Про затвердження типових інструкцій щодо заповнення форм первинної медичної документації лікувально-профілактичних закладів

В зв'язку з впровадженням в роботу лікувально-профілактичних закладів перезатверджених медичних облікових форм

1. Затвердити типові інструкції щодо заповнення форм первинної медичної документації лікувально-профілактичних закладів (додаються).

2. Вважати таким, що втратив чинність на території України наказ МОЗ СРСР від 04.10.1980 р. N 1030 "Про затвердження форм облікової статистичної документації".

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров'я Київської міської держадміністрацій, забезпечити заповнення лікувальними закладами облікових форм згідно типових інструкцій.

4. В.о. Начальника Центру медичної статистики (Голубчикову М.В.) забезпечити лікувально-профілактичні заклади зразками типових інструкцій.

5. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра А.П. Картиша.

Журнал служить для реєстрації хворих, які були госпіталізовані в стаціонар. Записи в журналі дають можливість проводити аналіз даних щодо хворих, які надійшли в стаціонар.

Журнал обліку прийому хворих в стаціонар ведеться в усіх приймальних відділеннях лікарні.

Інфекційні відділення лікарні ведуть самостійні журнали прийому хворих в тих випадках, коли інфекційні хворі поступають безпосередньо в дані відділення і не повинні дублюватись з "Журналом обліку прийому хворих в стаціонар" (форма N 001/о) приймального відділення лікарні.

В пологових будинках і пологових відділеннях журнал за формою N 001/о заповнюється тільки на гінекологічних хворих та жінок, які госпіталізуються для переривання вагітності, з терміном до 12 тижнів; при перериванні вагітності після 12 тижнів, - заповнюється форма N 002/о.

В журнал записується кожний хворий, який звернувся в приймальне відділення з приводу госпіталізації і госпіталізований в стаціонар.

Графи 4-7, 10 заповнюються на підставі "Медичної карти амбулаторного хворого" (форма N 025/о, якщо хворий направлений поліклінічним відділенням даної лікарні або з "Виписки із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого" (форма N 027/о, якщо хворий був направлений іншим лікувальним закладом.

Графи 11 - 13 заповнюються на підставі "Медичної карти стаціонарного хворого" при виписці або в випадку смерті хворого.

Всі графи журналу заповнюються тільки в випадку повного визначення щодо госпіталізації хворого.

Термін зберігання - 25 років.

"Журнал відмовлень в госпіталізації" (форма N 001-1/о) служить для реєстрації хворих, які звернулись в приймальне відділення з приводу госпіталізації з направленням, але за тими чи іншими причинами їм в госпіталізації відмовлено.

Записи в журналі дозволяють розробляти дані про частоту і причини відмовлень в госпіталізації.

Журнал заповнюється в приймальному відділенні лікарні, де записуються всі відомості про хворих, які госпіталізуються.

В графах 2 - 6 вказуються дата і час звернення хворого, паспортні дані і адреса.

Графи 7 - 9 заповнюються на підставі направлення на госпіталізацію, а також вказується діагноз, встановлений в приймальному відділенні.

В графі 10 зазначається причина відмовлення в госпіталізації та прийняті заходи: (надана амбулаторна допомога, направлений в інший стаціонар тощо).

Відмовленням в госпіталізації рахуються всі випадки, коли хворий, який прибув в стаціонар з направленням на госпіталізацію, не госпіталізується в даному стаціонарі.

Якщо хворому з приводу одного і того ж захворювання було відмовлено в госпіталізації декілька разів, то кожна відмова в журналі реєструється окремо.

Журнал відмовлень в госпіталізації (форма N 001-1/о) ведеться один на приймальне відділення, якщо хворі поступають безпосередньо в дані відділення.

Примітка: якщо хворому необхідна госпіталізація, але хворий відмовився сам, то відомості про такого хворого також вносяться в журнал.

Термін зберігання - 15 років.

"Журнал обліку хворих, яким надана лікувальна відпустка" (форма N 001-2/о) ведеться старшими медичними сестрами в туберкульозних, психоневрологічних лікарнях, диспансерах, санаторіях, а також в лікувально-профілактичних закладах, в складі яких є психіатричні, психоневрологічні та туберкульозні відділення.

Журнал ведеться окремо в зазначених закладах в кожному із відділень. В журналі реєструється кожний випадок надання хворому лікувальної відпустки. Графи 1 - 6 заповнюються на хворого, якому надається відпустка на підставі даних "Медичної карти стаціонарного хворого".

День виходу в лікувальну відпустку і день повернення хворого в лікувальний заклад вважається як один день відпустки. При цьому, якщо дані графи 8 - "Число днів, годин перебування хворого у відпустці" не відповідає даним графи 4 - "Строк лікувальної відпустки, який встановлений лікуючим лікарем", то в графі 10 - "Примітка" необхідно вказати причину невідповідності.

Хворі, яким надана відпустка, не виписуються з лікувального закладу, а медична карта стаціонарного хворого залишається у відділенні до остаточної виписки. В медичній карті стаціонарного хворого зазначається стан хворого, причини і тривалість наданої відпустки. Рішення про надання лікувальної відпустки приймається ЛКК закладу у складі завідуючого відділенням, лікуючого лікаря і ще одного лікаря - члена ЛКК.

В "Журналі обліку прийому хворих в стаціонар" (форма N 001/о) відмітка про те, що хворий вибув у відпустку та про повернення його з відпустки не робиться.

Якщо хворий своєчасно не повернувся в лікувальний заклад - його виписують. При цьому, датою виписки вважають зазначену лікарем дату закінчення відпустки, а в разі смерті хворого під час відпустки - дату смерті.

На час відпустки: хворого знімають з харчування, а в формі N 007/о "Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару" на зворотному боці вказують прізвище, ім'я, по батькові хворого, який перебуває у тимчасовій відпустці.

У формі N 007/о відомості про таких хворих в число виписаних (графа 11) і хворих, які знову поступили (графа 6) не вказуються. Дані про них зазначаються окремо додатковим рядком, але не виключаються із загального числа хворих, які перебувають в стаціонарі на початку поточного дня при підрахунку ліжко-днів. Тобто, дні перебування хворих у відпустці враховуються при розрахунку середньої тривалості перебування хворого на ліжку, зайнятості і оберту ліжка.

Термін зберігання - 1 рік.

"Журнал обліку прийому вагітних, роділь і породіль" (форма N 002/о ведеться в пологових будинках і лікарнях, які мають відділення (палати) для вагітних і роділь. В цьому журналі, крім вагітних і роділь, - записуються породіллі, які поступили в стаціонар після пологів (вдома, в дорозі), а також, які переведені з інших стаціонарів.

Графи 1 - 7: дата і час госпіталізації, прізвище, ім'я, по батькові, постійне місце проживання, яким закладом направлена жінка, діагноз при госпіталізації, а також відділення, в яке направлена вагітна, роділля, породілля, заповнюються в період, коли жінка поступає в стаціонар на підставі запису в "Обмінній карті..." - (форма N 113/о), яку вона отримує в жіночій консультації.

Графи 8 - 12: дані про пологи і новонароджених заповнюються після закінчення пологів на підставі даних "Історії пологів" - (форма N 096/о).

Графи 13 - 16: заключний діагноз, результат перебування вагітної, роділлі, породіллі в стаціонарі, відмітка про реєстрацію в органах РАГС перинатального свідоцтва про смерть - заповнюються при виписці жінки із стаціонару.

Інформування та реєстрація в органах РАГС випадків щодо мертвонародження та смерті дитини на першому тижні життя покладається на керівника закладу охорони здоров'я, в якому перебувала мати під час пологів або помер новонароджений, чи закладу, лікарі якого надавали медичну допомогу при пологах вдома або встановили смерть новонародженого вдома.

При народженні двох і більше дітей відомості про новонароджених заповнюються на кожну дитину окремо.

В журналі на кожну вагітну, роділлю, породіллю, яка поступає в стаціонар, відводиться не менше 4 - 5 рядків.

Журнал використовується при складанні звітних даних про жінок, які поступили в пологові будинки, відділення (палати) для вагітних і роділь, в тому числі про породіль, в яких пологи відбулися поза лікувальним закладом, а також про переведених в інші стаціонари.

Термін зберігання - 50 років.

"Медична карта стаціонарного хворого" (форма N 003/о) являється основним медичним документом стаціонару, який заповнюється на кожного хворого. Ведеться в усіх лікарнях, стаціонарах диспансерів, клініках ВУЗів та НДІ, а також санаторіях.

Медична карта стаціонарного хворого вміщує всі необхідні дані, які характеризують стан хворого протягом всього періоду перебування в стаціонарі, організацію його лікування, дані об'єктивних обстежень та призначень.

Дані медичної карти стаціонарного хворого дають можливість контролювати правильність організації лікувального процесу і використовуються для видачі довідкового матеріалу за запитами відомчих закладів (суд, прокуратура, експертиза тощо).

Паспортна частина, діагноз лікувального закладу, який направив хворого, діагноз при госпіталізації хворого заповнюються в приймальному відділенні.

Лікарем приймального відділення заповнюється також спеціально відведений листок "Запис лікаря приймального відділення", в якому коротко вказуються дані анамнезу хвороби та життя, об'єктивний стан хворого.

Інші записи в медичній карті, включаючи і клінічний діагноз, заповнює лікуючий лікар. У квадратиках рядків 2, 4, 7, 13, 15, 17 слід вписати необхідну цифру.

Якщо хворому проведено хірургічне втручання, то на другій сторінці медичної карти стаціонарного хворого вказується дата (місяць, число, години) операції, її назва, метод знеболювання та ускладнення. Докладний опис операції проводиться в "Журналі запису оперативних втручань в стаціонарі" (форма N 008/о.

При виписці або смерті хворого вказується число проведених ліжко-днів, при цьому: день госпіталізації і день виписки (смерті) рахується як один день.

В період перебування хворого в стаціонарі карта зберігається в папці лікуючого лікаря. Лікар проводить щоденні записи в форми N 003/о про стан здоров'я та лікування хворого. Призначення записуються в щоденнику карти та в листку лікарських призначень. На температурному листку (форма N 004/о) палатна сестра графічно відображає температуру, пульс, дихання хворого тощо.

При виписці (смерті) хворого лікуючий лікар складає епікриз, в якому коротко резюмує дані про стан хворого при госпіталізації та виписці (смерті), записує дані, обгрунтовує клінічний діагноз, вказує проведені лікувальні заходи та їх ефективність, рекомендації щодо подальшого лікування і режиму хворого.

В разі смерті хворого лікуючий лікар складає посмертний епікриз. Патологоанатомом заповнюється "Виписка з протоколу патолого-анатомічного обстеження".

Виписний або посмертний епікризи підписуються лікуючим лікарем.

Основний клінічний та патолого-анатомічний діагнози повинні бути закодовані лікуючим лікарем.

Медична карта стаціонарного хворого підписується лікуючим лікарем та завідуючим відділенням. На підставі даних медичної карти стаціонарного хворого складається "Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару" - (форма N 066/о), після чого медична карта передається в кабінет статистики для обробки, а потім до архіву закладу.

Примітка: при наявності у хворого побічної дії лікарських засобів лікуючий лікар повинен обов'язково зазначити результат побічної дії в формі N 003/о як основний, супутній діагноз або ускладнення основного захворювання, а після виписки (смерті) хворого аналогічний запис зробити в формі N 066/о "Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару".

Термін зберігання - 25 років.

"Медична карта переривання вагітності" (форма N 003-1/о заповнюється в закладах, які мають відділення (палати, ліжка) для проведення абортів, на жінок, які госпіталізовані в стаціонар для штучного переривання вагітності у терміні до 12 тижнів або з приводу самовільного аборту. При перериванні вагітності за медичними показаннями (при завмерлій вагітності і при наявності тяжких супутніх захворювань) заповнюється "Медична карта стаціонарного хворого" (форма N 003/о). У випадку ускладнень, що виникають під час або після операції аборту, що вимагають перебування жінки в стаціонарі більше трьох днів, - записи проводяться на вкладному листку до форми N 003/о.

Відповіді на всі зазначені в карті запитання повинні бути дані шляхом підкреслювання у випадках декількох можливих відповідей або вписування того, що не вистачає.

Примітка: на жінок, які госпіталізовані для переривання вагітності з терміном після 22 тижнів, заповнюється форма N 096/о "Історія пологів".

Після виписки форма N 003-1/о подається до кабінету статистики, обробляється і надсилається до архіву.

Термін зберігання - 5 років.

Форма є одним із основних документів відділень хірургічного профілю. Включає в себе первинний огляд анестезіолога (стор. 1) та протокол загального знеболювання (сторінки 2 - 3).

Первинний огляд анестезіолога заповнюється лікарем-анестезіологом за добу до призначеного оперативного втручання. Містить в собі паспортні дані хворого, дані анамнезу життя, захворювання, алергологічного анамнезу, наявність шкідливих звичок, хронічного прийому деяких медикаментів.

Графа описання об'єктивного статусу включає відображення функції всіх органів та систем хворого, дані лабораторних та допоміжних методів досліджень.

Висновок включає рекомендації щодо підготовки до операції, премедикації, наміченого знеболювання та ступеня операційного ризику.

Протокол загального знеболювання включає відомості про перебіг наркозу, особливості надання анестезіологічної допомоги та рекомендації анестезіолога щодо подальшого інтенсивного нагляду за хворим.

Форма N 003-3/о після її заповнення вклеюється в "Медичну карту стаціонарного хворого", де зберігається протягом 25 років.

"Листок лікарських призначень" (форма N 003-4/о являється оперативним документом, що призначається для реєстрації режиму перебування хворого в стаціонарі, призначеного йому дієтичного харчування, методів обстеження, медикаментозного лікування, фізіотерапевтичних та психотерапевтичних процедур.

Заповнюється лікуючим лікарем в день госпіталізації хворого в стаціонар з внесенням необхідних корективів протягом лікування хворого.

Записи (назви препаратів, процедур, місцевого лікування тощо) ведуться на українській мові, розбірливо.

Для зберігання листків лікарських призначень на період лікування хворих в стаціонарі ведеться спеціальна папка у кожному відділенні.

Щоденно середні медичні працівники роблять відмітки щодо виконання призначень.

Після виписки хворого з стаціонару листок лікарських призначень підклеюється в "Медичну карту стаціонарного хворого" (форма N 003/о) і зберігається разом з нею.

"Протокол переливання крові та її компонентів" - (форма N 003-5/о) заповнюється лікарем, відповідальним за призначення і переливання крові та її компонентів. Паспортна частина протоколу та його відривний талон може заповнюватися медичною сестрою.

Передтрансфузійний епікриз: гемотрансфузійний, акушерський анамнез, об'єктивні дані пацієнта (загальний стан, шкіра, тони серця, слизові оболонки, АТ, пульс), показання, мету та методи переливання заповнює і визначає лікар, відповідальний за гемотрансфузію.

Післятрансфузійний нагляд проводить і заповнює медична сестра під контролем лікаря за станом хворого.

Кожне переливання крові проводиться тільки після підтвердження групи крові донора і реципієнта двома серіями стандартних ізогемаглютинуючих сироваток, проведення проби на індивідуальну сумісність і біологічні проби, що також має відображатись в протоколі.

Документ завіряється підписами відповідальних осіб (лікарем і медичною сестрою).

Після нумерації протоколу в закладі відривний талон передається для автоматизованого обліку.

Протокол зберігається разом з медичною картою стаціонарного хворого, де повинна бути відмітка про проведення трансфузії з визначенням дати та номером протоколу.

Термін зберігання - 25 років.

"Температурний листок" - форма N 004/о являється оперативним документом для графічного зображення деяких основних даних, які характеризують стан здоров'я хворого: пульс, артеріальний тиск, температура тощо.

Щоденно лікуючий лікар записує в медичній карті стаціонарного хворого (історії пологів, карті розвитку новонародженого) дані про стан хворого (роділлі, породіллі, новонародженого). Палатна медична сестра переносить дані про температуру, пульс, артеріальний тиск, дихання в температурний листок і викреслює відповідні криві щодо цих показників.

Крім того, в температурний листок заноситься частота дихання, вага, кількість випитої рідини, добова кількість сечі, випорожнення, число ванн.

Після виписки (смерті) хворого з стаціонару температурний листок підклеюється в медичну карту стаціонарного хворого (форма N 003/о і зберігається разом з нею протягом 25 років.

"Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин" (форма N 005/о застосовується для реєстрації кожного переливання трансфузійних рідин (крові, її компонентів і препаратів, кровозамінників), яке проводиться хворому, а також включає відомості щодо реакцій і ускладнень після трансфузії.

Кожне переливання крові проводиться тільки після підтвердження групи крові донора і реципієнта двома серіями стандартних ізогемаглютинуючих сироваток, проведення проби на індивідуальну сумісність і біологічної проби.

Листок реєстрації переливання трансфузійних рідин вклеюється в медичну карту стаціонарного хворого (форма N 003/о).

Заповнюється лікарем, який проводив трансфузію, на підставі даних "Журналу реєстрації переливання трансфузійних рідин" (форма N 009/о).

При реєстрації кожної трансфузії заповнюються всі графи форми.

Термін зберігання - 25 років.

Журнал ведеться в пологових будинках та лікувальних закладах, де є пологові відділення, і служить для реєстрації збору ретроплацентарної крові.

Ретроплацентарна кров збирається від здорових жінок, які народили здорових дітей.

Збір крові дозволяється робити при пологах з пуповини через 2 - 3 хвилини після народження дитини, якщо є письмовий дозвіл лікаря акушер-гінеколога.

Дата збору крові, номер історії пологів, прізвище, ім'я та по батькові роділлі відмічається в графах 1 - 3 цього журналу.

В графі 4 відмічаються прізвища членів бригади (лікаря, акушерки, санітарки), які несуть відповідальність за правильну організацію збору та зберігання крові в лікувальних закладах.

Зібрану від роділь кров переливають в стерильні пробірки з пробками місткістю від 200 до 300 мл.

На пробірках наклеюються етикетки із зазначенням лікувального закладу, дати забору крові, номеру історії пологів, кількості зібраної крові та сироватки і відразу ж ставлять для зберігання в холодильник.

Дані про кількість пробірок, кількість крові і сироватки в них зазначається в графах 5 - 7.

Термін зберігання - 5 років.

"Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару" (форма N 007/о) є первинним обліковим документом, на підставі якого ведеться щоденний облік руху хворих і використання ліжкового фонду в стаціонарі. Поряд з цим він забезпечує можливість регулювати прийом хворих у стаціонар, так як в ньому вказується кількість вільних місць.

Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару (форма N 007/о), заповнюється старшою медичною сестрою в кожному відділенні, який виділений в складі лікарні відповідно з кошторисом і наказом вищестоящого органу охорони здоров'я.

У відділеннях, які мають в своєму складі виділені наказом в лікарні ліжка вузького профілю (наприклад, онкологічні ліжка в складі хірургічного або гінекологічного відділення тощо), в листку записується першим рядком відомість про число ліжок і рух хворих в цілому в відділенні, включаючи і відомості про ліжка з вузьких спеціальностей; в наступні рядки виділяються дані про ліжка і рух хворих з вузьких спеціальностей.

При заповненні рядків, які відносяться до ліжок вузьких спеціальностей, що виділені в складі якого-небудь відділення, вказується рух хворих з захворюваннями, відповідними профілю ліжок, які виділені в даному відділенні, незалежно від того, на яких ліжках даного відділення перебували хворі.

Наприклад, в складі хірургічного відділення виділені наказом в лікарні 3 ліжка для урологічних хворих; фактично в окремі дні у відділенні знаходилось не 3, а 5 і більше урологічних хворих - рух цих хворих показується на урологічних ліжках. В той же час хворі з урологічними захворюваннями можуть бути госпіталізовані і в інші відділення, в складі яких урологічні ліжка не виділені. Відомості про таких хворих показуються за ліжками того відділення, в яке їх було госпіталізовано, і не включаються сумарно в відомості про урологічних хворих, які лежать у відділенні, що має урологічні ліжка.

Для одержання підсумкових даних в лікарні в цілому - заповнені листки відділень передаються кожний день статистику, що відповідає за облік в стаціонарі, і перевірені дані форми N 007/о вносяться в зведену форму N 007/о обліку хворих і ліжкового фонду, який ведеться в лікарні в цілому.

В графі 3 листка вказуються фактично розгорнуті в межах кошторису ліжка та ліжка, що тимчасово згорнуті на ремонт і ті, що тимчасово не працюють з інших причин, в тому числі із-за відсутності фінансування. В графу 3 не включаються тимчасові приставні ліжка, які розгорнуті в палатах, коридорах і в зв'язку з перевантаженням відділення.

Із числа ліжок, зазначених в графі 3, в графі 4 виділяються ліжка, тимчасово згорнуті в зв'язку з ремонтом, карантином та з інших причин.

В графах 5 - 13 зазначаються відомості про рух хворих за минулу добу з 9-ої години ранку попередньої до 9-ої години ранку поточного дня: про число хворих, які поступили у відділення; число переведених із відділення у відділення, виписаних і померлих; в графах 14 і 15 - про число хворих, які були у відділенні на 9-ту годину ранку поточного дня.

Число хворих, яке зазначене в графі 14 попереднього дня, повинно бути переписано в графу 5 поточного дня. Необхідно щоденно вести контроль за балансом числа хворих за відповідними графами, тобто, щоб число хворих, яке зазначено на початок поточного дня (графа 14), повинно дорівнювати сумі чисел хворих, які знаходились на початок попереднього дня (графа 5), плюс які поступили - (графа 6) ,плюс переведені із інших відділень (графа 9) за мінусом числа хворих, які переведені в інші відділення (графа 10), виписані (графа 11) і померлі (графа 13). Тобто, графа 14 дорівнює сумі даних граф 5, 6, 9 за мінусом даних граф 10, 11, 13.

У формі N 007/о відомості про хворих, які перебувають у тимчасовій відпустці, зазначаються окремим рядком. При цьому хворі, які перебувають у відпустці за минулу добу, показуються в графі 11, ті, що перебувають у відпустці на початок і на кінець доби, - вказуються в графах 5, 14 і 15, а ті, що повернулися, - в графі 6.

При підрахунку загального числа хворих в графі 14 для складання заявки на харчування, необхідно виключити хворих, які перебувають у відпустці, зазначених в графі 14 додатковим рядком.

Відомості про кількість хворих, які перебувають у відпустці і зазначені в графах 14 і 15 додатковим рядком, повинні відповідати списку цих хворих на зворотному боці форми N 007/о.

У кінці місяця на підставі даних щоденних листків з кожного із профілей ліжок і в лікарні в цілому складаються підсумкові дані, які є підставою для заповнення щомісячної облікової форми N 016/о "Зведеної відомості обліку руху хворих і ліжкового фонду в стаціонарі, відділенні або профілю ліжок".

Примітка: В графі 8 "Поступило дітей" у знаменнику необхідно зазначити "в тому числі кількість дітей сільських жителів місцевості".

Термін зберігання - 1 рік після звітного року.

"Журнал запису оперативних втручань в стаціонарі" (форма N 008/о) заповнюється лікарем-хірургом розбірливо, на українській мові, після завершення оперативного втручання.

В журналі реєструються всі оперативні втручання, які проведені в стаціонарі. На кожне оперативне втручання відводиться окремий листок, в якому детально описується хід операції, вказується вид знеболювання, доза наркотичного препарату, відмічається тривалість операції, стан хворого під час оперативного втручання, а також вказуються лікувальні заходи, які проводились в період операції (ін'єкції препаратів, дача кисню тощо). Крім того, записуються: прізвище та ініціали лікарів-хірургів, анестезіолога, асистентів і обов'язково результат операції.

Журнал зберігається в операційній, заповнюється лікарем; якщо в лікарні декілька операційних (для чистих, гнійних операцій), то в кожній із них ведеться свій окремий журнал.

Термін зберігання - 50 років.

"Журнал реєстрації переливання трансфузійних рідин" - (форма N 009/о) - надалі журнал, застосовується для реєстрації всіх переливань трансфузійних рідин, які проводяться в лікувально-профілактичних закладах. Журнал заповнюється в кожному підрозділі, що займається переливанням трансфузійних рідин.

У великих закладах на окремі види трансфузійних рідин можна вести окремі журнали: на кров, її компоненти, препарати, кровозамінники.

Журнал заповнюється лікарем, який проводить трансфузію.

Кожна трансфузія, крім журналу, повинна бути зафіксована в "Листку реєстрації переливання трансфузійних рідин" (форма N 005/о), який вклеюється в "Медичну карту стаціонарного хворого" - форма N 003/о.

В журналі реєструються також трансфузійні реакції (графа 17) та ускладнення (графа 18), які спостерігались у хворого під час проведення трансфузії.

В кінці звітного року за даними граф 3, 9 - 13, 17 - 18 підводяться підсумки, на підставі яких заповнюється таблиця 3300 "Переливання крові, її компонентів та препаратів і кровозамінних рідин", розділу III, форми N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу".

Термін зберігання - 5 років.

"Журнал запису пологів в стаціонарі" - форма N 010/о є одним із основних документів пологового будинку (відділення) і містить відомості про пологи, проведені в стаціонарі в термін вагітності з 22 тижнів і більше, про знеболювання пологів, про ускладнення у вагітних в пологах (екстрагенітальні захворювання), допомогу, яка надана під час пологів, операції, а також дані про новонароджених (живий, мертвий, стать, вага, зріст).

Журнал ведеться в пологовій кімнаті акушеркою під контролем лікаря. При реєстрації багатоплідних пологів відомості про новонароджених (графи 10 - 14) заповнюються окремими рядками на кожного із новонароджених. В даний журнал заносяться і всі відомості про породіль, які доставлені в акушерський стаціонар в III-ому періоді пологів (з відміткою в журналі про те, що жінка госпіталізована після народження дитини з невідділеним послідом)*.

* Породілля, яка доставлена в стаціонар після народження дитини з відділеним послідом, в журналі запису пологів в стаціонарі (ф. N 010/о не враховується. Дані про госпіталізацію такої породіллі заносяться в "Журнал обліку прийому вагітних, роділь і породіль" (ф. N 002/о.

Журнал запису пологів може використовуватись при складанні звітної форми N 21 "Звіт про медичну допомогу вагітним, роділлям і породіллям".

Термін зберігання 25 років.

"Листок основних показників стану хворого" - форма N 011/о призначена для відображення стану хворого, що перебуває в відділенні (палаті) анестезіології і інтенсивної терапії.

Містить відомості про діагноз, симптоми, призначене лікування, реанімаційні заходи, дані лабораторних досліджень.

Заповнюється лікарем відділення інтенсивної терапії протягом доби нагляду за хворим.

Після переведення хворого в інше відділення або в випадку смерті хворого - форма N 011/о вклеюється в "Медичну карту стаціонарного хворого" - (форма N 003/о).

Зберігається протягом 25 років.

"Акт констатації смерті на підставі смерті мозку" є формою медичної документації, що заповнюється лікуючим лікарем відділення інтенсивної терапії та реанімації.

Включає: паспортні дані хворого, номер медичної карти стаціонарного хворого, найменування лікувального закладу з зазначенням діагнозу захворювання, яке призвело до смерті мозку.

Констатація смерті мозку виконується комісією у складі лікаря анестезіолога-реаніматолога, невропатолога, лікаря-спеціаліста на підставі клінічних даних, результатів специфічних тестів та даних додаткових досліджень з урахуванням вибраного режиму нагляду за хворим.

Заповнений акт констатації смерті на підставі смерті мозку з зазначенням дати та часу підклеюється в медичну карту стаціонарного хворого і зберігається протягом 25 років.

"Протокол (карта) патолого-анатомічного дослідження" - форма N 013/о (надалі - протокол) заповнюється чітким почерком (печатним шрифтом) чи машинописним текстом; чорним, фіолетовим, синім, блакитним чорнилом чи пастою.

Перший листок протоколу в залежності від форм ведення їх обліку заповнюється в трьох примірниках: перший - зберігається в патолого-анатомічному відділенні (бюро) з текстовою частиною протоколу, другий - підклеюється в клінічну документацію на померлого (мертвонародженого, викидня), третій - (секційна карта).

Номер протоколу відповідає порядковому номеру проведеного патолого-анатомічного розтину.

Паспортна частина протоколу (перша сторінка) заповнюється на підставі медичної карти стаціонарного хворого.

В заключному діагнозі чітко виділяється основне захворювання, його ускладнення та супутні захворювання.

Необхідні клінічні дані та результати обстежень, як витяг з медичної карти стаціонарного хворого, оформляється на додатку в довільній формі.

Друга сторінка заповнюється патологоанатомом за результатами проведеного розтину.

В пункті 17 патолого-анатомічний діагноз чітко розподіляється на основне захворювання, його ускладнення та супутню патологію. Патолого-анатомічний діагноз формується за етіопатогеничними принципами з урахуванням існуючих нормативних документів МОЗ України та вимог МКХ-10.

У випадку комбінованого основного захворювання чітко вказується його вид та номери складових. У такому разі, шифр за МКХ-10 визначається за вказаним першим захворюванням.

Ускладнення вказуються в хронологічній послідовності, з урахуванням взаємного патогенетичного зв'язку.

Хвороби, які етіологічно та патогенетично не пов'язані з основним захворюванням чи ускладненням, виносяться в графу супутньої патології.

Слід зазначити, що у випадках смерті від онкологічної патології чітко вказується вид пухлини за ступенем зрілості та локалізації.

При інфекційній патології - результати бактеріологічного дослідження.

Пункт 18 "Помилки клінічної діагностики" (підкреслити, вписати категорію) - проти відповідного розділу діагнозу.

В графі "Пізня діагностика" - відповідне підкреслюється, як і причина помилкової діагностики.

Порядковий номер останньої - вноситься в клітинку.

Пункт 19 заповнюється відповідно заповненого лікарського свідоцтва про смерть чи свідоцтва про перинатальну смерть з зазначенням його номера, а поряд з основним захворюванням - шифр згідно МКХ-10.

Пункт 20. В клінічно-патолого-анатомічному епікризі відображається клініко-морфологічний аналіз випадку, результати порівняння клінічного та патолого-анатомічного діагнозів. У лаконічній формі в ньому подається етіо-, пато- та танатогенез. Вказується безпосередня причина смерті. У випадках, коли не заповнюються стандартні бланки листка форми N 013/о, в пункті 20 вказуються також розбіжності діагнозів, їх категорія та причина помилки, пізня діагностика.

Під епікризом вказується кількість сторінок протоколу, прізвище та особистий підпис патологоанатома та завідуючого відділенням з зазначенням дати закінчення роботи над протоколом та перевірки його завідуючим.

На сторінці третій протоколу вказується номер та дата проведення розтину, що відповідає пункту 9 сторінки один.

В таблицю вносяться результати антропометричних даних (для плодів, мертвонароджених), а при необхідності в інших випадках необхідні дані слід записувати за текстом).

Під таблицею вказується: скільки шматочків взято на дослідження, скільки виготовлено блоків, які додаткові методи дослідження використовуються (бактеріологічне, вірусологічне тощо). В текстовій частині протоколу патолого-анатомічного дослідження докладно, послідовно та об'єктивно викладаються всі зміни, що були виявлені при розтині трупа. Спочатку описується склад тіла, колір шкірного покрову та видимих слизових оболонок, вказується зріст та маса тіла. При наявності операційних рубців вказується їх довжина, напрямок у відповідності з анатомічними даними, зовнішній вигляд, а також наявність в них катетерів, випускників тощо. При описуванні порожнини трупа відмічається розміщення внутрішніх органів, наявність в порожнинах вмісту та його вигляд, стан серозних оболонок. Описування внутрішніх органів в тексті протоколу слід проводити за системами в такій послідовності: головний та спинний мозок, органи дихання, органи кровообігу, органи кровотворення, кістково-м'язова система.

Патологічні зміни внутрішніх органів та тканин описуються об'єктивно, без нав'язування особистої думки патологоанатома, користуючись загальноприйнятими одиницями та різновидностями кольорів, уникаючи порівнянь з розміром та кольором тих чи інших предметів. При цьому не слід застосовувати діагностичну термінологію (пневмонія, нефрит тощо) та скорочення слів. Описувати зміни необхідно, не допускаючи можливість трактувань, що суперечать одне одному.

При описуванні внутрішніх органів, які практично без змін, вказуються лише їхні розміри, маса та відмічається відсутність видимих патологічних змін. Якщо які-небудь органи не досліджуються - вказують причину.

У випадку смерті хворого після операції, що супроводжувалась видаленням тих чи інших органів або тканин, в протоколі розтину дається детальний опис операційного матеріалу та ділянки оперативного втручання, анатомічного взаємозв'язку органів та тканин, який виник після операції, стан анастомозів, культі порожнистих органів та інше.

В розділі "Результати гістологічного дослідження" проводиться опис наявних змін із висновками, окремо за органами вказується патологія.

Вказується дата гістологічних досліджень.

Арабськими цифрами зазначається кількість додаткових до форми аркушів (тексту, гістологічного дослідження, клінічних даних тощо); кількість схем, таблиць, малюнків, бланків - результатів аналізів.

У випадках обговорення на конференціях - дата її проведення.

Чітко вказується прізвище патологоанатома та його особистий підпис.

Форма N 013/о використовується при складанні звіту за формою N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу", таблиці 4500 "Діяльність патолого-анатомічного бюро (відділення)".

Інструкція розроблена з урахуванням вимог наказу Міністерства охорони здоров'я України від 12.05.92 р. N 81.

Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.

"Направлення на патолого-гістологічне дослідження" - форма N 014/о - (надалі - направлення) є обов'язковим супроводжуючим документом до любого видаленого матеріалу, який взятий під час операції чи діагностичних втручаннях, і який підлягає обов'язковому гістологічному дослідженню.

Залежно від форми реєстрації в патолого-анатомічному відділенні (бюро), згідно наказу Міністерства охорони здоров'я України від 12.05.92 р. N 81 - може вестись книга реєстрації методом брошурування копій: заповнюються один чи два примірника направлення.

Всі графи направлення заповнюються пастою чи чорнилом фіолетового, синього, блакитного чи чорного кольору чітким почерком (або печатним шрифтом) чи машинописним текстом.

Перша сторінка заповнюється лікуючим лікарем в одному примірнику. На кожний випадок (або окремо взятий матеріал у одного хворого) заповнюється бланк-направлення на дослідження, яке доставляється в патолого-анатомічне бюро (відділення). Всі графи направлення мають бути заповнені лікарем-клініцистом досить детально так, щоб патологоанатом, який буде проводити дослідження, мав достатню кількість клінічних відомостей при оцінці виявлених морфологічних змін. Крім клініки захворювання на бланку мають бути наведені також короткі дані анамнезу та лікування, яке проводилося: (загальна кількість введених цитостатичних та гормональних препаратів, характер променевої терапії тощо) і макроскопічний опис препарату.

Якщо бланк-направлення заповнений недбало і в ньому відсутні необхідні дані, завідуючий відділенням патолого-анатомічного бюро повідомляє про це завідуючому клінічним відділенням, звідки доставлений біопсійний матеріал; при повторних випадках доповідає головному лікарю (директору інституту), його заступнику з лікувальної роботи.

В патолого-анатомічному відділенні (бюро) при веденні медичної документації методом брошурування з направлення на такому ж бланку знімається копія і подальше оформлення другої сторінки ведеться під копірку, бажано, на друкарській машинці або чітким почерком чи печатним шрифтом, пастою чи чорнилом чорного, синього, фіолетового кольорів.

При прийомі матеріалу лаборантом вказується його дата і час надходження.

Номер патолого-гістологічного дослідження вказується при одержанні матеріалу. Його кількість, характер біопсії, кількість шматочків, блоків, методи забарвлень визначає лікар-патологоанатом. Лікарем-патологоанатомом вказується макроопис матеріалу і під диктовку дані вносяться лаборантом у відповідні графи. При цьому вказуються номери конкретно взятих органів. Після виготовлення гістологічних препаратів лаборант видає їх лікарю разом з направленням, яке підписує і проставляє дату виготовлення навпроти свого прізвища. При проведенні мікроскопічного дослідження лікар сам чи під диктовку робить опис мікроскопічної картини і висновки щодо даного матеріалу. Вказує дату дослідження, своє прізвище та особистий підпис.

Прізвище патологоанатома та лаборанта при веденні книги реєстрації може вписувати і особа, яка її проводить (лаборант, медреєстратор).

Висновок під розписку в журналі чи спеціальному журналі, медперсоналом чи посильним, передається у відповідальний клінічний заклад.

Родичам та самим пацієнтам висновок не видається.

Інструкція розроблена з урахуванням вимог наказу Міністерства охорони здоров'я України від 12.05.92 р. N 81.

Форма N 014/о використовується при складанні звіту за формою N 20 "Звіт лікувально-профілактичного закладу", розділу "Діяльність патолого-анатомічного бюро (відділення)", таблиця 4501.

Термін зберігання - 1 рік після звітного періоду.

"Журнал реєстрації надходження і видачі трупів" - форма N 015/о заповнюється в патолого-анатомічних відділеннях (бюро).

Реєстрація померлих проводиться санітаром патолого-анатомічного відділення (бюро), який робить запис в журналі згідно даних супровідної бірки, котра оформляється в відділенні, де помер хворий і прикріплюється до тіла померлого.

Запис робиться чітким почерком або печатним шрифтом із заповненням відповідних граф. Відповідний порядковий номер пишеться пастою на плечі чи стегні померлого. Нумерація в журналі ведеться послідовно протягом календарного року.

В графі 2 вказується число та місяць надходження трупа.

В графі 3 - повністю прізвище, ім'я та по батькові померлого та його вік.

В графі 4 - найменування відділення даної лікарні і обов'язково - лікарню, звідки надійшов труп.

В графі 5 - номер медичної карти стаціонарного хворого.

Графа 6 - "Діагноз при розтині" заповнюється патологоанатом на підставі розтину трупа.

В графі 7 - місце поховання вписується із слів тих, хто забирає померлого.

В графі 8 зазначається дата (число і місяць) видачі або захоронення трупа медичним закладом.

В графі 9 вказується з чийого розпорядження труп виданий без розтину або про факт передачі трупа на судово-медичне дослідження.

В пункті 10 вказується кому виданий померлий, ким він йому приходиться, особистий підпис та номер паспорта особи, яка забирає померлого.

За межами граф у вигляді примітки слід робити запис щодо наявності коштовностей та зубів з кольорових металів.