4. Evidence-based, cost-effective interventions: how many newborn babies can we save? / G. L. Darmstadt, Z. A. Bhutta, S. Cousens [et al.] // Lancet. - 2005. - V.365. - P. 977 - 988.
5. Am Academy of Pediatrics, Am College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care / Ed. by C. Lockwood, J. Lemons. - 6-th ed. - Elk Grove Village, IL: Am Academy of Pediatrics, 2007. - 205 p.
6. Usta I. M. Risk factors for meconium aspiration syndrome / I. M. Usta, B. M. Mercer, B. M. Sibai // Obstet. Gynecol. - 1995. - V. 86. - P. 230 - 234.
7. Selective tracheal suctioning to prevent meconium aspiration syndrome / A. M. Al Takroni, C. K. Parvathi, K. B. Mendis [et al.] // Int. J. Gynaecol. Obstet. - 1998. - V. 63. - P. 259 - 263.
8. Richmond S., Wyllie J. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Section 7. Resuscitation of babies at birth / S. Richmond, J. Wyllie // Resuscitation. - 2010. - V. 81S. - P. 1389 - 1399.
9. Part 15: neonatal resuscitation: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care / J. Kattwinkel, J. M. Perlman, K. Aziz [et al.] // Circulation. - 2010. - V. 122, S. 3. - P. S909 - S919.
10. Crying and breathing by extremely preterm infants immediately after birth / C. O'Donnell, C. Omar, F. Kamlin [et al.] // J. Pediatr. - V. 2010. - V. 156. - P. 846 - 847.
11. Infants' blood volume in a controlled trial of placental transfusion at preterm delivery / N. Aladangady, S. McHugh, T. C. Aitchison [et al.] // Pediatrics. - 2006. - V. 117. - P. 93 - 98.
12. Effect of timing of umbilical cord clamping and other strategies to influence placental transfusion at preterm birth on maternal and infant outcomes / H. Rabe, J. Diaz-Rossello, L. Duley, T. Dowswell // Cochrane Database Syst. Rev. - 2012. - Issue 8: CD003248.
13. Airey R. J. Alternative positions for the baby at birth before clamping the umbilical cord / R. J. Airey, D. Farrar, L. Duley // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2010. - Issue 10. - Art. No.: CD007555.
14. Jobe A. H. Mechanisms initiating lung injury in the preterm / A. H. Jobe, M. Ikegami // Early Hum Dev. - 1998. - V. 53. - P. 81 - 94.
15. Textbook of neonatal resuscitation. - 6-th ed. / Ed. by J. Kattwinkell. - AAP-AHA, 2011. - 145 р.
16. Using intensive care technology in the delivery room: a new concept for the resuscitation of extremely preterm neonates / M. Vento, M. Aguar, T. A. Leone [et al.] // Pediatrics. - 2008. - V. 122. - P. 1113 - 1116.
17. Pregnancy, childbirth, postpartum and newborn care: a guide for essential practice. - World Health Organization, 2009. - K11.
18. European Consensus Guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants - 2010 update / D. G. Sweet, V. Carnielli, G. Greisen [et al.] // Neonatology. - 2010. - V. 97. - P. 402 - 417.
19. Клінічний протокол надання допомоги новонародженій дитині з дихальними розладами // Наказ № 484 МОЗ України від 21.08.2008 р. - Київ, 2008. - 56 с.
20. The effect of a PEEP valve on a Laerdal neonatal self-inflating resuscitation bag / C. J. Morley, J. A. Dawson, M. J. Stewart [et al.] // J. Paediatr. Child Health. - 2010. - V. 46. - P. 51 - 56.
21. European Consensus Guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome in preterm infants - 2013 update / D. G. Sweet, V. Carnielli, G. Greisen [et al.] //Neonatology. - 2013. - V. 103. - P. 353 - 368.
22. Режим доступу: http://www.who.int/cancer/palliative/definition/en/.
23. Catlin A. Creation of a neonatal end-of-life palliative care protocol / A. Catlin, B. Carter // J. Perinat. - 2002. - V. 22. - P. 184 - 195.
24. Palliative care // Critical care decisions in fetal and neonatal medicine: ethical issues / Nuffield Council on Bioethics. - London, 2006. - P. 97 - 98.
25. Протокол медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною // Наказ МОЗ України № 152 від 04.04.2005 р. - Київ, 2005. - 29 с.
26. Протокол медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні // Наказ МОЗ України № 584 від 29.08.2006 р. - Київ, 2006. - 42 с.
27. Roka A. Therapeutic hypothermia for neonatal hypoxic ischaemic encephalopathy / A. Roka, D. Azzopardi // Early Human Development. - 2010. - V. 86. - P. 361 - 367.
28. Whole-body hypothermia for term and near-term newborns with hypoxic-ischemic encephalopathy / S. E. Jacobs, C. J. Morley, T. E. Inder [et al.] // Arch Pediatr Adolesc Med. - 2011. - V. 165. - P. 692 - 700.
29. Therapeutic hypothermia for neonatal encephalopathy: a UK survey of opinion, practice and neuro-investigation at the end of 2007 / A. Kapetanakis, D. Azzopardi, J. Wyatt [et al.] // Acta Paediatr. - 2009. - V. 98. - P. 631 - 635.
30. Robertson N. J. Techniques for therapeutic hypothermia during transport and in hospital for perinatal asphyxial encephalopathy / N. J. Robertson, G. S. Kendall, S. Thayyil // Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. - 2010. - V. 15. - P. 276e - 286e.
31. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy / S. Shankaran, A. R. Laptook, R. A. Ehrenkranz [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2005. - V. 353. - P. 1574 - 1584.
32. Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxial encephalopathy / D. Azzopardi, B. Strohm, A. Edwards [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2009. - V. 361. - P. 1349 - 58.
33. Systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: outcomes of neo.nEURO.network RCT / G. Simbruner, R. A. Mittal, F. Rohlmann [et al.] // Pediatrics. - 2010. - V. 126. - P. e771 - e778.
34. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial / P. D. Gluckman, J. S. Wyatt, D. Azzopardi [et al.] // Lancet. - 2005. - V. 365. - P. 663 - 670.
35. Atherton N. Attendance of paediatricians at elective Caesarean sections performed under regional anaesthesia: is it warranted? /N. Atherton, S. J. Parsons, P. Mansfield // J. Paediatr. Child Health. - 2006. - V. 42. - P. 332 - 336.
36. Gordon A. Pediatric presence at cesarean section: justified or not? / A. Gordon, E. J. McKechnie, H. Jeffery // Am. J. Obstet. Gynecol. - 2005. - V. 193. - P. 599 - 605.
37. McGuire W. Perinatal asphyxia // Clin. Evid. - 2006. - V. 15. - P. 1 - 2.
38. Hankins G. D., Speer M. Defining the pathogenesis and pathophysiology of neonatal encephalopathy and cerebral palsy // Obstet. Gynecol. - 2003. - V. 102. - P. 628 - 636.
39. Nelson K. B., Leviton A. How much of neonatal encephalopathy is due to birth asphyxia? // Am. J. Dis. Child. - 1991. - V. 145. - P. 1325 - 1331.
40. Ferriero D. M. Neonatal brain injury //N. Engl. J. Med. - 2004. - V. 351. - P. 1985 - 1995.
41. Snyder E. Y., Cloherty J. P. Perinatal asphyxia // Manual of Neonatal Care / Ed. by J. P. Cloherty, A. R. Stark. - 8-th edition. - Philadelphia etc.: Lippincott-Raven, 2008. - P. 518 - 527.
42. Volpe J. J. Hypoxic-ischemic encephalopathy // Neurology of the newborn. - 5 th ed., Philadelphia: WB Saunders, 2008. - P. 400 - 480.
43. An Apgar score of three or less at one minute is not diagnostic of birth asphyxia but is a useful screening test for neonatal encephalopathy / M. Ellis, N. Manandhar, D. S. Manandhar, A. M. Costello // Indian Pediatr. - 1988. - V. 35. - P. 415 - 421.
Додаток 9
до наказу Міністерства
охорони здоров'я України
28.03.2014 № 225
ПОЧАТКОВА, РЕАНІМАЦІЙНА І ПІСЛЯРЕАНІМАЦІЙНА ДОПОМОГА НОВОНАРОДЖЕНИМ В УКРАЇНІ
Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах
Робоча група
Методичне керівництво і координація діяльності мультидисциплінарної робочої групи
| Терещенко А.В. | - | заступник директора департаменту реформ та розвитку медичної допомоги - начальник управління охорони материнства, дитинства та санаторного забезпечення МОЗ України |
Рецензенти
| Клименко Т.М. | - | завідувач кафедри неонатології ХМАПО |
| Коржинський Ю.С. | - | завідувач кафедри педіатрії і неонатології ФПДО ЛНМУ імені Данила Галицького |
Наступний перегляд - у 2017 р.
Перелік скорочень
ВСТУП
Необхідність створення даної клінічної настанови
Попередній вітчизняний протокол реанімаційної і післяреанімаційної допомоги новонародженим (Наказ № 312 МОЗ України від 08.06.2007 р.)-[1] ґрунтувався на відповідних міжнародних консенсусних рекомендаціях 2005 р.-[2]. У жовтні 2010 р. Міжнародним погоджувальним комітетом з питань реанімації (ILCOR) було опрацьовано й опубліковано нові рекомендації з реанімаційної допомоги новонародженим, які визначатимуть світову клінічну практику до 2015 р.-[3]. Зміну частини положень попереднього документа було здійснено групою міжнародних експертів на підставі ретельних пошуку, аналізу й узагальнення результатів досліджень, які були виконані у світі за період від 2005 р. Це і визначило необхідність перегляду чинного вітчизняного протоколу.
Нагальна необхідність нового національного протоколу з реанімаційної і післяреанімаційної допомоги новонародженим на сьогодні визначається активним впровадженням Національного проекту "Нове життя - нова якість охорони материнства і дитинства", реалізація якого передбачає створення національної мережі нових перинатальних центрів, в ресурсних умовах яких є можливим застосування найсучасніших підходів і методів надання первинної допомоги новонародженим.
Відбір клінічних настанов для адаптації
Як прототип для даної клінічної настанови робоча група використала матеріали "Міжнародного наукового консенсусу із серцево-легеневої реанімації і невідкладної серцево-судинної допомоги з лікувальними рекомендаціями 2010 року"-[3]. Третя редакція цього документа традиційно містить найважливіші теоретичні положення і лікувальні рекомендації, які пропонуються як основа для національних клінічних настанов-[4].
Система обґрунтованості доказів, яка використовується
У цій настанові було використано класифікацію рівнів доказовості (РД) для терапевтичних втручань, запозичену з оригінального документа-[3, 4].
Використані рівні доказовості
C2010 Рівні доказовості для досліджень терапевтичних втручань
Література
1. Первинна реанімація і післяреанімаційна допомога новонародженим: клінічний протокол надання неонатологічної допомоги дітям // Наказ МОЗ України № 312 від 08.06.2007 р. - Київ, 2007. - 54 с.
2. International Liaison Committee on Resuscitation. International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations // Circulation. - 2005. - V.112, SIII. - P. 1 - 136.
3. Part II: Neonatal resuscitation. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations / J. Wyllie, J.M. Perlman, J. Kattwinkel [et al.] // Resuscitation. - 2010. - V.81S. - P. e260 - e287.
4. Part I: Executive summary. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations / J. P. Nolan, M. F. Hazinski, J. E. Billi [et al.] // Resuscitation. - 2010. - V.81S. - P. e1 - e25.
Близько 10% новонароджених потребують певної допомоги, щоб почати дихати після народження, а менше ніж 1% - розширених реанімаційних заходів. Хоча переважній більшості новонароджених не потрібні втручання під час переходу від внутрішньоматкового до позаутробного життя, значна загальна кількість пологів визначає той факт, що чимало новонароджених потребуватимуть якоїсь допомоги, щоби досягнути стабільності функцій дихання і кровообігу. У масштабах сучасної України щорічно близько 30 тисяч новонароджених потребують медичної допомоги в пологових приміщеннях, а життя і майбутнє здоров'я майже 5000 дітей безпосередньо залежать від кваліфікації медичного персоналу і технічного забезпечення акушерських стаціонарів.
Новонароджених, які народилися в строк, самостійно дихають, кричать і мають добрий м'язовий тонус, необхідно обсушити і зігріти. Це можливо зробити, поклавши немовля на груди матері. Стан усіх інших дітей потрібно оцінити, щоб визначити потребу в одному або декількох заходах, які надаються в такій послідовності:
А. Початкові кроки стабілізації стану (забезпечити тепло, звільнити дихальні шляхи за необхідності, обсушити, стимулювати).
Б. Штучна вентиляція легень.
В. Непрямий масаж серця.
Г. Уведення адреналіну і/або збільшення об'єму крові.
Перехід до наступного кроку спочатку здійснюють на підставі результатів одночасної оцінки двох життєво важливих параметрів: частоти серцевих скорочень (ЧСС) і дихання. Наступна дія можлива лише після успішного завершення попередньої. Приблизно 30 секунд відводиться для успішного завершення кожної з перших двох дій, повторного оцінювання стану дитини і прийняття рішення щодо подальших кроків (рис. 1).
З моменту публікації у 2005 р. рекомендацій попереднього міжнародного наукового консенсусу із серцево-легеневої реанімації і невідкладної серцево-судинної допомоги було визначено декілька дискусійних питань стосовно надання реанімаційної допомоги новонародженим. Зокрема, після аналізу останніх публікацій був досягнутий консенсус щодо оцінки оксигенації і ролі додаткового кисню в новонароджених, надання допомоги дитині з ризиком аспірації меконію, стратегій вентиляційної підтримки, засобів контролю правильності розміщення дихальних пристроїв (як наприклад, ендотрахеальна трубка, ларингеальна маска), медикаментозного лікування, підтримання температури тіла, післяреанімаційної допомоги, а також показань до відмови від реанімаційної допомоги або її припинення. Було також обговорено освітні аспекти, методи оцінювання вмінь і навичок надання реанімаційної допомоги, питання присутності додаткового медичного персоналу під час кесаревого розтину. Найважливіші нові рекомендації є такими:
• Перехід до наступної дії після початкової оцінки стану новонародженого має відбуватись за підсумками паралельної оцінки 2 життєвих ознак - ЧСС і дихання. Стан оксигенації новонародженого слід визначати за даними пульсоксиметрії, оскільки візуальна оцінка кольору шкіри (слизових) є недостовірною.
• Початкову штучну вентиляцію легень (ШВЛ) доношених новонароджених слід здійснювати повітрям, а не 100% киснем.
• Призначаючи додатковий кисень слід змішувати кисень і повітря, а потрібну концентрацію кисню визначати за даними пульсоксиметрії.
• Наявні наукові дані не доводять і не заперечують потреби рутинної санації трахеї за наявності меконію у навколоплідних водах навіть у новонароджених з дихальною депресією.
• Рекомендоване співвідношення між частотою натискувань на грудину і кількістю вентиляцій легень під час реанімації щойно народженої дитини залишається 3:1. Однак, якщо відомо, що термінальний стан немовляти в період новонародженості спричинений серцевими проблемами, це співвідношення може бути вищим.
• Потрібно враховувати потребу застосувати лікувальну гіпотермію для доношених або майже доношених немовлят, які мають ознаки помірної або важкої гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, використовуючи стандартний протокол і спостереження в динаміці, координовані у системі регіональної перинатальної допомоги.
• Доцільно розглянути питання про припинення реанімаційних заходів у разі відсутності серцевої діяльності протягом 10 хв. На прийняття рішення щодо продовження реанімації після 10 хв. впливають численні фактори.
• У немовлят, які не потребують реанімації, перетискання пуповини потрібно відстрочити принаймні на 1 хв. Існує недостатньо доказів, щоб рекомендувати момент перетискання пуповини у дітей, яким необхідна реанімаційна допомога.
1. Початкова оцінка стану і втручання
1.1. Оцінка серцево-легеневої адаптації і потреби реанімації
Науковий консенсус
Швидке збільшення частоти серцевих скорочень залишається найбільш чутливим індикатором ефективності реанімації (РД 5-5). З клінічних методів оцінювання аускультація серця є найбільш точним, а пальпація пуповина менш достовірним. Проте обидва ці методи відносно нечутливі (РД 2-6 і РД 4-7). Кілька досліджень оцінили точність пульсоксиметрії у вимірюванні частоти серцевих скорочень новонародженого в пологовому приміщенні і продемонстрували можливість використання цього методу моніторингу під час реанімації новонароджених. Проте у жодному з цих досліджень не вивчали вплив цих вимірювань на результати реанімації (РД 4-7, 8). Якщо використовувати пульсоксиметр, показники якого не залежать від рухів пацієнта, і неонатальний датчик, насичення гемоглобіну киснем (SpO2) і частоту серцевих скорочень можна достовірно оцінити через 90 с після народження (РД 4-9, 10). Предуктальні показники SpO2, отримані за допомогою датчика, встановленого на правому зап'ясті або долоні дитини, перевищують постдуктальні показники-8, 11. Приєднання датчика пульсоксиметра до правої руки дитини до його підключення до монітора дозволить отримати достовірні показники скоріше (РД 4-10).
Існують чіткі докази того, що для збільшення оксигенації і поліпшення кольору може бути потрібно багато хвилин навіть у здорових новонароджених. Крім того, з'являється все більше доказів того, що дія гіпероксії на щойно народжену дитину є шкідливою для багатьох органів на клітинному і функціональному рівнях. З цієї причини колір шкіри і слизових був видалений як індикатор оксигенації або ефективності реанімації. Щоби регулювати оксигенацію відповідно до показників здорової доношеної дитини можна використовувати пульсоксиметр.
Лікувальні рекомендації
Частота серцевих скорочень є основним життєво важливим показником, що вказує на потребу й ефективність реанімації. Аускультація ділянки серця залишається основним методом оцінювання ЧСС. Під час пальпаторного визначення ЧСС на пуповині існує висока ймовірність недооцінки частоти серцевих скорочень, проте використовувати цю ділянку з цією метою краще, ніж інші.
У дітей, які потребують реанімації або дихальної підтримки, або одного й іншого, рекомендується використовувати пульсоксиметрію. Датчик пульсоксиметра потрібно приєднати до правої руки або зап'ястя дитини перед тим, як підключати його до приладу. Через можливість отримати неточні показники, пульсоксиметрію слід застосовувати у поєднанні з клінічним оцінюванням частоти серцевих скорочень. Пульсоксиметрія також не має заміняти клінічну оцінку частоти серцевих скорочень під час неонатальної реанімації.
Коментар Робочої групи. В сучасних умовах в Україні рекомендації щодо необхідності використання пульсоксиметрії під час надання первинної допомоги новонародженим мають відноситись до "бажаних" заходів.
1.2. Використання додаткового кисню
Науковий консенсус
У доношених дітей, яким надають реанімаційну допомогу, застосовуючи періодичну вентиляцію під позитивним тиском, використання 100% кисню не має короткострокових переваг порівняно із застосуванням повітря і подовжує проміжок часу до початку самостійного дихання, крику або дихання і крику (РД 2-12, 13). Мета-аналіз цих досліджень показав зменшення смертності у групі новонароджених, яким початкову реанімаційну допомогу надавали, використовуючи повітря.-14, 15
Тваринні моделі асфіксії засвідчили, що вплив високих концентрацій кисню під час реанімації не забезпечує жодних клінічних переваг і є потенційно небезпечним на клітинному рівні.-16, 17 Водночас, дві інші тваринні моделі гіпоксії-ішемії і стійкої брадикардії виявили, що у тварин, яких реанімували за допомогою кімнатного повітря, а не 100% кисню, частіше виникали несприятливі біохімічні зміни в головному мозку (РД 5-18, 19).
Якщо спроба імітувати поступове збільшення показника кисневої сатурації титруванням концентрації кисню залежно від рівня оксигенації в перші 10 хв. після народження у недоношених дітей з терміном гестації < 32 тиж. так само, як у здорових доношених новонароджених, здійснювалась з початковим використанням повітря або 100% кисню, це швидше за все призводило відповідно до гіпоксемії або гіпероксемії. Кращі результати можна було отримати, застосовуючи спочатку 30% або 90% кисень і титруючи його концентрацію залежно від показника насичення гемоглобіну киснем (РД 2-11, 20). Водночас, існує недостатньо даних, щоб визначити оптимальну стратегію призначення кисню для дітей, народжених при терміні гестації 32 - 37 тиж.
Лікувальні рекомендації
У доношених дітей, яким після народження надають реанімаційну допомогу застосовуючи вентиляцію легень під позитивним тиском, краще спочатку використовувати повітря, а не 100% кисень. Якщо, незважаючи на ефективну вентиляцію, ЧСС не зростає або якщо рівень оксигенації (за даними пульсоксиметрії) залишається неприйнятним, слід передбачити потребу застосувати вищі концентрації кисню.
Оскільки чимало недоношених немовлят з терміном гестації < 32 тиж. не матимуть бажаних показників сатурації, дихаючи або отримуючи вентиляцію повітрям, можна обережно використати суміш кисню і повітря, керуючись в ідеалі даними пульсоксиметрії. Потрібно уникати і гіпероксемії, і гіпоксемії. Якщо змішати кисень і повітря неможливо, потрібно розпочинати реанімацію використовуючи повітря.
1.3. Санація дихальних шляхів
Санацію дихальних шляхів було розглянуто з 2 точок зору: (1) потреба відсмоктування вмісту дихальних шляхів у немовлят з дихальною депресією, народжених після вилиття чистих амніотичних вод і (2) санація трахеї у новонароджених з дихальною депресією, які народилися після вилиття амніотичних вод, забруднених меконієм.
Санація верхніх дихальних шляхів
Науковий консенсус
Немає жодних доказів, які б доводили або заперечували потребу відсмоктувати вміст рота і носа у новонароджених з дихальною депресією при народженні після вилиття чистих амніотичних вод. У здорових новонароджених санація верхніх дихальних шляхів пов'язана із серцево-легеневими ускладненнями (РД 1-21, 22). У немовлят, які інтубовані, седовані або паралізовані після реанімації, спроба відсмоктування із трахеї за відсутності вмісту може призвести до зниження рівня оксигенації, збільшення мозкового кровоплину і внутрішньочерепного тиску, а також зменшення податливості легень (РД 5-23).
Лікувальні рекомендації
Рутинне відсмоктування вмісту рото- і носоглотки новонароджених незалежно від наявності забруднення амніотичної рідини меконієм більше не рекомендується.
Санація трахеї
Науковий консенсус
Діти, народжені з дихальною депресією після вилиття забруднених меконієм амніотичних вод, мають підвищений ризик розвитку синдрому аспірації меконію (РД 4-24, 25). Однак, незважаючи на цей ризик, санація трахеї не зменшувала захворюваність на синдром аспірації меконію або смертність (РД 4-26; РД 5-27). Жодне рандомізоване контрольоване дослідження не порівнювало інтубації і санації трахеї з іншим варіантом допомоги новонародженим з дихальною депресією.
Лікувальні рекомендації
Наявні дані не підтримують і не заперечують потреби рутинної санації трахеї в немовлят з дихальною депресією, народжених після вилиття забруднених меконієм амніотичних вод.
Коментар Робочої групи. До одержання додаткових даних на користь певної клінічної практики доцільно залишити без змін попередні (2006 р.) рекомендації щодо надання початкової допомоги новонародженим з ризиком аспірації меконію.
2. Стратегії штучної вентиляції легень
Стратегії вентиляції було розглянуто з чотирьох точок зору: (1) характеристики початкової дихальної підтримки і роль позитивного тиску наприкінці видиху (ПТНВ), (2) створення постійного позитивного тиску у дихальних шляхах (CPAP) під час або після реанімації, (3) пристрої для допоміжної вентиляції, (4) стратегії дихальної підтримки в умовах обмежених ресурсів.
2.1. Початкова дихальна підтримка
Науковий консенсус
У клінічній практиці для початкової штучної вентиляції легень у доношених новонароджених використовують і довшу, і коротшу тривалість вдиху, однак жодне рандомізоване контрольоване дослідження не порівнювало ефективність цих двох підходів. У невеликий серії випадків доношених новонароджених триваліше початкове наповнення легень протягом п'яти секунд забезпечувало удвічі більшу функціональну залишкову ємність легень, ніж у дітей з історичної контрольної групи (РД 4-28). Одне рандомізоване контрольоване дослідження із залученням недоношених немовлят, яке порівняло початкове 10-секундне наповнення легень з наступним переходом на назальний CPAP із застосуванням вентиляції легень мішком і маскою, продемонструвало зниження потреби в інтубації трахеї в перші 72 год., коротшу тривалість штучної вентиляції легень, а також меншу частоту бронхолегеневої дисплазії у групі дітей, які уникнули вентиляції (РД 1-29). Водночас, у двох інших рандомізованих контрольованих дослідженнях не вдалося засвідчити клінічних переваг застосування в пологовому залі подовженого початкового наповнення легень з наступним переходом на CPAP (РД 1-30, 31). Відмінність кількох параметрів у згаданих трьох рандомізованих контрольованих дослідженнях, включаючи тип втручання (використання носоглоткової трубки проти лицевої маски, Т-подібного перехідника проти реанімаційного мішка), а також використання CPAP в пологовому залі, утруднюють визначення дійсного клінічного ефекту початкового подовженого наповнення легень на створення функціональної залишкової ємності в недоношених немовлят.
2.2. Тиск вентиляції
Відсутні докази на підтримку створення тиску дихальної підтримки вище, ніж потрібно, щоб досягнути поліпшення ЧСС або екскурсій грудної клітки. Зазвичай цього можна досягнути в доношених новонароджених з тиском наповнення 30 см H2O (РД 4-28, 32) й у недоношених дітей - з тиском 20 - 25 см H2O (РД 4-33). Іноді може бути потрібним більший тиск (РД 4-34). У незрілих тварин вентиляція при народженні з великим об'ємом пов'язана з генерацією високого пікового інспіраторного тиску протягом декількох хвилин, що спричинює ушкодження легенів, порушення газообміну, а також зниження податливості легень (РД 5-35).
2.3. Позитивний тиск наприкінці видиху (ПТНВ)
Відсутні докази, які б доводили або заперечували важливість ПТНВ під час реанімації доношених дітей. У недоношених дітей одне невелике дослідження не довело переваг застосування ПТНВ під час початкової стабілізації у зменшенні кількості дітей, які потребували інтубації трахеї в пологовому приміщенні (РД 1-36). В експериментальних дослідженнях із залученням інтубованих незрілих тварин використання ПТНВ під час первинної стабілізації стану після народження поліпшувало функціональну залишкову ємність, оксигенацію і податливість легенів, а також зменшувало ризик ушкодження легенів (РД 5-37, 38). Водночас застосування високого ПТНВ (8 - 12 см H2O) може зменшувати легеневий кровоплин і підвищувати ризик пневмотораксу (РД 5-39, 40).
Лікувальні рекомендації
Щоб забезпечити початкову аерацію легень немовлят, які не дихають після народження, потрібно розпочати періодичну вентиляцію під позитивним тиском, яку можна здійснювати з коротшою (стандартна вентиляція) або довшою (наповненнялегень) тривалістю вдиху. Початковий максимальний інспіраторний тиск, що має забезпечити збільшення частоти серцевих скорочень або екскурсії грудної клітки, може бути іншим під час кожної наступної вентиляції. Якщо тиск вентиляції вимірюється, початковий тиск наповнення легень 20 см H2O може бути ефективним в недоношених немовлят, проте тиск на вдиху 30 - 40 см H2O може бути потрібним, щоб ефективно вентилювати легені окремих доношених дітей. Якщо тиск не контролюється, потрібно використовувати мінімальний тиск, необхідний для збільшення частоти серцевих скорочень. Потрібно уникати надмірних екскурсій грудної клітки під час вентиляції недоношених немовлят відразу після народження.
Хоча виміряний піковий тиск вентиляції недостатньо корелює з величиною дихального об'єму, моніторинг інспіраторного тиску може допомогти забезпечити послідовні наповнення легень й уникнути застосування надто високого тиску вентиляції. Якщо є потрібною вентиляція під позитивним тиском, початковий інспіраторний тиск 20 - 25 см H2O є достатнім для більшості недоношених дітей. Якщо швидкого поліпшення серцевого ритму або екскурсій грудної клітки не досягнуто, то для досягнення ефективної вентиляції може бути необхідним застосування вищого тиску. Використання ПТНВ, ймовірно, буде корисним під час початкової стабілізації стану недоношених дітей, які самостійно не дихають і потребують штучної вентиляції легень. Водночас, можливість застосування ПТНВ залежить від наявності необхідного обладнання.
Коментар Робочої групи. Оскільки початкова дихальна підтримка з використанням техніки "наповнення легень" у глибоконедоношених новонароджених вимагає залучення кваліфікованого і досвідченого медичного персоналу, а також спеціального обладнання, її застосування доцільно рекомендувати для акушерських стаціонарів, де існують відповідні умови.
Важливо передбачити необхідність оснащення акушерських стаціонарів залежно від рівня допомоги, який вони забезпечують, неонатальним реанімаційними мішками і/або реанімаційними Т-системами, які дозволяють контролювати тиск вентиляції і створювати позитивний тиск наприкінці видиху.
2.4. Постійний позитивний тиск у дихальних шляхах (CPAP)
Науковий консенсус
Для недоношених дітей з терміном гестації більше або дорівнює 25 тиж., які дихають самостійно і мають ознаки дихальних розладів, немає істотних відмінностей між початком CPAP або інтубацією і механічною вентиляцією в пологовому приміщенні, якщо порівнювати смерть або залежність від кисню у постменструальному віці 36 тиж. У немовлят з терміном гестації 25 - 28 тиж., які дихали самостійно, застосування CPAP порівняно з інтубацією і вентиляцією зменшувало частоту використання механічної вентиляції від 100% до 46% і сурфактанту - від 77% до 38% (РД 1-41). У тому ж дослідженні у немовлят на CPAP була значно вищою частота пневмотораксів (9% проти 3%) (РД 1-41). Не існує доказів, які підтверджують або заперечують доцільність використання CPAP у доношеної дитини.
У глибоконедоношених дітей, порівняно зі стандартним використанням вентиляції легень під позитивним тиском за допомогою мішка, що самостійно наповнюється, і лицевої маски, багатокомпонентне втручання із застосуванням ПТНВ, тривалого наповнення легень і початком CPAP в пологовому приміщенні зменшує потребу в інтубації і механічній вентиляції в перші 72 год. життя, а також захворюваність на бронхолегеневу дисплазію (РД 1-29). При порівнянні з історичним контролем використання CPAP в пологовому приміщенні у глибоконедоношених немовлят зменшувало потребу в інтубації, скорочувало тривалість ШВЛ, а також частоту післяпологового призначення стероїдів (РД 4-33). Водночас невелике і малопотужне пілотне дослідження ефективності CPAP/ПТНВ порівняно з наданням допомоги без CPAP/ПТНВ не виявило суттєвих відмінностей в найближчих клінічних результатах (РД 1-36).
Лікувальні рекомендації
Допомогу недоношеним немовлятам, які дихають самостійно і мають дихальні розлади, можна надавати використовуючи CPAP або інтубуючи їх і забезпечуючи ШВЛ. Вибір певного методу залежить від місцевого досвіду і можливостей.
Коментар Робочої групи. Адекватне застосування CPAP з перших хвилин життя залишається складним або нереальним завданням для більшості вітчизняних акушерських стаціонарів. Водночас, саме із впровадженням такої клінічної практики пов'язують поліпшення загальних результатів виходжування глибоконедоношених новонароджених. Отже, використання CPAP у комплексі заходів стабілізації стану глибоконедоношених новонароджених з дихальними розладами, які не потребують реанімації, доцільно вважати "обов'язковим" для вітчизняних акушерських стаціонарів III рівня перинатальної допомоги і "бажаним" для всіх інших акушерських закладів.
2.5. Обладнання для допоміжної вентиляції
Науковий консенсус
Не було проведено жодного клінічного дослідження із залученням новонароджених з потребою застосування позитивного тиску під час реанімації, яке б підтверджувало або заперечувало переваги використання Т-подібного перехідника порівняно з вентиляцією мішком-маскою щодо поліпшення клінічних результатів. У механічних моделях застосування Т-подібного перехідника порівняно з мішками обох типів забезпечувало стабільніше досягнення цільового інспіраторного тиску (РД 5-42, 43). У механічних моделях ПТНВ також краще підтримувався за допомогою Т-системи, ніж за умови використання реанімаційного мішка, який наповнюється самостійно або потоком (РД 5-44). Відповідно до висновків, зроблених за допомогою механічних моделей, Т-система або реанімаційний мішок, який наповнюється потоком, забезпечують краще тривале наповнення легень, ніж мішок, який наповнюється самостійно (РД 5-42, 45).
Лікувальні рекомендації
Вентиляцію легень новонародженого можна ефективно здійснювати за допомогою мішка, який наповнюється потоком, мішка, який наповнюється самостійно, або реанімаційної Т-системи з функцією обмеження тиску.
2.6. Гортанна маска
Науковий консенсус
В одному рандомізованому контрольованому дослідженні (РД 1-46) продемонстровано можливість забезпечити однаково ефективну вентиляцію легень новонароджених в пологовому приміщенні за допомогою гортанної або лицевої маски. В одному ретроспективному когортному дослідженні (РД 2-47) і трьох великих серіях випадків (РД 4-48) було швидко досягнуто ефективної вентиляції легень новонароджених масою тіла > 2000 г або терміном гестації більше або дорівнює 34 тиж. з використанням гортанної маски. В одному рандомізованому контрольованому (РД 1-49) й одному ретроспективному когортному дослідженні (РД 2-50) ефективну вентиляцію легень новонароджених в пологовому приміщенні було забезпечено за допомогою або гортанної маски, або ендотрахеальної трубки. Хоча результати одного когортного дослідження (РД 2-50) свідчать, що новонароджені, яким надавали допомогу з використанням гортанної маски, можуть потребувати менше дихальної підтримки після початкової реанімації, цей висновок значною мірою є результатом систематичної помилки відбору пацієнтів. У численних невеликих серіях випадків описано досягнення ефективної вентиляції за допомогою гортанної маски після невдалої спроби застосування вентиляції через лицеву маску й інтубації трахеї. Існують обмежені дані стосовно ефективності гортанної маски в новонароджених масою тіла < 2000 г, з терміном гестації < 34 тиж., у разі забруднення меконієм амніотичної рідини, під час непрямого масажу серця або для ургентного ендотрахеального введення ліків.
Лікувальні рекомендації
Можливість використати гортанну маску під час реанімації новонароджених слід мати на увазі, якщо вентиляція легень за допомогою лицевої маски неуспішна, а інтубація трахеї була невдалою або неможливою. Отже, гортанну маску можна розглядати як альтернативу лицевій масці і/або інтубаційній трубці під час реанімації новонароджених масою тіла > 2000 г або терміном гестації більше або дорівнює 34 тиж. Існують обмежені дані щодо можливості її використання у менших або більш незрілих дітей. Ефективність гортанної маски не оцінювали в ситуації забруднення меконієм амніотичної рідини, під час непрямого масажу серця або для ургентного ендотрахеального введення ліків, а отже, її застосування в таких випадках не рекомендується.
2.7. Обладнання для верхніх дихальних шляхів
Науковий консенсус
Існують конфліктні повідомлення про здатність забезпечити герметичний контакт з лицем дитини у разі використання анатомічних масок порівняно з м'якими круглими масками (РД 5-51, 52). Було продемонстровано, що вентиляція під позитивним тиском через носові канюлі є ефективнішою, ніж вентиляція за допомогою трикутної лицевої маски в контексті наступної потреби непрямого масажу серця й інтубації трахеї (РД 2-53). Цілком імовірно, що відмінності у клінічних результатах, які були представлені у кількох дослідженнях, могли бути пов'язаними з цільовим втручанням (наприклад, CPAP проти періодичної вентиляції під позитивним тиском), а не використанням певного обладнання. Для забезпечення дихальної підтримки після народження використання носових канюль порівняно з лицевими масками може бути ефективнішим (РД 2-53). Не існує достатніх доказів, щоб підтримати або заперечити переваги одного типу маски над іншим в контексті їх клінічної ефективності, за винятком того, що маска стилю Rendell-Baker не є оптимальною для забезпечення адекватного контакту з лицем новонароджених (РД 5-54).
Лікувальні рекомендації
Використання носових канюль є альтернативним способом надання дихальної підтримки. Яке б обладнання не застосовувалось, важливим є володіння медичним персоналом навичками використання наявного в установі обладнання. Різні маски потрібно по-різному накладати й утримувати на лиці, щоб належним чином зменшити витік повітря.
2.8. Вентиляція видихуваним повітрям
Науковий консенсус
Вентиляція рот-до-рота є менш ефективною, ніж вентиляція за допомогою мішка, що самостійно наповнюється, або трубки з маскою, щодо поліпшення показників виживання у новонароджених з асфіксією (РД 3-55). Вентиляція рот-до-маски з 30 вдихами за хвилину є настільки ж ефективною щодо збільшення частоти серцевих скорочень в перші 5 хв. після при народження, як і вентиляція за допомогою мішка, що самостійно наповнюється, і маски (РД 2-56). Вентиляція рот-до-трубки може спричинити інфекцію в новонароджених немовлят (РД 5-57). Два дослідження (РД 5-58, 59) засвідчили, що техніці вентиляції трубка-до-маски можна легко навчити, а її ефективність є прийнятною. Однак, вентиляцію трубка-до-маски було важче використовувати (РД 5-60; РД 3-55).
Лікувальні рекомендації
Під час реанімації новонароджених слід надавати перевагу вентиляції за допомогою мішка і маски порівняно з вентиляцією рот-до-маски або трубка-до-маски. Проте один з двох останніх типів вентиляції слід використовувати, якщо іншого реанімаційного обладнання немає. Потрібно також вживати запобіжних заходів, оскільки вентиляція рот-до-маски і вентиляція ротова трубка-до-маски є менш зручними і більше втомлюють, ніж вентиляція новонароджених за допомогою мішка і маски, а також можуть бути пов'язані з підвищеним ризиком розвитку інфекції у дитини і медичного працівника.
Коментар Робочої групи. Реанімація новонароджених видихуваним повітрям в акушерських стаціонарах України в сучасних умовах не може рекомендуватися.
3. Моніторинг під час і після інтубації
3.1. Пристрої контролю газового потоку
Вимірювання газового об'єму
Науковий консенсус
Не проводились дослідження, які би порівнювали клінічні результати у новонароджених після реанімації з контролем або без контролю газового об'єму. У моделях недоношених тварин дихальний об'єм, який використовували під час початкової вентиляції після народження, міг впливати на подальшу функцію легенів і спричинювати місцеве запалення, проте й інші фактори, включаючи використання і рівень ПТНВ, очевидно, взаємодіяли з дихальним об'ємом у визначенні конкретних ефектів (РД 5-61, 62). Неясно, чи саме абсолютна величина застосованого дихального об'єму впливає на клінічні результати. Дослідження, проведені на манекенах і тваринах (РД 5-63, 64), свідчать, що виконавці не можуть підтримувати постійний тиск або оцінити дихальний об'єм під час ручної вентиляції. Положення маски і ступінь витоку повітря можна поліпшити за допомогою монітора, який контролює об'єм вентиляції (РД 5-65).
Лікувальні рекомендації
Вентиляція під час реанімації новонароджених має бути спрямованою на адекватне наповнення легень, водночас уникаючи їх перенаповнення. Існує недостатньо даних, щоб рекомендувати рутинне використання моніторів дихального об'єму в новонароджених, яким під час реанімації проводять вентиляцію легень під позитивним тиском.
Використання детекторів видихуваного CO2, щоб підтвердити місцезнаходження трахеальної трубки
Науковий консенсус
Декілька досліджень (РД 2-66-68) свідчать, що виявлення видихуваного CO2 підтверджує інтубацію трахеї у новонароджених з наявним серцевим викидом скоріше і точніше, ніж тільки клінічна оцінка. Хибно-негативні результати такого виявлення було повідомлено під час зупинки серця (РД 4-69), незважаючи на наявність моделей відповідної ефективності (РД 5-70). Хибно-позитивні результати визначення видихуваного CO2 можна отримати використовуючи колориметричні пристрої із залишками адреналіну (епінефрину), сурфактанту й атропіну (РД 5-71). Дослідження з новонародженими виключали дітей, які потребували значної реанімації. Через відсутність порівняльних даних неможливо рекомендувати якийсь один метод виявлення видихуваного CO2 в популяції новонароджених.
Лікувальні рекомендації
Виявлення видихуваного CO2 на додаток до клінічної оцінки рекомендується як найнадійніший метод підтвердження місцезнаходження трубки трахеї новонароджених зі збереженим спонтанним кровообігом.
Коментар Робочої групи. У даний час в більшості акушерських стаціонарів України портативні детектори CO2 не використовуються через їх відсутність. Враховуючи, що особливе значення ця рекомендація має для глибоконедоношених новонароджених, доцільно включити детектори CO2 до табелю оснащення перинатальних центрів III рівня.
Колориметричне виявлення CO2 для оцінки вентиляції в неінтубованих пацієнтів
Науковий консенсус
Повідомлялося про використання колориметричних детекторів видихуваного CO2 під час вентиляції за допомогою лицевої маски у невеликої кількості недоношених дітей у відділенні інтенсивної терапії (РД 4-72) і пологовому приміщенні (РД 4-73), і можливість визначити за допомогою цього методу обструкцію дихальних шляхів. Неясно, чи використання детекторів видихуваного CO2 під час вентиляції мішком і маскою надає додаткові переваги порівняно з виключно клінічною оцінкою. Не описано жодного ризику, пов'язаного з таким використанням детекторів видихуваного CO2. Застосування детекторів видихуваного CO2 з іншим обладнанням (наприклад, носові канюлі/трубки, гортанні маски) під час вентиляції під позитивним тиском в пологовому залі не повідомлялось.
Лікувальні рекомендації
Існує недостатньо доказів, щоби рекомендувати рутинне використання колориметричних датчиків видихуваного CO2 під час вентиляції легень новонароджених за допомогою маски в пологовому приміщенні.
4. Підтримка кровообігу
4.1. Непрямий масаж серця
Науковий консенсус
У тваринних моделях зупинки серця внаслідок асфіксії, результати реанімації поросят з поєднаним використанням непрямого масажу серця і вентиляції легень були кращими, ніж результати реанімації за допомогою лише вентиляції або лише масажу (РД 5-74, 75). Подальше дослідження в поросят засвідчило, що тривалі компресії грудної клітки негативно впливали на перфузію міокарда і головного мозку, особливо під час тривалої реанімації.-76
Дослідження з використанням фізіологічного математичного моделювання продемонструвало, що використання більших співвідношень між кількістю компресій і вентиляцій призведе до недостатньої вентиляції немовлят з асфіксією (РД 5-77). Модель передбачає, що для новонароджених найефективнішими будуть 3 - 5 компресій, які припадають на одну вентиляцію.
Дослідження з використанням манекенів підтверджують, що співвідношення між кількістю компресій і вентиляцій 3:1 забезпечує більше вентиляцій за хвилину порівняно з вищими співвідношеннями, але реанімація сприймається як фізично складніша, особливо, якщо здійснюється однією особою (РД 5-78, 79). Дослідження з манекенами дорослих за участі двох рятувальників показали, що співвідношення 5:1 забезпечує виконання якіснішого непрямого масажу серця, ніж співвідношення 15:2 (РД 5-80), але його підтримання може супроводжуватись більшою кількістю пропущених вентиляцій за цикл (РД 5-81). Дослідження вентиляції рот-до-рота на педіатричному манекені за участі одного рятувальника виявило еквівалентну хвилинну вентиляцію для обох співвідношень - 15:2 і 5:1, але співвідношення 15:2 забезпечувало більше натискувань за хвилину (РД 5-82). Під час серцево-легеневої реанімації (СЛР) за участі двох осіб, яку здійснювали студенти-медсестри, хвилинна вентиляція і кількість компресій за хвилину були більшими, якщо використовувалось співвідношення 5:1 порівняно з 10:2 і 15:2 (РД 5-83). Коли співвідношення 15:2 порівнювали зі співвідношенням 30:2 в одноосібній моделі реанімації з використанням манекенів підлітків, дітей і немовлят, на всіх манекенах могло бути здійснено більше циклів компресії на вигляд тієї самої якості, якщо застосовувалось співвідношення 30:2 (РД 5-84). Однак не було оцінено вплив на вентиляцію. Одне дослідження у дітей засвідчило, що СЛР з допоміжною вентиляцією є кращою, ніж СЛР без вентиляції, якщо зупинка серця має несерцеву етіологію (РД 5-85). Відсутні дані щодо оптимальних співвідношень між компресіями-вентиляціями в новонароджених або неонатальних моделях первинної серцевої проти переважно асфіктичної асистолії.
Дані рандомізованих досліджень на тваринних моделях (РД 5-86, 87), досліджень з використанням манекенів (РД 5-84, 88), невеликих серій випадків (РД 4-89) і досліджень трупів (РД 5-90) підтримують сучасну практику надавати перевагу техніці непрямого масажу серця з використанням великих пальців рук й охопленням грудної клітки дитини руками порівняно з технікою двох пальців. Застосування першого методу забезпечує створення вищого артеріального тиску, кращу послідовну якість компресій протягом тривалішого часу; він також сприймається як простіший і менш стомлюючий виконавцями. Одне дослідження на манекенах за участі медичного або парамедичного персоналу (РД 5-91) виявило відсутність відмінностей за рядом якісних показників між двома методами, за винятком значно меншої кількості відносно поверхневих компресій у разі застосування техніки великих пальців. В одній невеликій серії випадків у новонароджених встановлено, що використання техніки двох пальців може створювати вищий систолічний тиск порівняно з технікою великих пальців - охоплення руками грудної клітки (РД 4-92). Однак обидва методи генерували порівнювальний і адекватний діастолічний тиск, який є важливим чинником забезпечення коронарної перфузії. Ділянка компресії має знаходитись посередині нижньої третини груднини, а не на середній третині (РД 5-93, 94). Глибина натискувань на груднину має становити одну третину зовнішнього переднє-заднього діаметру грудної клітки і не перевищувати цього показника (РД 5-95).
Лікувальні рекомендації
Відсутні докази, отримані у якісних дослідженнях із залученням людей, тварин, манекенів або математичного моделювання, щоб обґрунтувати відмову від рекомендованого в даний час співвідношення між кількістю компресій і вентиляцій 3:1. У стратегіях оптимізації ефективності компресій і вентиляцій важливо максимально уникати переривання цих процедур. Оскільки вентиляція має вирішальне значення для реанімації новонародженого з асфіксією, слід з обережністю пропонувати будь-яке більше співвідношення, що зменшуватиме хвилинну вентиляцію. Якщо відомо, що припинення (порушення) серцевої діяльності має серцеву етіологію, слід передбачити потребу використати більше співвідношення компресії-вентиляції (наприклад, 15:2).