільки у випадку неможливості виконання ендоскопічного дослідження. Абсолютні RФ ознаки ВХ (симптом "ниші", конвергенція складок в бік виразкового дефекту, рубцево-виразкові деформації) у дитячому віці виявляються тільки в 18-25% хворих.

Характеристика лікувальних заходів. Основні принципи лікування ВХ залежать від топографії виразкового дефекту (ДПК або шлунок), періоду хвороби, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, зв'язку з НР.

При загостренні:

1) Вибір режиму харчування (призначення дієтичного харчування з поступовим переходом від столу N 1а, N 1 до столу N 5), вибір рухового режиму (оберігаючий, ЛФК).

2) Індивідуальний підбір комплексного лікування з урахуванням етіології, провідних патогенетичних механізмів і клініко-ендоскопічного симптомокомплексу.

При НР-ассоційованій ВХ лікування починають з ерадикації НР: призначається одна з загальноприйнятих схем (потрійна- або квадротерапія) протягом 7 днів з наступним підтвердженням ефективності ерадикації (не менш 4-6 тижнів після закінчення антихелікобактерної терапії) будь-якими двома методами верифікації НР. (див. розділ ХГ).

Після скасування антихелікобактерної терапії і зниження дози антисекреторних препаратів на термін 3-4 тижня призначають: комплексні антациди (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) по 5-15 мл (1/2-1 табл.) 2-3 рази на день через 1,5-2 години після їжі; Препарати альгінової кислоти на 2-4 тижні, цитопротектори (смектит, сукральфат, препарати кореня солодцю, лакричного кореня, синтетичні аналоги простагландинів, даларгін); смектит по 0,5-1 пакетику по 2-3 рази на день за 30 хвилин до їжі; сукральфат по 0,5-1 г 4 рази на день за 0,5-1 години до їжі; ліквіритон (чи інші препарати з кореню солодцю) по 0,05-0,1 г 3 рази на день о їжі; мізопростол по 0,1 г 3-4 рази на день з їжею та на ніч; даларгін - в/м (або назальним електрофорезом) по 0,001 г (1 мл) 1-2 рази на день 10-14 днів; репаранти (обліпіхова олія, тиквеол, спіруліна, аекол, препарати прополісу, алое); імунокоректори (рослинного походження).

При порушенні моторики (рефлюкси, дуоденостаз) - прокінетики (домперидон) на 23 тижні.

2) Симптоматичне лікування: седативні препарати (персен, новопассит, седасен та ін.) по 1 табл. (1 мірн. ложці) 2-3 рази на день 2-3 тижня; антистресорні препарати (сибазон) після консультації з неврологом у віковому дозуванні на 10-14 днів; спазмолітики (мебеверин призначають дітям від 6 років у дозі 2,5 мг/кг на добу 2 рази на день за 20 хв. до їжі, папаверин по 0,005 - 0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40-200 мг/добу в 2-5 прийоми; прифінія бромід 1 мг/кг/добу протягом 7-15 днів - парентерально на 5-7 днів, при необхідності продовжити per os, чи шляхом електрофорезу ще на 7-10 днів.

Середній курс медикаментозного лікування загострення ВХ ДПК - 4-6 тижнів, ВХШ - 6-8 тижнів.

Питання про призначення підтримуючої терапії, кратність, обсяг і час проведення протирецидивних курсів лікування зважується індивідуально.

З немедикаментозних методів лікування у фазі загострення використовують: психотерапію, фізіотерапевтичне лікування (індуктотерапію, НВЧ-терапію, мікрохвильову терапію, діадинамотерапію, електрофорез зі спазмолітиками, новокаїном). Пристиханні загострення (ремісії) - магнітотерапію, електросон, теплолікування (парафінові й озокеритові аплікації та ін.), бальнеотерапію, фітотерапію, МРТ, рефлексотерапію.

Протипоказаннями для фізіотерапевтичного лікування є тяжкий перебіг захворювання, кровотеча, індивідуальна непереносимість фізіотерапевтичних методів.

Тривалість стаціонарного лікування при ВХ - 25-28 днів, при важкому перебігу - до 6-8 тижнів. При репарації виразки (фаза неповної ремісії) лікування продовжують в амбулаторно-поліклінічних умовах. У фазі ремісії показане санаторно-курортне лікування.

Ціль лікування:

1) Купіювати симптоми ВХ і забезпечити репарацію виразкового дефекту.

2) Усунути контамінацію НР СО.

3) Домогтися відновлення не тільки цілісності, але і функціональної спроможності СО.

4) Попередити розвиток загострень і ускладнень.

При наявності ускладненої ВХ:

- Кровотеча - кривава блювота, дьогтеподібний стул, бліді шкіра та слизові оболонки, запаморочення, холодний піт, прискорення рульсу, падіння АТ;

- Перфорація виразки - гострий "кінжальний" біль, блювота, блідість лиця, холодні кінцівки, змушене положення з приведеними до живота колінами, втягнутий живіт, напруження передньої черевної стінки;

- Стеноз - інтенсивний стійкий біль за грудиною і у верхній половині живота, відчуття переповнення після їжі, відрижка, блювота, що приносить полегшення, зневоднення, зниження маси тіла;

- Пенетрація в інші органи травлення (найчастіше в голівку підшлункової залози) - значне посилення больового синдрому, біль не пов'язаний з прийомом їжі, в зоні патологічного процесу - виражена пальпаторна болючість, запальний інфільтрат, субфебрильна температура, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ.

При всіх цих станах показане лікування в спеціалізованих хірургічних стаціонарах (відділеннях). Обсяг і термін лікування визначає дитячий хірург. Після хірургічної допомоги хворих переводять до спеціалізованого гастроентерологічного відділення для визначення подальшої схеми лікування та диспансерного нагляду. Вимоги до результатів лікування: відсутність клініко-ендоскопічних проявів хвороби (повна ремісія) із двома негативними тестами на НР.

При неповній ремісії - підтримуюче лікування (тривалість і обсяг зважуються індивідуально).

Диспансерний нагляд. З обліку не знімають (можливе зняття з обліку через 5 років стійкої ремісії, після стаціонарного обстеження). Педіатр оглядає не менше 2-3 разів на рік, гастроентеролог - 2-3 рази на рік (або частіше за необхідністю), ФГС контроль - 2 рази в рік, або індивідуально.

При необхідності за призначенням - огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невропатолог та ін.) - 1 раз на рік.

При сприятливому перебігу ВХ - проведення протирецидивного лікування в умовах поліклініки (або денного стаціонару) 2-3 рази на рік (наприкінці зими, літа та восени). Об'єм і тривалість протирецидивного лікування вирішують індивідуально. Поряд з призначенням режиму та дієти (стіл N 1 або N 5), намічають комплексне медикаментозне та не медикаментозне лікування. Використовують антисекреторні препарати, антациди, цитопротектори, репаранти, седатики, імунокоректори, адаптогени, вітаміни тощо. Поряд з застосуванням фізіотерапевтичних методів показано лікування мінеральними водами, фітотерапія, ЛФК, психотерапія.

Санаторно-курортне лікування показано лише при досягненні стійкої ремісії (частіше через 4-6 місяців після стаціонарного лікування) в санаторіях гастроентерологічного профілю.

ФУНКЦІОНАЛЬНІ РОЗЛАДИ ЖОВЧНОГО МІХУРА ТА СФІНКТЕРА ОДДІ

Шифр К 82.8, 83.4

Шифр 82.8 - дискінезія, або дисфункція (функціональний розлад) жовчного міхура

Шифр 83.4 - спазм сфінктера Одді (СФО)

Визначення. Функціональні розлади біліарного тракту (ФРБТ) - функціональні порушення моторики жовчного міхура (ЖМ) та (чи) тонусу сфінктерного апарата внаслідок неузгодженого, несвоєчасного, недостатнього чи надмірного скорочення жовчного міхура та (чи) сфінктерного апарата. Захворювання поліетіологічне, генетично детерміновано.

Патофізіологічне формування функціональних розладів біліарного тракту (ФРБТ) у дітей обумовлено порушенням нейро-гуморальних механізмів регуляції скоротчувальної функції жовчного міхура та тонусу сфінктерів Одді, Люткенса, Міріцци. Рухова активність біліарного тракту регулюється парасимпатичним та симпатичним відділами вегетативної нервової системи, гастроінтестинальними гормонами (холецистокінін, секретин, гастрин, глюкагон), тиреоідином, окситоцином, кортикостероідними та половими гормонами.

У структурі патології біліарного тракту ФРБТ складають за даними різних авторів 65-85%, переважно прі різних захворюваннях органів травлення у дітей шкільного віку. У дітей дошкільного віку найчастіше зустрічаються ізольовані ФРБТ.

Класифікація функціональних розладів жовчного міхура та сфінктера Одді

(Римський III Консенсус)

Е. Функціональний розлад жовчного міхура та сфінктера Одді

Е1. Функціональний розлад жовчного міхура

Е2. Функціональний біліарний розлад сфінктера Одді

Е3. Функціональний панкреатичний розлад сфінктера Одді

1. За локалізацією:

А. Дисфункція жовчного міхура.

Б. Дисфункція сфінктера Одді.

2. За етіологією:

А. Первинні.

Б. Вторинні.

3. За функціональним станом:

А. Гіпофункція або гіперфункція жовчного міхура.

Б. Спазм або недостатність сфінктера Одді.

Клінічні форми ФРБТ:

- гіперкінетично-гіпертонічна

- гіперкінетично-гіпотонічна

- гіпокінетично-гіпотонічна

- гіпокінетично-гіпертонічна

(м.б. варіанти поєднання з нормальним тонусом сфінктерів або кінетикою жовчного міхура)

Первинні дослідження:

Лабораторні: копрограма; біохімічне дослідження сироватки крові: рівень холестерина, лужної фосфатази, ГГТП, білірубіну загального і фракції, АсАТ, АлАТ, амілизи та ліпази. Мікроскопічне і біохімічне дослідження жовчі (при наявності біліарного сладжа).

Інструментальні: динамічна УЗ холецистографія - ехосонографічне дослідження з визначенням функціонального стану жовчного міхура та сфінктера Одді (типу функціональних розладів біліарного тракту).

За показаннями: ФЄГДС, в/в холецистографія, фракційне дуоденальне зондування, бактеріологічне, біохімічне та мікроскопічне дослідження жовчі.

Симптоми, синдроми, фізикальний статус.

Анамнез - тривалість захворювання більше 3-х місяців, спадкоємна схильність, аномалії розвитку жовчного міхура та жовчовивідних шляхів.

Скарги при гіперфункції: біль у правому підребер'ї, області пупка нападоподібний, через 20-30 хвилин після прийому їжі, фізичного чи емоційного навантаження, зниження апетиту, стомлюваність, емоційна лабільність.

Скарги при гіпофункції: тупий, ниючий біль у правому підребер'ї після прийому їжі через 60-90 хв., фізичного навантаження; нудота, блювота, гіркота в роті, стомлюваність, емоційна лабільність, запаморочення та ін.

Фізикальний статус: біль при пальпації у правому підребер'ї, області пупка, можливі позитивні міхурові симптоми, при гіпокінетичному типі - збільшення розмірів печінки (м'яка, рухлива, безболісна, швидко скорочується після застосування холекінетиків), можливо - дистальний гіпергідроз, патологічний дермографізм, схильність до артеріальної гіпертонії, функціональний систолічний шум.

Клінічні синдроми: диспептичний, больовий, астеновегетативний, холестатичний.

Діагностика: діагноз ФРБТ (дискінезії, або дисфункції біліарного тракту) визначається за сукупністю скарг, клініко-анамнестичних даних, лабораторих та інструментальних методів дослідження.

Лабораторні дослідження:

1. Копрограма - підвищення нейтрального жиру, значне підвищення кількості жирних кислот, внутрішньоклітинного крахмалу, клітковини (недостатність жовчовідділення).

2. Біохімічне дослідження сироватки крові - підвищення рівня холестерину, лужної фосфатази, ГГТП, загального білірубіну за рахунок прямої фракції ( можливі зміни при гіпофункції жовчного міхура, дисфункції СФО). Показники амілази/ліпази у межах норми.

Інструментальні дослідження:

1. УЗ дослідження.

Для оцінки моторної функції жовчного міхура та тонусу сфінктерів біліарного тракту використовується динамічна УЗ холецистографія з використанням холекінетичного сніданка (яєчні жовтки, розчин сорбіту, розчин хофітолу). Вимірювання об'єму жовчного міхура (ЖМ) виконується натощак та після стимуляції через 5, 15, 30, 40, 60 хвилин. При УЗ холецистографії реєструються фази скорочення жовчного міхура. Перша фаза триває 4-6 хв., зумовлена станом СФО, подовження цієї фази свідчить про спазм СФО. Друга фаза триває приблизно 15 хв., зумовлена станом СФО, обєм ЖМ зменшується на 29-31%. Третя фаза триває до 30 хв., зумовлена станом сфінктера Люткенса, обєм ЖМ подальше зменшуєтьсся на 30-35%. Четверта фаза - подальше скорочення ЖМ на 33% - 65% у порівнянні з начальним обємом. При гіперкінетичному типі дисфункції ЖМ об'єм жовчного міхура скорочується більше, ніж на 65% на 60-90 хв. після прийому холекінетика; при гіпокінетичному типі - менше, ніж на 33%.

2. Дуоденальне зондування з подальшим біохімічним дослідженням (концентрація сумарних жовчних кислот, холестерину, фосфоліпідів, білірубіну, визначення індексів літогенності) та мікроскопією жовчі (виявлення кристалів холестерину, білірубінату кальція) для оцінки літогенності жовчі.

3. Ендоскопічна ретроградна холецистопанкреатографія (ЕРХПГ) - розширення загальної жовчної протоки більше 10 мм та затримка контрасту у загальній жовчній протоці (ЗЖП) більше 45 хв. свідчить про підвищення тонусу СФО. Проводиться для уточнення дисфункціональних порушень СФО та діагностики механічних перешкоджень у ЗЖП.

4. ФЕГДС - оцінка слизової оболонки стравоходу, шлунку, 12-ти палої кишки; дуоденального сосочка.

Діагностичні критерії функціонального розладу жовчного міхура:

біліарний біль у поєднанні з нормальними показниками печінкових ферментів, кон'югованого білірубіну, амілази/ліпази (при гіпокінетичному типі дисфункції можливий помірно виражений біохімічний синдром холестазу - підвищення рівня сироваткового холестерину, лужної фосфатази, ГГТП, загального білірубіну за рахунок прямої фракції); дисфункція жовчного міхура за результатами УЗД.

Діагностичні критерії функціонального біліарного розладу СФО:

Біліарний біль у поєднанні з нормальними показниками рівня амілази/ліпази; можливо підвищення рівня трансаміназ, лужної фосфатази, прямої фракції білірубіну, за часом повґязаних з нападами болю; розширення ЗЖП після проведення стимульованого жирною їжею теста - ознака дисфункції СФО (гіпертонус).

Діагностичні критерії функціонального панкреатичного розладу:

Епігастральний біль у поєднанні з підвищенням рівня амілази/ліпази сироватки крові; можливо, ознаки біохімічних прявів синдрому холестазу.

Характеристика лікувальних заходів.

1. Дієтичне лікування: організація режиму харчування, показано 4-5 разове харчування, виключаються продукти з холекінетичною дією при ФРБТ з гіперфункцією; при ФРБТ з гіпофункцією доцільно вживання продуктів з холекінетичною дією.

2. Медикаментозна терапія.

А. Гіперкінетичний (гіпертонічний) тип:

* седативні препарати - фітопрепарати, гомеопатичні засоби, натрію бромід, транквілізатори у вікових дозах; (тривалість курсу і вибір препарату залежить від ступеня виразності неврологічних розладів);

* холеспазмолітичні препарати: дротаверин в дозі 1-1,5 мг/кг 3 рази на добу, пінаверіум бромід по 50-100 мг 3 рази на добу дітям від 12 років, гімекромон дітям від 5 років по 200-600 мг на добу у 3 прийоми, мебеверін дітям від 12 років по 200 мг 2 рази на добу, прифініум бромід з моменту народження в дозі 1 мг/кг на добу п/ш, в/м, в/в; у формі сиропу - три рази на добу внутрішньо, до 3 міс. - по 1 мл, від 3 міс. до 12 міс .- по 1-2 мл, від 1 року до 6 років по 5-10 мл, 6-12 років по 10-20 мл кожні 6-8 годин; у формі таблеток - дітям 6-12 років по 15-30 мг три рази на добу, після 12 років - по 30-60 мг три рази на добу. Тривалість курсу 7-15 днів; при необхідності подовжити курс, препарат необхідно змінити;

* холеретики (препарати, що стимулюють синтез жовчі): істинні (стимулюючі синтез жовчних кислот) - рослинного походження та гомеопатичні засоби та гідрохолеретики (стимулюючі синтез водяного компонента жовчі) - мінеральні води по 3-5 мл на кг ваги три рази на день, препарати валеріани (вікові дози). Препарати призначаються курсом по 10-14 днів.

* фізіотерапевтичні процедури: теплові процедури (озокерит, парафінові аплікації, діатермія на область правого підребер'я), індуктотермія, електрофорез із спазмолітиками на область правого підребер'я, ультразвук;

* бальнеотерапія - мінеральні води малої мінералізації і малої газонасиченості (Березовська, Нафтуся та ін.) 3-5 мл/кг маси на 1 прийом, 3 рази на добу протягом 1-1,5 міс.;

* фітотерапія (жовчогонні сбори , переважно холеретичної дії).

Б. Гіпокінетичний (гіпотонічний) тип:

* тонізуючі препарати - настійка женьшеню, китайського лимоннику, елеутерококу (вікові дози);

* холеретики (у тому числі препарати, що містять екстракт жовчі. Тривалість курсу 2-3 тижні.

* холекінетики (препарати, що стимулюють скорочення жовчного міхура): екстракт листя артишоку по 1/4-1/2 ч.л. 3 рази на добу, сульфат магнію 25% дітям до 3 років - по 1 ч.л., 3-7 років по 1 дес.л., 8-14 років по 1 ст.л. 2-3 рази на добу; сорбіт 20% розчин, ксиліт 20% розчин (0,1-0,2 г на кг маси на прийом) 2-3 рази на добу, галстена (вікові дози), олії рослинні (соняшникова, кукурудзяна, маслинова), насіння льону;

* прокінетики: домперидон дітям з 3 до 12 років по 0,25-0,5 мг/кг маси, дітям старше 12 років по 10 мг 3 рази на добу за 15-30 хв. до їди;

* тюбажи 2 рази на тиждень N 5-7 при гіпотонічній формі з мінеральною водою (середня мінералізація) по 100-200 мл на прийом, 25% розчином сульфата магнію по 20-50 мл, 10-20% розчином сорбіту або ксиліту по 50-100 мл.

* фізіотерапевтичні процедури: електрофорез сульфату магнію на область правого підребер'я, синусоїдальні модульовані струми з розчином грязі, електростимуляція жовчного міхура;

* бальнеотерапія: мінеральні води середньої мінералізації і середньої газонасиченості (Лужанська, Моршинська, Поляна Квасова та інш.) по 3-5 мл на 1 кг маси на прийом, 3 рази на добу протягом 1 міс.;

* фітотерапія (жовчогонні збори з холеретичною, холекінетичною дією).

Тривалість стаціонарного лікування: 2 тижні (можливе лікування в умовах денного стаціонару чи амбулаторно).

Ціль лікування:

1) Купіювати симптоми функціональних порушень біліарного тракту.

2) Нормалізувати кінетико-тонічну функцію біліарного тракту.

Вимоги до результатів лікування: відсутність клінічних проявів та ехографічих ознак ФРБТ.

Диспансерний нагляд. 3 роки поза приступного періоду. З диспансерного нагляду можна зняти при відсутності патологічних змін після лабораторно-інструментального обстеження.

Огляд дитячим гастроентерологом 2 рази на рік, педіатром - 2 рази на рік; отолярінголог, стоматолог - за необхідністю.

Обсяг контрольно-діагностичних обстежень:

копрограма - 1 раз на рік, аналіз кала на яйця глистів та найпростіші - 1 раз на рік, УЗД органів черевної порожнини 1 раз на рік, дуоденальне зондування та біохімічне дослідження жовчі - 1 раз на рік (при наявності показань).

Протирецидивне лікування: 2 рази на рік (на першому році), далі - 1 раз на рік. Обсяг лікування залежить від періоду захворювання та стану дитини (дієтотерапія, бальнеотерапія, фітотерапія, ЛФК, фізіотерапія).

Санаторно-курортне лікування рекомендується проводити через 3-6 місяців після загострення. Рекомендовано бальнеогрязьові курорти (Трускавець, Закарпатська група курортів та інші).

ХРОНІЧНИЙ ХОЛЕЦИСТИТ. Шифр К 81.1

Шифр К 81.1 - хронічний холецистит

Шифр К 83.0 - холангит

Шифр К 81.1, Шифр К 83.0 -хронічний холецистохолангит (форма запального захворювання біліарного тракту, за локалізацією, що зустрічається у дітей переважно)

Визначення:

Хронічний холецистит - захворювання жовчного міхура , в основі якого лежать запальні зміни стінки жовчного міхура різної етіології.

Хронічний холангит - хронічне рецидивуюче запальне захворювання жовчних проток.

Хронічний холецистохолангит - хронічне поліетіологічне запальне захворювання жовчного міхура і жовчних шляхів, що сполучається з функціональними порушеннями у жовчному міхурі та жовчних протоках, змінами фізико-хімічних властивостей і біохімічної структури жовчі.

Етіопатогенетичні фактори формування хронічного запального процесу біліарного тракту : інфекція (ентерогенний, гематогенний та лімфогенний шляхи), дисфункціональні розлади біліарного тракту, аномалії розвитку ЖВШ, холелітіаз, панкреатобіліарний рефлюкс, захворювання шлунково-кишкового тракту, ендокринні розлади, паразитарні інвазії, аутоімунні процеси.

Класифікація хронічного холециститу (за Ногаллер А.М.)

1. За ступенем важкості: а) легка, б) середньої важкості, в) важка форма.

2. За стадіями захворювання: а) загострення, б) неповної клінічної реміссії, в) реміссії (стійкої, нестійкої).

3. За наявністю ускладнень: а) не ускладнений, б) ускладнений.

4. За характером перебігу: а) рецидивуючий, б) монотонний, в) який чергується.

Первинні дослідження.

Лабораторні: клінічний аналіз крові, визначення рівня сироваткового холестерину, лужної фосфатази, білірубіну (загального і фракцій), АсАТ, АлАТ, ГГТП , амілази/ліпази, "С" - реактивного білку (СРБ).

Інструментальні: УЗД жовчного міхура та жовчовивідних шляхів, печінки і підшлункової залози; дуоденальне зондування з наступним мікроскопічним і біохімічним дослідженням жовчі. ФЕГДС, ЕРХПГ (при наявності показань).

Симптоми, синдроми, фізикальний статус.

Скарги: біль у правому підребер'ї, іноді в епігастрії, області пупка (частіше після фізичного чи емоційного напруження, погрішностей у дієті, інтеркурентних захворювань), можлива іррадіація в праве плече, праву лопатку; нудота, блювота жовчю, гіркота в роті, відрижка, порушення стулу (схильність до послаблення чи закреп), прояви хронічної неспецифічної інтоксикації.

Фізикальний статус: обкладений язик, при пальпації біль у правому підребер'ї, епігастрії, області пупка, позитивні міхурові симптоми, збільшення розмірів печінки (не більш 3-х см з-під реберного краю, печінка щільна, не скорочується після прийому холекінетиків), помірно виражені симптоми хронічної неспецифічної інтоксикації.

Клінічні синдроми: диспептичний, больовий, астено-вегетативний, холестатичний, хронічної неспецифічної інтоксикації.

Діагностика.

Лабораторне дослідження:

1. Клінічний аналіз крові - можливі незначний нейтрофільний лейкоцитоз, тенденція до прискорення ШОЕ (при загостренні);

2. Біохімічне дослідження сироватки крові - помірно виражений синдром холестазу (підвищений рівень холестерину, ГГТП, лужної фосфатази, тенденція до підвищення загального білірубіна за рахунок прямої фракції), верхній рівень норми показників АсАТ, АлАТ (стадія загострення, стадія неповної клінічної ремісії), позитивний "С" - реактивний білок (стадія загострення); рівень амілази/ліпази сироватки крові у межах норми.

3. Мікроскопічне дослідження жовчі - показники запалення (підвищений вміст клітин епітелія, лейкоцитів у порціях В та С, кристали компонентів жовчі -непрямі ознаки стадії загострення або неповної клінічної ремісії); виявлення вегетативних форм найпростіших.

4. Біохімічне дослідження жовчі - підвищення концентрації вільних жовчних кислот, холестерину, білірубіну, ліпідів в порціях жовчі В та С при запаленні.

5. Бактеріологічне дослідження жовчі - виявлення патогенної флори та визначення її чутливості до антибактеріальних препаратів ( при тривалому перебігу з частими загостреннями).

6. УЗД - ущільнення і потовщення стінок жовчного міхура (більше 2 мм), "сладж" у жовчному міхурі, наявність перефокального запалення паренхими печінки.

Діагностичні критерії стадії загострення:

значні клінічні прояви больового абдомінального синдрому, диспепсичного синдрому, синдрому хронічної неспецифічної інтоксикації; ознаки запалення у клінічному аналізі крові, біохімічний синдром холестазу (можливий); ознаки запалення та порушення колоїдної стабільності жовчі індекс Ендрюса менше 10 в порції "В").

(при мікроскопічному та біохімічному дослідженні жовчі.

Діагностичні критерії стадії неповної клінічної ремісії:

помірні клінічні прояви больового абдомінального синдрому, диспептичного синдрому, астено-вегетативного синдрому; показники клінічного аналізу крові у межах норми, біохімічний синдром холестазу (можливий); при мікроскопічному та біохімічному дослідженні жовчі - ознаки порушення колоїдної стабільності жовчі (індекс Ендрюса менше 10 в порції "В") .

Діагностичні критерії стадії ремісії:

скарги, клінічні прояви характерних синдромів практично відсутні; показники клінічного аналізу крові у межах норми, біохімічний синдром холестазу (можливий); при мікроскопічному та біохімічному дослідженні жовчі - ознаки порушення колоїдної стабільності жовчі.

Діагностичні критерії форми захворювання:

Легка форма - больовий синдром не різко виражений, загострення 1-2 рази на рік, тривалість загострення не більше 2-3 тижнів.

Середньої важкості - стійкі прояви больового, диспепсичного, астено-вегетативного синдрому.

Тяжка - різко виражений больовий та диспепсичний синдроми, характерні часті та тривалі напади жовчної кольки (1-2 рази на місяць та частіше).

Характеристика лікувальних заходів:

При загостренні:

1. Постільний режим на період загострення (3-5 днів), далі - щадний.

2. Дієта в межах столу N 5 за Певзнером.

3. Спазмолітична терапія (див. розділ ФРБТ)

4. Антибактеріальна терапія в періоді загострення (при вираженій інтоксикації і запальній реакції периферичної крові):

- препарати, що присутні у жовчі у високій концентрації: група пеніцилінів. Антибіотики призначаються за стандартними віковими дозами.

- препарати, що накопичуються в жовчі в достатніх для лікувального ефекту концентраціях: фуразолідон (вікові дози).

Курс антибактеріальної терапії 7-10 днів.

За умов проведення бактеріологічного дослідження жовчі антибактеріальні та протигрибкові засоби призначаються з урахуванням чутливості.

5. Симптоматична терапія - залежить від типу функціональних розладів біліарного тракту, які супроводжують хронічний холецистохолангит; при цьому антибактеріальна терапія може проводитися одночасно з призначенням седативних і спазмолітичних препаратів (при необхідності); ферментні препарати; антацидні препарати, холеретики і холекінетики призначаються після закінчення курсу антибактеріальної терапії.

6. Фізіотерапевтичні процедури - у залежності від типу функціональних розладів біліарного тракту поза періодом загострення; (розділ ФРБТ).

7. Бальнеотерапія - за тими ж показаннями.

При неповній клінічній ремісії: лікування призначається за типом функціональних розладів біліарного тракту.

Тривалість стаціонарного лікування: до 3-х тижнів, можливо початковий курс провести стаціонарно, а далі - в умовах денного стаціонару чи амбулаторно.

Ціль лікування:

1) Купіювання больового , диспептичного синдромів.

2) Боротьба з інфекцією.

3) Корекція загального стану дитини.

4) Відновлення функції жовчного міхура.

Вимоги до результатів лікування: усунення проявів захворювання з відновленням функції жовчного міхура. Відсутність клініко-лабораторних проявів хвороби (ремісія).

Диспансерний нагляд.

Диспансерний нагляд - 3 роки поза періоду загострення. З диспансерного нагляду можна зняти за умов відсутності патологічних змін після повного лабораторно - інструментального обстеження.

Огляд дитячим гастроентерологом 2 рази на рік, педіатром - один раз в 3 місяці у перший рік після загострення, далі - 2 рази на рік; отолярінголог, стоматолог та інші - за вимогами.

Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: клінічний аналіз крові- 2 рази на рік, копрограма - 2 рази на рік, аналіз кала на яйця глистів та найпростіші - 2 рази на рік, дуоденальне зондування та біохімічне дослідження жовчі - 1-2 рази на рік (при наявності показань), УЗД органів черевної порожнини 2 рази на рік.

Протирецидивне лікування: 2 рази на рік. Обсяг лікування залежить від періоду захворювання та стану дитини (дієта, режим харчування, фітотерапія, бальнеотерапія, фізіотерапія, ЛФК).

Санаторно-курортне лікування рекомендується проводити через 6 місяців після загострення. Рекомендовано бальнеогрязьові курорти (Трускавець, Закарпатська група курортів та інші).

ЖОВЧНОКАМ'ЯНА ХВОРОБА (ХОЛЕЛІТІАЗ) (ЖКХ) Шифр К 80

Шифр К80.2 - Камінь жовчного міхура без холециститу (холецистолітіаз)

Шифр К80.3 - Камінь жовчної протоки(холедохолітіаз) з холангитом (не первинний склерозуючий)

Шифр К80.4 - Камінь жовчної протоки (холедохолітіаз) з холециститом

Шифр К80.5 - Камінь жовчної протоки (холедохолітіаз) без холангита або холецистита

Шифр К80.8 - Інший холелітіаз

Визначення. ЖКХ - спадково детерміноване захворювання гепатобіліарної системи, що обумовлене порушенням обміну холестерину і (чи) білірубіну і характерізується утворенням каменів у жовчному міхурі і (чи) жовчних протоках.

Патофізіологічне формування ЖКХ обумовлено спадковою схильністю порушень обміну основних компонентів жовчи,моторно-евакуаторними дисфункціями жовчного міхура, запальними змінами у жовчному міхурі та жовчовивідних шляхах.

Класифікація(на основі класифікації Мансурова Х.Х., у модифікації)

I стадія - фізико-хімічна (початкова, передкаменева)