• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "Хірургія"

Міністерство охорони здоровя України  | Наказ, Протокол, Стандарт, Інформація від 02.04.2010 № 297
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ, Протокол, Стандарт, Інформація
  • Дата: 02.04.2010
  • Номер: 297
  • Статус: Документ діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Наказ, Протокол, Стандарт, Інформація
  • Дата: 02.04.2010
  • Номер: 297
  • Статус: Документ діє
Документ підготовлено в системі iplex
2. Гіпотермія місцева - 3 доби.
3. Підготовка операційного поля.
4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику:
- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна віддаватися низькомолекулярним гепаринам):
- Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.
5. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
- Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
- Діазепам розчин 0,5% 2 мл г ввс;
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм;
- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.
6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
- Кисень медичний.
Індукція:
- Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово,
- або Мідазолам ввс 3-7 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);
- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріумввс 5-10 мкг/кг/хв.,
- або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,
- або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
7. Інфузійна терапія інтраопераційна при анестезії.
Під час індукції:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки - на одну годину операції:
- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк,
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
8. Операція: позаочеревинне дренування абсцесу.
9. Інфузійна терапія після операції.
На день операції:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз;
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.
Після операції - на одну добу після операції протягом 3-4 діб:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази;
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.
- Хартмана розчин - 400 мл ввк 1 раз;
- Рінгера розчин - 400 мл ввк.
10. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл для інгаляції 6 разів протягом 3 діб.
- Санація ротоглотки - 3 доби.
- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.
- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини - по 5 хв., крім годин сну).
11. Стимуляція перистальтики:
- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;
- Неостигмін розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;
- Очисна клізма.
12. Після операціїнестероїдні протизапальні засоби
- Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.
Гострий апендицит, ускладнений перитонітом (О )
4
Визначення: гостре хірургічне захворювання, що розвивається в результаті гнійно-запального процесу в червоподібному відростку з запаленням очеревини.
Скарги: інтенсивний постійний біль по всьому животу, більш виражений у правій здухвинній ділянці; нудота, багаторазове блювання, виражений метеоризм; невідходження газів, відсутність випорожнень, сухість у роті, загальна слабкість, підвищення температури тіла.
Анамнез: розвивається, як правило, в пізні терміни (24-72 години) з моменту початку захворювання.
Об'єктивний стан: залежить від розповсюдженості перитоніту. Початок - див. "Гострий апендицит". Потім приєднуються ознаки інтоксикації: тахікардія, тахіпное, тенденція до гіпотонії і зниження діурезу, сухість у роті, блідість і сухість шкірних покривів, спрага, підвищення температури тіла. Язик сухий, обкладений. Живіт роздутий. Різка болючість і м'язове напруження при пальпації по всьому животу, більше в правій здухвинній ділянці, "шум плескоту". Позитивні симптоми подразнення очеревини по всьому животу. Перистальтика кишок не прослуховується. Притуплення у спадистих місцях живота. Різниця аксилярної та ректальної температури - більше 1,0 град.С.
Гострий апендицит, ускладнений розповсюдженим
перитонітом (O )
4
Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для короткочасної підготовки до операції.
Тривалість стаціонарного лікування: після операції - 18-22 доби.
Критерії якості лікування:
а) видалення червоподібного відростка;
б) купірування загальних і місцевих запальних реакцій, пов'язаних із перитонітом;
в) відновлення функції ШКТ;
г) загоєння рани (первинним або вторинним натягом).
Діагностична програма:
- Клінічний аналіз крові та сечі.
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.
- Показники системи згортання крові.
- Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
- Визначення сечовини в сироватці крові.
- Визначення креатиніну в сироватці крові.
- Визначення хлору в сироватці крові.
- Визначення калію в сироватці крові.
- Визначення натрію в сироватці крові.
- Дослідження крові на стерильність і гемокультуру.
- Оглядова рентгенографія черевної порожнини.
- Електрокардіографія спокою.
- Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини.
- Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.
- Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.
Лікувальна програма:
1. Інтубація та декомпресія шлунка.
2. Корекція дегідратації (проводиться з урахуванням проби Шелестюка):
- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг;
- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг;
- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг, але не більше 10-12% від маси тіла.
За 2 години до операції 1/3 від розрахованого об'єму ввести ввк розчинами електролітів та розчинами глюкози (з розрахунку на 70 кг маси тіла хворого при дегідратації 2 ст.):
- Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк.
- Рінгер-Локка розчин - 500 мл ввк.
- Рінгера лактат розчин - 400 мл ввк.
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику:
- Гепарин натрію р розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна віддаватися низькомолекулярним гепаринам):
- Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб), або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.
4. Антибактеріальна терапія (починається після увідного наркозу):
- Цефтриаксон 1000 мг ввк 1 рази протягом 7 діб (1-7 доба, починаючи після увідного наркозу ) та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб (1-7 доба), або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу, або Моксифлоксацин 400 мг ввк 1 раз на добу 7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу протягом 7 діб, або Меропенем або Іміпенем + цилостатин 500 мг / 500 мг ввк 3 рази на добу 7 діб.
N.B.! Карбапенеми вводять при тяжкому стані хворого.
5. Премедикація стандартна:
На операційному столі:
- Атропін 0,1% 1 мл ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
- Тримеперидин 2% 1 мл ввс (20 мг) 1 раз.
6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія та тіопентал натрію) з міорелаксацією та ШВЛ (на фоні проведення терапії дегідратації).
- Кисень медичний.
Індукція:
- Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;
- Натрію оксибутират 70-120 мг/кг.
Міорелаксація:
- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
- Суксаметоніій ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Піпекуронію бромідввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год;
- Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг;
- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,
- або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,
- або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.;
7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:
Під час індукції:
З метою профілактики ушкоджень паренхіматозних органів:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк + Апротинін 100 тис.АтрО.
Під час підтримки - на одну годину операції:
- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк,
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
8. Операція: серединна лапаротомія, апендектомія, санація черевної порожнини, інтубація і декомпресія тонкої кишки, дренування черевної порожнини (4 дренажа).
9. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби на дегідратацію за Шелестюком):
На день операції:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
Після операції - на одну добу після операції протягом 1-2 діб:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
- Хартмана розчин 400 мл ввк;
- Рінгера розчин 400 мл ввк.
10. Парентеральне харчування часткове:
Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.
11. Після операції нестероїдні протизапальні засоби
- Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
12. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).
- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл для інгал. 6 разів протягом 3 діб.
- Санація ротоглотки - 3 доби.
- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.
- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини - по 5 хв., крім годин сну).
13. Стимуляція перистальтики:
- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл вм 2 рази протягом 3 діб.
- Неостигм розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.
- Очисна клізма з 10-20% (гіпертонічним) розчином натрію хлориду.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.
1.2. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із гострим холециститом
А.1 Паспортна частина
А.1.1 Діагнози: Гострий холецистит, гострий калькульозний холецистит
А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій): К81.0, К80.0
А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострим холециститом, призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями
А.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями органів черевної порожнини
А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009
А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) - стандарт переглядається 1 раз на три роки
А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
Березницький Я.С. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88
Бойко В.В. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д.мед. наук, професор, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45
Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55
Василішин Р.Й. - начальник Головного управління медичних закладів "Укрзалізниці", Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9
Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85
Кухар О.П. - Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК N 1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90
Ліщишина О.М. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, к.мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40
Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55
Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д.мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19
Ничитайло М.Ю. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора, д.мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19
Фомін П.Д. - Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, член-кореспондент АМН України, д.мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії N 3, 01001, м. Київ, вул. Заньковецької, 5/2 тел. (+ 044 529-38-43)
Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85
Хапатько Г.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88
Шилкіна О.О. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45
Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к.мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88
Рецензент: - доктор мед. наук, професор Запорожченко Б.С.
Протокол розглянутий і затверджений:
ЗЦЗМС - дата
МОЗ - дата
Гострий холецистит
Визначення: гострий холецистит - це гостре неспецифічне запалення жовчного міхура.
Скарги: біль у правому підребер'ї постійного характеру з іррадіацією в праву лопатку, праве плече, можливо у ділянку серця; нудота, блювання, лихоманка, загальна слабкість.
Анамнез: гострий початок захворювання; провокуючі чинники: вживання м'ясної, смаженої, гострої їжі, жовчнокам'яна хвороба.
Об'єктивний стан: загальні ознаки у початковій стадії - слабкість, субфебрильна або фебрильна температура тіла, тахікардія. Місцеві ознаки - сухий, обкладений білою смагою язик, відставання в акті дихання, локальна болючість і захисне напруження м'язів черевної стінки в ділянці правого підребер'я; позитивні патогномонічні симптоми (Мерфі, Ортнера, Кера, Партюр'є, Мюсі-Георгієвського). При прогресуванні запального процесу і переході його на очеревину - позитивний с-м Щоткіна-Блюмберга в правому підребер'ї, а при бурхливому клінічному перебігу з деструкцією жовчного міхура - ознаки вираженої інтоксикації, з можливим розвитком місцевих або поширених ускладнень у черевній порожнині.
Лабораторна діагностика: лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, прискорена ШОЕ.
Інструментальна діагностика: УЗД жовчного міхура, позапечінкової та внутрішньопечінкової протокової системи, підшлункової залози.
Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з гострим холециститом.
А. Внаслідок запалення жовчного міхура:
а) місцевий перитоніт;
б) розповсюджений жовчний перитоніт;
в) абсцеси черевної порожнини;
г) механічна жовтяниця;
д) холангіт;
е) міхурово-біліарні або міхурово-дигестивні нориці.
Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:
а) З боку об'єкту операції - кровотеча із міхурової артерії або ложа жовчного міхура, резидуальний холедохокалькульоз, ятрогенне ушкодження позапечінкової протокової системи, ДПК та товстої кишки.
б) З боку черевної порожнини та операційної рани - абсцеси черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної рани, спайкова непрохідність кишок.
в) З боку інших органів та систем - пневмонія, серцево-судинні порушення, тромбоемболічні ускладнення.
Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки.
В процесі нагляду виявляють можливі віддалені ускладнення - грижі, холангіт, наявність переміжної жовтяниці. При наявності порушень травлення - призначається замісна терапія ферментними препаратами.
Клініко-статистична класифікація хвороби
К81.0 Гострий холецистит
Макет клінічного діагнозу: Гострий {B ) холецистит
х
{M форма,} {ускладнений O )
х х
Вид холециститу:
B - калькульозний
1
B - безкам'яний
2
Форма запалення:
M - катаральна
1
M - флегмонозна
2
M - гангренозна
3
M - гангренозно-перфоративна
4
Ускладнення:
O - емпієма жовчного міхура
1
O - водянка жовчного міхура
2
O - приміхуровий абсцес
3
O - холангіт
4
O - перитоніт обмежений
5
O - перитоніт розповсюджений
5
O - біліарно-кишкова нориця
6
O - механічна жовтяниця
7
Показання до стаціонарного лікування: клініко-ехолокаційні
ознаки гострого холе-циститу.
Гострий холецистит, катаральна форма (B ; M )
2 1
Госпіталізація: до хірургічного відділення.
Тривалість стаціонарного лікування: 6 діб.
Критерії якості лікування:
а) ліквідація больового синдрому,
б) купірування запалення.
Діагностична програма:
- Клінічний аналіз крові та сечі.
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.
- Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
- Визначення сечовини в сироватці крові.
- Визначення креатиніну в крові.
- Визначення глюкози в сироватці крові.
- Показники системи згортання крові.
- Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та жовчних проток.
- Електрокардіографія спокою.
Лікувальна програма:
1. Догляд за хворим:
- Голодування - 1-2 доби.
- Лужне пиття - 1-2 доби.
- Гіпотермія місцева - 1-2 доби.
2. Спазмолітичні засоби
- Папаверин розчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;
- Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.
3. Спазмолітичні засоби в комбінації з анальгетиками
- Метамізол натрію + Пітофенон + Фенпіверинію бромід 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб,
4. Нестероїдні протизапальні засоби:
Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
5. Антибіотикотерапія:
- Цефуроксим 750 мг ввк 3 рази протягом 5 діб та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 5 діб, або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу, або Пефлоксацинрозчин 0,4 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу.
6. Корекція дегідратації проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):
- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг, (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг, (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг, (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).
- Розчин глюкози 10% 500 мл ввк;
- Рінгера-Локка розчин 3000 мл ввк
- Натрію хлорид розчин 0,9% 1500 мл ввк.
Гострий калькульозний холецистит, катаральна форма (B ; M )
1 1
Госпіталізація: до хірургічного відділення для динамічного нагляду, медикаментозного хірургічного лікування.
Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 2-3, після операції - 8-9 діб.
Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому,
б) видалення запаленого жовчного міхура,
в) відновлення функції ШКТ,
г) загоєння рани.
Діагностична програма:
- Клінічний аналіз крові та сечі.
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.
- Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
- Визначення сечовини в сироватці крові.
- Визначення креатиніну в крові.
- Визначення глюкози в сироватці крові.
- Визначення калію в сироватці крові.
- Визначення натрію в сироватці крові.
- Визначення глюкози в сироватці крові.
- Показники системи згортання крові.
- Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура і жовчних проток.
- Електрокардіографія спокою.
- Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.
Лікувальна програма:
1. Догляд за хворим.
- Голодування - 1-2 доби.
- Лужне пиття - 1-2 доби.
- Гіпотермія місцева - 1-2 доби.
2. Спазмолітичні засоби
- Папаверин розчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб,
- Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.
3. Спазмолітичні засоби в комбінації з анальгетиками
- Метамізол натрію + Пітофенон + Фенпіверинію бромід 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб,
4. Нестероїдні протизапальні засоби
Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
5. Корекція дегідратації:
- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг
(в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг
(в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг
(в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла);
- Глюкоза розчин 5% 500 мл
- Рінгера-Локка розчин 500 мл
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл.
6. Передопераційні маніпуляції:
- Інтубація і декомпресія шлунка.
- Очисна клізма.
- Підготовка операційного поля.
7. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику:
- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
- Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів,
або Далтепарин по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.
8. Антибіотикопрофілактика:
- Цефазоліну 1 г в/м 2 рази, або Цефуроксим по 750 мг в/м 2 рази.
9. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
- Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3 - 0,6 мл 1 раз;
- Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;
- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.
10. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ.
- Кисень медичний
Індукція:
- Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово, або Мідазолам в/в 0,1-0,15 мг/кг, одноразово;
- Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
- Піпекуроніяю бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Піпекуроніяю бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);
- Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
11. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ.
Під час індукції:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки - на одну годину операції:
- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
12. Операція: холецистектомія лапаротомна (при технічній можливості - лапароскопічна), дренування черевної порожнини (при розширеному холедоху, підозрі на наявність в ньому конкрементів - холедохотомія, ревізія, вилучення конкрементів, зовнішнє дренування протоки);
13. Інфузійна терапія після операції.
На день операції:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.
Після операції - на одну добу після операції протягом 1-2 діб:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
- Хартмана розчин 400 мл ввк.
14. Нестероїдні протизапальні засоби
Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
15. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 діб.
- Санація ротоглотки - 3 доби.
- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.
- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини - по 5 хв., крім годин сну).
16. Стимуляція перистальтики
- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;
- Неостигмін розчин 0,05% 1 мл в/м 3 рази.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.
Гострий калькульозний холецистит, флегмонозна форма (B ; M )
1 2
Гострий холецистит, флегмонозна форма (B ; M )
2 2
Госпіталізація: у хірургічне відділення для динамічного нагляду, медикаментозного лікування та хірургічної операції.
Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 1-2 доби, після операції - 8-11 діб.
Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому;
б) видалення запаленого жовчного міхура;
в) відновлення функції ШКТ;
г) загоєння рани.
Діагностична програма:
- Клінічний аналіз крові та сечі.
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.
- Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
- Визначення сечовини в сироватці крові.
- Визначення креатиніну в крові.
- Визначення глюкози в сироватці крові.
- Визначення калію в сироватці крові.
- Визначення натрію в сироватці крові.
- Визначення глюкози в сироватці крові.
- Показники системи згортання крові.
- Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура і жовчних проток.
- Електрокардіографія спокою.
- Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.
Лікувальна програма.
1. Догляд за хворим:
- голодування - 1-2 доби;
- лужне пиття - 1-2 доби;
- гіпотермія місцева - 1-2 доби.
2. Спазмолітичні засоби
- Папаверинрозчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;
- Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.
3. Спазмолітичні засоби в комбінації з анальгетиками
- Метамізол натрію + Пітофенон + Фенпіверинію бромід 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб,
4. Нестероїдні протизапальні засоби
Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
5. Корекція дегідратації легкого ступеня. (легкий ступінь дегідратації - папула розсмоктується за 40-30 хв. - 50-80 мл/кг, в середньому на 70 кг - 3500-5600 мл), проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози за 2 години до операції 1/3 від розрахованого об'єму:
- Глюкоза розчин 5% 500 мл;
- Рінгера-Локка розчин 500 мл;
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл.
6. Антибіотикотерапія (починається після увідного наркозу):
- Пефлоксацинрозчин 0,4 г ввк 2 рази на добу протягом 5 діб та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 5 діб, або Цефотаксим 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 5 діб, або Амоксицилін -+ клавуланат 1,2 г ввк 2 рази на добу та Нетилміцин 0,5 г ввк 2 рази на добу протягом 5 діб.
7. Передопераційні маніпуляції:
- Інтубація і декомпресія шлунка.
- Очисна клізма.
- Підготовка операційного поля.
8. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:
- Гепарин натрію р розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
- Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.
9. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
- Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
- Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;
- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.
10. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ.
- Кисень медичний
Індукція:
- Тіопентал натрійввс 3-7 мг/кг, одноразово;
- Фентанілввс 3-5 мкг/кг.
Міорелаксація:
- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація) одноразово;
- Суксаметоніійввс 1-2 мг/кг одноразово;
- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);
- Фентанілввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
11. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії із міорелаксацією і ШВЛ:
Під час індукції:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки - на одну годину операції:
- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
12. Операція: холецистектомія лапаротомна (при можливості - відеолапароскопічна), дренування черевної порожнини (при розширеному холедоху, підозрі на наявність в ньому конкрементів - холедохотомія, ревізія, вилучення конкрементів, зовнішнє дренування протоки).
13. Інфузійна терапія після операції:
На день операції:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.
Після операції - на одну добу після операції протягом 1-2 діб:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
- Хартмана розчин 400 мл ввк;
- Рінгера розчин 400 мл ввк.
14. Після операції аналгетичні засоби (опіоїди)
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або
Нестероїдні протизапальні засоби
Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
15. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 діб.
- Санація ротоглотки - 3 доби.
- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.
- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини - по 5 хв., крім годин сну).
16. Стимуляція перистальтики
- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
- Неостигмін розчин 0,05% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.
Гострий калькульозний холецистит, гангренозна форма (B ; M ;)
1 3
Гострий калькульозний холецистит, гангренозна форма,
ускладнений приміхуровим абсцесом (B ; M ; O ;)
2 3 3
Гострий холецистит, гангренозна форма (B ; M )
1 3
Гострий холецистит, гангренозна форма, ускладнений
приміхуровим абсцесом (B ; M ; O )
2 3 3
Госпіталізація: до хірургічного відділення для медикаментозного лікування, динамічного нагляду та хірургічної операції.
Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 2-24 год., після операції - 10-12 діб.
Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому;
б) видалення запаленого жовчного міхура;
в) відновлення функції ШКТ;
г) загоєння рани.
Діагностична програма:
- Клінічний аналіз крові та сечі.
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.
- Визначення залишкового азоту в сироватці крові.
- Визначення сечовини в сироватці крові.
- Визначення креатиніну в крові.
- Визначення калію в сироватці крові.
- Визначення натрію в сироватці крові.
- Визначення глюкози в сироватці крові.
- Визначення білкових фракцій у сироватці крові.
- Показники системи згортання крові.
- Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура і жовчних проток.
- Електрокардіографія спокою.
- Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини.
- Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.
- Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.
Лікувальна програма:
1. Спазмолітичні засоби
- Папаверин розчин 2% 2 мл в/м;
- Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м.
2. Спазмолітичні засоби в комбінації з анальгетиками
Метамізол натрію + Пітофенон + Фенпіверинію бромід 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб,
3. Нестероїдні протизапальні засоби
- Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
4. Корекція дегідратації (проводиться комбінованими розчинами електролітів та глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об'єму):
- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг, (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг, (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг, (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).
При дегідратації 1 ст.:
- Глюкоза розчин 5% 1500 мл;
- Рінгера-Локка розчин 1000 мл;
- Натрію хлорид розчин 0,9% 1000 мл.
5. Передопераційні маніпуляції:
- Інтубація і декомпресія шлунка.
- Очисна клізма.
- Підготовка операційного поля.
6. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:
- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
- Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.
7. Антибіотикотерапія (починається після увідного наркозу):
- Пефлоксацин 0,4 г ввк 2 рази на добу протягом 5 діб та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 5 діб або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5 діб, або Цефотаксим 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 5 діб або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу та Нетилміцин 4-6,5 мг/кг на добу за одне введення протягом 5 діб.
8. Премедикація стандартна з нейролептиком.
На операційному столі:
- Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
- Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм;
- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.
9. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
- Кисень медичний
Індукція:
- Тіопентал натрійввс 3-7 мг/кг, одноразово;
- Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово.
Міорелаксація:
- Піпекуронію бромідввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);
- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
10. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ.
Під час індукції:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки - на одну годину операції:
- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
11. Операція: холецистектомія лапаротомна, дренування черевної порожнини (при розширеному холедоху, підозрі на наявність в ньому конкрементів - холедохотомія, ревізія, вилучення конкрементів, зовнішнє дренування протоки).
12. Інфузійна терапія після операції.
На день операції: