Про затвердження стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "Хірургія"

2. Гіпотермія місцева - 3 доби.

3. Підготовка операційного поля.

4. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику:

- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна віддаватися низькомолекулярним гепаринам):

- Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

5. Премедикація стандартна.

На операційному столі:

- Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;

- Діазепам розчин 0,5% 2 мл г ввс;

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм;

- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.

- Кисень медичний.

Індукція:

- Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово,

- або Мідазолам ввс 3-7 мг/кг, одноразово.

Міорелаксація:

- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

- Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);

- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

- Атракуріумввс 5-10 мкг/кг/хв.,

- або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,

- або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

7. Інфузійна терапія інтраопераційна при анестезії.

Під час індукції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

Під час підтримки - на одну годину операції:

- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк,

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

8. Операція: позаочеревинне дренування абсцесу.

9. Інфузійна терапія після операції.

На день операції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 1 раз;

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.

Після операції - на одну добу після операції протягом 3-4 діб:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази;

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.

- Хартмана розчин - 400 мл ввк 1 раз;

- Рінгера розчин - 400 мл ввк.

10. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл для інгаляції 6 разів протягом 3 діб.

- Санація ротоглотки - 3 доби.

- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.

- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини - по 5 хв., крім годин сну).

11. Стимуляція перистальтики:

- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;

- Неостигмін розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;

- Очисна клізма.

12. Після операціїнестероїдні протизапальні засоби

- Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Визначення: гостре хірургічне захворювання, що розвивається в результаті гнійно-запального процесу в червоподібному відростку з запаленням очеревини.

Скарги: інтенсивний постійний біль по всьому животу, більш виражений у правій здухвинній ділянці; нудота, багаторазове блювання, виражений метеоризм; невідходження газів, відсутність випорожнень, сухість у роті, загальна слабкість, підвищення температури тіла.

Анамнез: розвивається, як правило, в пізні терміни (24-72 години) з моменту початку захворювання.

Об'єктивний стан: залежить від розповсюдженості перитоніту. Початок - див. "Гострий апендицит". Потім приєднуються ознаки інтоксикації: тахікардія, тахіпное, тенденція до гіпотонії і зниження діурезу, сухість у роті, блідість і сухість шкірних покривів, спрага, підвищення температури тіла. Язик сухий, обкладений. Живіт роздутий. Різка болючість і м'язове напруження при пальпації по всьому животу, більше в правій здухвинній ділянці, "шум плескоту". Позитивні симптоми подразнення очеревини по всьому животу. Перистальтика кишок не прослуховується. Притуплення у спадистих місцях живота. Різниця аксилярної та ректальної температури - більше 1,0 град.С.

Госпіталізація: до відділення інтенсивної терапії для короткочасної підготовки до операції.

Тривалість стаціонарного лікування: після операції - 18-22 доби.

Критерії якості лікування:

а) видалення червоподібного відростка;

б) купірування загальних і місцевих запальних реакцій, пов'язаних із перитонітом;

в) відновлення функції ШКТ;

г) загоєння рани (первинним або вторинним натягом).

Діагностична програма:

- Клінічний аналіз крові та сечі.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

- Показники системи згортання крові.

- Визначення залишкового азоту в сироватці крові.

- Визначення сечовини в сироватці крові.

- Визначення креатиніну в сироватці крові.

- Визначення хлору в сироватці крові.

- Визначення калію в сироватці крові.

- Визначення натрію в сироватці крові.

- Дослідження крові на стерильність і гемокультуру.

- Оглядова рентгенографія черевної порожнини.

- Електрокардіографія спокою.

- Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини.

- Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.

- Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.

Лікувальна програма:

1. Інтубація та декомпресія шлунка.

2. Корекція дегідратації (проводиться з урахуванням проби Шелестюка):

- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг;

- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг;

- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг, але не більше 10-12% від маси тіла.

За 2 години до операції 1/3 від розрахованого об'єму ввести ввк розчинами електролітів та розчинами глюкози (з розрахунку на 70 кг маси тіла хворого при дегідратації 2 ст.):

- Глюкоза розчин 5% 500 мл ввк.

- Рінгер-Локка розчин - 500 мл ввк.

- Рінгера лактат розчин - 400 мл ввк.

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

3. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику:

- Гепарин натрію р розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна віддаватися низькомолекулярним гепаринам):

- Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб), або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

4. Антибактеріальна терапія (починається після увідного наркозу):

- Цефтриаксон 1000 мг ввк 1 рази протягом 7 діб (1-7 доба, починаючи після увідного наркозу ) та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб (1-7 доба), або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу, або Моксифлоксацин 400 мг ввк 1 раз на добу 7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу протягом 7 діб, або Меропенем або Іміпенем + цилостатин 500 мг / 500 мг ввк 3 рази на добу 7 діб.

N.B.! Карбапенеми вводять при тяжкому стані хворого.

5. Премедикація стандартна:

На операційному столі:

- Атропін 0,1% 1 мл ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;

- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;

- Тримеперидин 2% 1 мл ввс (20 мг) 1 раз.

6. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія та тіопентал натрію) з міорелаксацією та ШВЛ (на фоні проведення терапії дегідратації).

- Кисень медичний.

Індукція:

- Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг, одноразово;

- Натрію оксибутират 70-120 мг/кг.

Міорелаксація:

- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

- Суксаметоніій ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

- Піпекуронію бромідввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

- Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год;

- Тіопентал натрію ввс 3-7 мг/кг;

- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,

- або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,

- або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.;

7. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ:

Під час індукції:

З метою профілактики ушкоджень паренхіматозних органів:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк + Апротинін 100 тис.АтрО.

Під час підтримки - на одну годину операції:

- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк,

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

8. Операція: серединна лапаротомія, апендектомія, санація черевної порожнини, інтубація і декомпресія тонкої кишки, дренування черевної порожнини (4 дренажа).

9. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби на дегідратацію за Шелестюком):

На день операції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.

Після операції - на одну добу після операції протягом 1-2 діб:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;

- Хартмана розчин 400 мл ввк;

- Рінгера розчин 400 мл ввк.

10. Парентеральне харчування часткове:

Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення ввк 400 мл 1 раз на добу, 2 доби.

11. Після операції нестероїдні протизапальні засоби

- Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

12. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби).

- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл для інгал. 6 разів протягом 3 діб.

- Санація ротоглотки - 3 доби.

- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.

- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини - по 5 хв., крім годин сну).

13. Стимуляція перистальтики:

- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл вм 2 рази протягом 3 діб.

- Неостигм розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.

- Очисна клізма з 10-20% (гіпертонічним) розчином натрію хлориду.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

1.2. Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим із гострим холециститом

А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагнози: Гострий холецистит, гострий калькульозний холецистит

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій): К81.0, К80.0

А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): клінічні протоколи надання медичної допомоги хворим з гострим холециститом, призначено для лікарів хірургів, які надають медичну допомогу хворим з невідкладними хірургічними захворюваннями

А.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з гострими запальними захворюваннями органів черевної порожнини

А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009

А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) - стандарт переглядається 1 раз на три роки

А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Березницький Я.С. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Бойко В.В. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д.мед. наук, професор, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45

Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Василішин Р.Й. - начальник Головного управління медичних закладів "Укрзалізниці", Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9

Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Кухар О.П. - Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК N 1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90

Ліщишина О.М. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, к.мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40

Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д.мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Ничитайло М.Ю. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора, д.мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Фомін П.Д. - Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, член-кореспондент АМН України, д.мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії N 3, 01001, м. Київ, вул. Заньковецької, 5/2 тел. (+ 044 529-38-43)

Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Хапатько Г.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Шилкіна О.О. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45

Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к.мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел.(+044) 488-59-88

Рецензент: - доктор мед. наук, професор Запорожченко Б.С.

Протокол розглянутий і затверджений:

ЗЦЗМС - дата

МОЗ - дата

Гострий холецистит

Визначення: гострий холецистит - це гостре неспецифічне запалення жовчного міхура.

Скарги: біль у правому підребер'ї постійного характеру з іррадіацією в праву лопатку, праве плече, можливо у ділянку серця; нудота, блювання, лихоманка, загальна слабкість.

Анамнез: гострий початок захворювання; провокуючі чинники: вживання м'ясної, смаженої, гострої їжі, жовчнокам'яна хвороба.

Об'єктивний стан: загальні ознаки у початковій стадії - слабкість, субфебрильна або фебрильна температура тіла, тахікардія. Місцеві ознаки - сухий, обкладений білою смагою язик, відставання в акті дихання, локальна болючість і захисне напруження м'язів черевної стінки в ділянці правого підребер'я; позитивні патогномонічні симптоми (Мерфі, Ортнера, Кера, Партюр'є, Мюсі-Георгієвського). При прогресуванні запального процесу і переході його на очеревину - позитивний с-м Щоткіна-Блюмберга в правому підребер'ї, а при бурхливому клінічному перебігу з деструкцією жовчного міхура - ознаки вираженої інтоксикації, з можливим розвитком місцевих або поширених ускладнень у черевній порожнині.

Лабораторна діагностика: лейкоцитоз із зсувом лейкоцитарної формули ліворуч, прискорена ШОЕ.

Інструментальна діагностика: УЗД жовчного міхура, позапечінкової та внутрішньопечінкової протокової системи, підшлункової залози.

Ускладнення, які можуть виникнути у хворого з гострим холециститом.

А. Внаслідок запалення жовчного міхура:

а) місцевий перитоніт;

б) розповсюджений жовчний перитоніт;

в) абсцеси черевної порожнини;

г) механічна жовтяниця;

д) холангіт;

е) міхурово-біліарні або міхурово-дигестивні нориці.

Б. При наявності операції, післяопераційні ускладнення:

а) З боку об'єкту операції - кровотеча із міхурової артерії або ложа жовчного міхура, резидуальний холедохокалькульоз, ятрогенне ушкодження позапечінкової протокової системи, ДПК та товстої кишки.

б) З боку черевної порожнини та операційної рани - абсцеси черевної порожнини, перитоніт, нагноєння операційної рани, спайкова непрохідність кишок.

в) З боку інших органів та систем - пневмонія, серцево-судинні порушення, тромбоемболічні ускладнення.

Рекомендації після виписки хворого із стаціонару: хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки.

В процесі нагляду виявляють можливі віддалені ускладнення - грижі, холангіт, наявність переміжної жовтяниці. При наявності порушень травлення - призначається замісна терапія ферментними препаратами.

Госпіталізація: до хірургічного відділення.

Тривалість стаціонарного лікування: 6 діб.

Критерії якості лікування:

а) ліквідація больового синдрому,

б) купірування запалення.

Діагностична програма:

- Клінічний аналіз крові та сечі.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

- Визначення залишкового азоту в сироватці крові.

- Визначення сечовини в сироватці крові.

- Визначення креатиніну в крові.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Показники системи згортання крові.

- Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та жовчних проток.

- Електрокардіографія спокою.

Лікувальна програма:

1. Догляд за хворим:

- Голодування - 1-2 доби.

- Лужне пиття - 1-2 доби.

- Гіпотермія місцева - 1-2 доби.

2. Спазмолітичні засоби

- Папаверин розчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;

- Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.

3. Спазмолітичні засоби в комбінації з анальгетиками

- Метамізол натрію + Пітофенон + Фенпіверинію бромід 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб,

4. Нестероїдні протизапальні засоби:

Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

5. Антибіотикотерапія:

- Цефуроксим 750 мг ввк 3 рази протягом 5 діб та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 5 діб, або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу, або Пефлоксацинрозчин 0,4 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу.

6. Корекція дегідратації проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):

- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг, (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);

- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг, (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);

- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг, (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).

- Розчин глюкози 10% 500 мл ввк;

- Рінгера-Локка розчин 3000 мл ввк

- Натрію хлорид розчин 0,9% 1500 мл ввк.

Госпіталізація: до хірургічного відділення для динамічного нагляду, медикаментозного хірургічного лікування.

Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 2-3, після операції - 8-9 діб.

Критерії якості лікування:

а) купірування больового синдрому,

б) видалення запаленого жовчного міхура,

в) відновлення функції ШКТ,

г) загоєння рани.

Діагностична програма:

- Клінічний аналіз крові та сечі.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

- Визначення залишкового азоту в сироватці крові.

- Визначення сечовини в сироватці крові.

- Визначення креатиніну в крові.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Визначення калію в сироватці крові.

- Визначення натрію в сироватці крові.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Показники системи згортання крові.

- Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура і жовчних проток.

- Електрокардіографія спокою.

- Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.

Лікувальна програма:

1. Догляд за хворим.

- Голодування - 1-2 доби.

- Лужне пиття - 1-2 доби.

- Гіпотермія місцева - 1-2 доби.

2. Спазмолітичні засоби

- Папаверин розчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб,

- Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.

3. Спазмолітичні засоби в комбінації з анальгетиками

- Метамізол натрію + Пітофенон + Фенпіверинію бромід 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб,

4. Нестероїдні протизапальні засоби

Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

5. Корекція дегідратації:

- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг

(в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);

- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг

(в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);

- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг

(в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла);

- Глюкоза розчин 5% 500 мл

- Рінгера-Локка розчин 500 мл

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл.

6. Передопераційні маніпуляції:

- Інтубація і декомпресія шлунка.

- Очисна клізма.

- Підготовка операційного поля.

7. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику:

- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):

- Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів,

або Далтепарин по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

8. Антибіотикопрофілактика:

- Цефазоліну 1 г в/м 2 рази, або Цефуроксим по 750 мг в/м 2 рази.

9. Премедикація стандартна.

На операційному столі:

- Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3 - 0,6 мл 1 раз;

- Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;

- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

10. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ.

- Кисень медичний

Індукція:

- Діазепам ввс 0,15-0,2 мг/кг, одноразово, або Мідазолам в/в 0,1-0,15 мг/кг, одноразово;

- Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, одноразово.

Міорелаксація:

- Піпекуроніяю бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

- Піпекуроніяю бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

- Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);

- Фентаніл в/в фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

11. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ.

Під час індукції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

Під час підтримки - на одну годину операції:

- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

12. Операція: холецистектомія лапаротомна (при технічній можливості - лапароскопічна), дренування черевної порожнини (при розширеному холедоху, підозрі на наявність в ньому конкрементів - холедохотомія, ревізія, вилучення конкрементів, зовнішнє дренування протоки);

13. Інфузійна терапія після операції.

На день операції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.

Після операції - на одну добу після операції протягом 1-2 діб:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;

- Хартмана розчин 400 мл ввк.

14. Нестероїдні протизапальні засоби

Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

15. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 діб.

- Санація ротоглотки - 3 доби.

- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.

- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини - по 5 хв., крім годин сну).

16. Стимуляція перистальтики

- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;

- Неостигмін розчин 0,05% 1 мл в/м 3 рази.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Госпіталізація: у хірургічне відділення для динамічного нагляду, медикаментозного лікування та хірургічної операції.

Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 1-2 доби, після операції - 8-11 діб.

Критерії якості лікування:

а) купірування больового синдрому;

б) видалення запаленого жовчного міхура;

в) відновлення функції ШКТ;

г) загоєння рани.

Діагностична програма:

- Клінічний аналіз крові та сечі.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

- Визначення залишкового азоту в сироватці крові.

- Визначення сечовини в сироватці крові.

- Визначення креатиніну в крові.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Визначення калію в сироватці крові.

- Визначення натрію в сироватці крові.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Показники системи згортання крові.

- Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура і жовчних проток.

- Електрокардіографія спокою.

- Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.

Лікувальна програма.

1. Догляд за хворим:

- голодування - 1-2 доби;

- лужне пиття - 1-2 доби;

- гіпотермія місцева - 1-2 доби.

2. Спазмолітичні засоби

- Папаверинрозчин 2% 2 мл в/м 2 рази протягом 3 діб;

- Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м 2 рази протягом 3 діб.

3. Спазмолітичні засоби в комбінації з анальгетиками

- Метамізол натрію + Пітофенон + Фенпіверинію бромід 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб,

4. Нестероїдні протизапальні засоби

Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

5. Корекція дегідратації легкого ступеня. (легкий ступінь дегідратації - папула розсмоктується за 40-30 хв. - 50-80 мл/кг, в середньому на 70 кг - 3500-5600 мл), проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози за 2 години до операції 1/3 від розрахованого об'єму:

- Глюкоза розчин 5% 500 мл;

- Рінгера-Локка розчин 500 мл;

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл.

6. Антибіотикотерапія (починається після увідного наркозу):

- Пефлоксацинрозчин 0,4 г ввк 2 рази на добу протягом 5 діб та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 5 діб, або Цефотаксим 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 5 діб, або Амоксицилін -+ клавуланат 1,2 г ввк 2 рази на добу та Нетилміцин 0,5 г ввк 2 рази на добу протягом 5 діб.

7. Передопераційні маніпуляції:

- Інтубація і декомпресія шлунка.

- Очисна клізма.

- Підготовка операційного поля.

8. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:

- Гепарин натрію р розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):

- Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

9. Премедикація стандартна.

На операційному столі:

- Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;

- Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;

- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

10. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ.

- Кисень медичний

Індукція:

- Тіопентал натрійввс 3-7 мг/кг, одноразово;

- Фентанілввс 3-5 мкг/кг.

Міорелаксація:

- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація) одноразово;

- Суксаметоніійввс 1-2 мг/кг одноразово;

- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

- Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);

- Фентанілввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

11. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії із міорелаксацією і ШВЛ:

Під час індукції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

Під час підтримки - на одну годину операції:

- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

12. Операція: холецистектомія лапаротомна (при можливості - відеолапароскопічна), дренування черевної порожнини (при розширеному холедоху, підозрі на наявність в ньому конкрементів - холедохотомія, ревізія, вилучення конкрементів, зовнішнє дренування протоки).

13. Інфузійна терапія після операції:

На день операції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк 1 раз.

Після операції - на одну добу після операції протягом 1-2 діб:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;

- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;

- Хартмана розчин 400 мл ввк;

- Рінгера розчин 400 мл ввк.

14. Після операції аналгетичні засоби (опіоїди)

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,

або

Нестероїдні протизапальні засоби

Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

15. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):

- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 діб.

- Санація ротоглотки - 3 доби.

- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.

- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини - по 5 хв., крім годин сну).

16. Стимуляція перистальтики

- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

- Неостигмін розчин 0,05% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб.

Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.

Госпіталізація: до хірургічного відділення для медикаментозного лікування, динамічного нагляду та хірургічної операції.

Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 2-24 год., після операції - 10-12 діб.

Критерії якості лікування:

а) купірування больового синдрому;

б) видалення запаленого жовчного міхура;

в) відновлення функції ШКТ;

г) загоєння рани.

Діагностична програма:

- Клінічний аналіз крові та сечі.

- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові.

- Визначення залишкового азоту в сироватці крові.

- Визначення сечовини в сироватці крові.

- Визначення креатиніну в крові.

- Визначення калію в сироватці крові.

- Визначення натрію в сироватці крові.

- Визначення глюкози в сироватці крові.

- Визначення білкових фракцій у сироватці крові.

- Показники системи згортання крові.

- Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура і жовчних проток.

- Електрокардіографія спокою.

- Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини.

- Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.

- Гістологічне дослідження матеріалу, пофарбованого гематоксилін-еозином.

Лікувальна програма:

1. Спазмолітичні засоби

- Папаверин розчин 2% 2 мл в/м;

- Платифілін розчин 0,2% 1 мл в/м.

2. Спазмолітичні засоби в комбінації з анальгетиками

Метамізол натрію + Пітофенон + Фенпіверинію бромід 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб,

3. Нестероїдні протизапальні засоби

- Кетопрофен розчин 5% 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.

4. Корекція дегідратації (проводиться комбінованими розчинами електролітів та глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об'єму):

- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг, (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);

- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг, (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);

- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг, (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше 10-12% від маси тіла).

При дегідратації 1 ст.:

- Глюкоза розчин 5% 1500 мл;

- Рінгера-Локка розчин 1000 мл;

- Натрію хлорид розчин 0,9% 1000 мл.

5. Передопераційні маніпуляції:

- Інтубація і декомпресія шлунка.

- Очисна клізма.

- Підготовка операційного поля.

6. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:

- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):

- Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин по 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.

7. Антибіотикотерапія (починається після увідного наркозу):

- Пефлоксацин 0,4 г ввк 2 рази на добу протягом 5 діб та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 5 діб або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5 діб, або Цефотаксим 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 5 діб або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу та Нетилміцин 4-6,5 мг/кг на добу за одне введення протягом 5 діб.

8. Премедикація стандартна з нейролептиком.

На операційному столі:

- Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;

- Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;

- Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм;

- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.

9. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.

- Кисень медичний

Індукція:

- Тіопентал натрійввс 3-7 мг/кг, одноразово;

- Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово.

Міорелаксація:

- Піпекуронію бромідввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;

- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;

- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.

Підтримка:

- Пропофол ввс 4-8 мг/кг/год (100-200 мкг/кг/хв.);

- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв. або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.

Підтримка міорелаксації:

- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв., або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв., або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.

10. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією і ШВЛ.

Під час індукції:

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

Під час підтримки - на одну годину операції:

- Рінгера-Локка розчин 500 мл ввк;

- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.

11. Операція: холецистектомія лапаротомна, дренування черевної порожнини (при розширеному холедоху, підозрі на наявність в ньому конкрементів - холедохотомія, ревізія, вилучення конкрементів, зовнішнє дренування протоки).

12. Інфузійна терапія після операції.

На день операції: