4) виставити рівень позитивного тиску наприкінці видиху, відкривши отвір клапана PEEP і повертаючи його ковпачок до досягнення бажаного значення (рекомендовані показники - 3 - 5 см H2O).
• Реанімаційні маски
- використовують маски розмірами: "1" - для дитини з масою тіла > 2500,0 г, "0" - для дитини з масою тіла < 2500,0 г;
- перевагу надають маскам з м'якими краями;
- маска круглої форми герметичніше прилягає до лиця екстремально недоношеної дитини, а для новонародженого більших розмірів доцільніше використати маску анатомічної форми (рис. 5).
• Обладнання для інтубації трахеї
- для інтубації трахеї новонароджених використовують прямі клинки ларингоскопа: розміри № 0 або № 00 для недоношених і № 1 для доношених новонароджених;
- необхідно приєднати клинок ларингоскопа до рукоятки і перевірити функціонування системи освітлення;
- ендотрахеальні трубки без звуження чотирьох розмірів (табл. 1);
- у разі введення у трубку провідника його треба надійно фіксувати, щоб кінець не потрапив у трахею під час інтубації.
• Ларингеальна маска
Ларингеальна маска - це спеціальний пристрій, який накладається на вхід у гортань і призначений для проведення ШВЛ у ситуаціях, коли застосування реанімаційної маски або ендотрахеальної трубки є неефективним або неможливим. Неонатальна ларингеальна маска першого розміру (рис. 2) має еліпсоїдну форму з обводом (манжеткою), який надувається. Маска приєднана до гнучкої трубки, яка має стандартний 15 мм адаптер, який можна приєднати до реанімаційного мішка, Т-системи або апарата ШВЛ. Індикаторний балон, сполучений з обводом маски, використовують, щоби контролювати ступінь наповнення манжетки.
Таблиця 1 -
Рекомендовані розміри ендотрахеальних трубок і глибина їх уведення відповідно до маси тіла і гестаційного віку новонароджених
__________
* - внутрішній діаметр трубки.
Ларингеальні маски можуть бути багаторазовими або одноразовими.
Маску вводять до рота дитини вказівним пальцем і просувають вздовж твердого піднебіння, поки її кінець не досягне стравоходу. Додаткові інструменти не використовують. Після кінцевого введення маски її манжетку надувають повітрям. Маска з наповненим повітрям обводом накриває вхід до гортані. Водночас краї манжетки відповідають анатомічним контурам нижньої глотки, блокуючи вхід у стравохід завдяки герметичному контакту еластичного обводу маски й оточуючих тканин.
Приготування обладнання
• Комплект для початкової реанімації повинен постійно знаходитись в кожному пологовому приміщенні. Завжди, коли очікується народження дитини високого ризику (додаток 1), реанімаційне обладнання для повної реанімації (обидва комплекти) повинно бути готовим до негайного використання.
b. Реанімаційні мішок і маска, клинок ларингоскопа й аспіратор меконію мають бути стерильними, а гумова груша, катетери, зонди, ендотрахеальні трубки - одноразовими.
4.6 Загальна методологія оцінки стану новонародженої дитини на різних етапах надання допомоги
Негайно після народження дитини потрібно швидко визначити, чи вона потребує медичної допомоги і відповідно - відокремлення від матері. Для цього 1) враховують термін вагітності, а також оцінюють 2) наявність/адекватність самостійного дихання і 3) м'язового тонусу немовляти відразу після народження і під час обсушування на животі матері. У разі забруднення вод меконієм зазначені ознаки визначають уникаючи тактильної стимуляції (обсушування) дитини.
Якщо новонароджена дитина кричить або активно дихає, має хороший м'язовий тонус (згинальне положення кінцівок й активні рухи) і гестаційний вік більше або дорівнює 37 тиж., - вона потребує звичайного догляду і залишається у контакті "шкіра-до-шкіри" з матір'ю.
Показанням до відокремлення дитини від матері і надання початкової допомоги є будь-яка з перелічених нижче ситуацій:
1) термін вагітності < 37 тиж.;
2) відсутність самостійного дихання або наявність судорожних (термінальних) дихальних рухів (дихання типу ґаспінґ) у новонародженого;
3) відсутність або значне зниження м'язового тонусу у дитини відразу після народження.
За наявності другої і/або третьої ознаки відокремлення здійснюють невідкладно. Якщо недоношена дитина відразу після народження дихає самостійно, перетискання пуповини здійснюють через 30 - 60 с-[18].
Відразу після закінчення початкової допомоги стан новонародженої дитини оцінюють на підставі 2 життєво важливих ознак - 1) наявності й адекватності самостійного дихання і 2) ЧСС.
Відсутність самостійного дихання (апное), термінальні дихальні рухи типу ґаспінґ або брадикардія (ЧСС < 100/хв.) є показанням до негайного початку реанімації - ШВЛ під позитивним тиском або наповнення легень у випадку глибоконедоношеної дитини. За наявності лише ДР (тобто водночас новонароджений дихає самостійно і має ЧСС більше або дорівнює 100/хв.) показані санація верхніх ДШ і раннє створення постійного позитивного тиску у ДШ (CPAP) і/або призначення додаткового кисню. В обох ситуаціях потрібно розпочати моніторинг стану оксигенації за допомогою пульсоксиметрії, щоб контролювати використання додаткового кисню.
Вирішення щодо необхідності подальшої допомоги новонародженому під час реанімації (після початку ШВЛ) ґрунтується на одночасній оцінці 3 ознак: 1) частоти серцевих скорочень (ЧСС), 2) наявності й адекватності самостійного дихання і 3) стану оксигенації за даними пульсоксиметрії (SpO2).
Після кожних 30 - 60 с надання реанімаційної допомоги новонародженій дитині потрібно:
1) оцінити зазначені вище життєво важливі ознаки,
2) використовуючи алгоритм реанімації (пп. 4.1 і 4.2), вирішити, що робити далі;
3) виконати відповідну дію;
4) знову оцінити 3 життєво важливі ознаки; вирішити, яке втручання необхідне в цей момент, і діяти;
5) продовжувати цикл "оцінка-вирішення-дія" до повного закінчення реанімації.
Наявність і адекватність самостійного дихання - основна ознака, що визначає необхідність надавати реанімаційну допомогу новонародженому.
• Наявність й адекватність самостійного дихання оцінюють:
1) відразу після народження дитини, щоб визначити потребу відокремлення від матері;
2) після надання початкової допомоги, щоб визначити потребу реанімації;
3) наприкінці 1 і 5 хв. (і далі, за потребою) для оцінки стану новонародженого за шкалою Апґар;
4) під час реанімаційних дій (увагу звертають також на симетричність дихальних рухів);
5) протягом перебування новонародженого в пологовому приміщенні (незалежно від того, чи дитині надавали первинну реанімаційну допомогу).
• Ознаки адекватного дихання новонародженого - крик і/або задовільні екскурсії грудної клітки:
- частота і глибина дихальних рухів повинні зростати через декілька секунд після народження (тактильної стимуляції);
- нормальна частота дихання новонародженого становить 30 - 60 за 1 хв.
• Якщо після надання початкової допомоги дитина не потребує реанімації, оцінюють наявність ДР (тахіпное, втягнення податливих ділянок грудної клітки, наявність експіраторного стогону, роздування крил носа, центральний ціаноз тощо). За наявності ДР:
- Санують верхні дихальні шляхи (якщо цього не було зроблено попередньо)
- Забезпечують дихальну підтримку за допомогою CPAP і/або призначають додатковий кисень (O2) вільним потоком
- Розпочинають пульсоксиметрію і коригують призначення (FiO2 і тиск CPAP) відповідно до показників SpO2 (табл. алгоритму 4.1)
• Якщо дитині проводять ШВЛ, для оцінки наявності й адекватності самостійного дихання процедуру треба припинити приблизно на 6 с.
Оцінка ЧСС
Нормальна ЧСС щойно народженої дитини більше або дорівнює 100 за 1 хв.
Брадикардія < 100 серцевих скорочень за 1 хв. у новонародженого завжди є показанням до початку ШВЛ.
Методи визначення ЧСС:
1) пульсоксиметрія є найбільш надійним, а тому рекомендованим методом;
2) вислуховування стетоскопом серцебиття над лівою стороною грудної клітки;
3) пальпація пульсу на основі пуповини, безпосередньо у ділянці її приєднання до передньої черевної стінки - цей метод дозволяє лише заперечити наявність брадикардії;
4) підрахунок ЧСС ведуть протягом 6 с і, щоб отримати показник за 1 хв., отриманий результат множать на 10;
5) на час підрахунку ЧСС аускультативним методом ШВЛ і непрямий масаж серця припиняють.
Пульсоксиметрія надає найбільш об'єктивну безперервну інформацію про ЧСС не впливаючи на виконання реанімаційних маніпуляцій, а тому є сучасним стандартом моніторингу стану новонародженої дитини під час надання первинної допомоги.
Оцінка стану оксигенації новонародженого
Зі встановленням регулярного самостійного дихання слизові оболонки здорової новонародженої дитини стають рожевими без призначення додаткового кисню. Однак цей фізіологічний процес є поступовим і може тривати щонайменше 10 хв. (C). Стан оксигенації новонародженого слід визначати за даними пульсоксиметрії, оскільки візуальна оцінка кольору шкіри новонародженої дитини в перші хвилини життя є недостовірною.
Лише явний стійкий центральний ціаноз пізніше перших 10 хв. життя дитини (клінічний еквівалентом гіпоксемії) вимагає втручання: спочатку - кисневої терапії, а у разі неефективності останньої (знижена SpO2) - ШВЛ.
Потрібно спостерігати за наявністю і динамікою центрального ціанозу, який визначають як синій колір слизових оболонок, губ і шкіри тулуба.
Акроціаноз (синій колір кистей і стоп) без центрального ціанозу, як правило, не вказує на низький рівень кисню у крові дитини, однак може свідчити за наявність холодового стресу (гіпотермії) у новонародженого.
Блідість або мармуровий рисунок шкіри можуть бути неспецифічними ознаками зменшеного серцевого викиду, важкої анемії, гіповолемії, гіпотермії або ацидозу.
Пульсоксиметрія (див. наказ № 484 МОЗ України від 21.08.2008 р.-[19])
Найбільш об'єктивну інформацію про стан оксигенації надає безперервна пульсоксиметрія, нормальні предуктальні показники якої залежать від віку новонародженої дитини у хвилинах (табл. алгоритму 4.1). Сучасні пульсоксиметри забезпечують можливість реєстрації достовірних показників SpO2 і ЧСС у межах 1 - 2 хв. після народження немовляти. Отже, якомога скоріше після визначення потреби надання допомоги дитині потрібно встановити датчик на її правій руці (предуктально), після чого підключити його до монітора, що прискорить момент отримання достовірних показників.
Пульсоксиметрію застосовують, якщо 1) передбачається потреба реанімації (етап початкової допомоги); 2) розпочинається ШВЛ; 3) є явний стійкий центральний ціаноз; 4) призначається додатковий кисень. Водночас основним показанням до використання додаткового кисню під час реанімації новонароджених є знижений показник SpO2 порівняно з нормою, визначеною предуктально у здорової доношеної дитини після нормальних вагінальних пологів на рівні моря (табл. алгоритму 4.1)-[3, 9].
Пульсоксиметр не буде функціонувати належним чином у випадках значно зниженого серцевого викиду або порушеної перфузії.
Оцінка стану новонародженого за шкалою Апґар
• Оцінку стану дитини за шкалою Апґар (табл. 2) не застосовують для визначення потреби в реанімації, моменту її проведення або обсягу реанімаційних заходів.
Таблиця 2 -
Оцінювання стану дитини за шкалою Апґар під час реанімації
• Ця оцінка характеризує загальний стан новонародженого й ефективність проведених реанімаційних заходів.
• Оцінку за шкалою Апґар слід проводити:
- під час надання реанімаційної допомоги дитині наприкінці першої і п'ятої хвилини після народження незалежно від терміну гестації і маси тіла при народженні;
- якщо результат оцінки на 5 хв. менше 7 балів, додатково оцінюють стан дитини кожні 5 хв. до 20-ї хв. життя немовляти.
Під час реанімації усі ознаки, що входять у шкалу Апґар, оцінюють за їх фактичним станом, незважаючи на реанімаційні заходи, що застосовуються (зокрема, у паузах між вентиляціями визначають наявність й адекватність самостійного дихання, що і визначає оцінку цієї ознаки за Апґар).
4.7 Забезпечення прохідності дихальних шляхів
Забезпечення прохідності дихальних шляхів (ДШ) у випадку чистих амніотичних вод
Надати дитині положення на спині або на боці з помірно розігнутою назад головою з підкладеним під плечі валиком (рис. 3).
Рутинна санація верхніх ДШ у комплексі заходів початкової допомоги новонародженому більше не рекомендується-[3]. Санацію верхніх ДШ у щойно народженої дитини (включаючи відсмоктування гумовим балончиком) здійснюють лише у випадках явного утруднення самостійного дихання (наявні дихальні розлади) або якщо потрібно проводити ШВЛ-[9].
Відсмоктують спочатку з рота, потім - з носа:
• для видалення секрету і слизу використовують одноразову гумову грушу; у разі відсутності одноразових гумових груш відсмоктування здійснюють лише стерильним одноразовим катетером;
• під час відсмоктування не вводити катетер або грушу надто енергійно або глибоко (не глибше 3 см від рівня губ у доношеного новонародженого і 2 см у передчасно народженої дитини);
• відсмоктувати короткочасно, делікатно, поволі видаляючи катетер або грушу назовні;
• тривалість відсмоктування не повинна перевищувати 5 с.
Під час агресивного відсмоктування можлива стимуляція задньої стінки глотки, що може викликати ваґусну реакцію (важку брадикардію або апное), а також затримку самостійного дихання.
Якщо під час відсмоктування у новонародженого з'явилась брадикардія, потрібно припинити маніпуляцію і знову оцінити ЧСС.
У випадку значного накопичення секрету, крові, слизу доцільно під час відсмоктування повернути голову дитини на бік або повторити процедуру.
У разі використання відсмоктувача негативний тиск не повинен перевищувати 100 мм рт. ст. (13,3 кПа або 136 см H2O).
Забезпечення прохідності дихальних шляхів у "неактивного" новонародженого за умови забруднення амніотичних вод меконієм
Забезпечити правильне положення новонародженого (див. попередній пункт).
Уникаючи тактильної стимуляції, під контролем прямої ларингоскопії відсмоктати вміст нижньої глотки (анатомічна ділянка над голосовими зв'язками) катетером великого діаметра (12 - 14 F).
Уникаючи тактильної стимуляції, інтубувати трахею і відсмоктати з неї:
• відсмоктують безпосередньо через ендотрахеальну трубку або через катетер великого діаметра (12 - 14 F), поволі витягуючи ендотрахеальну трубку (катетер);
• якщо відсмоктування здійснюється через ендотрахеальну трубку - приєднати до неї перехідник (аспіратор меконію), що дозволить з'єднати ендотрахеальну трубку і трубку відсмоктувача;
• у разі відсутності перехідника (аспіратора меконію) можливе використання катетера великого діаметра (12 - 14 F), який безпосередньо приєднують до трубки відсмоктувача;
• тривалість одного відсмоктування не повинна перевищувати 5 с.
За наявності медичного працівника, який добре володіє технікою інтубації трахеї, повторні інтубацію і санацію трахеї необхідно проводити до майже повного її звільнення від меконію, однак рутинні інтубація і відсмоктування більше 3 разів не рекомендуються. Тривалість виконання цієї процедури визначається вимогами до інтубації трахеї (п. 4.10) і станом новонародженого (див. нижче).
У разі відсутності медичного працівника, який добре володіє технікою інтубації трахеї, відсмоктування із трахеї здійснюють однократно, після чого закінчують виконання решти початкових кроків допомоги і повторно оцінюють стан дитини. Якщо санація трахеї з будь-яких причин неможлива, за наявності показань розпочинають надавати реанімаційну допомогу новонародженому.
Під час виконання процедури попросити асистента визначати ЧСС новонародженого:
• якщо ЧСС дитини під час санації трахеї стане менше 60 за 1 хв. - припинити відсмоктування і негайно розпочати ШВЛ мішком через ендотрахеальну трубку.
4.8 Застосування вільного потоку кисню і постійного позитивного тиску у дихальних шляхах (CPAP)
Потребу призначати додатковий кисень і його концентрацію, яка має регулюватись змішувачем, визначають за даними пульсоксиметрії. Водночас основним початковим втручанням, рекомендованим новонародженим, які не потребують реанімації, однак мають ДР, є створення постійного позитивного тиску у ДШ [CPAP] (B) (пп. 4.1 і 4.2). Особливості використання цього методу дихальної підтримки у новонароджених детально описано у наказі № 484 МОЗ України від 21.08.2008 р.-[19].
Наявність центрального ціанозу у дитини віком старше 10 хв., незважаючи на адекватне самостійне дихання і ЧСС > 100 за 1 хв., є показанням для призначення вільного потоку кисню, якщо пульсоксиметрія неможлива.
Кисневу терапію призначають також, якщо немовля має дихальні розлади відразу після народження (не потребує реанімації) або після закінчення реанімації, якщо немає можливості застосувати CPAP. У цьому випадку потрібно якомога скоріше розпочати моніторинг рівня оксигенації за допомогою пульсоксиметрії.
Новонароджена дитина, яка в пологовому приміщенні отримує додатковий кисень, повинна перебувати під постійним спостереженням медичного персоналу.
Метою кисневої терапії повинна бути нормоксемія новонародженого. Під час проведення кисневої терапії рівень кисневої сатурації новонародженого не повинен перевищувати відповідних нормативів (табл. алгоритму 4.1).
Слід уникати неконтрольованого і необґрунтованого призначення кисню. Під час реанімації протягом декількох хвилин можна подавати сухий і не підігрітий кисень.
Техніка призначення кисню вільним потоком
Подають вільний потік кисню, спрямовуючи його до носа дитини. Швидкість вільного потоку кисню не повинна перевищувати 5 літрів за 1 хв., щоб запобігти охолодженню новонародженого.
Кисневу терапію здійснюють за допомогою:
• мішка, що наповнюється потоком (анестезіологічний) або реанімаційної Т-системи, і реанімаційної маски: маску нещільно накладають на лице дитини (рис. 4А і 4Б);
• кисневої маски і кисневої трубки (рис. 3В);
• кисневої трубки і долоні руки, складеної у вигляді лійки (рис. 4Г);
• вільний потік кисню не можна подавати маскою, приєднаною до мішка, що наповнюється самостійно.
Під час застосування кисневої терапії необхідно контролювати SpO2, спостерігати за станом дитини, кольором шкіри тулуба і слизових оболонок:
• як тільки показник SpO2 досягне прийнятних значень (шкіра тулуба і слизові оболонки немовляти порожевіють), кисневу підтримку слід поступово припиняти, поволі віддаляючи маску (кінець кисневої трубки) від лиця дитини і спостерігаючи за кольором слизових оболонок;
• якщо з припиненням кисневої терапії SpO2 погіршується або знову з'являється центральний ціаноз, подавання кисню слід відновити і продовжувати спостереження за станом дитини;
• у разі невідповідності показників SpO2 нормативам, зазначеним у табл. алгоритму 4.1, або збереження центрального ціанозу, незважаючи на кисневу терапію протягом щонайменше 10 хв., слід розпочинати ШВЛ маскою.
4.9 Штучна вентиляція легень (ШВЛ) новонародженого маскою
Оскільки своєчасна й ефективна ШВЛ є найважливішою процедурою реанімації новонароджених, всі медичні працівники, які працюють в пологовому залі, повинні добре володіти нею. ШВЛ може здійснюватись з використанням короткого (стандартна ШВЛ) і порівняно тривалого (наповнення легень [НЛ]) часу вдиху. Техніку НЛ використовують для початкової дихальної підтримки глибоконедоношених новонароджених (термін гестації < 32 тиж.) за наявності традиційних показань до ШВЛ.
Показання до ШВЛ маскою або наповнення легень (НЛ)
Відсутнє або неадекватне самостійне дихання після початкових кроків допомоги, проведених протягом 30 с після народження дитини.
ЧСС < 100 за 1 хв. незалежно від наявності і адекватності самостійного дихання після початкових кроків допомоги, проведених протягом 30 с після народження дитини.
Недостатній рівень оксигенації, незважаючи на наявність адекватного самостійного дихання, ЧСС > 100 за 1 хв. і подавання вільного потоку 100% кисню протягом щонайменше 10 хв. (у цій ситуації показана стандартна ШВЛ).
Техніка початкової дихальної підтримки (ДП) під час неонатальної реанімації
Перевірити правильність положення дитини: голова помірно розігнута, валик під плечима (рис. 2).
Зайняти положення навпроти голови новонародженого і зафіксувати час початку вентиляції.
Накласти маску відповідного розміру, приєднану до реанімаційного мішка (Т-системи), на лице дитини, накриваючи ніс, рот і верхівку підборіддя. Маску анатомічної форми накладають загостреним кінцем на ніс (рис. 5).
Натискаючи на верхній і нижній краї маски першим і другим пальцями однієї руки, забезпечити герметичне прилягання маски до лиця. Одночасно за допомогою інших пальців цієї ж руки, які підтримують нижню щелепу дитини, фіксувати положення голови.
Відразу розпочати ШВЛ або НЛ.
Штучна вентиляція легень (ШВЛ)
• Надійно утримуючи маску на лиці дитини, пальцями іншої руки повільно і плавно стиснути мішок декілька разів або періодично блокують пальцем отвір клапана РЕЕР на Т-адаптері
• Позитивний тиск, що створюється у ДШ новонародженої дитини під час вентиляції мішком, залежить від кількості пальців, які стискають мішок. Отже, щоб підвищити тиск, потрібно стиснути мішок більшою кількістю пальців і навпаки. Для початкової вентиляції доношених новонароджених мішком використовують 4 - 5 пальців, а для глибоконедоношених немовлят може бути достатньо 2 - 3 пальців залежно від об'єму мішка
• Вентиляція Т-системою забезпечується блокуванням отвору клапана РЕЕР. Частота відповідних дій визначає частоту вентиляції. Щоби змінити величину тиску на вдиху, використовуючи Т-систему, потрібно повернути ручку відповідного регулятора (рис. 1). Це можна зробити безпосередньо під час вентиляції дитини без приєднання "тестових легень".
• Під час стискання мішка (періодичного блокування отвору клапана РЕЕР) спостерігати за рухами грудної клітки, які мають бути ледь помітними
• Перші 2 - 3 штучні вдихи з тиском 20 - 25 см H2O можуть бути ефективними в більшості новонароджених, однак деякі доношені діти з відсутнім самостійним диханням можуть потребувати початкового позитивного тиску 30 - 40 см H2O
• Для подальшої успішної вентиляції неушкоджених легень в новонароджених достатньо тиску вентиляції 15 - 20 см H2O, а для немовлят з незрілими легенями або з природженим легеневим захворюванням може виникнути потреба застосувати тиск > 20 см H2O
• Для більшості недоношених новонароджених початковий тиск вентиляції 20 - 25 см H2O є адекватним, а додаткове застосування позитивного тиску наприкінці видиху - корисним (C)
• Щоб підтвердити ефективність ШВЛ, відразу після її початку попросити асистента визначити ЧСС новонародженого аускультацією ділянки серця або за показами пульсоксиметра.
Наповнення легень (НЛ) за допомогою реанімаційної Т-системи (алгоритм п. 4.2)
• Використовується для початкової дихальної підтримки глибоконедоношених новонароджених (термін гестації < 32 тиж.) за наявності традиційних показань до ШВЛ (B).
• Виставити на апараті потрібні параметри дихальної підтримки: швидкість потоку - 10 л/хв/; FiO2 - 30 - 40%; PIP - 20 - 25 см H2O; PEEP - 5 см H2O; максимальний тиск - 40 см H2O.
• Від'єднати "тестові легені" і приєднати Т-адаптер до реанімаційної маски відповідного розміру.
• Накласти маску, приєднану до Т-адаптера, на лице дитини, накриваючи ніс, рот і верхівку підборіддя.
• Блокувати отвір клапана РЕЕР протягом 10 с, після чого відкрити отвір, створюючи CPAP, і спостерігати за самостійними дихальними рухами дитини, ЧСС, кольором шкіри / слизових оболонок і SpO2.
• Якщо стан дитини не покращується і показання до ШВЛ зберігаються, повторити наповнення протягом 10 с з PIP 25 см H2O й у разі відсутності ефекту - інтубувати і розпочинати ШВЛ.
• За наявності нормальних показників ЧСС (> 100/хв.) і неадекватних дихальних зусиллях (періодичні апное, значні ретракції, стогін, ціаноз) можливе короткочасне використання неінвазивної вентиляції з частотою 60/хв. і PIP 20 - 25 см H2O.
• За відсутності показань до ШВЛ призначити CPAP з тиском 5 см H2O, продовжувати спостереження за самостійними дихальними рухами дитини, ЧСС, кольором шкіри / слизових оболонок і SpO2, готуючи дитину до транспортування у палату (відділення) інтенсивної терапії.
Постійний позитивний тиск наприкінці видиху (PEEP)
Хоча позитивний тиск наприкінці видиху (PEEP) стандартно використовується під час ШВЛ новонароджених у відділеннях інтенсивної терапії, відсутні клінічні дані, які би доводили переваги вентиляції з PEEP під час реанімації новонароджених. Тим не менше, створення такого тиску з великою ймовірністю є корисним і має використовуватись за наявності відповідних технічних можливостей (реанімаційна Т-система або реанімаційний мішок, який наповнюється потоком) (C)-[3, 9]. Спеціальні додаткові клапани, призначені для створення PEEP в мішках, що наповнюються самостійно, можуть не забезпечувати постійної й ефективної величини цього параметру-[20].
Використання додаткового кисню під час дихальної підтримки новонародженого
Початкову ШВЛ у дитини з гестаційним віком більше або дорівнює 32 тиж. здійснюють кімнатним повітрям (A). Для досягнення оптимальних показників насичення гемоглобіну киснем у немовлят менше 32 тиж. потрібно використовувати принаймні 30% кисню (A). Використання кімнатного повітря під час проведення ШВЛ рекомендується у разі відсутності кисню з будь-яких причин (B). Рутинне використання 100% кисню більше не уважається прийнятним, а пологові приміщення мають бути оснащеними газовими змішувачами (повітря-кисень), щоб забезпечити можливість титрувати концентрацію кисню (FiO2) відповідно до потреб і стану новонародженої дитини (A).
Емпіричне показання до ШВЛ 90 - 100% киснем за відсутності пульсоксиметрії до нормалізації ЧСС:
• відсутність позитивної динаміки стану дитини протягом 90 с після народження, незважаючи на ефективну вентиляцію повітрям: ЧСС < 60/хв. (наявність показань до НМС) (B).
Загалом потребу застосовувати певну концентрацію додаткового кисню під час ШВЛ визначають за даними пульсоксиметрії, використовуючи нормативи табл. алгоритму 4.1.
Контроль ефективності дихальної підтримки
Ефективність дихальної підтримки оцінюють за такими показниками:
• основний показник - швидке зростання ЧСС (C), у чому треба переконатись відразу після початку ШВЛ/НЛ;
• рухи грудної клітки під час кожної вентиляції мають бути ледь помітними і симетричними. У передчасно народжених немовлят рухи грудної клітки не є вірогідною ознакою ефективної і безпечної вентиляції, і їх доцільно оцінювати лише у разі відсутності позитивної динаміки ЧСС (C);
• додаткові ознаки:
- зростання SpO2;
- аускультативно над легенями вислуховується симетричне дихання;
- поява самостійного дихання;
- поліпшення кольору шкіри (зменшення або зникнення центрального ціанозу);
- поліпшення м'язового тонусу новонародженого.
У разі відсутності ознак ефективної вентиляції маскою необхідно:
• перевірити прилягання маски до лиця (повторно накласти маску);
• перевірити прохідність дихальних шляхів (змінити положення голови; відсмоктати з верхніх ДШ; вентилювати, відкривши рот дитині за допомогою ротового повітроводу);
• збільшити тиск вентиляції: сильніше стискати мішок більшою кількістю пальців або усією долонею, однак уникати різкого та надто енергійного стискання;
• передбачити потребу інтубувати трахею або використати ЛМ.
Інші особливості проведення ШВЛ під час реанімації новонароджених
ШВЛ маскою протягом кількох хвилин вимагає введення ротошлункового зонда (8F), щоб запобігти роздуванню шлунка газом і наступній регургітації шлункового вмісту:
• уводять зонд на глибину, що дорівнює відстані від перенісся до мочки вуха і від мочки вуха до середини відстані між мечоподібним відростком і пупком;
• після введення зонда відсмоктують шприцом вміст шлунка, зонд залишають відкритим і фіксують лейкопластиром до щоки;
• ШВЛ негайно відновлюють, наклавши маску поверх зонда.
4.10 Інтубація трахеї
Показання до інтубації трахеї на будь-якому з етапів первинної реанімації
1. Необхідність відсмоктати меконій або інший патологічний вміст із трахеї.
2. Вентиляція легень маскою неефективна або довготривала.
3. Потреба непрямого масажу серця.
4. Підозра на наявність діафрагмальної грижі.
5. Момент проведення інтубації трахеї може також визначатись кваліфікацією медичного працівника, який надає допомогу дитині.
У випадку глибоконедоношеної дитини інтубація трахеї рекомендується лише після спроби неінвазивної дихальної підтримки (ШВЛ / наповнення легень за допомогою маски (носової трубки, назальних канюль) у разі неефективності останньої-[21].
Основні етапи виконання процедури
1. Забезпечити і фіксувати правильне положення голови дитини, зафіксувати час початку процедури (рис. 6).
2. Тримаючи ларингоскоп лівою рукою, увести клинок вздовж правого краю язика, відтискаючи його до лівої половини рота; потім просувати кінець клинка до заглиблення відразу за коренем язика (рис. 6 - 7).
3. Поволі піднімаючи клинок ларингоскопа, знайти і зафіксувати у полі зору вхід у трахею (голосову щілину):
• уникати піднімання кінця клинка гойдальним рухом (рис. 7).
• за потреби відсмоктати слиз.
4. Увести трубку з правого кута рота (якщо зв'язки зімкнуті, чекати, поки вони розімкнуться); кінець ендотрахеальної трубки провести у трахею, вирівнюючи позначку голосової щілини на трубці з голосовими зв'язками (рис. 8).
5. Вийняти клинок ларингоскопа з рота і провідник із трубки (якщо використовувався), надійно утримуючи трубку рукою (притиснути трубку пальцями до верхнього піднебіння або кута рота).
6. Приєднати до ендотрахеальної трубки реанімаційний мішок і розпочати ШВЛ, після чого негайно підтвердити (перевірити) місцезнаходження інтубаційної трубки у трахеї, враховуючи:
• результат визначення CO2 у видихуваному повітрі (B) - може бути недостовірними у новонароджених зі значно порушеним кровообігом;
• збільшення ЧСС (найважливіший клінічний показник) (C);
• наявність симетричних рухів грудної клітки під час вентиляції;
• дані аускультації аксилярних ділянок грудної клітки з обох боків і епігастральної ділянки;
• запотівання трубки під час видиху;
• відсутність ознак прогресивного збільшення живота;
• поліпшення кольору шкіри й активності новонародженого.
7. Якщо є підозра на неправильне введення трубки:
• витягнути трубку, вентилювати легені мішком і маскою, щоб нормалізувати ЧСС і колір шкіри, а потім повторити процедуру інтубації.
8. Додатково перевірити правильність глибини введення трубки за формулою:
• сантиметрова позначка на трубці на рівні верхньої губи = величина маси тіла дитини у кілограмах + число 6.
9. Зауважити сантиметрову позначку на рівні верхньої губи і прикріпити трубку лейкопластиром до лиця дитини.
10. Після стабілізації стану новонародженого вкоротити трубку, якщо вона виступає над рівнем верхньої губи більше ніж на 4 см.
11. Тривалість однієї спроби інтубації трахеї не повинна перевищувати 30 с, оскільки під час її виконання припиняють інші реанімаційні процедури.
12. Якщо трахею новонародженої дитини не вдалося інтубувати протягом 30 с, слід зупинити спробу інтубації і відновити вентиляцію легень маскою до нормалізації ЧСС, а також кольору шкіри і слизових оболонок новонародженого.
13. Після цього, у разі потреби, можна повторити спробу інтубації.
4.11 Використання ларингеальної маски (ЛМ)
Якщо під час реанімації не вдається забезпечити ефективну ШВЛ маскою, а інтубація трахеї безуспішна або неможлива, у новонароджених з масою тіла > 2 кг і терміном гестації і 34 тиж. доцільно використати ЛМ (B)-[3]. Цей пристрій може бути корисним для забезпечення ШВЛ новонародженим з природженими аномаліями (дефекти губ, піднебіння, язика, глотки, шиї тощо), які перешкоджають створенню герметичного контакту між лицем і маскою або утруднюють ларингоскопію, а також у дітей з малою нижньою щелепою і відносно великим язиком (синдроми Дауна, Робена)-[15].
Ефективність і безпека застосування ЛМ для санації трахеї від меконію, під час НМС, а також для невідкладного ендотрахеального введення ліків не вивчались, а тому використання цього пристрою у таких випадках не рекомендується-[3].
Практичне застосування ЛМ
• Приготування ЛМ
1. Вдягнути стерильні рукавички і вжити загальних запобіжних заходів (п. 4.16).
2. Витягнути ЛМ 1 розміру зі стерильної упаковки, дотримуючись вимог до виконання чистої (стерильної) процедури (потрібно, щоб маска залишалась стерильною).
3. Швидко оглянути пристрій, щоб переконатись у тому, що маска, апертурні виступи, трубка повітроводу, 15 мм адаптер та індикаторний балон не пошкоджені.
4. Приєднати шприц, що є у наборі, до клапана індикаторного балона і перевірити маску, наповнивши її обвід 4 мл повітря. Після цього видалити повітря з маски за допомогою того ж шприца.
• Приготування до введення ЛМ
1. Стати навпроти голови дитини і забезпечити правильне положення немовляти (як перед інтубацією трахеї).
2. Тримати маску як ручку, помістивши вказівний палець на ділянку з'єднання обводу маски і трубки-повітроводу. Виступи посередині лицевої апертури маски потрібно скерувати вперед. Плоска (задня) частина маски, яка не має виступів і отворів, буде притискатись до піднебіння дитини.
3. Можна зволожити задню частину маски водорозчинною змазкою. Якщо використовується зволоження, потрібно не допускати потрапляння змазки на лицеві краї і до середини маски.
• Уведення ЛМ
1. Обережно відкрити рот дитини і притиснути верхній край маски до твердого піднебіння (рис. 9А).
2. Стиснути маску своїм вказівним пальцем, притиснувши її до твердого піднебіння. Старатись, щоб маска залишалась максимально сплощеною і не загиналась під час її просування вперед.
3. За допомогою вказівного пальця обережно просувати маску уздовж твердого піднебіння до задньої стінки глотки (рис. 9Б). Не застосовувати силу. Плавним рухом проводити маску за корінь язика до нижньої глотки, поки не виникне відчуття перешкоди.
• Встановлення маски над входом у гортань
1. Перед видаленням пальця із глотки дитини зафіксувати пристрій, утримуючи трубку-повітровід іншою рукою (рис. 9В). Це запобігатиме випадковому зміщенню маски. Потрібно, щоб у цей момент дистальний кінець маски знаходився біля входу до стравоходу (верхнього сфінктера стравоходу).
2. Наповнити обвід маски, увівши шприцом 2 - 4 мл повітря (рис. 9Г). Щоби забезпечити щільне прилягання маски, наповнення її країв має бути мінімальним. Під час наповнення маски повітрям не слід тримати її за трубку-повітровід. Під час надування маски пристрій може незначно зміститись назовні. Так має бути. За жодних обставин не наповнюйте обвід ЛМ 1 розміру об'ємом повітря, що перевищує 4 мл.
• Фіксація маски і початок ШВЛ
1. Приєднати реанімаційний мішок або Т-систему до 15-мм адаптера ЛМ і розпочати ШВЛ під позитивним тиском.
2. Підтвердити правильність положення маски, оцінюючи збільшення ЧСС і SpO2, екскурсії грудної клітки і проведення дихальних шумів під час аускультації легень стетоскопом. Щоб підтвердити адекватність газообміну можна також використати монітор вмісту CO2 у видихуваному повітрі.
3. Зафіксувати трубку-повітровід на лиці дитини так само, як ендотрахеальну трубку.
4.12 Непрямий масаж серця (НМС)
Показання
• ЧСС менше 60 за 1 хв. після 30 с ефективної ШВЛ.
Техніка виконання НМС
Медичний працівник, який виконує НМС, знаходиться збоку від новонародженого. Дитина повинна лежати на твердій рівній поверхні; важливо забезпечити надійну фіксацію її спини (див. нижче).
Використовують 2 техніки НМС (рис. 10):
1) метод великих пальців - на грудину натискають подушечками двох великих пальців; водночас решта пальців обох рук підтримують спину дитини (цьому методу надають перевагу, оскільки він ефективніше забезпечує викид крові у магістральні судини) [C];
2) метод двох пальців - на грудину натискають кінчиками двох пальців однієї руки: другого і третього або третього і четвертого; під час натискувань друга рука підтримує спину дитини. Цей метод використовують, якщо потрібний доступ до судин пуповини.
Виконують НМС, натискаючи на нижню третину грудини: ця ділянка знаходиться над мечоподібним відростком (щоб визначити її, потрібно спочатку знайти мечоподібний відросток). Важливо не натискати на відросток, щоб запобігти розриву печінки.
Натискування здійснюють перпендикулярно до поверхні грудної клітки кінчиками пальців, які розміщують уздовж середньої лінії грудини.
Після кожного натискування дозволяють грудній клітці відновити свій об'єм, не відриваючи пальці від її поверхні.
Глибина натискувань становить одну третину передньозаднього діаметра грудної клітки.
Частота натискувань на грудину становить 90 за 1 хв.
Важливо координувати НМС зі ШВЛ, уникаючи одночасного виконання обох процедур:
• після кожних трьох натискувань на грудину роблять паузу для проведення вентиляції, після чого натискування повторюють.
• за 2 с потрібно 3 рази натиснути на грудину (90 за 1 хв.) і провести 1 вентиляцію (30 за 1 хв.) - разом - 120 дій за 1 хв.
Оцінка ефективності непрямого масажу серця
Критеріями ефективності непрямого масажу серця будуть зростання частоти серцевих скорочень і можливість пальпаторно визначити пульс на плечовій артерії.
Після кожних 45 - 60 с НМС повторно оцінюють ЧСС і дихання, щоб вирішити, що робити далі (пп. 4.1 і 4.2).
Припиняють НМС, якщо ЧСС становить більше або дорівнює 60 ударів за хвилину.
4.13 Застосування медикаментів
Ліки рідко використовують під час первинної реанімації новонароджених. Їх призначення необхідно, якщо, незважаючи на адекватну вентиляцію легень 100% киснем і проведення непрямого масажу серця протягом 45 - 60 с, ЧСС залишається менше 60 за 1 хв.
Перелік медикаментів, які застосовують в пологовому приміщенні:
1) адреналін
2) засоби, що нормалізують судинний об'єм - 0,9% розчин натрію хлориду (фізіологічний розчин).
У разі потреби вводити ліки внутрішньовенно слід обов'язково катетеризувати вену пуповини на мінімальну глибину, яка забезпечує вільний зворотний відтік крові (рис. 11).
4.13.1 Адреналін
Показання до застосування
• ЧСС менше 60 за 1 хв. після щонайменше 30 с проведення непрямого масажу серця і штучної вентиляції легень 100% киснем (A)
Приготування розчину і дозування
• Готують 0,01% розчин адреналіну [1:10000]:
- До 1 мл 0,1% розчину адреналіну гідрохлориду або 0,18% розчину адреналіну гідротартрату треба додати 9 мл 0,9% розчину натрію хлориду.
• Набирають у шприц 1 - 5 мл приготовленого розчину [1:10000].
• Дозування
- внутрішньовенна доза - 0,1 - 0,3 мл/кг (0,01 - 0,03 мг/кг)
- ендотрахеальна доза - 0,5 - 1,0 мл/кг (0,05 - 0,1 мг/кг).
• Не можна застосовувати більші внутрішньовенні дози адреналіну під час реанімації новонароджених, оскільки їх уведення може спричинити ураження мозку і серця дитини. Менші ендотрахеальні дози неефективні (C).
• За відсутності ефекту і наявності показань введення адреналіну повторюють кожні 3 - 5 хв. Повторні введення адреналіну здійснюють лише внутрішньовенно.
Техніка введення
• Розчин адреналіну вводять швидко.
• Рекомендований шлях введення адреналіну - внутрішньовенний; ендотрахеальне введення можна використати поки забезпечується венозний доступ.
• Ендотрахеально адреналін вводять зі шприца безпосередньо до ендотрахеальної трубки або через зонд, уведений у трубку; після введення медикаменту до трахеї важливо відразу провести декілька ефективних вентиляцій під позитивним тиском.
4.13.2 Засоби, що нормалізують судинний об'єм крові
Показання до застосування
• Відсутня реакція новонародженого на правильно і в повному обсязі виконані попередні заходи реанімації, включаючи внутрішньовенне введення адреналіну, за наявності:
- ознак шоку (блідість, брадикардія, позитивний симптом "білої плями", недостатнє наповнення пульсу)
АБО
- даних анамнезу щодо можливої крововтрати у плода (вагінальна кровотеча, відшарування плаценти, передлежання плаценти, кровотеча з пуповини, синдром фето-фетальної трансфузії тощо).
• Корекцію судинного об'єму крові під час неонатальної реанімації не слід здійснювати рутинно за відсутності наведених вище показань.
Препарати
• 0,9% розчин натрію хлориду (фізіологічний розчин) (B);
• для корекції значної крововтрати (наявні клінічні ознаки геморагічного шоку) може бути потрібною невідкладна трансфузія 0(I) Rh(-) еритромаси (B);
Дозування і введення
Доза - 10 мл/кг.
• Шлях введення - внутрішньовенно повільно, протягом 5 - 10 хв.
4.14 Алгоритм подальших дій після 30 с початкової вентиляції маскою
1. Якщо ЧСС більше або дорівнює 100 за 1 хв. і наявне адекватне самостійне дихання:
• поступово припиняти ШВЛ, зменшуючи її тиск і частоту;
• оцінити наявність центрального ціанозу та інших дихальних розладів під час самостійного дихання: втягнення податливих ділянок грудної клітки, тахіпное > 60 за 1 хв. або стогін на видиху;
• за відсутності центрального ціанозу й інших ДР після припинення ШВЛ у дитини з ТГ > 34 тиж. слід викласти її на грудну клітку матері, забезпечивши контакт шкіра-до-шкіри, накрити теплою пелюшкою і ковдрою і розпочати спостереження:
- кожні 15 хв. оцінювати адекватність самостійного дихання, ЧСС і наявність центрального ціанозу;
- кожні 30 хв. контролювати температуру тіла;
- заохочувати матір і допомогти їй розпочати грудне вигодовування;