Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги з початкової, реанімаційної і післяреанімаційної допомоги новонародженим в Україні

• Якщо використовується ШВЛ, підтримувати стандартну температуру зволожувача.

• Не припиняти охолодження протягом 72 год. Якщо вирішено припинити втручання, це вирішення потрібно узгодити із завідувачем відділення й обґрунтувати його причину в історії хвороби.

• Звертати особливу увагу на показники температури у дітей, які отримують протисудомні препарати або м'язові релаксанти, оскільки такі новонароджені охолоджуються значно скоріше.

• Інші вимоги до надання допомоги (моніторинг і документація показників, лікувальні заходи) відповідають стандартам інтенсивної терапії новонароджених.

• Батькам рекомендується повідомити про особливості зовнішнього вигляду і температуру дитини.

Фаза активного зігрівання

• Розпочинається після закінчення 72-годинної фази охолодження і триватиме до 12 год.

• Включити обігрівач, накласти шкірний серводатчик.

• Встановити бажану температуру на 34,5° C.

• Збільшувати температуру на 0,5° C кожні 2 год. до досягнення показника ректальної температури 36,5° C.

• Поступово і відповідно збільшувати показники сигналу тривоги.

• Щогодини контролювати обидві (шкірну і ректальну) температури.

• Після досягнення нормальної температури звертати особливу увагу на профілактику гіпертермії (> 37,0° C).

• У цій фазі існує вищий ризик виникнення судом, за чим слід уважно спостерігати.

• Зігрівання також завжди пов'язане з високим ризиком гіповолемії, що визначає потребу ретельного моніторингу стану гемодинаміки (насамперед, за показниками ЧСС і АТ; тривалість виявлення "білої плями" не буде об'єктивною).

Спеціальний моніторинг

Стандартний клініко-інструментальний моніторинг життєво важливих функцій, однак з особливою увагою до клінічних ознак судом і геморагічних розладів, а також ЧСС і АТ.

1. Моніторинг ректальної (безперервний) і шкірної температури з документацією показників ректальної температури на графіку й у таблиці (додаток 6):

• Кожні 15 хв. в перші 4 год. охолодження

• Кожну годину в наступні 8 год.

• Кожні 3 год. пізніше, до закінчення фази активного охолодження

Результати вимірювання шкірної пахвової температури записують у стандартний листок спостереження кожні 3 год.

2. Повний загальний аналіз крові з обов'язковим визначенням кількості тромбоцитів, щонайменше, через 24 год. від початку охолодження й у фазі зігрівання (оптимально - щодня).

3. Глюкоза крові - мінімум щоденно.

4. Газовий склад крові (для дітей на ШВЛ) - мінімум щоденно. Враховувати, що гіпотермія підвищує pH і зменшує pCO2 крові. Обов'язкової корекції вимагає показник pCO2. Дійсна його величина в умовах гіпотермії (" 33,5° C) приблизно дорівнює 0,83 від показника, визначеного в стандартних умовах (" 37,0° C). Іншими словами, толеруються вищі показники paCO2 (норма paCO2 при 37° C - 36 - 44 мм рт.ст. відповідає 41 - 51 мм рт.ст. при 33,5° C).

5. Електроліти крові - щоденно.

6. Креатинін і сечовина крові - всім дітям з олігурією, щонайменше, через 24 год. від початку охолодження й у фазі зігрівання.

7. Білірубін крові - залежно від показань.

8. Нейросонографія (за наявності додаткових показань).

9. Постійний моніторинг аЕЕГ (бажано)

Інші заходи

Судинний доступ. Оптимальний варіант - катетеризація вени пуповини. Периферичний доступ використовувати лише, якщо неможливо катетеризувати вену пуповини з будь-яких причин.

Харчування. Повне парентеральне харчування на період втручання з призначенням білків залежно від функції нирок. Початок ентерального харчування (ЕХ) - через 80 год. від початку охолодження за протоколом мінімального ЕХ.

Призначення рідини. Рекомендований початковий розчин: 10% глюкоза + 200 мг/кг Ca глюконату; 40 - 60 мл/кг/добу (менший об'єм для найважчих випадків). Немовлятам з анурією ( менше або дорівнює 0,5 мл/кг/год.): 30 мл/кг/добу + кількість сечі за попередню добу. У фазі відновлення діурезу, а також у разі порушення гемодинаміки під час зігрівання може бути потрібним додаткове введення 0,9% розчину натрію хлориду.

Протисудомна і седативна терапія. Найкраща "внутрішньовенна альтернатива" фенобарбіталу - мідазолам (фульсед), який призначають у дозі навантаження 100 мкг/кг з переходом на постійну інфузію в дозі 30 - 100 мкг/кг/год. Інші варіанти: фенітоїн, седуксен, ГОМК, тіопентал, лідокаїн (п. 4.19).

Враховувати можливість кумуляції протисудомних ліків і м'язових релаксантів на тлі гіпотермії. Призначати стандартні дози цих ліків на 6 - 12 год., після чого - титрувати дозу відповідно до клінічного ефекту.

Седативна терапія показана за наявності значного синдрому гіперзбудливості, особливо під час ШВЛ.

Немовлятам з клінічними ознаками дистресу (ЧСС > 100/хв., гримаси болю на лиці, підвищена збудливість) рекомендовано знеболення і седація морфіном (50 мкг/кг за 30 хв. з переходом на підтримуючу дозу 10 - 40 мкг/кг/год). Цей момент є суттєвим, оскільки відомо, що наявність пролонгованої стресової реакції у дитини зменшує нейропротективний ефект гіпотермії.

Штучна вентиляція легень (ШВЛ). Використовувати меншу хвилинну вентиляцію [дихальний об'єм * частота вентиляції] (знижена продукція CO2) і скориговані показники pCO 2 (прийнятні межі скоригованих показників - 40 - 55 мм рт.ст.).

Прийнятні показники PaO2 не змінюються - 45 - 75 мм рт.ст.

Лікування геморагічного синдрому. Оскільки гіпотермія негативно впливає на процеси коагуляції, а також може спричинювати тромбоцитопенію, існує вищий ризик виникнення геморагічних розладів в охолоджених немовлят. Особливе значення це має для травмованих новонароджених (внутрішньочерепна пологова травма, кефалогематома, підапоневротичний крововилив, значні підшкірні гематоми тощо). Поява будь-яких клінічних ознак геморагічного синдрому визначає потребу агресивного лікування: вітамін К 1, свіжозаморожена плазма, кріопреципітат, еритромаса і додаткова інфузія рідини за потреби.

Підтримка гемодинаміки. Особливо може бути потрібною у фазі зігрівання. Критичний показник середнього артеріального тиску - 40 мм рт.ст. Початкове втручання - 10 - 20 мл/кг фізрозчину з повторним уведенням за потреби. Наступний крок - призначення допаміну і (або) добутаміну (5 - 10 мкг/кг/хв. зі збільшенням дози до 20 мкг/кг/хв.) й у разі його неефективності - призначення стероїдів (дексаметазон - 0,25 мг/кг одноразово або двічі, через 12 год., або гідрокортизон - 2 - 10 мг/кг/добу за 2 - 4 введення) або постійної інфузії адреналіну (норадреналіну) в дозі 0,5 - 1,0 мкг/кг/хв.

Застосування інших ліків. Не намагатись зменшити набряк мозку фармакологічно - не призначати з цією метою стероїди, маніт або манітол.

Антибіотики - стандартний протокол; відсутні докази можливості кумуляції аміноглікозидів та інших антибіотиків на тлі гіпотермії за відсутності ниркової недостатності.

Особливості догляду. Усі секрети стають густішими в умовах гіпотермії, що визначає потребу частіше змінювати положення дитини, відсмоктувати і додатково використовувати фізіологічний розчин для розрідження трахеального секрету.

Можливі причини дострокового припинення втручання

1. Клініко-інструментальні ознаки важкого незворотного ураження мозку.

2. Неможливість підтримати ректальну температуру у заданих межах.

3. Відмова батьків.

Якщо вирішено припинити охолодження, потрібно відразу розпочинати активне зігрівання немовляти.

5.1. Вимоги для установ, які надають стаціонарну перинатальну допомогу I рівня

5.1.1. Кадрові ресурси

1. Лікар-неонатолог, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку з неонатології відповідно до чинних вимог (опція).

2. Лікар-педіатр, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку відповідно до чинних вимог (опція).

3. Лікар-акушер-гінеколог, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку відповідно до чинних вимог.

4. Лікар-анестезіолог, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку відповідно до чинних вимог (опція).

5. Акушерка пологового відділення/

6. Медична сестра відділення новонароджених.

5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

1. Потрібні обладнання, розхідні матеріали і ліки представлено у додатку 2.

5.2. Вимоги для установ, які надають стаціонарну перинатальну допомогу II рівня

5.2.1. Кадрові ресурси

1. Лікар-неонатолог, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку з неонатології відповідно до чинних вимог.

2. Лікар-акушер-гінеколог, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку відповідно до чинних вимог.

3. Лікар-анестезіолог, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку відповідно до чинних вимог.

4. Акушерка пологового відділення.

5. Медична сестра відділення новонароджених.

5.2.2. Матеріально-технічне забезпечення

1. Потрібні базові обладнання, розхідні матеріали і ліки представлено у додатку 2.

2. Додаткове оснащення

- детектор CO2 або капнограф;

- ларингеальна маска (№ 1).

5.3. Вимоги для установ, які надають стаціонарну перинатальну допомогу III рівня

5.3.1. Кадрові ресурси

1. Лікар-неонатолог, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку з неонатології відповідно до чинних вимог.

2. Лікар-акушер-гінеколог, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку відповідно до чинних вимог.

3. Лікар-анестезіолог, який має сертифікат і пройшов післядипломну підготовку відповідно до чинних вимог.

4. Акушерка пологового відділення/

5. Медична сестра відділення інтенсивної терапії новонароджених.

5.3.2. Матеріально-технічне забезпечення

1. Потрібні базові обладнання, розхідні матеріали і ліки представлено у додатку 2.

2. Додаткове забезпечення пологових приміщень

- прямий клинок ларингоскопа для екстремально недоношених дітей (№ 00);

- детектор CO2 або капнограф;

- ларингеальна маска (№ 1);

- гелеві пакети для активного охолодження (мінімум 4);

- джерела кисню і повітря з лічильниками потоку (швидкість потоку до 10 л/хв.) і змішувачем кисень/повітря;

- реанімаційна Т-система із серво-контрольованим зволожувачем.

5.4 Загальні вимоги до використання кадрових ресурсів

Постійну теоретичну і практичну підготовку з реанімації новонароджених лікарів і середнього медичного персоналу, які працюють в пологових блоках і неонатальних відділеннях, слід уважати обов'язковою.

На кожних пологах потрібна присутність принаймні одного медичного працівника (лікаря, акушерки або медсестри), який зможе розпочати реанімацію:

- уміє надати початкову допомогу новонародженому;

- володіє технікою штучної вентиляції легень мішком і маскою.

Водночас ця особа або хтось з інших медичних працівників, які знаходяться поблизу, повинен мати навики, потрібні для виконання всіх реанімаційних заходів у повному обсязі, включаючи непрямий масаж серця, інтубацію трахеї і введення ліків.

Під час більшості пологів низького ризику в акушерських установах I - II рівня початкову реанімаційну допомогу доношеним новонародженим можуть надавати акушерки.

Декілька досліджень продемонстрували, що за відсутності антенатальних чинників ризику в анамнезі матері і за умови виконання операції кесарського розтину під місцевою анестезією при терміні вагітності 37 - 39 тиж., ризик інтубації трахеї у новонародженого не перевищує стандартного, отже, така ситуація не вимагає залучення додаткового персоналу для допомоги новонародженому-[35, 36].

Якщо очікуються пологи високого ризику (додаток 1) і може виникнути потреба повної реанімації, для надання допомоги новонародженій дитині необхідна присутність принаймні двох осіб:

- один фахівець повинен володіти всіма реанімаційними навиками (вентиляція за допомогою мішка і маски, непрямий масаж серця, інтубація трахеї, введення ліків), а інший (або інші) - бути здатним(и) надати кваліфіковану допомогу відповідальному лікареві;

- якщо виникає необхідність вводити ліки, до надання реанімаційної допомоги новонародженому мають бути залучені щонайменше 3 медичних працівника.

• Якщо очікуються передчасні пологи або діагностовано затримку внутрішньоутробного розвитку плода:

- в пологовому залі обов'язкова присутність лікаря-неонатолога або лікаря-педіатра, оскільки реанімація глибоконедоношеної дитини досвідченим неонатологом за участі кваліфікованої реанімаційної бригади істотно зменшує ризик її смерті (B).

• Якщо відійшли води, забруднені меконієм, на момент народження дитини обов'язкова присутність медичного працівника, який добре володіє навичками інтубації трахеї.

• У випадку багатоплідної вагітності:

- потрібна присутність декількох реанімаційних бригад відповідно до кількості плодів.

• Кожна реанімаційна бригада повинна мати визначеного керівника (лікар-неонатолог або інший найдосвідченіший лікар), а всі інші члени бригади повинні чітко знати свої обов'язки під час реанімації.

1 До 60 с.

2 Лише для закладів II - III рівня перинатальної допомоги.

3 Протягом раннього неонатального періоду.

4 Пневмоторакс, переломи ребер та ін.

5 За умови функціонування програми лікувальної гіпотермії новонароджених в області.

6 Для акушерських закладів III рівня перинатальної допомоги, які застосовують лікувальну гіпотермію.

Додаток 1. Чинники ризику необхідності реанімації новонароджених

Додаток 2. Основні обладнання і витратні матеріали для реанімації новонароджених

Додаток 3. Контрольний лист перевірки готовності до реанімації

Додаток 4. Карта первинної реанімації новонародженого

Додаток 5. Додаткові пояснення і приклад визначення показань до початку лікувальної гіпотермії

Додаток 6. Карта моніторингу ректальної (безперервний) і шкірної температури під час лікувальної гіпотермії новонароджених

Додаток 7. Інформаційна карта для батьків дитини, стан якої відповідає критеріям включення до програми лікувальної гіпотермії новонароджених

Додаток 8. Рекомендації щодо використання діагнозу "асфіксія при народженні" (Р21.0, Р21.1, Р21.9)

Додаток 9. Адаптована клінічна настанова "Початкова, реанімаційна і післяреанімаційна допомога новонародженим"

Сучасні рекомендації визначають потребу ретельного відбору новонароджених з гіпоксично-ішемічним ураженням ЦНС для лікувальної гіпотермії (ЛГ) [3,Ошибка! Закладкане определена.].

1. Відповідність загальним критеріям. У разі відповідності всім загальним критеріям (дитина вікомдо 6 год. народилась при терміні гестації більше або дорівнює 35 тиж. з масою тіла більше або дорівнює 1800 г; не маєаномалій розвитку, несумісних з життям; а також в анамнезі матері відсутнівірогідні чинники ризику неонатальної інфекції) потрібно оцінити наявність у новонародженої дитини 2 "специфічних" критеріїв - 1) асфіксії й 2) енцефалопатії.

Наявність і важкість енцефалопатії оцінюють лише у дитини з ознаками асфіксії (позитивний перший специфічний критерій).

2. Наявність специфічних критеріїв.

2.1. Ознаки асфіксії. Про асфіксію свідчать 1) наявність метаболічного ацидозу (pH менше або дорівнює 7,0 і ВЕ > (-16 ммоль/л) у крові дитини (венозна або артеріальна), яку брали протягом першої години життя, або 2) поєднання даних анамнезу про безсумнівне важке акушерське ускладнення у матері і значне порушення стану дитини після народження (оцінка за Апґар на 10 хв. менше або дорівнює 5 балів або потреба ШВЛ протягом мінімум перших 10 хв. життя).

2.2. Ознаки енцефалопатії. Якщо перший специфічний критерій (2.1) є позитивним, оцінюють наявність і важкість гіпоксично-ішемічної енцефалопатії (ГІЕ).

Вірогідною діагностичною ознакою помірно важкої або важкої енцефалопатії є судоми. Отже, наявність судом є свідченням ГІЕ (позитивний критерій 2.2).

За відсутності судом потрібно оцінити наявність щонайменше однієї з клінічних ознак енцефалопатії у принаймні 3 із 6 зазначених у першій колонці табл. 4 діагностичних категорій.

Наприклад, у дитини з нормальним рівнем свідомості виявляють знижену самовільнуактивність (1 позитивна ознака у 2 категорії), загальну м'язову гіпотонію (1 ознака у 4 категорії) і брадикардію (1 ознака у 6 категорії). Таким чином, наявні 3 ознаки енцефалопатії у 3 різних категоріях симптомів (мінімум 1 ознака у кожній категорії; разом - 3 ознаки у 3 категоріях із 6).

Ця карта надає інформацію про те, коли і як для лікування новонароджених з ураженням мозку, спричиненим нестачею кисню під час пологів, може використовуватись контрольоване охолодження (лікувальна гіпотермія).

Враховуючи новизну цього методу лікування, МОЗ України розробило рекомендації, які містяться у цьому документі. Це означає, що інформації стосовно того, наскільки ефективною і безпечною є лікувальна гіпотермія, а також які категорії новонароджених можуть отримати максимальну користь від її застосування, все ще недостатньо. Призначення цієї карти - допомогти батькам дітей, яким пропонуватимуть цю лікувальну процедуру, здійснити дійсно свідомий й обґрунтований вибір. Представлені дані не містять детального опису особливостей ураження мозку і деталей виконання процедури - лікуючий лікар Вашої дитини надасть Вам всю потрібну інформацію. Проте карта включає перелік запитань, які Ви, можливо, захочете задати лікарю, щоби прийняти кінцеве рішення.

Отже, у чому суть рекомендацій МОЗ України?

Процедура лікувальної гіпотермії (ЛГ) може рутинно пропонуватись в якості ефективного і безпечного методу лікування ретельно відібраній групі новонароджених дітей з ураженням мозку, спричиненим нестачею кисню під час пологів, за умови, що:

• батьки розуміють суть проблеми і погоджуються на використання цього методу;

• результати процедури контролюються.

ЛГ має застосовуватись лише у тих відділеннях, де спеціально навчений персонал має достатній досвід роботи з важко хворими новонародженими.

Існують певні труднощі з визначенням певних категорій новонароджених, для яких цей метод лікування буде найбільш корисним. Зокрема, недостатньо даних, щоб рекомендувати застосування ЛГ для немовлят з ознаками неважкого ураження мозку. Водночас у дітей з найважчими формами ураження ефект лікування також може бути мінімальним.

Контрольоване охолодження для новонароджених з ураженням мозку

Медична назва цього методу лікування - "лікувальна гіпотермія". Відповідну процедуру не описано у деталях у цій карті, - будь ласка, звертайтесь з відповідними запитаннями до лікуючого лікаря Вашої дитини.

Нестача кисню перед і/або під час пологів може спричинювати ураження мозку у новонародженої дитини, яке може призводити до її смерті або важкої інвалідності.

На жаль, специфічного лікування такого ураження не існує, а стандартні лікувальні заходи передбачають лише підтримку функціонування життєво важливих органів. Таку підтримку забезпечують у спеціальних відділеннях інтенсивної терапії новонароджених.

Процедура ЛГ передбачає охолодження новонародженої дитини, стан якої відповідає визначеним критеріям, до температури 33 - 35° C. Щоб досягнути оптимального результату, охолодження потрібно розпочати якомога скоріше після народження і підтримувати низьку температуру тіла близько 3 днів. Ідея цього методу лікування полягає у тому, що охолодження мозку сповільнює процеси, які його ушкоджують. Цей метод лікування є прийнятним для немовлят, які народились при терміні вагітності більше або дорівнює 35 тиж.

Під час виконання процедури все тіло або тільки голову дитини охолоджують за допомогою спеціальних засобів, забезпечуючи постійний контроль не лише температури тіла, а і всіх інших життєво важливих функцій (дихання, кровообігу, видільної тощо). Після закінчення періоду охолодження дитину поступово зігрівають поки її температура не стане нормальною.

Що це означає для мене і моєї дитини?

У рекомендаціях МОЗ України зазначено, що процедура ЛГ має доведені ефективність і безпеку. Якщо лікуючий лікар Вашої дитини вважає, що контрольоване охолодження є прийнятним методом лікування, потрібно, щоб він або вона переконався(лась), що Ви зрозуміли всі переваги і ризики, пов'язані з цим методом лікування, перше ніж запитувати про Вашу згоду.

У Вас можуть виникнути такі запитання

• Що передбачає процедура ЛГ?

• Яку користь може отримати моя дитина?

• З яким ризиком пов'язана процедура ЛГ?

• Чи ризик є незначним чи суттєвим? Яка імовірність ускладнень?

• Якого лікування буде потребувати моя дитина після закінчення ЛГ?

• Що станеться, якщо щось буде не так?

• Що може статись, якщо мою дитину будуть лікувати без контрольованого охолодження?

Резюме можливої користі і ризику

Ефективність і безпеку ЛГ як методу лікування новонароджених з ураженням мозку, спричиненим нестачею кисню під час пологів, вивчено у понад 10 досліджень, які виконувались у різних країнах Західної Європи, Північної Америки і Південно-східної Азії, із залученням близько 1500 новонароджених.

Наскільки ефективним є контрольоване охолодження?

За результатами проведених клінічних досліджень ЛГ дозволяє вірогідно зменшити кількість новонароджених з ураженням мозку, які вижили без віддалених неврологічних наслідків, частоту важкої неповносправності і дитячого церебрального паралічу (ДЦП).

Наскільки безпечним є контрольоване охолодження?

Застосування ЛГ може бути пов'язаним з підвищеним ризиком ушкодження шкіри, порушення метаболізму (хімічних процесів організму), зниженням артеріального тиску, виникнення кровотеч й інфекційних ускладнень. Проте, за результатами проведених клінічних досліджень, жодне з цих ускладнень не впливало на досягнення позитивних клінічних результатів, а пов'язаний з ними ризик був достатньо малий за умови належного спостереження за дитиною і виконання вимог протоколу.

"Асфіксія при народженні" - це окрема нозологічна форма, яку характеризують лабораторні ознаки шкідливої дії гіпоксії на організм плода до або під час пологів (значний метаболічний або змішаний ацидоз у крові з артерії пуповини), а також клінічні симптоми кардіореспіраторної і неврологічної депресії новонародженого з можливим наступним розвитком енцефалопатії і поліорганної дисфункції-[37].

Можливу наявність "асфіксії при народженні" слід передбачити у кожної дитини, якій надавали реанімаційну допомогу після народження. Однак остаточний діагноз "асфіксія при народженні" повинен бути ретроспективним і враховувати відповідні дані анамнезу і діагностичні ознаки, які виникли протягом перших 72 год. життя новонародженого. Отже, остаточний і обґрунтований діагноз "асфіксія при народженні" може бути встановлений лише на 4 добу після народження дитини, однак його недоцільно використовувати за межами раннього неонатального періоду.

1. Діагностичні критерії "важкої асфіксії при народженні" [Р21.0]

1.1. Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 4 балів упродовж перших 5 хв. життя.

1.2. Наявність клінічних симптомів ураження ЦНС важкого ступеня (стадія 3 гіпоксично-ішемічної енцефалопатії, див. п. 3), які виникли в перші 72 год. життя, у дітей, народжених при терміні гестації більше або дорівнює 32 - 34 тиж.

1.3. Ознаки порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи - дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя.

1.4. Метаболічний або змішаний ацидоз (рН < 7,0 і (або) дефіцит основ (BE) більше - 12 ммоль/л) у крові з артерії пуповини.

2. Діагностичні критерії "помірної (легкої) асфіксії при народженні або асфіксії при народженні середньої важкості" [Р21.1]

2.1. Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар на першій і п'ятій хвилинах життя менше 7 балів.

2.2. Наявність клінічних симптомів помірного ураження ЦНС (1 - 2 стадії гіпоксично-ішемічної енцефалопатії), які виникли в перші 72 год. життя, у дітей, народжених при терміні гестації більше або дорівнює 32 - 34 тиж. (можуть бути відсутніми у випадках помірної [легкої] "асфіксії при народженні").

2.3. Ознаки транзиторного порушення функції принаймні ще одного життєво важливого органу або системи - дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травного каналу тощо протягом перших 3 днів життя (можуть бути відсутніми у випадках неважкої "асфіксії при народженні").

2.4. Метаболічний або змішаний ацидоз (pH < 7,15 і (або) дефіцит основ (BE) більше - 12 ммоль/л) у крові з артерії пуповини - основна діагностична ознака асфіксії будь-якої важкості.

• За відсутності технічних можливостей оцінити кислотно-лужний стан крові новонародженого діагноз "асфіксії при народженні" ґрунтується на перших 3 ознаках.

• Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар менше 7 балів за відсутності діагностичних ознак, перелічених у підпунктах 2 - 3, не може бути підставою для клінічного діагнозу "асфіксія при народженні".

• Підтвердити наявність гіпоксично-ішемічного ураження ЦНС в новонародженого можна також за допомогою додаткових інструментальних обстежень (МРТ, магнітно-резонансна спектроскопія [МРС], нейросонографія, визначення особливостей мозкового кровоплину тощо), проведених в перші дні життя дитини-[38].

3. Неспецифічні діагностичні критерії інтранатальної асфіксії -[38]

2.1. Типове акушерське ускладнення, що могло спричинити гіпоксію плода, безпосередньо перед або під час пологів.

2.2. Раптова стійка фетальна брадикардія або відсутність варіабельності серцевого ритму плода за наявності стійких пізніх або мінливих децелерацій, звичайно, після типового акушерського ускладнення на тлі попередньої норми.

2.3. Оцінка за Апґар 0 - 3 бали довше 5 хв.

2.4. Поява ознак поліорганного ураження у дитини протягом 72 год. після народження.

2.5. Ознаки гострого дифузного церебрального ураження у новонародженого за даними візуальних інструментальних досліджень (переважно МРТ і МРС) в перші дні життя.

4. Неонатальна енцефалопатія

4.1. Неонатальна енцефалопатія - поліетіологічний синдром, який в новонароджених з терміном гестації більше або дорівнює 32 - 34 тиж. характеризується явними клінічними симптомами дисфункції ЦНС - значним порушенням свідомості, рефлекторної діяльності, м'язового тонусу, а також виникненням судом, апное і проблем з вигодовуванням (табл. 4) -[39, 40, 41, 42].

4.2. Цей термін рекомендується використовувати для опису дисфункцій ЦНС в неонатальний період, оскільки він не визначає етіологію перинатального ураження ЦНС, яка в більшості випадків залишається невідомою -[39, 40, 41, 42].

4.3. Якщо є підстави вважати, що причиною неонатальної енцефалопатії може бути асфіксія (гіпоксично-ішемічне ураження мозку) (п.п. 1, 2 і 4.2), доцільно використовувати термін (і діагноз) "гіпоксично-ішемічна енцефалопатія" (ГІЕ) [Р91.6]. ГІЕ представляє лише частину випадків неонатальної енцефалопатії. Водночас своєчасна клінічна діагностика ГІЕ має важливе значення для підтвердження діагнозу "асфіксія при народженні" і визначення важкості асфіксії. ГІЕ є одночасно найважливішим наслідком і суттєвою ознакою "асфіксії при народженні" -[39, 40, 41, 42].

1 - наявність симптомів, виділених жирним шрифтом, є обов'язковою для діагностики певної стадії енцефалопатії;

2 - необхідна наявність однієї із зазначених двох ознак на додаток до симптомів підвищеної збудливості, щоб діагностувати 1 стадію енцефалопатії (енцефалопатію легкого ступеня).

5. Внутрішньоутробна гіпоксія [Р20.0-9]

• Діагноз "внутрішньоутробна гіпоксія" [Р20.0-9] не повинен виставлятись новонародженій дитині.

• Такі ознаки можливої внутрішньоутробної (інтранатальної) гіпоксії, як порушення серцевого ритму плода, нереактивний нестресовий тест, низькі показники біофізичного профілю плода, затримка внутрішньоутробного розвитку плода, меконіальне забруднення амніотичної рідини тощо, свідчать на користь діагнозу "асфіксія при народженні" лише за наявності діагностичних критеріїв, діагностичних критеріїв, зазначених в п.п. 1 і 2.

• Таким самим чином слід інтерпретувати наявність в анамнезі матері анте- й інтранатальних чинників ризику, пов'язаних з розвитком внутрішньоутробної (інтранатальної) гіпоксії і необхідністю реанімації новонародженого (Додаток 1).

1. Первинна реанімація і післяреанімаційна допомога новонародженим: клінічний протокол надання неонатологічної допомоги дітям // Наказ МОЗ України № 312 від 08.06.2007 р. - Київ, 2007. - 54 с.

2. International Liaison Committee on Resuscitation. International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations // Circulation. - 2005. -V.112, SIII. - P. 1 - 136.

3. Part 11: Neonatal resuscitation. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations / J. Wyllie, J. M. Perlman, J. Kattwinkel [et al.] // Resuscitation. - 2010. - V.81S. - P. e260 - e287.