або
Нестероїдні протизапальні засоби:
Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
5. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявністю чинників ризику: (перша ін'єкція виконується за дві години до початку операції):
- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам);
- Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.
6. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
- Діазепам розчин 0,5% 2 мл ввс;
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м;
- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.
7. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ (на фоні проведення доопераційної інфузійної терапії).
Індукція:
- Тіопентал натрій ввс 3-7 мг/кг, однократно;
- Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг.
Міорелаксація:
- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Пропофол розчин 1% 4-8 мг/кг/год;
- Кетамін перша год. - 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг;
- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв,
або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв,
або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
- Кисень медичний газ етн, до 300 літр.
8. Операція: ліквідація причини перитоніту (холецистектомія, апендектомія, радикальна операція при перфоративній виразці шлунка або ДПК та інші втручання) з санацією та дренуванням черевної порожнини з 2 контрапертур.
9. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком):
На день операції:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
Після операції - на одну добу після операції протягом 2-4 діб:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
- Хартмана розчин 400 мл ввк;
- Рінгера розчин 400 мл ввк.
10. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб після операції):
- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
- Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.
11. Аналгетичні засоби (опіоїди):
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або
Нестероїдні протизапальні засоби:
Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
12. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляцій 6 разів) - 3 доби.
- Санація ротоглотки - 3 доби.
- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.
- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби щогодини - по 5 хв, крім годин сну).
13. Стимуляція перистальтики:
- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази.
- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази.
- Очисна клізма.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.
Гострий перитоніт, токсична стадія (R ; F ;)
2 2
Госпіталізація: довідділення інтенсивної терапії для короткочасної підготовки до операції.
Тривалість стаціонарного лікування: до операції - 2-3 години, після операції - 18-20 діб.
Критерій якості лікування:
а) купірування больового синдрому;
б) видалення осередку перитоніту;
в) медикаментозна та хірургічна детоксикація;
г) протизапальна терапія;
д) компенсація поліорганної недостатності;
е) відновлення функції ШКТ;
є) загоєння лапаротомної рани первинним або вторинним натягом.
Діагностична програма:
- Клінічний аналіз крові та сечі
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові
- Клінічний аналіз крові
- Визначення сечовини в сироватці крові
- Визначення калію в сироватці крові
- Визначення натрію в сироватці крові
- Визначення глюкози в сироватці крові
- Визначення загального білка та його фракцій у сироватці крові
- Показники системи згортання крові
- Визначення креатиніну в сироватці крові
- Визначення залишкового азоту в сироватці крові
- Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини
- Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків
- Оглядова рентгенографія черевної порожнини
- Електрокардіографія спокою
Лікувальна програма.
1. Догляд за хворим:
- Пункційна катетеризація підключичної вени.
- Інтубація і декомпресія шлунка.
- Підготовка операційного поля.
2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об'єму, але не більше 10-12% від маси тіла):
- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл).
Корекція дегідратації важкого ступеня:
- Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
- Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
- Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
3. Антибіотикотерапія (починається в ході корекції дегідратації або після увідного наркозу):
- Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Амоксицилін + клавуланат 1,2 г ввк 3 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 5-7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, як альтернатива при більш тяжкому стані Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон + сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем + циластин 500 мг/ 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб.
4. Аналгетичні засоби (опіоїди):
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або
Нестероїдні протизапальні засоби:
Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
5. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:
(перша ін'єкція виконується за дві години до початку операції):
- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
- Надропарин кальцію по 0,3 мл 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.
6. Корекція кисневого обміну інгаляцією кисню через носовий катетер до 4 л/хв.
7. Інотропна підтримка міокарда:
- Допамін розчин 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).
8. Стимуляція діурезу (при ЦВТ = 80-120 мм вод.ст. зі швидкістю не більше 4 мг/хв):
- Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс по 5 амп. 1 раз.
9. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз.
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м.
- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.
10. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ (на фоні проведення доопераційної інфузійної терапії):
- Кисень медичний
Індукція:
- Натрію оксибутиратрозчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;
- Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг.
Міорелаксація:
- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год.
- Кетамінперша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг; 2-4 години - 0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг.
- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв.,
або Векуронія бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв.,
або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
11. Операція: ліквідація причини перитоніту (холецистектомія, апендектомія, ушивання перфоративної виразки шлунка або ДПК та інші втручання) з санацією та дренуванням черевної порожнини із 4 контрапертур, з формуванням, за показаннями, лапаростоми або проведенням програмованих релапаротомій.
12. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком):
На день операції:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
Після операції - на одну добу після операції протягом 2-4 діб:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
- Хартмана розчин 400 мл ввк;
- Рінгера розчин 400 мл ввк.
13. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб після операції):
- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби.
- Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.
14. Аналгетичні засоби (опіоїди):
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або
Нестероїдні протизапальні засоби:
Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
15. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляцій 6 разів) - 3 доби.
- Санація ротоглотки - 3 доби.
- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.
- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини - по 5 хв, крім годин сну).
16. Стимуляція перистальтики
- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази;
- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;
- Очисна клізма.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.
Гострий перитоніт, термінальна стадія (R ; F ;)
2 3
Госпіталізація: у відділення інтенсивної терапії для підготовки до операції.
Тривалість стаціонарного лікування: до операції не більше 2 годин.
Критерії якості лікування: збереження життя хворого.
Діагностична програма:
- Клінічний аналіз крові та сечі
- Визначення групи крові за системою АВО та резус-належності крові
- Визначення сечовини в сироватці крові
- Визначення калію в сироватці крові
- Визначення натрію в сироватці крові
- Визначення хлоридів у сироватці крові
- Визначення глюкози в сироватці крові
- Визначення загального білка та його фракцій в сироватці крові
- Показники системи згортання крові (скорочений аналіз)
- Визначення креатиніну в сироватці крові
- Визначення залишкового азоту в сироватці крові
- Дослідження крові на стерильність і гемокультуру
- Бактеріологічне дослідження ексудату із черевної порожнини
- Визначення чутливості мікроорганізмів до антибіотиків
- Оглядова рентгенографія черевної порожнини
- Сонографічне дослідження органів черевної порожнини
- Електрокардіографія спокою
Лікувальна програма.
1. Догляд за хворим:
- Місцева гіпотермія.
- Інтубація і декомпресія шлунка.
- Підготовка операційного поля.
2. Корекція дегідратації (проводиться розчинами електролітів та розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ; за 2 години до операції ввести 1/3 від розрахованого об'єму, але не більше 10-12% від маси тіла):
- 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв.) - 50-80 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
- 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв.) - 80-120 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
- 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв.) - 120-160 мл/кг (в середньому на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл).
Корекція дегідратації важкого ступеня:
- Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
- Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
- Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
3. Антибіотикотерапія (починається в ході корекції дегідратації або після вводного наркозу):
- Цефотаксиму 1,0 г в/м по 3 рази та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг 1 раз на добу ввк протягом 7 діб, або Левофлоксацин 500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5%. 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, як альтернатива при більш тяжкому стані Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон + сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом 7 діб, або Меропенем 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем + циластин 500 мг/ 500 мг в/в 4 рази на день протягом 7 діб.
4. Аналгетичні засоби (опіоїди):
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб,
або
Нестероїдні протизапальні засоби
Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
5. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику: (перша ін'єкція виконується за дві години до початку операції):
- Гепарин натрію розчин 5000 ОД п/ш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
- Надропарин кальцію по 0,3 мл п/ш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл в залежності від групи ризику, п/ш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МЕ, п/ш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.
6. Корекція кисневого обміну інгаляцією киснем медичним через носовий катетер до 4 л/хв.
7. Інотропна підтримка міокарда:
- Допамін розчин 0,5% 5 мл (ввк від 4 до 15 мкг/кг/хв).
8. Стимуляція діурезу (при ЦВТ = 80-120 мм вод.ст. зі швидкістю не більше 4 мг/хв):
- Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс по 5 амп. 1 раз.
9. Премедикація стандартна
На операційному столі:
- Атропіну розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз;
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм;
- Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз.
10. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією і ШВЛ (на фоні проведення доопераційної інфузійної терапії).
- Кисень медичний
Індукція:
- Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;
- Кетамін розчин 5% 2 мл 1-2 мг/кг.
Міорелаксація:
- Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
- Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
- Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
- Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год;
- Кетамін перша година - 1 мг/хв/ 60-80 кг, 2-4 години - 0,6 мг/хв/ 60-80 кг; більше 4 годин - 0,4 мг/хв/ 60-80 кг;
- Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв., або інфузійно 3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
- Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв,
або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв,
або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
11. Операція: ліквідація причини перитоніту (холецистектомія, апендектомія, ушивання перфоративної виразки шлунка або ДПК та інші втручання) з санацією та дренуванням черевної порожнини із 4 контрапертур, з формуванням, за показаннями, лапаростоми або проведення програмованих релапаротомій.
12. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком).
На день операції:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
Після операції - на одну добу після операції протягом 2-4 діб:
- Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
- Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк;
- Хартмана розчин 400 мл ввк;
- Рінгера розчин 400 мл ввк.
13. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб після операції):
- Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби;
- Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.
14. Аналгетичні засоби (опіоїди):
- Тримеперидин розчин 2% 1 мл в/м 3 рази протягом 2 діб, або Нестероїдні протизапальні засоби
Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл в/м 3 рази протягом 3 діб.
15. Відновлення функції зовнішнього дихання: дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
- Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл (для інгаляцій 6 разів) - 3 доби.
- Санація ротоглотки - 3 доби.
- Вібромасаж грудної клітки - 3 доби.
- Видих із постійним позитивним тиском - 3 доби (щогодини - по 5 хв, крім годин сну).
16. Стимуляція перистальтики
- Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл в/м 3 рази;
- Неостигміну розчин 0,05% 1 мл п/ш 2 рази;
- Очисна клізма.
Після виписки із стаціонару хворий направляється для спостереження до хірурга поліклініки.
Директор Департаментурозвитку медичної допомоги М.П.Жданова