Про затвердження стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги зі спеціальності "Хірургія"

- наявність болю в животі завжди повинна викликати підозру на гострий апендицит;

- підозра на гострий апендицит зумовлює необхідність огляду хірургом та лабораторного дослідження.

Д. При гострому холециститі:

- гостре виникнення болю у верхньому правому квадранті живота після погрішності у харчуванні, особливо у людей з жовчнокам'яною хворобою, хронічним холециститом викликає підозру на гострий холецистит;

- встановлений діагноз або підозра на гострий холецистит вимагає перебування хворого в хірургічному стаціонарі;

- можливе призначення спазмолітиків та місцево - холоду.

Е. При гострому панкреатиті:

- наявність болю, який локалізується над пупком і виникає після погрішності у харчуванні, вживанні алкоголю, нудота, нестримне блювання викликають підозру гострого панкреатиту;

- наявність гострого панкреатиту потребує стаціонарного лікування, в залежності від проявів захворювання в хірургічному відділенні або у відділенні інтенсивної терапії;

- на догоспітальному етапі можливе призначення спазмолітиків та місцево - холоду.

Організація лікувально-діагностичної допомоги при надходженні в стаціонар

Завданням лікаря приймального відділення є встановлення попереднього діагнозу, формування діагностичної програми для його уточнення.

а) При гострому апендициті:

Атипова клінічна картина спостерігається:

- при тазовому, ретроцекальному та позаочеревинному розташуванні червоподібного відростка;

- у хворих дитячого, похилого віку, вагітних жінок;

- в перші години захворювання біль в епігастрії (епігастральна стадія);

- за наявності хронічної патології органів черевної порожнини, малого тазу, грудної клітки, сечовидільної системи, системних захворювань.

У цих випадках слід перевірити наявність патогномонічних симптомів, у тому числі провести ректальне пальцеве дослідження (симптом Куленкампфа), визначити різницю ректальної та аксилярної температури.

У сумнівних випадках - показана госпіталізація, динамічний нагляд протягом 6 годин (огляд через кожні 2-3 години з дослідженням стану "білої" крові та фіксації клінічних проявів у карті стаціонарного хворого).

б) При гострому холециститі:

- хворим із підозрою на гострий холецистит, навіть за наявності ускладнень, ніяких лікувальних процедур (за відсутності порушення вітальних функцій) не призначають до проведення термінового обстеження та встановлення діагнозу;

- характер клінічних проявів гострого холециститу зумовлюється вірулентністю інфекції, ступенем запальних змін у жовчному міхурі, імунореактивністю організму, наявністю важкої супутньої патології;

- відсутність класичних клінічних проявів (місцевого болю, напруження м'язів у правому підребер'ї, наявності болючого жовчного міхура при пальпації) потребує дослідження та оцінки патогномонічних симптомів (Кера, Мерфі, Георгієвського, Ортнера Грекова, Менделя, Щоткіна-Блюмберга), перкуторних і аускультативних даних;

- хворі з ускладненнями, що загрожують життю: розповсюдженим перитонітом, гнійним холангітом, механічною жовтяницею з виразною ендогенною інтоксикацією або поліорганною недостатністю - госпіталізуються до відділення інтенсивної терапії, де невідкладні діагностичні заходи поєднуються з інтенсивною підготовкою до термінової операції;

- хворим із сумнівним діагнозом або холециститом з різним ступенем клінічних місцевих і загальних проявів без порушення вітальних функцій, проводиться комплекс лабораторних і апаратних досліджень, консультацій з подальшою госпіталізацією до хірургічного відділення для динамічного нагляду та консервативної терапії.

в) При гострому панкреатиті:

- при встановленні діагнозу гострий панкреатит лікар приймального відділення на основі клінічних проявів захворювання, даних фізикальних методів дослідження та лабораторних даних, повинен визначити ступінь важкості захворювання;

- при легкій формі захворювання госпіталізацію хворого проводять до хірургічного відділення, а при важкій формі - до відділення інтенсивної терапії, де невідкладні діагностичні заходи поєднуються з інтенсивною консервативною терапією.

Лабораторна діагностика при підозрі на гостре запальне захворювання органів черевної порожнини

- При запальних захворюваннях органів черевної порожнини в приймальному відділенні виконують загальні клінічні аналізи крові та сечі, глюкозу крові, у відділенні визначають групу крові та її резус-належність.

- При гострому холециститі досліджують білірубін, АЛТ, АСТ, амілазу крові, креатинін, залишковий азот, коагулограму.

- При гострому панкреатиті - білірубін, АЛТ, АСТ, амілазу крові, креатинін, залишковий азот, коагулограму, діастазу сечі.

Інструментальна діагностика гострих запальних захворювань органів черевної порожнини

А. При гострому апендициті:

- у хворих віком понад 40 років або за показаннями, виконують ЕКГ і призначають оглядову рентгенографію черевної порожнини та грудної клітки.

Б. При гострому холециститі:

- призначають УЗД жовчного міхура і органів черевної порожнини;

- ЕКГ;

- за показаннями проводять фіброгастроскопію, оглядову рентгенографію черевної та грудної порожнин;

- за наявності рекомендацій консультантів застосовують інші методи дослідження.

В. При гострому панкреатиті:

- проводиться динамічне сонографічне дослідження підшлункової залози, жовчного міхура, позапечінкових проток, печінки та черевної порожнини на наявність змін, характерних для біліарного панкреатиту, розширення позапечінкових жовчних проток та наявність вільної рідини в черевній порожнині;

- за показаннями виконується комп'ютерна томографія для визначення некротичних змін у підшлунковій залозі та парапанкреатичній клітковині.

N.B.! При сумнівному діагнозі гострого запального захворювання органів черевної порожнини показана лапароскопія.

Диференційована лікувальна тактика

А. При гострому апендициті:

- діагноз гострого апендициту потребує екстреної операції;

- операція апендектомія з локального доступу проводиться під загальним або місцевим знеболенням;

- за наявності клінічних ознак розповсюдженого перитоніту апендектомія повинна проводитись із середньо-серединного лапаротомного доступу під загальним знеболюванням;

- за наявності апендикулярного інфільтрату операція не проводиться, а призначається терапія протимікробними та нестероїдними протизапальними лікарськими засобами (при нагноєнні апендикулярного інфільтрату - абсцес розтинається без видалення відростка);

- при невпевненості в діагнозі гострого апендициту проводяться консультації суміжних фахівців (уролог, гінеколог, терапевт) із виконанням необхідних досліджень і діагностичних процедур;

- за неможливості виключити діагноз гострого апендициту показана діагностична лапароскопія або вступає в дію правило Коупа - виконується операція.

Б. При гострому холециститі:

- лікування хворого з гострим холециститом повинне починатися з медикаментозної терапії, мета якої - купірування запального процесу в жовчному міхурі та зменшення проявів ендотоксикозу;

- наявність гострого холециститу, ускладненого перитонітом, є абсолютним показанням для невідкладної операції протягом 2-3 годин після встановлення діагнозу (проміжок часу 2-3 години використовується для короткотермінової підготовки хворого до оперативного втручання);

- при неефективності проведення медикаментозної терапії протягом 24-48 годин, що підтверджується клінічними проявами, даними лабораторних досліджень та динамічної сонографії, рекомендують відстрочене хірургічне втручання;

- зменшення клінічних і сонографічних проявів гострого холециститу під впливом медикаментозної терапії дозволяє рекомендувати планове хірургічне втручання при наявності калькульозного холециститу (безкамінцевий холецистит лікується хірургічним методом тільки в стані гострого запалення за наявності деструктивних процесів у жовчному міхурі).

В. При гострому панкреатиті:

- методом вибору при лікуванні гострого панкреатиту є комплексна патогенетична медикаментозна терапія та інтенсивна терапія гемодинамічних та волемічних розладів;

- при госпіталізації хворого з діагнозом гострий панкреатит, терміновій операції підлягають хворі за наявності панкреатогенного перитоніту або біліарного панкреатиту (холедохокалькульоз, запальні зміни в жовчному міхурі);

- біліарний панкреатит (ознаки гострого панкреатиту в сполученні з гострим запаленням жовчного міхура, холедохокалькульозом) встановлюється при наявності клініко-інструментальних даних про патологічні зміни у жовчовивідній системі;

- за необхідності проведення хірургічного втручання при неінфікованому гострому панкреатиті, перевагу необхідно надавати використанню малоінвазивних технологій;

- при інфікованому панкреатиті вибір методу оперативного втручання залежить від розповсюдженості запального процесу та технічних можливостей клініки (малоінвазивні, лапаротомні).

Диференційована хірургічна тактика при лікуванні гострих запальних захворювань органів черевної порожнини

А. При гострому апендициті:

* операція вибору - апендектомія із доступу Волковича Дьяконова або, при наявності достатнього досвіду та устаткування - ендоскопічна апендектомія;

* при плануванні хірургічної операції у зв'язку з гострим апендицитом необхідно використовувати одноразове введення антибіотику (цефалоспорини I-II покоління, інгібіторозахищені пеніциліни) для профілактики ранової інфекції;

* при деструкції червоподібного відростка та розповсюдженні запалення за його межі одноразове профілактичне застосування антибактеріального засобу переходить до лікувального його призначення у післяопераційному періоді;

* при простому або флегмонозному апендициті виконується типова апендектомія:

- брижа відростка прошивається, перев'язується з наступним перетинанням при відкритій апендектомії або коагулюється біполярним електродом і перетинається при лапароскопічній операції;

- кукса відростка біля купола сліпої кишки при відкритій операції перев'язується під затискачем, перетинається скальпелем і вкривається кисетним та Z-подібним швами, а при відеолапароскопічній методиці - кукса обробляється лігатурним методом (для цього використовується петля Рьодера або кліпса, що накладається за допомогою кліп-аплікатора);

* при виявленні апендикулярного інфільтрату в процесі операції:

- при пухкому інфільтраті виконується апендектомія з санацією та дренуванням здухвинної ямки;

- при щільному інфільтраті - активні маніпуляції по видаленню відростка непроводяться!;

* при виявленні апендикулярного інфільтрату до операції:

- динамічний нагляд, терапія протимікробними та нестероїдними протизапальними лікарськими засобами, фізіотерапевтичне лікування можуть проводитись при достеменному виключенні інфільтрату пухлинного походження;

- при нагноєнні апендикулярного інфільтрату проводиться його позаочеревинний розтин та дренування, без пошуку та видалення відростка;

* за наявності деструктивного апендициту з явищами перитоніту, обсяг хірургічного втручання залежить від розповсюдженості перитоніту:

- при місцевому не відокремленому перитоніті втручання проводиться із стандартного хірургічного доступу в правій здухвинній ділянці, операція закінчується дренуванням черевної порожнини після її санації;

- при відокремленому перитоніті (параапендикулярному абсцесі) санація абсцесу проводиться при виконанні апендектомії антеградним або ретроградним методом;

- при розповсюдженому перитоніті апендектомія і санація черевної порожнини повинні виконуватись із середньо-серединної лапаротомії;

* дренування черевної порожнини повинне проводитись рукавично-трубчастими дренажами, або трубчастими дренажами з силікону, які проводяться через окремі проколи черевної стінки (використання тампонів з метою дренування черевної порожнини не виправдане);

* показаннями для встановлення відокремлюючих тампонів є:

- невпевненість у гемостазі після видалення відростка;

- невпевненість у повному видаленні відростка;

- апендикулярний інфільтрат при невидаленому відростку;

- періапендикулярний абсцес з флегмоною купола сліпої кишки;

* червоподібний відросток та інші видалені тканини підлягають гістологічному дослідженню;

* патологічна рідина із черевної порожнини та абсцесу забирається для бактеріологічного дослідження.

Б. При гострому холециститі:

* Усі втручання в залежності від терміну їх виконання з моменту госпіталізації хворого розподіляють на екстрені, термінові, відстрочені та планові:

- екстрена операція виконується в будь-який час при наявності гострого холециститу, ускладненого розповсюдженим перитонітом (час для підготовки хворого до операції не перевищує двох годин);

- термінова операція виконується при збереженні та зростанні місцевих та системних ознак гострого холециститу, пов'язаних із ендогенною інтоксикацією, протягом 2-24 годин після госпіталізації хворого;

- відстрочена операція виконується на протязі 24-72 години з часу госпіталізації хворого, як правило пацієнтам, котрим була показана термінова операція, але яка не була виконана через відмову від неї хворого, з наступною згодою на операцію в зв'язку з погіршенням загального стану;

- планова операція виконується пацієнтам з жовчнокам'яною хворобою через 1-3 місяці після нападу гострого холециститу.

* Доопераційна підготовка хворого:

- проводиться випорожнення шлунка через уведений зонд;

- проводиться випорожнення сечового міхура;

- обробляється ділянка хірургічного втручання;

- за 30-40 хвилин до операції з метою профілактики післяопераційних ранових ускладнень вводять антибіотик.

* Алгоритм вибору методу операції:

- операція вибору при гострому холециститі є відеолапароскопічна холецистектомія або холецистектомія із лапаротомного доступу, яка виконується в умовах загального знеболення з ШВЛ та застосуванням міорелаксантів;

- у важких хворих із тяжкою супутньою патологією, коли ризик наркозу надто великий, можливе виконання мінімального хірургічного втручання - холецистостомії під місцевою інфільтраційною анестезією;

- при виконанні холецистектомії перевага повинна надаватися видаленню жовчного міхура від шийки, з роздільною обробкою кукси міхурових протоки та артерії;

- наявність інфільтрату в ділянці шийки жовчного міхура може бути причиною видалення його "від дна" або відкритим методом на пальці хірурга, що полегшує орієнтацію в межах інфільтрату;

- при застосуванні відеолапароскопічної методики наявність інфільтрату є приводом конверсії до лапаротомної операції.

* При гострому холециститі є абсолютні та відносні показання дохоледохотомії:

Абсолютні показання:

- наявність конкрементів, що пальпуються у гепатохоледоху;

- підозра на наявність конкрементів за даними УЗД та розширення холедоха більш ніж 1,3-1,5 см, виявлене при виконанні операції;

- гнійний холангіт;

- наявність холедоходигестивних нориць.

Відносні показання:

- наявність жовтяниці в анамнезі та при оперативному втручанні;

- невеликі конкременти в жовчному міхурі при широкій міхуровій протоці;

- потовщення стінок гепатохоледоху внаслідок холангіту.

N.B.! При важкому стані хворого і неможливості провести повноцінну ревізію позапечінкових жовчних проток виконують їх зовнішнє дренування.

N.B.! Після видалення жовчного міхура операція завершується дренуванням черевної порожнини трубчастими дренажами (використання тампонів з метою дренування черевної порожнини протипоказане).

N.B.! Видалений жовчний міхур та інші видалені тканини направляються для гістологічного дослідження. Запальна рідина та гній із абсцесів направляються на бактеріологічне дослідження.

В. При гострому панкреатиті:

* Усі втручання в залежності від терміну їх виконання з моменту госпіталізації хворого розподіляють на екстрені, термінові, ранні відстрочені та ранні планові операції:

- екстрена операція при гострому панкреатиті виконується при явищах панкреатогенного перитоніту і перевага при її виконанні повинна надаватися мініінвазивним технологіям для ревізії черевної порожнини та її дренування;

- термінова операція виконується в перші 2-24 години з часу госпіталізації хворого при явищах біліарного панкреатиту з деструкцією жовчного міхура, ознаками холедохокалькульозу та механічної жовтяниці, підтверджених клініко-лабораторними та інструментальними методами;

- рання планова операція виконується при виявленні гнійних ускладнень в строки від 12-14 і більше діб після початку захворювання.

* Обсяг хірургічних прийомів при гострому панкреатиті:

- при набряковій формі гострого панкреатиту маніпуляції на підшлунковій залозі не проводяться;

- наявність ураження головки підшлункової залози, запальні зміни жовчного міхура, жовчнокам'яна хвороба та холедохокалькульоз потребують виконання холецистектомії з зовнішнім дренуванням холедоху, а при біліарній гіпертензії при незміненому міхурі та жовчних протоках - холецистостомії;

- при некротичному панкреатиті хірургічне втручання слід проводити при виникненні інфікованого процесу в підшлунковій залозі та в клітковинних просторах навколо неї;

- при розвитку гнійного процесу без ураження черевної порожнини необхідно проводити дренування гнійних порожнин із позаочеревинних доступів;

- за наявності секвестрів - вони видаляються, за наявності запальних інфільтратів за ходом низхідного відділу товстої кишки та позаду дванадцятипалої кишки - вони розкриваються і дренуються широкими трубчастими дренажами;

- формується панкреатооментобурсостомія або панкреатооментолапаростомія для широкого підходу до підшлункової залози;

- за наявності клінічних та інструментальних (КТ) ознак неадекватного дренування ділянки підшлункової залози та позаочеревинного простору, показана повторна операція, обсяг якої обумовлюється індивідуально, в залежності від виявленої патології.

Протоколи терапії протимікробними (антимікробними) засобами

А. При гострому апендициті:

- усім хворим на гострий апендицит до операції вводиться профілактична доза антибактеріального засобу;

- у пацієнтів з простим та флегмонозним апендицитом без ексудату після операції антибактеріальні засоби не призначаються, при деструктивному апендициті продовжується лікувальне використання протимікробних та нестероїдних протизапальних лікарських засобів.

Б. При гострому холециститі:

- при катаральному або флегмонозному холециститі проводиться профілактичне введення антибіотиків з метою попередження ускладнень з боку післяопераційної рани;

- при деструктивних формах холециститу призначається лікувальна тактика використання антибактеріальних засобів, яка починається після увідного наркозу і продовжується після операції (застосовуються препарати, які активні відносно грам(-) аеробних мікроорганізмів та грам(+) ентерококків).

В. При гострому панкреатиті:

- при набряковій формі гострого панкреатиту антибактеріальні засоби не призначаються;

- при важкому панкреатиті, коли, як правило, виникає некроз більшої або меншої частки підшлункової залози, антибіотики призначаються з першого дня;

- при призначенні антибактеріальних засобів слід дотримуватись деескалаційної методики з проведенням монотерапії карбапенемами чи призначенням комбінованої протимікробної терапії фторхінолонами, цефалоспоринами III-IV поколінь, інгібіторозахищеними пеніцилінами в комплексі з аміноглікозидами та іншими препаратами, активними відносно анаеробних мікроорганізмів.

Лікування при неускладненому перебігу післяопераційного періоду

А. При гострому апендициті:

- загальноклінічний аналіз крові призначається через добу після операції та перед випискою;

- після апендектомії шви знімають на 7-8 добу, і хворий виписується під нагляд хірурга поліклініки (при виконанні відеолапароскопічного втручання виписка хворого може проводитись на 3-4 добу).

Б. При гострому холециститі:

- хворі після холецистектомії повинні спостерігатися у відділенні інтенсивної терапії, з виконанням в динаміці необхідних аналізів;

- після лапаротомної холецистектомії дренажі із черевної порожнини видаляють на 3-4 добу, шви знімають на 7-10 добу;

- після відеолапароскопічної холецистектомії дренажі із черевної порожнини видаляють на 2-3 добу, шви знімають на 5-6 добу, а хворих із стаціонару виписують на 3-4 добу після операції;

- за наявності дренажу холедоха на 6-7 добу виконують рентгенконтрастне дослідження жовчних проток через дренаж, з 10-12 доби дренаж на деякий час затискають (тренування) і видаляють на 14-16 добу (в разі прохідності жовчовивідних проток).

В. При гострому панкреатиті:

- хворі після хірургічного втручання у зв'язку з гострим панкреатитом повинні лікуватися у відділенні інтенсивної терапії до ліквідації явищ інтоксикації, поліорганної недостатності та інших життєвозагрожуючих станів.

А.1 Паспортна частина

А.1.1 Діагноз: Захворювання, ускладненішлунково-кишковою кровотечею

А.1.2 Коди стану або захворювання (МКХ 10 та інших класифікацій)

А.1.3 Для кого призначений протокол (потенційні користувачі): Стандарти надання медичної допомоги хворим з гострою шлунковокишковою кровотечею призначені для лікарів швидкої медичної допомоги, лікарів первинного ланцюга медичної допомоги

А.1.4 Мета протоколу: Організація якісної медичної допомоги хворим з шлунково-кишковою кровотечею

А.1.5 Дата складання протоколу: 01.10.2009

А.1.6 Дата перегляду протоколу (пов'язана з переглядом КН, СМД, змінами ресурсного забезпечення) - стандарт переглядається 1 раз на три роки

А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Березницький Я.С. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуючий кафедрою хірургії N 1. 49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Бойко В.В. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, директор., д.мед. наук, професор, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+057) 715-33-45

Брусніцина М.П. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, к.мед. наук, провідний наук. співробітник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Василішин Р.Й. - начальник Головного управління медичних закладів "Укрзалізниці", Київ, МСП, 03049, проспект Повітрянофлотський, 9

Клігуненко О.М. - Дніпропетровська державна медична академія, д.мед. наук, професор, завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО. 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Кухар О.П. - Дніпропетровська державна медична академія, викладач кафедри фармакології та клінічної фармакології, провідний консультант довідкової служби системи АПТЕК N 1, м. Дніпропетровськ, вул. Чернишевська, 11, тел. (+0562) 371-11-90

Ліщишина О.М. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, к.мед. наук, директор департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-40

Логачов В.К. - Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків, д.мед. наук, керівник відділу комплексного програмування і розвитку невідкладної хірургічної допомоги, м. Харків, в'їзд Балакірєва, 1, тел. (+0572) 33-06-55

Поляченко Ю.В. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, директор, д.мед. наук, професор, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Ничитайло М.Ю. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, заст. директора, д.мед. наук, професор, керівник відділення, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 497-52-19

Фомін П.Д. - Головний хірург МОЗ України, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, член-кореспондент АМН України, д.мед. наук, професор, завідувач кафедри хірургії N 3, 01001, м. Київ, вул. Заньковецької, 5/2 тел. (+ 044 529-38-43)

Сорокина О.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, асистент кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів ФПО., 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 27-17-85

Хапатько Г.Ю. - Дніпропетровська державна медична академія, к.мед. наук, доцент кафедри хірургії N 1, 49044, Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9, тел. (+0562) 34-41-88

Шилкіна О.О. - ДП "Державний фармакологічний центр" МОЗ України, начальник відділу методичного забезпечення департаменту стандартизації медичних послуг, м. Київ, вул. Ушинського, 40, тел. (044) 536-13-45

Шкарбан П.Є. - Інститут хірургії та трансплантології АМН України, керівник науково-організац. відділу, к.мед. наук, 03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30, тел. (+044) 488-59-88

Рецензент: - доктор мед. наук, професор Полінкевич Б.С.

Стандарт розглянуто і затверджено:

ЗЦЗМС - дата

МОЗ - дата

Гострі шлунково-кишкові кровотечі є ускладненням більш ніж 100 різних захворювань та синдромів. У зв'язку з цим стандартизація діагностики та лікування усіх форм шлунково-кишкових кровотеч утруднена, але найбільш розповсюджені стани (серед яких є гострі та хронічні виразки шлунка, дванадцятипалої кишки та анастомозу, портальна гіпертензія, гострий геморагічний гастрит, синдром Малорі-Вейса, злоякісні та доброякісні пухлини шлунка) можуть стати об'єктом уніфікації та стандартизації медичної допомоги. В цілому, перелічені патологічні стани складають до 80% захворювань, об'єднаних проявами гострої шлунково-кишкової кровотечі.

Основними завданнями медичної допомоги при шлунково-кишкових кровотечах є:

- виявлення джерела кровотечі, оцінка її активності та зупинка;

- оцінка ступеня тяжкості крововтрати та адекватне її поповнення;

- патогенетичний вплив на захворювання, ускладненням якого стала кровотеча.

Виконання перших двох завдань в обсягах невідкладної допомоги є обов'язковим, а третє завдання, в умовах великого хірургічного та анестезіологічного ризику, може бути відкладене на більш пізній час.

Статистичний облік пацієнтів на шлунково-кишкові кровотечі: за існуючими наказами в таблиці з невідкладної хірургії, обліку підлягають всі шлунково-кишкові кровотечі, окрім гемороїдальних та кровотеч із варикозно розширених вен стравоходу. Із загального числа хворих з кровотечею, окремо виділяються кровотечі із виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.

Організація лікувально-діагностичної допомоги на догоспітальному етапі

А. Усі хворі з клінічними проявами шлунково-кишкової кровотечі, чи при обгрунтованій підозрі щодо неї, підлягають госпіталізації у спеціалізований центр з лікування шлунково-кишкових кровотеч, а за відсутності такого - в хірургічний стаціонар багатопрофільної лікарні.

N.B.! Госпіталізація таких хворих у найближчу лікарню може бути виправдана тільки важким станом хворого або іншими виключними обставинами.

Б. При клінічних проявах шлунково-кишкової кровотечі (блювання кров'ю, вмістом типу "кавова гуща", мелена, запаморочення, наявність "мушок" перед очима, загальна слабкість, тахікардія та зниження артеріального тиску) хворий повинен знаходитись у горизонтальному положенні, доставка його до хірургічного стаціонару повинна здійснюватись санітарним транспортом.

В. В якості первинної медичної допомоги на догоспітальному етапі хворому пропонується пити розчин, який має в своєму складі альфа-, бета-адреноміметики (Норепінефрин, Епінефрин).

Організація лікувально-діагностичної допомоги при надходженні в стаціонар

А. При огляді у приймальному відділенні підставою для встановлення наявності шлунково-кишкової кровотечі є:

а) скарги хворого, анамнестичні (в тому числі і свідчення супроводжуючих) та об'єктивні дані;

б) при відсутності блювоти та спорожнень з достовірною домішкою свіжої або зміненої крові (в т.ч. і за відомостями, одержаними від медичних працівників бригади швидкої допомоги), обов'язково проводять пальцьове ректальне дослідження з визначенням кольору та стану вмісту прямої кишки.

Б. Попередній діагноз встановлюється на основі скарг, анамнезу, об'єктивних проявів, притаманних різній локалізації шлунково-кишкової кровотечі, в залежності від характеру захворювання:

а) при наявності блювоти з ознаками червоної крові із згортками підозрюється локалізація джерела кровотечі у стравоході або в кардіальному відділі шлунка, що можливо при кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу або при органічному ураженні кардіального відділу шлунка;

б) при наявності блювоти важливо відокремити шлункову кровотечу від легеневої, яка проявляється не блюванням, а кашлем з пінистим кривавим вмістом (легенева кровотеча може супроводжуватись заковтуванням та зригуванням крові);

в) наявність блювоти шлунковим вмістом типу "кавової гущі", мелени може свідчити про джерело кровотечі у дистальних відділах шлунка або у дванадцятипалій кишці, що частіше є проявом виразкової хвороби, пухлини шлунка, або іншим органічним ураженням слизової оболонки шлунка;

г) при наявності неперетравленої темної крові із прямої кишки слід підозрювати джерело кровотечі в правих відділах товстої кишки, а при наявності червоної крові, змішаної з калом - про кровотечу із лівих відділів товстої кишки;

д) кровотеча струминна із прямої кишки наприкінці акту дефекації може свідчити про її гемороїдальне походження, а наявність червоної крові на поверхні калового вмісту - про тріщину прямої кишки.

В. Усі переміщення хворого зі шлунково-кишковою кровотечею в стаціонарі, при проведенні діагностичних чи лікувальних заходів, повинні проводитись на каталці в лежачому положенні.

Г. В залежності від виразності проявів кровотечі та стану хворого, усі пацієнти зі шлунково-кишковими кровотечами за своїми лікувально-діагностичними ознаками розподіляються на три основні групи:

а) перша група - хворі з наявними ознаками кровотечі, яка триває, нестабільними показниками центральної гемодинаміки та пацієнти, які знаходяться в критичному стані:

- після досить скороченої гігієнічної обробки супроводжуються анестезіологом до операційної;

- починаючи з приймального відділення і в операційній виконуються невідкладні діагностичні та лікувальні заходи, паралельно з інтенсивною терапією, яка може стати і передопераційною підготовкою;

б) друга група - хворі з виразними ознаками анемії, але без наявних зовнішніх ознак кровотечі, яка продовжується в порожнину шлунково-кишкового тракту:

- супроводжуються до відділення інтенсивної терапії де, після проведення катетеризації центральної вени і початку інтенсивної інфузійно-трансфузійної терапії, виконується комплексна діагностика основних порушень загально-соматичного статусу, визначається важкість крововтрати та складається програма її поповнення, орієнтована на реальні можливості забезпечення;

- паралельно хворим виконуються діагностичні заходи по розпізнаванню джерела кровотечі (ФГДС), встановленню факту її продовження чи зупинки, а також проводяться лікувальні процедури з метою досягнення тимчасового або стійкого гемостазу;

в) третя група - це хворі зі встановленим (за анамнестичними і об'єктивними ознаками) фактом перенесеної кровотечі в порожнину шлунково-кишкового тракту, але з помірними клінічними проявами післягеморагічної анемії:

- пацієнти цієї групи госпіталізуються до хірургічного відділення для проведення консервативної терапії та подальшої діагностики і визначення лікувальної тактики.

Д. Для всіх хворих, які надходять до стаціонару з ознаками кровотечі із верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, або з підозрою на ці прояви, обов'язково проводиться ендоскопічне дослідження, яке визначає лікувальну тактику:

- виняток складають деякі хворі першої групи, у яких наявність профузної кровотечі в ряді випадків не дозволяє виконати ендоскопічне дослідження навіть на операційному столі (у відділеннях, де надається допомога хворим зі шлунково-кишковими кровотечами, за відсутності чергової ендоскопічної служби необхідно організувати чергування ендоскопістів вдома);

- при вимушеній доставці хворого в лікувальний заклад, де відсутня ендоскопічна служба, необхідно залучити до дослідження фахівців через санітарну авіацію.

Е. Пацієнти з кровотечею, зумовленою цирозом печінки, складають особливу групу хворих:

а) при підозрі на кровотечу із варикозно розширених вен стравоходу лікар повинен звернути увагу на наявність розширення вен передньої черевної стінки, наявність асциту, збільшені розміри печінки та селезінки;

б) оцінити анамнестичні дані про перенесений вірусний гепатит, зловживання алкогольними напоями та інше;

в) хворі з кровотечею із вен стравоходу направляються у відділення інтенсивної терапії для проведення комплексу лікувально-діагностичних заходів;

г) діагноз кровотечі із варикозно розширених вен стравоходу може бути встановлений при ендоскопічному дослідженні;

д) за наявності цирозу печінки, життєву загрозу у зв'язку з кровотечею зумовлює можливість розвитку печінкової недостатності, що визначає необхідність проведення заходів для зупинки кровотечі.

Лабораторна діагностика шлунково-кишкової кровотечі

- Лабораторне дослідження показників червоної крові, визначення дефіциту ОЦК, глобулярного об'єму.

- Визначення групи крові за системою АВО.

- Визначення резус-належності крові.

Діагностична ендоскопія з оцінкою активності кровотечі

А. Для ендоскопічного дослідження використовується ендоскоп з торцевою оптикою, який дозволяє виконати дослідження стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки.

Б. Перед проведенням ендоскопічного дослідження шлунок промивається через встановлений зонд охолодженою водою.

В. В залежності від стану хворого дослідження проводиться в ендоскопічному кабінеті, на операційному столі або у відділенні інтенсивної терапії.

Г. При проведенні ендоскопічного дослідження встановлюють наступні дані:

- наявність крові в стравоході, шлунку та дванадцятипалій кишці;

- кількість крові та її характер;

- джерело кровотечі, його локалізацію та розміри;

- ознаки активності кровотечі ( артеріальна кровотеча, підтікання крові з-під згортка, наявність свіжого згортка, червоного тромбу, тромбу у стані ретракції, тромбованої судини, виразкового дефекту під фібрином).

Ендоскопічна класифікація активності кровотечі за Forest:

Клас 1 - активна кровотеча:

1a - активна струминна;

1b - активна капілярна.

Клас 2 - нестійкий гемостаз, ризик рецидиву кровотечі:

2a - тромбована судина з загрозою кровотечі;

2b - фіксований згорток крові;

2c - дрібні тромбовані судини.

Клас 3 - ознак кровотечі немає, гемостаз стійкий, дефект під фібрином.

Д. При профузних кровотечах метою діагностичної ендоскопії є оцінка локалізації джерела кровотечі у стравоході або шлунку, від чого залежить вибір хірургічного доступу:

а) для більш якісного огляду стравоходу при проведенні ендоскопічного дослідження необхідно підняти головний кінець стола, на якому проводиться дослідження;

б) після встановлення джерела кровотечі та її інтенсивності, необхідно оцінити можливість ендоскопічної зупинки кровотечі.

Лікувальна ендоскопія

А. Лікувальна ендоскопія при кровотечі в порожнину шлунково-кишкового тракту застосовується з метою:

- тимчасової зупинки кровотечі;

- остаточної зупинки кровотечі;

- впливу на патологічний процес із зупиненою кровотечею для попередження її рецидиву в найближчі години.

Б. При наявності артеріальної або венозної кровотечі із хронічної чи гострої виразки шлунка, дванадцятипалої кишки, синдромі Малорі-Вейса, використовуються:

- обколювання джерела кровотечі альфа-, бета-адреноміметиками

- електрокоагуляція, лазерна коагуляція;

- накладання кліпсів на судину, що кровить;

- зрошення зони навколо джерела кровотечі розчином етанолу 96%.

В. При портальній гіпертензії використовується ендоскопічна склеротерапія, клипіювання варикозно розширених судин стравоходу, які кровоточать.

Г. При пухлинному походженні кровотечі виконують електро- або лазерну коагуляцію, обробку поверхні, яка кровоточить, гемостатичними препаратами.

Визначення ступеня тяжкості крововтрати та її корекція

А. Ступінь тяжкості крововтрати - це комплексне клінічне поняття, яке на підставі лабораторних та клінічних показників характеризує об'єм крововтрати, інтенсивність кровотечі та індивідуальну реакцію організму хворого на крововтрату.

Б. За клініко-лабораторними ознаками крововтрата може бути легкого, середнього, важкого та вкрай важкого ступеня.

а) Клініко-лабораторні ознаки крововтрати різного ступеня тяжкості:

Примітки:

- зафіксований колаптоїдний стан на висоті геморагічної атаки є свідченням крововтрати важкого ступеня, або понад 30% ОЦК;

- хірургічна тактика при важкій та вкрай важкій крововтраті ідентична;

- вказані лабораторні показники коректні у разі тривалості кровотечі більше 12 годин;

- (*) величини в мл для хворого вагою 70-80 кг.

Оцінка стійкості гемостазу

А. Стійкість гемостазу - поняття клініко-ендоскопічне, тому ізольований висновок лікаря-ендоскопіста про відсутність кровотечі без урахування клінічних даних не є правомірним.

Ознаками нестійкого гемостазу є:

а) клінічні та лабораторні показники:

- колаптоїдний стан хворого при блюванні кров'ю та наявності мелени;

- наявність лабораторних ознак збільшення крововтрати;

- рецидив зафіксованої кровотечі за даними клінічного та динамічного лабораторного спостереження;

б) ендоскопічні ознаки якості гемостазу за Forest.

Б. Наявність будь-якої клінічної або ендоскопічної ознаки, що характеризує нестійкий гемостаз, а також їх співставлення є основою для загального висновку про нестійкість гемостазу.

Правила поповнення крововтрати та корекції дефіциту ОЦК

А. Метою відновлення крововтрати є:

- поповнення дефіциту рідкої частини крові для покращення мікроциркуляції, перфузії органів і тканин та покращення доставки кисню;

- кількісне відновлення дефіциту переносників кисню - еритроцитів.

N.B.! Зволікання з початком інфузійно-трансфузійної терапії після встановлення діагнозу кровотечі неприпустиме.

Б. Для реалізації інфузійно-трансфузійної терапії у хворих із шлунково-кишковою кровотечею обов'язковим є забезпечення надійного венозного доступу:

- катетеризація одної чи двох периферійних вен при кровотечі легкого та середнього ступеня тяжкості;

- додаткова катетеризація центральної вени при кровотечі важкого та вкрай важкого ступеня;

- регулярний контроль ЦВТ, який необхідний для корекції темпу інфузії.

В. По закінченні трансфузії необхідно провести контроль вмісту еритроцитів та концентрації гемоглобіну в периферійній крові.