Про затвердження Протоколу медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною

На виконання доручення Президента України від 06.03.2003 N 1-1/252 та спільного наказу Міністерства охорони здоров'я та Академії медичних наук України від 11.09.2003 N 423/59, з метою покращання надання медичної допомоги новонародженим в Україні

1. Затвердити Протокол медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною (далі - Протокол), що додається.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій:

2.1. Забезпечити впровадження в діяльність закладів охорони здоров'я Протоколу починаючи з 1 травня 2005 року.

2.2. Щороку до 1 січня направляти до МОЗ України пропозиції щодо внесення змін та доповнень до Протоколу.

3. Департаменту організації та розвитку медичної допомоги населенню та при необхідності готувати пропозиції щодо внесення змін до Протоколу.

Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.

Сучасні принципи перинатальної допомоги базуються на концепції ВООЗ щодо фізіологічного ведення вагітності, пологів та фізіологічного догляду за дитиною з обмеженням медичних втручань без належних показань.

Протокол медичного догляду за здоровою новонародженою дитиною розроблений з метою покращання стану здоров'я дітей, застосування сучасних ефективних технологій фізіологічного догляду за новонародженим, практичної допомоги медичному персоналу щодо їх здійснення.

Протокол базується на основних принципах науково-доказової медицини. Він включає в себе інтеграцію нових знань в практику і процес прийняття рішень з оцінкою потенційного ризику, ефективності та обґрунтованості медичних втручань для новонародженого.

Розробка технологій протоколу базується на використанні систематичних оглядів рандомізованих контрольованих досліджень (РКД) бібліотеки Кокрана з оцінкою їх важливості і ступеня достовірності.

Характеристика досліджень, що лягли в основу клінічних рекомендацій (шкала рівнів доказовості).

A - систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень та/або високоякісний метааналіз;

B - високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень "випадок-контроль", високоякісне когортне дослідження або дослідження "випадок-контроль", РКД;

C - когортне дослідження або дослідження "випадок-контроль" без рандомізації, РКД з низькою вірогідністю виникнення систематичних похибок;

D - описування серії випадків або неконтрольоване дослідження, або думка експертів.

При здійсненні догляду за новонародженим використовуються методики та технології усіх рівнів з обов'язковим урахуванням дотримання вимоги поінформованої згоди матері.

1.1. Відразу після народження акушерка викладає дитину на живіт матері, здійснює обсушування голови і тіла дитини попередньо підігрітою стерильною пелюшкою, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, накриває сухою чистою пелюшкою та ковдрою.

1.2. Одночасно лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності - лікар-акушер-гінеколог, здійснює первинну оцінку стану новонародженого.

Основна мета первинної оцінки стану новонародженого в пологовій залі - отримати відповідь на наступні питання:

1) чи немає вроджених вад розвитку і інших патологічних станів, які б вимагали невідкладного обстеження та втручання;

2) чи відбулася рання фізіологічна адаптація новонародженого.

Оцінка стану новонародженого та медичний догляд за ним здійснюється відповідно наступного алгоритму.

Зазначені в таблиці N 1 стани (здорова новонароджена дитина, новонароджена дитина з асфіксією, малою вагою при народженні, вродженою вадою розвитку/пологовою травмою) можуть бути в різних сполученнях і тому можуть потребувати сполучення процедур щодо медичного догляду.

При виявленні порушень ранньої фізіологічної адаптації та патологічних станів медичний догляд здійснюється за відповідними протоколами.

1.3. Після закінчення пульсації пуповини, але не пізніше 1 хв. після народження дитини акушерка, замінивши стерильні рукавички, перетискає та перетинає пуповину (див. розділ 8), за умови задовільного стану дитини (за результатами первинної оцінки стану новонародженого) перекладає дитину на груди матері.

1.4. Акушерка здійснює медичне спостереження за станом новонародженого протягом перебування дитини у пологовій залі. При порушенні стану новонародженого інформує про це лікаря-педіатра-неонатолога, а за його відсутності - лікаря-акушера-гінеколога.

1.5. За появи пошукового і смоктального рефлексу (дитина піднімає голову, відкриває широко рот, шукає груди матері) акушерка допомагає здійснити перше раннє прикладання дитини до грудей матері.

1.6. Через 30 хв. після народження дитини акушерка електронним термометром вимірює новонародженому температуру тіла в аксилярній ділянці та записує результати термометрії у карті розвитку новонародженого (ф. 097/о).

1.7. Після проведення контакту матері і дитини "очі в очі" (але не пізніше першої години життя дитини) акушерка після обробки рук (див. розділ 15) проводить новонародженому профілактику офтальмії із застосуванням очних крапель Тобрекс (0,3% розчин тобраміцину) або Флоксал (0,3% розчин офлоксацину) відповідно до інструкції застосування одноразово.

1.8. Контакт "шкіра до шкіри" проводиться не менше 2 годин у пологовій залі.

1.9. Після завершення контакту "шкіра до шкіри" акушерка перекладає дитину на зігрітий сповивальний стіл, здійснює обробку та клемування пуповини (див. розділ 8), вимірювання зросту, обводу голови та грудної клітини, зважування.

1.10. Лікар-педіатр-неонатолог, а за його відсутності - лікар-акушер-гінеколог, перед переведенням дитини та матері в палату спільного перебування здійснює первинний лікарський огляд новонародженого за схемою (див. розділ 4) і записує дані огляду в карту розвитку новонародженого.

1.11. Акушерка (медична сестра) одягає дитині чисті повзуни, сорочечку, шапочку, шкарпетки, рукавички. Дозволяється використовувати чистий домашній одяг.

1.12. Дитина з матір'ю вкривається ковдрою і переводиться в палату спільного перебування з дотриманням умов теплового ланцюжка.

Найважливішою умовою дотримання теплового ланцюжка є забезпечення температури у пологовій залі (операційній) не нижче ніж 25 град. C.

2.1. Організаційні умови забезпечення підтримки теплового ланцюжка

Ці заходи впроваджуються під час пологів та в перші дні після народження дитини з метою зменшення втрат тепла у всіх новонароджених. Невиконання хоча б одного з цих заходів розриває тепловий ланцюжок та ставить новонароджену дитину під загрозу переохолодження. Межами нормальної температури тіла новонародженого слід вважати 36,5 град. C - 37,5 град. C при вимірюванні в аксілярній ділянці. Недотримання теплового ланцюжка підвищує ризик розвитку у новонародженого гіпоглікемії, метаболічного ацидозу, інфекції, дихальних розладів, уражень центральної нервової системи (крововиливи, судоми).

2.2. Десять кроків теплового ланцюжка

1) Тепла пологова кімната (операційна) (B).

Приміщення повинно бути чистим та теплим, без протягів з відчинених вікон, дверей та кондиціонерів (вентиляторів). Оптимальною (безпечною) для матері та дитини вважається температура навколишнього середовища 25 град. C - 28 град. C.

Все необхідне для зігрівання дитини (пелюшки, шапочка, шкарпетки, сорочечки, повзунки, ковдра) треба підготувати і підігріти завчасно.

2) Негайне обсушування дитини (B).

Відразу після народження (до перетинання пуповини) акушерка повинна обсушити тіло та голову дитини стерильними сухими, попередньо підігрітими пелюшками.

Викласти дитину на живіт матері і закінчити обсушування. Вологі пелюшки треба відкласти, одягнути на дитину чисті шапочку і шкарпетки та накрити чистою сухою попередньо підігрітою пелюшкою.

3) Контакт "шкіра до шкіри" (C).

Контакт "шкіра до шкіри" запобігає втратам тепла та сприяє колонізації організму дитини флорою матері. На грудях матері дитина накривається чистою попередньо підігрітою пелюшкою та спільною з матір'ю ковдрою і знаходиться там до переведення в палату спільного перебування не менше 2 годин.

З метою контролю дотримання заходів теплового ланцюжка перше вимірювання температури тіла новонародженого здійснюється через 30 хвилин після народження в аксілярній ділянці електронним термометром.

4) Грудне вигодовування (A).

Грудне вигодовування треба починати як можна раніше протягом першої години після народження, коли дитина проявляє ознаки готовності до початку годування та знаходиться з матір'ю в контакті "шкіра до шкіри". Не треба примушувати дитину розпочинати перше годування, якщо вона не проявляє цих ознак.

5) Відкласти зважування та купання (B).

Купання та зважування новонародженого відразу після народження приводить до втрат тепла (21), тому ці процедури треба відкласти.

Кров, меконій частково видаляються зі шкіри новонародженого при обсушуванні після пологів. Залишки родової змазки не видаляються у дитини. Перше купання доцільно здійснювати вдома.

Зважування та антропометрію дитини необхідно проводити після здійснення контакту "шкіра до шкіри" перед переведенням в палату спільного перебування.

6) Правильно одягнути та загорнути дитину (A).

Туге сповивання шкідливе для новонародженого, тому що зменшує ефективність підтримання тепла дитиною, обмежує рухи дитини, обмежує дихальні рухи.

У зв'язку з цим дитину необхідно одягнути в чисті теплі повзунки, сорочечку, шапочку, шкарпетки та накрити теплою ковдрою.

7) Цілодобове спільне перебування матері та дитини (A).

За умови відсутності протипоказань новонароджена дитина повинна цілодобово перебувати разом з матір'ю в одному приміщенні. Спільне перебування матері та дитини забезпечує годування на вимогу, профілактику гіпотермії та профілактику внутрішньолікарняної інфекції.

8) Транспортування в теплих умовах (B).

Якщо дитину треба транспортувати в інше відділення (палату), медичні працівники зобов'язані забезпечити підтримку та контроль температури тіла для запобігання виникненню гіпотермії. В палату спільного перебування новонароджений повинен транспортуватися разом з матір'ю.

При народженні дитини шляхом кесаревого розтину новонароджений транспортується в кувезі або в дитячому ліжечку, вкритий теплою ковдрою.

9) Реанімація в теплих умовах.

Новонароджена дитина з асфіксією не може виробляти достатню кількість тепла, в зв'язку з чим підвищується ризик виникнення гіпотермії. Тому важливо забезпечити проведення реанімаційних заходів у теплих умовах.

10) Підвищення рівня підготовки та знань.

Всі медичні працівники повинні мати відповідну підготовку та навички з принципів дотримання теплового ланцюжка.

Члени сім'ї інформуються медичними працівниками щодо важливості підтримання нормальної температури тіла дитини.

3.1. Загальні положення

Більшість новонароджених не потребують проведення рутинних медичних втручань, у тому числі оглядів лікарями-спеціалістами. Кожне медичне втручання, в т. ч. і огляд лікаря-спеціаліста, має бути обґрунтованим та безпечним для дитини і проводитись за дотримання вимоги поінформованої згоди матері.

3.2. Відсмоктування слизу з ротової порожнини та носоглотки (B)

Більшість здорових новонароджених не потребують проведення відсмоктування слизу з ротової порожнини та носоглотки. Якщо виникає необхідність забезпечити прохідність верхніх дихальних шляхів у здорового новонародженого, слід застосовувати грушу, оскільки при її використанні вірогідність виникнення ускладнень менша, ніж при відсмоктуванні катетером.

Негативні наслідки рутинного відсмоктування слизу у новонароджених з ротової порожнини та носоглотки:

1) розвиток аритмії та брадикардії;

2) ларингоспазм;

3) високий ризик інфікування.

3.3. Перевірка прохідності стравоходу

Здорові новонароджені не потребують рутинної перевірки прохідності стравоходу.

Показання для обов'язкової перевірки прохідності стравоходу:

1) за наявності у роділлі багатоводдя (полігідроамніон);

2) за умови виявлення при ультразвуковому дослідженні вагітної малого шлунку плоду або не виявлення його взагалі;

3) при наявності наступних клінічних ознак у новонародженої дитини:

- велика кількість пінистих виділень з ротової порожнини;

- при спробі годування дитини молоко повертається;

- приступи кашлю з апное, ціанозом.

Негативні наслідки рутинної перевірки прохідності стравоходу:

1) розвиток аритмії та брадикардії;

2) ларингоспазм;

3) високий ризик інфікування.

3.4. Цитологічне та бактеріологічне дослідження шлункового аспірату

Цитологічне та бактеріологічне дослідження шлункового аспірату у новонародженої дитини проводити недоцільно через високий ризик ускладнень та низьку діагностичну значимість.

3.5. Бактеріологічне дослідження фекалій, посівів зі шкіри пуповини тощо

Проведення бактеріологічних досліджень фекалій, та посівів зі шкіри, пуповини тощо у здорових новонароджених недоцільне через низьку діагностичну значимість.

3.6. Додаткове обстеження новонародженого (лабораторні, рентгенологічні, УЗД, консультації лікарів-спеціалістів тощо)

Здорові новонароджені не потребують додаткового обстеження та консультацій лікарів-спеціалістів.

Лабораторне дослідження крові здійснюється у наступних випадках:

1) новонародженим, які були народжені жінками, що мають 0 (I) групу крові та/або Rh-негативний тип крові, необхідно визначити групу крові та Rh-фактор шляхом дослідження пуповинної крові (B).

2) якщо жінка не обстежена на рівень Rh-антитіл та має Rh-негативний тип крові, необхідно визначити рівень білірубіну пуповинної крові.

3.7. Зважування новонародженого

3.7.1. Перше зважування новонародженого здійснюють в пологовій залі після проведення контакту "шкіра до шкіри" та прикладання дитини до грудей перед переведенням дитини в палату спільного перебування матері та дитини.

3.7.2. При зважуванні дитини дотримуються принципів забезпечення теплового ланцюжка з метою запобігання переохолодження дитини.

3.7.3. Здоровий новонароджений не потребує щоденного зважування.

3.7.4. Щоденне зважування новонародженої дитини проводять за медичними показаннями.

3.7.5. Перед випискою з пологового стаціонару зважування дитини є обов'язковим.

4.1. Організаційні умови здійснення лікарського догляду новонародженого

1) Первинна оцінка стану новонародженого здійснюється лікарем-педіатром-неонатологом, а у разі його відсутності - лікарем-акушером-гінекологом, відразу після народження дитини.

2) Первинний лікарський огляд новонародженого здійснюється в пологовій залі лікарем-педіатром-неонатологом (у разі його відсутності - лікарем-акушером-гінекологом) перед переведенням дитини в палату спільного перебування матері та дитини.

3) Лікар, який здійснив первинний лікарський огляд, записує результати огляду в медичній документації, забезпечує інформування батьків про стан здоров'я дитини на момент огляду.

4) Якщо первинний лікарський огляд новонародженого здійснено лікарем акушером-гінекологом (у разі відсутності - лікарем-педіатром-неонатологом), лікар-педіатр-неонатолог оглядає дитину протягом першої доби після народження.

5) В подальшому лікар-педіатр-неонатолог оглядає дитину щодня, відмічаючи зміни в динаміці з записом у карті розвитку новонародженого. Він інформує матір щодо стану здоров'я дитини, дає рекомендації стосовно догляду за дитиною.

6) Лікарський огляд новонародженого здійснюється посистемно, не допускаючи переохолодження дитини.

7) Перед оглядом дитини лікар здійснює миття рук та знезараженя фонендоскопа.

8) В день виписки дитини з пологового стаціонару огляд лікаря-педіатра-неонатолога обов'язковий.

4.2. Первинний лікарський огляд новонародженого в пологовій залі

4.2.1. Мета первинного лікарського огляду:

1) Визначитись щодо наявності чи відсутності у дитини вроджених аномалій, ознак інфекції, інших патологічних станів, які потребують медичного втручання.

2) Здійснити оцінку адаптації новонародженого.

3) Здійснити комплексну оцінку стану новонародженого за результатами первинного лікарського огляду та з урахуванням даних анамнезу і зробити відповідні призначення щодо подальшого медичного догляду.

4.2.2. Показники адаптації, які необхідно визначити під час первинного лікарського огляду:

4.2.3. Схема первинного лікарського огляду новонародженого:

1) Колір шкіри. Відображає успішність кардіореспіраторної адаптації. У здорових новонароджених дітей вся шкіра рожева (еритема новонароджених). Під час крику шкіра може набувати легкого ціанотичного забарвлення. Шкіра еластична, може бути вкрита родовою змазкою. Доношені новонароджені мають задовільний тургор м'яких тканин, у дітей, які народжені при переношеній вагітності, шкіра суха та може злущуватися, що не потребує лікування. Необхідно звернути увагу на наявність milia, монголоїдних плям, токсичної еритеми, які не потребують лікування.

Поява жовтяниці в першу добу є патологічною. Звертають увагу на наявність набряків, пальпують лімфовузли. Перевіряється симптом білої плями: у здорової дитини після натискання на м'які тканини пляма зникає через 3 сек. Утримання плями понад 3 сек. свідчить про порушення мікроциркуляції.

2) Голова та череп: форма голови може бути брахіоцефалічна, доліхоцефалічна. Обвід голови 32-38 см у доношених.

За умови наявності родової пухлини або кефалогематоми необхідно відмітити розміри з зазначенням меж, консистенцію.

Визначаються розміри та стан великого тім'ячка та малого тім'ячка (за наявності). Оцінюється стан черепних швів: сагітальний шов може бути відкритий і ширина його не більше 3 мм. Інші шви черепа пальпуються на межі з'єднання кісток.

3) Обличчя: загальний вигляд визначається відповідно до положенням очей, носа, рота, визначають ознаки дизморфії.

4) Ротова порожнина: оцінюють колір слизової (рожева), симетричність кутів рота, цілісність піднебіння та верхньої губи.

5) Очі: звертають увагу на наявність чи відсутність аномалій розвитку та крововиливів у склери, колір склер, симетричність і розміри зіниць, можливі прояви кон'юнктивіту тощо.

6) Зовнішні органи слуху: під час проведення огляду вух оглядають зовнішній слуховий прохід, форму та положення вушних раковин. Зміна форми і розташування вушних раковин спостерігається при багатьох дизморфічних синдромах.

7) Ніс: звертають увагу на форму носа.

8) Шия: при огляді звертають увагу на наявність або відсутність кривошиї.

9) Грудна клітка: в нормі циліндричної форми. Нижня апертура розвернута, положення ребер симетричне і наближається до горизонтального.

10) Легені: звертається увага на відсутність чи наявність втягнень яремної ямки, міжреберних проміжків, мечеподібного відростка при диханні. Під час аускультації над легенями вислуховується симетричне пуерильне дихання.

11) Серце: проводиться аускультація серця дитини, характер тонів, наявність додаткових шумів.

12) Живіт: округлої форми, приймає участь в акті дихання, м'який, доступний глибокій пальпації. Пальпаторно визначають нижню границю печінки та селезінки. В нормі печінка може виступати на 1,0-2,0 см з-під краю реберної дуги. Край селезінки не пальпується, або може пальпуватися під реберною дугою.

13) Статеві органи та анус: статеві органи мають бути чітко сформованими за жіночим або чоловічим типом.

У хлопчиків наявність фімозу є фізіологічним. Яєчка у доношених новонароджених пальпуються в калитці. У доношених дівчаток великі статеві губи прикривають малі. Визначають наявність анусу.

14) Пахова ділянка: пульс на стегновій артерії пальпується та перевіряється на симетричність. Зменшення наповнення пульсу може свідчити про коарктацію аорти а збільшення про відкриту артеріальну протоку.

15) Кінцівки, хребет, суглоби: звертають увагу на форму кінцівок, можливу клишоногість, кількість пальців з обох сторін на руках та ногах. Перевіряють відсутність вивиху та дисплазії стегон в кульшових суглобах: при розведенні в кульшових суглобах - розведення повне, симптом "клацання" відсутній.

При огляді спини звертають увагу на можливу наявність спино-мозкової грижі, дермальних синусів.

16) Неврологічне обстеження: визначається м'язовий тонус - поза дитини флексорна, при вентральному підвішуванні голова на одній лінії з тулубом; перевіряються фізіологічні рефлекси: пошуковий, смоктальний, долонно-ротовий (Бабкіна), хапальний рук, Моро. Пошуковий, смоктальний та ковтальний рефлекси оцінюють під час годування грудьми.

17) Здоровим доношеним новонародженим, у яких маса тіла знаходиться між 10-м та 90-м перцентилями, визначати гестаційний вік за допомогою постнатальних методів немає потреби. Показанням до визначення гестаційного віку на підставі огляду є мала маса тіла та невідповідність фізичного розвитку гестаційному віку, визначеному лікарем-акушером-гінекологом.

Висновок.

У разі фізіологічної адаптації новонародженого (табл. N 2), яка перебігає в умовах раннього не обмеженого контакту матері та дитини, раннього початку грудного вигодовування, у разі відсутності вроджених вад розвитку або інших порушень в стані дитини, з врахуванням результатів лікарського огляду, дитину можна вважати здоровою на час огляду.

5.1. Організаційні умови забезпечення спільного перебування матері та новонародженого

5.1.1. Спільним перебуванням слід вважати спільне перебування матері та її дитини в одній кімнаті протягом 24 годин на добу з моменту народження до моменту виписки з стаціонару.

5.1.2. Спільне перебування включає в себе такі етапи:

1) контакт "шкіра до шкіри" в пологовій залі;

2) спільне транспортування дитини із матір'ю в палату спільного перебування;

3) виключно грудне вигодовування на вимогу дитини;

4) догляд матері за своєю дитиною із залученням членів родини;

5) обґрунтована мінімізація втручань з боку медичного персоналу;

6) усі призначення та маніпуляції (вакцинація, обстеження на ФКУ та гіпотиреоз тощо) виконуються в палаті спільного перебування в присутності та за дотримання вимоги поінформованої згоди матері.

5.1.3. Температура тіла дитини вимірюється 2 рази на добу. Медична сестра протягом першої доби навчає термометрії матір, і далі мати сама вимірює температуру тіла дитини.

5.1.4. Догляд за шкірою і підмивання новонародженого під теплою проточною водою здійснює протягом першої доби медична сестра, навчає матір, яка в подальшому робить це самостійно.

5.2. Абсолютні протипоказання до спільного перебування матері та дитини

1) відкрита форма туберкульозу;

2) гострі психічні захворювання матері.

6.1. В операційній забезпечується температура не нижче, ніж 25 град. C, без протягів з вікон чи дверей. Включається підігрів на сповивальному столику і лампа променевого тепла.

6.2. До початку операції (кесарів розтин) акушерка готує набір, в який входить: 3 стерильні пелюшки, чисті шапочка, шкарпетки, сорочечка, ковдра і викладає в операційній на сповивальний стіл під лампу променевого тепла.

6.3. Після народження, дитина передається лікарем-акушером-гінекологом акушерці (медичній сестрі) в стерильну попередньо підігріту суху пелюшку.

6.4. Первинну оцінку стану дитини здійснює лікар-педіатр-неонатолог.

6.5. Акушерка кладе дитину на сповивальний столик з підігрівом під лампу променевого тепла. Проводить обсушування новонародженого сухою стерильною попередньо підігрітою пелюшкою і пелюшка викидається, одягає дитині чисті шапочку і шкарпетки, здійснює клемування пуповини, вільно пеленає і вкриває ковдрою. Дитина переводиться в палату спільного перебування де знаходиться під спостереженням медичної сестри.

6.6. У разі проведення операції кесаревого розтину із застосуванням епідуральної анестезії роділлі, контакт "шкіра до шкіри" дитини і матері здійснюється в палаті спільного перебування за умови задовільного стану матері за висновком лікаря-акушера-гінеколога (B).

6.7. При наявності умов здійснюється контакт "шкіра до шкіри" дитини з батьком (B).

6.8. В палаті спільного перебування медична сестра здійснює медичний догляд за новонародженим відповідно до призначення лікаря-педіатра-неонатолога.

6.9. Перше прикладання до грудей та наступні годування за вимогою дитини, догляд за новонародженим в перші дві доби (цей термін залежить від стану матері) здійснюється за допомогою медичної сестри, можлива допомога родичів.

6.10. Виписка здорового новонародженого, який народився шляхом кесаревого розтину, здійснюється за станом матері.

7.1. Прикладання дитини до грудей матері

Ознаки правильного прикладання дитини до грудей:

1) Підборіддя дитини торкається до груді.

2) Рот дитини широко відкритий.

3) Нижня губа дитини вивернута назовні.

4) Дитина більше захоплює нижню частину ареоли.

7.2. Як допомогти матері правильно прикласти дитину до грудей

1) Мати повинна сісти чи лягти у зручному положенні і розслабитись. Вона може сидіти, тримаючи дитину перед собою, або лягти поклавши дитину поряд. Якщо їй зручно, вона може покласти дитину на подушку.

2) Сядьте поряд з матір'ю на одному рівні так, щоб вам було зручно. Покажіть їй, як тримати дитину, щоб вона була повернута до неї обличчям.

3) Голова дитини повинна знаходитись на одній лінії з тілом, а її живіт - навпроти живота матері.

4) Якщо необхідно, підтримайте дитину ззаду за плечі, але не за потилицю. її голова має бути злегка відкинута назад.

5) Матері слід підняти груди рукою і дати дитині всю молочну залозу, а не тільки сосок. Не потрібно защемляти пальцями сосок чи ареолу і намагатись заштовхнути сосок дитині в рот.

6) Мати може доторкнутись соском до губ дитини для стимуляції рефлексу захоплення.

7) Зачекайте поки дитина широко розкриє рот і захоче смоктати. Швидко прикладіть дитину до грудей.

8) Прикладіть дитину до грудей так, щоб її нижня губа була під соском. Таким чином підборіддя дитини буде прилягати до грудей. В такому положенні сосок буде знаходитись трохи вище центру дитячого рота і зможе стимулювати піднебіння.

Мал. 1. Дитина правильно прикладена до грудей матері

Мал. 2. Дитина неправильно прикладена до грудей матері

7.3. Основні способи положення дитини біля грудей

I. Як допомогти матері, яка сидить

- переконайтесь, щоб мати сиділа у зручному, розслабленому положенні (низьке сидіння зручніше, особливо при наявності опори для спини). Якщо сидіння досить високе, то варто мати підставку під ноги, але слідкуйте, щоб коліна не були підняті надто високо. Якщо мати сидить у ліжку, їй допомогти можна за допомогою подушки.

- Якщо дитина лежить у матері на колінах, допоможіть підняти дитину вище, щоб їй не треба було нахилятись вниз, щоб прикласти дитину до грудей.

Інші позиції дитини біля грудей в положенні сидячи.

Положення з-під руки - голова дитини знаходиться на кисті руки матері. Це положення може бути корисним для:

- годування близнюків;

- якщо мати має певні проблеми при прикладанні дитини до грудей спереду;

- для лікування лактостазу;

- якщо для матері така позиція є просто зручною.

Положення, при якому дитина знаходиться на руці, протилежній груді з якої годується - тулуб дитини лежить на передпліччі матері, рукою вона підтримує голову дитини на рівні вух або нижче, але не підштовхує її до грудей знизу. Такий спосіб рекомендується у наступних випадках:

- дитина з малою вагою при народженні;

- дитина ослаблена або з вродженими вадами;

- мати віддає перевагу цьому положенню.

II. Як допомогти матері, яка лежить

Мати повинна лежати у зручній розслабленій позі (в якій вона може спати), при цьому голова має лежати у дещо підвищеному положенні (краще використовувати високу подушку або класти руку під голову). Дитину при цьому вона підтримує іншою вільною рукою.

Досить частою причиною того, чому дитину важко прикласти до грудей в положенні лежачи є те, що дитина знаходиться занадто високо і її голівці приходиться нахиляться вперед, щоб дотягнутися до соска.

Годування влежачи корисно у таких випадках:

- після акушерських втручань, які ускладнюють здійснення годування в положенні сидячи (кесарів розтин, епізіо-, перінеотомія, акушерські щипці та ін.);

- якщо матері хочеться спати, вона може годувати не встаючи з ліжка.

III. Інші положення

- мати може годувати стоячи (при неможливості сидіти чи лежати);

- мати може годувати лежачи на спині (дитина зверху) - це положення зручне при лактостазі, а також при надмірній кількості молока у матері;

- якщо дитині важко прилаштуватися до груді, то інколи може допомогти таке положення: мати лягає на живіт, спираючись на лікті, дитина під нею.

8.1. Організаційні умови та фізіологічне обґрунтування догляду за пуповиною, пуповинним залишком та пупковою ранкою

8.1.1. Фізіологія: пуповина містить вену, 2 артерії та мукоїдну тканину (Вартонієв студень). Після пологів починається бактеріальна колонізація пуповини та шкіри як результат контакту "шкіра до шкіри". Після перетинання і клемування пуповини починається її лейкоцитарна інфільтрація, що є одним з етапів відпадання пуповини. Невеличка кількість мутного слизу помилково може бути прийнята за гній. Під дією повітря пуповина підсихає, стає твердою та темною. Фізіологічний термін відпадання пуповинного залишку від 5 до 15 діб, але це може зайняти і більше часу.

8.1.2. Накладання пов'язок на пуповинний залишок та рутинне використання антисептиків зменшує рівень колонізації дитини мікрофлорою матері та лейкоцитарну інфільтрацію пуповини, тому може привести до затягнення строків відпадання пуповини та до інфікування пуповинного залишку госпітальною мікрофлорою (A).

8.1.3. Цілодобове спільне перебування та відмова від рутинного використання антисептиків, пов'язок дуже важливі для фізіологічної колонізації непатогенною флорою та попередження інфікування дитини нозокоміальною флорою від рук медичного персоналу.

8.1.4. Під час перетинання та клемування пуповини необхідно чітко дотримуватися основних принципів:

1) ретельне миття рук;

2) використання тільки стерильних інструментів та рукавичок;

3) використання чистого одягу дитини;

4) не накривати пуповинний залишок, пупкову ранку підгузниками;

5) ретельно стежити за ознаками інфекції: гіперемія; набряк; гнійне або сукровичне виділення, поганий запах.

8.2. Перетинання та клемування пуповини в пологовій залі (операційній)

8.2.1. Замінити використані рукавички на стерильні перед тим, як накласти стерильні затискачі на пуповину приблизно через 1 хвилину після народження дитини.

8.2.2. Перерізати пуповину стерильними ножицями.

8.2.3. Через 2 години після народження дитини на пеленальному столі накласти стерильну одноразову клему на 0,3-0,5 см від пупкового кільця.

8.2.4. Обробка культі пуповини антисептиками, антибіотиками недоцільна (A).

8.3. Догляд за пуповинним залишком (A)

8.3.1. Обов'язкове ретельне миття рук медперсоналом та матерями.

8.3.2. Пуповинний залишок не треба накривати пов'язками або підгузниками (A).

8.3.3. Нема необхідності обробляти пуповинний залишок антисептиками та антибактеріальними засобами за умови забезпечення раннього контакту матері і дитини "шкіра до шкіри" з подальшим спільним перебуванням (A).

8.3.4. За умови відсутності раннього контакту "шкіра до шкіри" матері і дитини та подальшого відокремлення від матері з метою профілактики колонізації госпітальною флорою рекомендується обробка пуповинного залишку та пуповинної ранки розчином брильянтової зелені (B).

8.3.5. Одяг дитини повинен бути чистим.

8.3.6. При забрудненні пуповинного залишку (залишки сечі, випорожнень тощо) необхідно відразу промити пуповинний залишок теплою кип'яченою водою з милом та ретельно просушити його чистою пелюшкою або серветкою.

8.3.7. Необхідно підтримувати пуповинний залишок завжди сухим та чистим.

8.3.8. Стежити за імовірними ознаками інфекції.

8.4. Догляд за пуповинним залишком (пупковою ранкою) після виписки з пологового стаціонару

8.4.1. Дитину можна виписувати додому з пуповинним залишком, який не має ознак інфекції, при умові проведення медичним персоналом пологового стаціонару навчання та освоєння матір'ю навичок догляду за пуповинним залишком (A).

8.4.2. Необхідно підтримувати пуповинний залишок (пупкову ранку) завжди сухими та чистими.

8.4.3. Не накривати пуповинний залишок (пупкову ранку) підгузниками.

8.4.4. До загоєння пупкової ранки купати дитину у кип'яченій воді.

8.4.5. Ретельно стежити за ймовірними ознаками інфекції.

9.1. Загальні положення

Догляд за шкірою новонародженої дитини потребує особливої уваги. Оскільки шкіра є захисним органом і кожне порушення її цілості може створювати можливості проникнення інфекції. Дитина вкрита vernix caseosae, комбінацією секрету сальних залоз та продуктів розпаду епідермісу, що вважається захистом шкіри новонародженого.

9.2. Організаційні умови здійснення догляду за шкірою

9.2.1. Підмивання дитини здійснюють під теплою проточною водою так, щоб тіло не торкалось раковини, дівчаток спереду в напрямку до сідниць.

9.2.2. Огляд шкіри проводиться щоденно лікарем педіатром-неонатологом.

9.2.3.Не доцільно без медичних показів використовувати для догляду за шкірою присипки, мазі тощо.

9.2.4. Одяг новонародженого повинен бути чистим і сухим.

9.2.5. Перше купання новонародженого слід здійснити в домашніх умовах.

Причиною виникнення геморагічної хвороби новонародженого є дефіцит вітаміну К.

Вітамін К призначається всім новонародженим з метою профілактики геморагічної хвороби.

Профілактичне введення: вітамін К 1,0 мг внутрішньом'язово водиться в першу добу після народження одноразово.

При наявності пероральної форми вітаміну К рекомендується доза препарату 2 мг, яку вводять на першу та сьому добу життя (1Б).

11.1. Вакцинація новонароджених проти гепатиту B

11.1.1. Організаційні умови вакцинації новонароджених проти гепатиту B

1) Вакцинація здійснюється за дотримання вимоги поінформованої згоди матері.

2) Вакцинації проти гепатиту В підлягають всі здорові новонароджені до виписки з пологового будинку.

3) Вакцинацію новонароджених проводять безпосередньо у палаті після огляду дитини лікарем-педіатром-неонатологом з письмовим обґрунтуванням призначення вакцинації в карті розвитку новонародженого (ф. 097/о).

4) Дітям, народженим від матерів з невизначеним або позитивним HBsAg статусом, щеплення проводиться відразу після народження (краще в перші 12 годин після народження).

5) Дітям, що народились від матерів з позитивним HBsAg статусом, при наявності специфічного імуноглобуліну проти гепатиту В рекомендовано одночасне його введення з вакциною. При цьому введення імуноглобуліну і вакцини здійснюється не пізніше першого тижня життя і у різні ділянки тіла.

6) Недоношеним новонародженим, які народились з масою тіла менше 2000 г від матерів з негативним HBsAg статусом, вакцинація проводиться при досягненні дитиною маси тіла 2000 г або через 1 місяць.

7) Якщо дитина в тяжкому стані, проводити імунізацію слід після покращання стану дитини перед випискою з лікарні.

8) У тих випадках, коли дитина не була щеплена при народженні, її варто прищепити протягом одного місяця без попереднього обстеження крові на наявність HBsAg.

9) Дані про перше щеплення, отримане в пологовому будинку (дата, доза, серія, термін придатності) записуються у виписку із карти новонародженого (ф. 097/1/о), варто вказати характер загальних і місцевих реакцій, якщо вони мали місце.

10) Перед випискою з пологового стаціонару лікар-педіатр-неонатолог інформує матір про необхідність подальшої імунізації дитини згідно з діючим календарем щеплень в Україні.

11) Для вакцинації немовлят використовуються рекомбінантні вакцини, зареєстровані і дозволені до застосування в Україні.

11.1.2. Техніка введення відповідно до інструкції використання вакцини

Новонародженим вакцина вводиться внутрішньом'язово, в передньобокову поверхню стегна (чотириглавий м'яз).

11.1.3. Побічні реакції при застосуванні вакцини проти гепатиту В нечасті, слабко виражені і зникають протягом 2 - 3 тижнів. Можуть спостерігатися симптоми в місці ін'єкції вакцини (гіперемія, больова реакція), субфебрильна температура.

11.2. Вакцинація новонароджених проти туберкульозу

11.2.1. Організаційні умови вакцинації новонароджених проти туберкульозу:

1) Вакцинація здійснюється за умови додержання інформованої згоди матері.

2) Вакцинація проти туберкульозу проводиться всім новонародженим на 3-5-ту добу життя за винятком:

а) якщо дитина хвора, імунізація проводиться після одужання та обов'язково до виписки з лікарні;

б) якщо мати дитини хвора на активний туберкульоз легень і отримувала лікування менш ніж за 2 місяці до пологів або у жінки діагностовано туберкульоз після народження дитини, враховуючи високий ризик інфекції у новонародженої дитини, вакцинація не проводиться. Рекомендована профілактична доза ізоніазиду 5 мг/кг ентерально 1 раз на добу;

в) при народженні недоношеної дитини вагою менше 2000 г вакцинація проти туберкульозу здійснюється по досягненні дитиною маси тіла 2000 г обов'язково до виписки із лікарні.

3) Щеплення проводить спеціально підготовлений медичний персонал лікувально-профілактичних закладів.

4) Вакцинацію новонароджених проводять безпосередньо у палаті після огляду дитини лікарем педіатром-неонатологом з письмовим обґрунтуванням призначення вакцинації в карті розвитку новонародженого (ф. 097/о).

5) Дані про перше щеплення, отримане в пологовому будинку (дата, доза, серія, термін придатності), записуються у виписку із карти новонародженого (ф. 097/1/о), варто вказати характер загальних і місцевих реакцій, якщо вони мали місце.

6) Вакцину БЦЖ зберігають у спеціально призначеній кімнаті (кімнаті БЦЖ) в холодильнику. У цій кімнаті проводять розведення вакцини.

7) Препарат зберігають при температурі не вище +4 град. C.

11.2.2. Спосіб застосування та дозування.

Вакцину БЦЖ застосовують відповідно до інструкції внутрішньошкірно.

11.2.3. Нормальна реакція на введення: на місці внутрішньошкірного введення вакцини БЦЖ розвивається специфічна реакція у вигляді папули розміром 5-10 мм у діаметрі. У новонароджених нормальна вакцинальна реакція з'являється через 6-8 тижнів. Реакція має зворотній розвиток протягом 2-3 міс., інколи й у більш тривалий термін. У 90-95% вакцинованих на місці щеплення повинен утворитись поверхневий рубчик 5-10 мм у діаметрі.

11.2.4. Побічні реакції та ускладнення: ускладнення після вакцинації та ревакцинації БЦЖ відмічаються порівняно рідко та звичайно носять місцевий характер. Ускладненнями вважаються: підшкірні холодні абсцеси; виразки на місці внутрішньошкірного введення вакцини БЦЖ; лімфаденіти регіонарних лімфатичних вузлів, келоїдні рубці. Можливі БЦЖ-остити, генералізована БЦЖ-інфекція у дітей з вродженими імунодефіцитними станами.