Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги з початкової, реанімаційної і післяреанімаційної допомоги новонародженим в Україні

- не залишати дитину без медичного нагляду.

2. Якщо ЧСС більше або дорівнює 100 за 1 хв. і відсутнє самостійне дихання:

• продовжити ШВЛ протягом наступних 30 секунд і передбачити потребу інтубувати трахею.

3. Якщо ЧСС більше або дорівнює 100 за 1 хв., наявне адекватне самостійне дихання, однак після припинення ШВЛ з'явився центральний ціаноз або інші дихальні розлади: втягнення податливих ділянок грудної клітки, тахіпное > 60 за 1 хв., стогін на видиху:

• призначити CPAP або вільний потік кисню (п. 4.8);

• перевести дитину у відділення інтенсивної терапії (неонатального догляду і лікування).

4. Якщо ЧСС <100, але більше або дорівнює 60 за 1 хв. незалежно від характеру дихання:

• продовжувати ШВЛ;

• додатково оцінити ефективність ШВЛ;

• передбачити потребу інтубувати трахею.

5. Якщо ЧСС < 60 за 1 хв.:

• негайно розпочати непрямий масаж серця з частотою 90 компресій за 1 хв.;

• продовжувати ШВЛ з частотою 30 за 1 хв. паралельно з непрямим масажем серця;

• передбачити потребу використати 90 - 100% кисень;

• передбачити потребу інтубувати трахею;

• розпочати паліативну допомогу дитині з терміном гестації менше 25 тиж. (п. 4.17).

6. Якщо ЧСС < 60 за 1 хв. після 45 - 60 секунд непрямого масажу серця і ШВЛ:

• інтубувати трахею (якщо це попередньо не було зроблено) і ввести 0,01% розчин адреналіну ендотрахеально (п. 4.13). Якщо з будь-яких причин інтубація трахеї неможлива - якомога скоріше катетеризувати вену пуповини і ввести адреналін внутрішньовенно;

• продовжувати ШВЛ 90 - 100% киснем з частотою 30 за 1 хв., координуючи її з непрямим масажем серця (п.п. 4.9, 4.12);

• у разі збереження брадикардії (ЧСС < 60 за 1 хв.) через 60 секунд після введення адреналіну ендотрахеально катетеризувати вену пуповини (якщо це попередньо не було зроблено). За наявності показань ввести адреналін внутрішньовенно через 3 хв. після першого введення;

• передбачити потребу використати 0,9% розчин натрію хлориду.

Під час проведення ШВЛ перевіряти ЧСС і наявність самостійного дихання приблизно кожні 30 - 60 с, поки ЧСС не перевищить 100 за 1 хв. і не встановиться адекватне самостійне дихання.

4.15 Стандартне використання універсальних запобіжних заходів

Правильне миття рук (п. 15 Протоколу "Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною" ).

Використання стерильних рукавичок, належне виконання чистих і стерильних процедур.

Використання чистого медичного одягу.

Обережне проведення маніпуляцій з гострим медичним інструментарієм.

Використання спеціальних контейнерів для відпрацьованого медичного інструментарію.

Організація миття, дезінфекції і стерилізації використаного обладнання і гумових рукавичок, а також відповідне застосування одноразового обладнання і матеріалів.

Організація безпечного видалення й обробки забруднених матеріалів і білизни.

4.16 Дії у разі неефективної реанімації

Якщо стан дитини не поліпшується, незважаючи на проведення своєчасних і ефективних вентиляції легень, непрямого масажу серця, а також використання додаткового кисню і правильне введення ліків, слід ще раз перевірити правильність виконання основних реанімаційних процедур і подумати про інші можливі причини незадовільної реакції немовляти на реанімацію, такі як аномалії дихальних шляхів, пневмоторакс, діафрагмальна грижа або природжена хвороба серця.

4.17 Відмова від або припинення реанімації

Реанімаційну допомогу новонародженим надають з урахуванням їх життєздатності.

Якщо передбачаються ранні передчасні пологи (термін гестації < 28 тиж.), важливо максимально точно визначити гестаційний вік і масу плода, оцінити прогноз і забезпечити максимальну наступність й узгодженість у консультаціях, рекомендаціях і діях усіх членів перинатальної команди, включаючи лікарів акушерів-гінекологів і неонатологів, лікарів інших спеціальностей, акушерок і медичних сестер.

Якщо очікується народження екстремально недоношеної дитини (термін гестації < 28 тиж.) лікар-неонатолог або педіатр спільно з лікарем-акушером-гінекологом повинні інформувати майбутніх батьків про медико-соціальний ризик, пов'язаний з пологами при такому терміні вагітності, і, якщо можливо, до пологів обговорити з ними варіанти надання реанімаційної допомоги новонародженому.

Згідно з Міжнародними, Європейськими і Північно-Американськими рекомендаціями з реанімації новонароджених (2010 р.)-[3, 8, 9] уважається прийнятним не розпочинати реанімацію новонароджених, термін гестації яких, маса тіла і/або наявні природжені аномалії розвитку асоціюються з майже стовідсотковою ранньою смертністю або критично високим рівнем важкої захворюваності (інвалідності) в небагатьох дітей, які виживуть. Відповідно до опублікованих результатів досліджень, проведених в розвинених країнах, прикладами таких ситуацій можуть бути-[3, 8, 9]:

• екстремальна недоношеність (термін гестації < 23 тиж. або маса тіла < 400 г);

• наявність таких природжених аномалій, як аненцефалія або підтверджена трисомія 13 або 18 хромосоми.

У ситуаціях, які характеризуються високими шансами виживання і прийнятною захворюваністю новонароджених, реанімація майже завжди показана.

У випадках непевного прогнозу, сумнівних шансів виживання і значного ризику важких віддалених наслідків необхідно підтримувати бажання батьків дитини-[3, 8, 9].

Припинення реанімації

Реанімацію новонародженого можна припинити, якщо, незважаючи на своєчасне, правильне і повне виконання всіх її заходів, у дитини відсутня серцева діяльність протягом щонайменше 10 хв. Водночас вирішення лікаря продовжити надання реанімаційної допомоги в такій ситуації довше 10 хв. є прийнятним і може враховувати можливу причину критичного стану, гестаційний вік дитини, наявні ускладнення, можливість застосування лікувальної гіпотермії, попередньо висловлене бажання батьків тощо-[3, 8, 9]. Тривалу (довше 30 хв.) відсутність самостійного дихання щойно народженої дитини за наявності серцевої діяльності не можна вважати надійним критерієм, що вказує на необхідність припинення реанімації.

Відмова від реанімації або її припинення не означають ненадання медичної допомоги пацієнту, а визначають перехід до так званої паліативної або "комфортної" допомоги, якщо дитина залишається живою (алгоритм п. 4.2).

Паліативна допомога (алгоритм п. 4.2)

ВООЗ визначає паліативну допомогу (ПД) загалом як "підхід, що покращує якість життя пацієнтів та їхніх родин, які стикнулися з проблемами, пов'язаними зі смертельними захворюваннями, через профілактику і полегшення страждань шляхом раннього виявлення, точної оцінки і корекції болю й інших проблем, фізичних, психосоціальних і духовних"-[22]. Медична ПД:

• полегшує страждання від болю й інших стресових чинників, що порушують стан пацієнта;

• утверджує життя і розглядає смерть як нормальний процес;

• не намагається прискорити або відстрочити смерть;

• об'єднує психологічні й духовні аспекти допомоги пацієнтам;

• пропонує систему підтримки, щоб допомогти пацієнтам жити до смерті настільки повноцінно, наскільки це можливо;

• пропонує систему підтримки, щоб допомогти родині перенести хворобу її члена і власну важку втрату;

• використовує командний підхід до задоволення потреб пацієнтів і їх сімей, у тому числі консультування.

ПД дітям є особливою, однак принципово не відрізняється від такої допомоги дорослим пацієнтам-[22]:

• спрямована на активний загальний догляд тіла, розуму і духу дитини, а також передбачає надання підтримки родині;

• розпочинається відразу після встановлення проблеми (діагнозу захворювання) і триває незалежно від того, чи дитина отримує лікування з приводу цієї проблеми (хвороби);

• медичні працівники повинні оцінювати і зменшувати фізичні, психологічні та соціальні проблеми дитини;

• ефективна паліативна допомога вимагає широкого міждисциплінарного підходу, який включає в себе і сім'ю, а також використання наявних ресурсів; її, однак, можна успішно реалізувати, навіть якщо ресурси обмежені;

• може надаватись у всіх медичних закладах, незалежно від їх рівня, і навіть вдома.

ПД новонародженій дитині має бути цілісною й екстенсивною, фокусуючись не лише безпосередньо на її проблемах, а і на потребах сім'ї. Це повний комплекс заходів, які запобігають додатковим стражданням або полегшують їх, а також покращують умови останнього періоду життя дитини-[23]. Ефективне надання ПД неможливе без командного підходу, що забезпечує полегшення фізичних, психологічних, соціальних, емоційних і духовних страждань помираючої дитини та її батьків. ПД має бути плановою і здійснюватись за участі спеціально підготовлених медичних працівників різних спеціальностей, які здатні не лише гідно підтримати навіть найкоротший період життя дитини, а і її сім'ю з відповідними співчуттям і повагою.

ПД новонародженій дитині показана у 3 ситуаціях: 1) народження дитини з летальними аномаліями розвитку; 2) коли в пологовому приміщенні вирішується, що реанімація не відповідає найкращим інтересам дитини; 3) коли інтенсивна терапія стає марною, що визначає доцільність її припинення-[24].

ПД новонародженим не є предметом громадського обговорення у жодній країні. Натомість, під впливом засобів масової інформації багатьом батькам здається, що всі проблеми їх навіть найменшої і хворої новонародженої дитини можна успішно вирішити. Саме тому важливо, щоб розвиток і життєздатність плода обговорювались з усіма батьками у рамках стандартних заходів пренатальної допомоги і навчальних класів для всіх сімей, у вирішенні проблем яких використовуються репродуктивні методи лікування-[23]. Зі збільшенням терміну вагітності батьки повинні знати, що новонароджені з гестаційним віком від 22 до 24 тиж. і масою менше 500 г можуть не реагувати на реанімаційну допомогу і/або інтенсивну терапію новонароджених. Якщо виникає загроза ранніх передчасних пологів, батьків потрібно консультувати щодо безпосередніх і віддалених наслідків, а також можливих варіантів надання допомоги матері і дитині. Участь досвідченого неонатолога у такому консультуванні є обов'язковою.

Основні принципи спілкування з батьками

Пояснення батькам особливостей ПД є складним завданням. Представлені нижче рекомендації можуть бути корисними.

• Насамперед, є надзвичайно важливими манера і мова спілкування. Принциповим є невживання медичним персоналом фраз типу "ми не будемо нічого робити", "лікування (допомога) більше не потрібне", "відміна лікування" або "припинення надання допомоги". Прикладами належного спілкування є: "Ми будемо продовжувати надавати найкращу можливу допомогу Вашій дитині за участі найбільш кваліфікованого і посвяченого персоналу. Вона передбачатиме спостереження за її станом медичною сестрою, щоденні огляди лікаря, візити священика тощо. Ми даватимемо ліки, щоби зменшити біль і забезпечити почуття комфорту. Яку додаткову підтримку я можу запропонувати Вам?"

• Бажано розмовляти з батьками сидячи, в тихому, приватному і фізично комфортному середовищі, не поспішати. Уникати медичних термінів й оцінювальних (засуджуючих) слів і виразів. Надати свою контактну інформацію. Запропонувати можливість і час для зовнішнього консультування ("іншої думки"). Можливі запитання: "Що ще я можу зробити, щоб допомогти Вам! Чи є хтось з Ваших родичів (знайомих), священиків, кому Ви хотіли би, щоб я задзвонив(ла), або ще хтось, важливий для Вас, хто міг би допомогти зараз? Або, можливо, Ви бажаєте говорити з нашим священиком?"

• Допомогти батькам отримати всю спеціальну медичну інформацію, яка їм потрібна. Не пропонувати навіть теоретичного вибору між ПД і технологічною підтримкою. Чітко зазначити мету ПД - забезпечити максимально можливий комфорт дитині, а не намагатися безуспішно змінити перебіг хвороби. Сказати батькам, що вся медична команда, хотіла би, щоб ситуація була інакшою. Нехай вони знають, що ви будете підтримувати кожен їх крок, і що їхнє немовля є безцінним і любимим членом їх сім'ї.

• Запропонувати спілкування з іншими батьками, які пережили таку саму ситуацію. Практика використання батьків-консультантів є поширеною у розвинених країнах.

• У щоденному спілкуванні стосовно помираючої дитини уникати слів і термінів, які відображають покращення, таких як "добре", "стабільний", "краще" тощо, щоб не плутати батьків. Не вживати також таких евфемізмів, як "не дуже добре", "вона залишає нас" та ін. Ніколи не казати: "Нічого більше ми не можемо зробити".

• Запропонувати батькам різні варіанти участі у наданні ПД їх дитині. Інформувати про можливість відвідування, спільного перебування і контакту з дитиною.

• Готувати батьків до смерті дитини. Розказати їм, що вони можуть побачити, почути і відчути у цей момент. Надати орієнтовну інформацію щодо можливої тривалості життя немовляти і запевнити, що ПД буде тривати стільки, скільки потрібно.

Медичні особливості ПД новонародженим

• Відділення інтенсивної терапії новонароджених не є оптимальним місцем для надання ПД. Доцільно використовувати будь-яку окрему пристосовану і відповідну палату.

• Припинення всіх інвазійних втручань, включаючи використання дихальної підтримки, регулярного визначення стану всіх життєвих функцій, моніторингу, парентерального харчування (за винятком розчину глюкози, якщо ентеральне харчування неможливе).

• Відміна всіх ліків, за винятком тих, що забезпечують комфорт, запобігають виникненню або усувають тривожні симптоми; підтримувати венозний доступ для введення знеболювальних ліків й анксіолітиків.

• Забезпечення теплового захисту, загального догляду (зокрема, шкіри, ротової порожнини, очей тощо), прохідності ДШ (санація) і харчування (внутрішньовенне введення розчину глюкози, якщо ентеральне харчування неможливе).

• Призначення вільного потоку кисню.

• Постійне спостереження і періодичні оцінювання стану медсестрою.

• Відображення у медичній документації критично важкого стану дитини, результатів лікарських оглядів і медичних заходів, що використовуються (надання ПД).

4.18 Документація реанімаційних втручань

Відображення реанімації у карті розвитку новонародженого має включати опис усіх проведених втручань із зазначенням ефективності та часу їхнього виконання (додаток 4).

4.19 Початкова післяреанімаційна допомога

Загальні підходи до надання післяреанімаційної допомоги новонародженому

Після проведення початкових кроків реанімації і короткочасної ШВЛ мішком і маскою новонароджених в задовільному стані зі стабільними показниками життєвих функцій (наявні рухова активність і м'язовий тонус, ЧД становить 30 - 60 за 1 хв., відсутність центрального ціанозу й інших ДР, ЧСС > 100 за 1 хв.) доцільно повернути на груди матері та забезпечити контакт "шкіра-до-шкіри" для завершення адаптації.

Після цього потрібно забезпечити ретельне спостереження за:

• динамікою загального стану й активністю новонародженого;

• кольором шкіри і слизових оболонок;

• показниками життєвих функцій (ЧД і характер дихання, ЧСС).

Дитина, якій надавали будь-яку первинну реанімаційну допомогу, повинна перебувати під постійним наглядом медичного персоналу.

Діти, які потребували більшого обсягу реанімаційної допомоги (ШВЛ довше кількох хв., непрямий масаж серця, інтубація трахеї, введення ліків), як правило, перенесли важкий стрес і мають високий ризик поліорганного ушкодження та інших ускладнень, що може не бути очевидним відразу. Після закінчення первинної реанімації таких новонароджених слід якомога скоріше переводити у відділення (палату) інтенсивної терапії для подальшого інтенсивного спостереження, додаткового обстеження і лікування.

У таких новонароджених оцінюють показання до лікувальної гіпотермії (ЛГ) (п. 4.20) і за наявності останніх відразу розпочинають пасивне охолодження (алгоритм п. 4.4), консультуються з регіональним центром і викликають транспортну бригаду.

Критеріями успішного закінчення первинної реанімації новонародженого є:

• встановлення (відновлення) самостійного дихання і нормалізація ЧСС ( більше або дорівнює 100 ударів за 1 хв.) або

• досягнення стабільних показників ЧСС ( більше або дорівнює 100 ударів за 1 хв. протягом мінімум 5 хв.) незалежно від наявності самостійного дихання, дихальних розладів і/або центрального ціанозу (у разі відсутності самостійного дихання або за наявності стійкого центрального ціанозу (зниження SpO2) дитину переводять у відділення (палату) інтенсивної терапії на ШВЛ мішком через ендотрахеальну трубку).

Післяреанімаційна допомога новонародженим, які потребували короткочасної ШВЛ

За відсутності показань для подальшої допомоги (оцінка за Апґар на 5 хв. > 7 балів, наявні рухова активність і м'язовий тонус, ЧД - 30 - 60 за 1 хв., ЧСС > 100 за 1 хв., відсутність центрального ціанозу й інших ДР) перенести дитину на груди матері.

Лікар повинен оцінити загальний стан новонародженого і показники його життєвих функцій (температуру тіла, колір шкіри і слизових, ЧД, ЧСС, наявність рухової активності, наявність втягнення податливих ділянок грудної клітки, експіраторний стогін, роздування крил носа) протягом перших 15 хв. життя під час контакту "шкіра-до-шкіри" з матір'ю.

Наступні оцінювання (через кожні 15 хв. протягом 1 год. після народження і щонайменше кожні 30 хв. протягом 2-ої год. під час перебування дитини в пологовому приміщенні) може здійснювати середній медичний працівник. В динаміці потрібно оцінити:

• частоту дихання (ЧД);

• наявність центрального ціанозу;

• наявність ДР:

- втягнення податливих ділянок грудної клітки (ретракції);

- стогін на видиху (експіраторний стогін);

- апное;

• рухову активність (м'язовий тонус).

Температуру тіла слід вимірювати щонайменше кожні 30 хв. в пологовій кімнаті під час перебування дитини в контакті з матір'ю "шкіра-до-шкіри". У разі виникнення гіпотермії (або гіпертермії) частоту вимірювань температури тіла необхідно збільшити.

Результати моніторингу стану дитини в пологовому приміщенні рекомендується записувати у карту первинної реанімації новонародженого (додаток 4).

В пологому залі важливо допомогти матері розпочати грудне годування. Якщо немовля не може ефективно смоктати, треба допомогти матері зцідити молозиво і годувати дитину альтернативним методом (з ложки, чашки).

Новонародженим, які після проведеної первинної реанімації перебувають в контакті "шкіра-до-шкіри" з матір'ю, необхідно забезпечити стандартний догляд згідно з пунктом 1 Протоколу "Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною"-[25] або розділом 3 Протоколу "Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні"-[26] .

Перед виведенням немовляти з пологового приміщення до палати спільного перебування з матір'ю лікар здійснює об'єктивне обстеження дитини згідно з пунктом 4.2 Протоколу "Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною" або 3.4.3 Протоколу "Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні" і записує його результати в карту розвитку новонародженого.

У разі погіршення стану дитини (апное, ЧД > 60 за 1 хв., наявність центрального ціанозу, експіраторного стону, втягнення податливих ділянок грудної клітки і роздування крил носа, м'язова гіпотонія) лікарський огляд слід провести негайно для вирішення питання щодо подальших дій.

Постнатальний догляд за дитиною, яка потребувала короткочасної ШВЛ

За відсутності будь-яких клінічних проблем лікар повинен провести повторний огляд такої дитини не пізніше ніж через 12 год., а далі - щоденно протягом 3 днів.

Дані кожного об'єктивного обстеження слід записувати до карти розвитку новонародженого, а також інформувати батьків про стан здоров'я дитини на момент огляду.

Протягом першої доби життя дитини медичний персонал повинен оцінювати показники її життєвих функцій щонайменше кожні 3 год., протягом 2 доби - щонайменше кожні 6 год. і далі - за вимогами Протоколів "Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною" і "Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні".

Слід оцінювати такі показники:

• частоту серцевих скорочень;

• частоту дихань за 1 хв.;

• характер дихання:

- втягнення податливих ділянок грудної клітки;

- експіраторний стогін;

- роздування крил носа;

- порушення ритму дихання, апное.

• колір шкіри і слизових оболонок;

• характер і кількість сечовипускань;

• температуру тіла;

• особливості вигодовування і наявність смоктального рефлексу;

• наявність млявості або збудливості.

Медичний персонал повинен навчити матір доглядати і спостерігати за дитиною, надаючи їй у цьому постійну допомогу.

За наявності дихальних розладів слід оцінити їх важкість і діяти відповідно до стану дитини і ступеня важкості ДР. Якщо немовля отримує кисень або не може бути прикладеним до грудей з інших причин, його слід годувати зцідженим грудним молоком (сумішшю) за допомогою альтернативного методу.

У разі відсутності ДР новонародженій дитині, яка не отримує кисневої терапії, необхідно продовжити грудне вигодовування в умовах спільного перебування з матір'ю.

Вакцинацію і скринінгові обстеження проводять в звичайні терміни відповідно до пунктів 11-12 Протоколу "Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною" або п.п. 8-9 Протоколу "Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні" .

Новонароджений, який після короткочасної ШВЛ був переведений на сумісне перебування з матір'ю і має задовільний загальний стан, не потребує рутинного проведення лабораторних і інструментальних обстежень.

Новонароджений може бути виписаний додому згідно з вимогами Протоколів "Медичний догляд за здоровою новонародженою дитиною" і Протоколу "Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні".

Післяреанімаційна допомога новонародженим, яким проводили тривалу або повну реанімацію (тривала ШВЛ, інтубація трахеї, непрямий масаж серця або ввенденя ліків)

Лікар повинен оцінити загальний стан і показники життєво важливих функцій такої дитини протягом перших 15 хв. життя, а також провести повне об'єктивне обстеження перед її виведенням з пологового приміщення або відразу після переводу до неонатального відділення. Результати обстеження слід записати в карту розвитку новонародженого. Під час проведення лікарського огляду важливо забезпечити тепловий захист дитини (за винятком ситуацій, коли вирішено розпочати пасивне охолодження для ЛГ).

Наступні лікарські огляди здійснюють залежно від динаміки стану новонародженого і наявних клінічних проблем, але не рідше ніж кожні 6 год. в першу добу життя, і двічі на добу на 2 - 3-й дні.

У разі значного порушення життєвих функцій і за відсутності в установі відділення інтенсивної терапії - домовитись про переведення дитини і викликати неонатальну транспортну бригаду регіонального відділення інтенсивної терапії новонароджених.

Під час лікарських оглядів оцінюють загальний стан дитини, слідкують за появою клінічних ознак енцефалопатії (порушення свідомості, м'язового тонусу, рефлекторної діяльності, судоми), а також звертають увагу на наявність відхилень від норми з боку інших органів і систем - дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травної, гемостазу тощо. Дані кожного об'єктивного обстеження записують у карту розвитку новонародженого.

Відразу після стабілізації стану новонародженої дитини в пологовому залі (операційній) оцінюють наявність показань до ЛГ і переводять з дотриманням усіх вимог "теплового ланцюжка" або, розпочавши пасивне охолодження, у відділення (палату) інтенсивної терапії або лікування новонароджених, де невідкладно:

- розпочинають виконання протоколу ЛГ (п.п. 4.3, 4.4, 4.20) або забезпечують тепловий захист для підтримання нормальної температури тіла (36,5 - 37,5° C);

- розпочинають моніторинг таких показників:

1) температура тіла;

2) частота і характер дихання;

3) частота серцевих скорочень;

4) колір шкіри і слизових оболонок;

5) частота сечовипускань, діурез (не використовувати сечовий катетер рутинно);

6) активність дитини;

7) насичення гемоглобіну киснем (SpO2);

8) артеріальний тиск (АТ);

9) газовий склад і кислотно-лужний стан крові (за можливості);

- забирають кров на загальний аналіз і дослідження вмісту глюкози (обов'язково);

- забезпечують судинний доступ (катетеризувати периферичну вену, а якщо це неможливо з будь-яких причин - катетеризувати вену пуповини, дотримуючись усіх вимог до виконання стерильної процедури). Катетер у вену пуповини вводять на мінімальну глибину, що забезпечує добрий зворотний відтік крові;

- відкладають початок ентерального харчування і призначають на перші 12 - 24 год. життя лише інфузію 10% розчину глюкози з розрахунку 50 - 80 мл/кг/добу. Стартовий інфузійний розчин повинен також додатково містити кальцію глюконат (з розрахунку 150 - 200 мг/кг [1,5 - 2,0 мл/кг 10% розчину кальцію глюконату]);

- спостерігають за сечовиділенням і щонайменше 1 раз на добу визначають масу тіла дитини:

1) якщо кількість сечовипускань протягом першої доби життя дитини менше 3 разів або менше 6 разів після першої доби життя дитини (або погодинний діурез менше 1 - 2 мл/кг/годину), незважаючи на забезпечення необхідною добовою кількістю рідини, не рекомендується збільшувати об'єм інфузії наступного дня;

2) після відновлення (зростання) діурезу рекомендується щоденно збільшувати добовий об'єм рідини на 10 - 20 мл/кг згідно з добовою потребою і віком дитини;

3) у разі будь-якої позитивної динаміки маси тіла за попередню добу не рекомендується збільшувати добовий об'єм рідини наступного дня.

За умови стабільного стану дитини зазначені вище життєві функції контролюють щонайменше кожні 3 год. і підтримують їх нормальні показники. Результати моніторингу записують у карту інтенсивного спостереження за новонародженим.

У разі виявлення гіпоглікемії (рівень глюкози в крові < 2,6 ммоль/л) діють згідно з вимогами пункту "Профілактика і корекція гіпоглікемії" Протоколу "Медичний догляд за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні" .

У разі появи (наявності) ДР (апное, ціаноз, тахі/брадипное, ретракції, стогін на видиху) надають допомогу дитині залежно від ступеня важкості дихальних розладів (наказ № 484 МОЗ України від 21.08.2008 р.)

Забезпечують зціджування молозива/молока матір'ю з перших годин після народження, вживають додаткових заходів, щоб підтримати лактацію. Вирішують питання про початок ентерального харчування залежно від динаміки клінічного стану дитини.

Проводять додаткові обстеження згідно з вимогами табл. 3.

1 - перша, друга і п'ята доби життя; далі - за показаннями;

2 - щонайменше 3 рази на добу експрес-методом упродовж перших 3 днів життя; далі - за показаннями;

3 - за наявності олігурії (< 1 мл/кг/годину), після відновлення діурезу; катетер використовувати лише за наявності показань;

4 - щонайменше 1 раз на добу впродовж перших 3 днів життя за умови нестабільності клінічного стану;

5 - за наявності олігурії (< 1 мл/кг/годину);

6 - за наявності ДР.

Коригують підтверджені лабораторно порушення, підтримуючи:

- рівень глюкози в крові у межах 2,6 - 8,3 ммоль/л;

- рівень загального кальцію - 1,75 - 2,73 ммоль/л;

- рівень натрію - 134 - 146 ммоль/л;

- рівень калію - 3,0 - 7,0 ммоль/л.

Лікування судом. У разі наявності судом негайно визначити вміст глюкози в крові. Якщо цей показник < 2,6 ммоль/л, поволі струминно ввести 10% розчин глюкози з розрахунку 2 мл/кг протягом 5 - 10 хв., після чого перейти на постійне введення 10% розчину глюкози з розрахунку 6 - 8 мг/кг/хв. Через 30 хв. повторно визначити рівень глюкози в крові:

• якщо початковий рівень цукру в крові > 2,6 ммоль/л або якщо після корекції гіпоглікемії судоми не зникли, ввести фенобарбітал, а за його відсутності - фенітоїн.

Фенобарбітал призначають внутрішньо (після початку ентерального харчування) в дозі навантаження 20 мг/кг.

Якщо після введення фенобарбіталу судоми не припинилися протягом 30 хв., ввести другу дозу фенобарбіталу з розрахунку 10 мг/кг.

Якщо після введення другої дози фенобарбіталу судоми через 30 хв. не припинилися, розпочати внутрішньовенне введення фенітоїну з розрахунку 20 мг/кг (розраховану кількість розвести в 15 мл 0,9% розчину натрію хлориду і вводити зі швидкістю 0,5 мл/хв. протягом 30 хв.).

За відсутності або неефективності фенобарбіталу і фенітоїну можна використати:

• діазепам - 0,1 - 0,3 мг/кг/дозу; за відсутності ефекту рекомендовано повторне введення через 15 - 30 хв. або постійна інфузія з розрахунку 0,3 мг/кг/годину;

• лідокаїн - доза навантаження - 2 мг/кг з переходом на постійну підтримуючу інфузію - 4 - 8 мг/кг/годину; підтримуючу дозу титрують до досягнення ефекту;

• тіопентал - 10 - 15 мг/кг/дозу розводять 0,9% розчином натрію хлориду, щоб отримати 0,5% розчин, і вводять внутрішньовенно зі швидкістю 3 - 5 мл/кг/годину під контролем АТ та ЧСС, підбираючи дозу індивідуально. Тіопентал не використовують за наявності самостійного дихання у новонародженого.

У разі необхідності коригують електролітні порушення.

За наявності центрального ціанозу або інших ДР призначають кисневу терапію або CPAP.

Якщо судоми повторюються протягом двох наступних днів - призначають фенобарбітал внутрішньо в дозі 5 мг/кг один раз на добу і продовжують лікування протягом 7 днів після останнього епізоду судом.

Спостерігають за немовлям протягом 3 днів після закінчення курсу фенобарбіталу.

Якщо судоми з'являються після двох днів їх відсутності - повторюють лікування згідно з вище зазначеними рекомендаціями.

Забезпечення стабільної гемодинаміки. Підтримувати ЧСС у межах - 110 - 160 за 1 хв., а середній артеріальний тиск (САТ) - вище рівня, що відповідає гестаційному віку новонародженого в тижнях. Якщо виникає артеріальна гіпотензія (АГ) [САТ < гестаційного віку дитини у тижнях] на тлі інших ознак порушеної гемодинаміки (наприклад, тривалість "наповнення капілярів" > 3 - 4 с):

• розпочати інфузію допаміну з розрахунку 5 мкг/кг/хв.; повторно виміряти артеріальний тиск (АТ) через 3 - 5 хв., й у разі відсутності ефекту (САТ не збільшився) подвоїти дозу допаміну (відповідно 10 мкг/кг/хв. і через 3 - 5 хв. - 20 мкг/кг/хв.);

• якщо через 5 хв. після інфузії допаміну в дозі 20 мкг/кг/хв. АТ залишається зниженим, увести 0,9% розчину натрію хлориду (10 мл/кг за 10 хв.), після чого призначити добутамін (10 мкг/кг/хв.) або адреналін (0,5 мкг/кг/хв.) у постійній інфузії (останні можна призначати в комбінації з допаміном або окремо) під контролем показника САТ. Дози добутаміну й адреналіну збільшують за відсутності ефекту також через 3 - 5 хв. відповідно до 20 мкг/кг/хв. і 1,5 мкг/кг/хв.;

• якщо ехокардіографічне дослідження виявляє порушення функції міокарда, стабілізацію гемодинаміки розпочинають з уведення добутаміну в дозі 10 мкг/кг/хв. (за потреби дозу можна збільшити до 20 мкг/кг/хв. і/або додатково призначити допамін/адреналін);

• у разі клінічної підозри на гіповолемію (дані анамнезу про кровотечу у матері або новонародженого, тривалу недостатньо ефективну реанімацію) розпочати корекцію АГ з уведення 0,9% розчину натрію хлориду з розрахунку 10 мл/кг за 10 хв. Повторити інфузію через 20 хв., якщо АГ й інші симптоми гіповолемії зберігаються, після чого призначити допамін, як зазначено вище.

Призначення пресорних амінів вимагає обов'язкового моніторингу артеріального тиску (АТ) і спостереження за ділянкою катетера (ці препарати можна вводити у периферичну вену).

Якщо, незважаючи на корекцію судинного об'єму крові і призначення зазначених інотропних препаратів у максимальних дозах, АТ не нормалізується, слід передбачити необхідність додаткового застосування глюкокортикоїдів:

• гідрокортизон - 2 - 10 мг/кг/добу за 2 - 4 внутрішньовенних введення або

• дексаметазон - 0,25 мг/кг внутрішньовенно одноразово або двічі, через 12 год.

Раннє постнатальне призначення глюкокортикоїдів може супроводжуватись численними негативними наслідками (найважливіший з яких - важке ураження ЦНС) і тому треба використовувати мінімальні ефективні дози і тривалість курсу.

Коригуючи гемодинамічні порушення, потрібно відповідно зменшити швидкість інфузії основного розчину з урахуванням додаткового об'єму 0,9% розчину натрію хлориду і розчину глюкози, уведеного з пресорними амінами.

Інші заходи. Після припинення судом, зменшення клінічних ознак синдрому пригнічення, стабілізації показників усіх життєвих функцій і за наявності кишкової перистальтики можна розпочинати ентеральне харчування.

Спочатку доцільно використати альтернативний метод годування (зонд, чашка, ложка) зцідженим грудним молоком, а в разі його відсутності - сумішшю. Починають ентеральне харчування з мінімального об'єму молока (суміші), який сприймається дитиною.

Збільшують добовий об'єм ентерального харчування обережно і поступово, паралельно зменшуючи об'єм внутрішньовенної інфузії.

Якщо загальний стан дитини поліпшується, вона не потребує кисневої терапії і показники життєвих функцій залишаються стабільними без додаткових втручань, роблять спробу прикласти немовля до грудей. З початком грудного вигодовування поступово зменшують об'єм молока, який дитина отримує альтернативним методом.

4.20 Лікувальна гіпотермія (ЛГ)

Ефективність. Ключові результати, яких можна досягнути завдяки використанню ЛГ, - це збільшення кількості новонароджених з помірною або важкою гіпоксично-ішемічною енцефалопатією (ГІЕ), які вижили без неврологічних наслідків, зменшення частоти важкої неповносправності і дитячого церебрального паралічу (ДЦП).

Безпека. Негативними ефектами ЛГ, які виявляли під час проведених досліджень, булитромбоцитопенія; помірна системна гіпотензія, що вимагала застосування інотропів; брадикардія, гіпокальціємія; а також зміни м'яких тканин (жировий некроз) в ділянках аплікації холодових агентів у разі їх неправильного використання. Водночас жодне з цих ускладнень не впливало на досягнення позитивних клінічних результатів, а пов'язаний з ними ризик був достатньо малий за умови належного моніторингу і виконання вимог протоколу. У разі підтримання нормальних показників артеріального тиску більшість випадків брадикардії не вимагали додаткових втручань. Отже, принциповою вимогою є застосування цього методу лікування виключно в умовах повноцінного відділення інтенсивної терапії новонароджених.

Обладнання. Потрібного рівня охолодження новонародженої дитини можна досягнути за допомогою простих засобів (гелеві пакети, мішки з льодом, грілки, пляшки або гумові рукавички, наповнені холодною водою, вентилятори тощо) і спеціального обладнання-[27]. Розрізняють спеціальні напівавтоматичні пристрої для системної і краніоцеребральної гіпотермії і сучасніші повністю автоматичні охолоджувальні прилади для системної гіпотермії, функціонування яких регулюється сервоконтролем-[30].

Нещодавно результати міжнародного мультицентрового рандомізованого клінічного дослідження, яке виконувалось у США, Канаді, Австралії і Новій Зеландії-[28], продемонстрували ефективність і безпеку системної ЛГ з використанням простих засобів охолодження (гелеві пакети)

Методи і техніка охолодження. Системна (охолодження всього тіла) і селективна (краніоцеребральна) гіпотермія є однаково ефективними і рекомендуються в даний час в якості стандарту лікування новонароджених з помірною або важкою гіпоксично-ішемічною енцефалопатією, хоча краніоцеребральна гіпотермія використовується все рідше-[29, 30].

Системна гіпотермія з використанням спеціальних охолоджувальних пристроїв

Ректальну температуру підтримують на рівні 33 - 34° C, загорнувши дитину у пелюшку, в якій циркулює вода, охолоджена (підігріта) до заданої температури. Автоматичний параметр початкової температури охолодження - 20° C, однак його можна змінити відповідно до розмірів дитини. Температуру обігріву починають збільшувати після досягнення рівня охолодження, що відповідає ректальній температурі 35° C. Підтримуюча температура у фазі активного охолодження коливається у межах 28 - 30° C.

Селективна (краніоцеребральна) гіпотермія з використанням спеціальних охолоджувальних пристроїв

Ректальну температуру підтримують на рівні 34 - 35° C. Температура "чепчика" у фазі активного охолодження становить звичайно 10 - 20° C. "Чепчик" знімають кожні 12 год., щоб перевірити стан шкіри під ним і виміряти обвід голови.

За умови застосування спеціального обладнання, призначеного для ЛГ новонароджених, потрібно обов'язково використовувати протоколи досліджень, в яких це обладнання використовувалось-[31, 32, 33, 34].

Нижче описано протокол ЛГ, доступний більшості вітчизняних відділень інтенсивної терапії новонароджених, оскільки його виконання не вимагає застосування спеціальних пристроїв охолодження й обов'язкового контролю аЕЕГ.

Системна гіпотермія з використанням простих засобів охолодження

Для застосування системної ЛГ з використанням простих засобів охолодження потрібні:

1. Умови відділення інтенсивної терапії новонароджених.

2. Відкрита система інтенсивної терапії або інкубатор з серво-контролем шкірної температури тіла дитини (важливо, щоб температурний датчик монітора можна було ввести у пряму кишку).

3. Звичайний електронний термометр для періодичного вимірювання аксилярної температури.

4. Засоби охолодження (гелеві пакети, мішки з льодом, грілки, пляшки або гумові рукавички, наповнені холодною водою, вентилятор тощо).

Відбір пацієнтів для ЛГ

Критерії включення у програму ЛГ можуть відрізнятись залежно від методу охолодження, що застосовується, і відповідного протоколу. Суттєвою універсальною вимогою є обов'язкова наявність інформованої згоди батьків дитини (додаток 7), діагностичнихкритеріїв асфіксії, а також клінічних ознак помірно важкої або важкої енцефалопатії.

1. Загальні критерії (потрібна наявність усього переліченого)

1.1. Вік менше 6 год. від народження (недоцільно розпочинати ЛГ після 6 год. життя)

1.2. Гестаційний вік більше або дорівнює 35 тиж.

1.3. Маса тіла при народженні більше або дорівнює 1800 г

1.4. Відсутність аномалій розвитку, несумісних з життям

1.5. Відсутність в анамнезі матері вірогідних чинників ризику неонатальної інфекції (хоріоамніоніт, фебрильна температура під час пологів, безводний період у випадку доношеної вагітності довше 17 год. без призначення антибіотиків, важкі гострі інфекційні захворювання у матері на момент пологів).

2. Специфічні критерії

2.1. рН менше або дорівнює 7,0 і BE > (-16 ммоль/л) у венозній або артеріальній крові протягом першої години життя.

За відсутності даних про кислотно-лужний стан крові:

• Наявність безсумнівного важкого акушерського ускладнення (значне порушення серцевого ритму плода; відшарування плаценти; випадання петель пуповини; дистоція; розрив пуповини або матки; травма або гостре значне порушення системного кровообігу у матері тощо)

І(+)

• Оцінка за Апґар на 10 хв. менше або дорівнює 5 балів

АБО

• Реанімація з потребою мінімум 10 хв. ШВЛ від народження

2.2. За наявності специфічного критерію п. 2.1 оцінити наявність судом АБО щонайменше однієї з ознак енцефалопатії у принаймні3 із 6 зазначених у першій колонці діагностичних категорій (табл. 4).

Втручання розпочинають лише за наявності зазначених вище 5 загальних і щонайменше 2 специфічних критеріїв (додаткові пояснення і приклад - у додатку 5).

Виникнення стійкої легеневої гіпертензії не є протипоказанням до застосування ЛГ.

Чимало немовлят, які потребуватимуть ЛГ, будуть народжуватись в акушерських закладах I - II рівня допомоги, які не матимуть у своїй структурі відділень інтенсивної терапії, а відповідно - можливостей використання цього методу лікування. Водночас однією з найважливіших передумов його ефективності є початок охолодження в перші 6 год. після народження дитини. Тому раннє і правильне визначення наявності показань до ЛГ, що насамперед передбачає об'єктивну діагностику ГІЕ, є критичним.

Можливим є початок контрольованого пасивного охолодження з постійним моніторингом ректальної або аксилярної температури тіла дитини відразу після закінчення реанімації, якщо дані анамнезу і стан дитини (обов'язкова наявність специфічного критерію 2.1) свідчать про можливість виникнення ГІЕ (алгоритми п.п. 4.3 і 4.4). Активне охолодження розпочинають лише після встановлення наявності всіх потрібних критеріїв-[27].

Втручання

Загальні рекомендації

Вирішення щодо початку охолодження приймається черговим лікарем на підставі зазначених вище критеріїв відбору пацієнтів за узгодженням із завідувачем відділення або відповідальним лікарем.

Оскільки ГІЕ для більшості закладів I рівня не є частою проблемою, місцеві медичні працівники можуть не мати достатнього досвіду і навичок оцінювання важкості енцефалопатії і діагностики судом у новонароджених, особливо, за умови застосовування седативних ліків і дихальної підтримки. Саме тому важливо використовувати критерії, наведені у табл. 4, а також враховувати важливість відповідної підготовки у регіональних навчальних програмах.

Щоб отримати позитивний ефект, охолодження потрібно розпочати якомога скоріше, але до досягнення дитиною віку 6 год. Мета - досягнути потрібної температури тіла (33,0 - 34,0° C) новонародженого протягом 1 год. Загальна тривалість періоду втручання - 84 год. Цей період включає 2 фази:

• Активне охолодження - 72 год. від моменту початку охолодження.

• Зігрівання - 12 год. активного поступового зігрівання після 72 год. охолодження.

84-годинний період охолодження і зігрівання рахують від початку охолодження, а не від народження.

Температура тіла новонароджених, яких охолоджують, є дуже чутливою до змін зовнішньої температури, а тому є корисним використання пластикового покриття. Потрібно також уникати будь-якої зовнішньої стимуляції - тактильної, світлової, звукової тощо.

Охолодження до моменту госпіталізації дитини у регіональний центр ЛГ

• Оцінити наявність показань до ЛГ (наявність асфіксії і важкість ГІЕ) відразу після закінчення реанімації

• Помістити дитину у кувез або відкриту систему з виключеним обігрівом; відкрити віконця інкубатора; розпочати моніторинг стану життєво важливих функцій (SpO2, ЧД, ЧСС, АТ) і безперервний моніторинг ректальної або аксилярної температури із записом у медичній документації кожні 15 хв.

• Розпочати пасивне охолодження відповідно до алгоритму п. 4.4 . Уникати переохолодження дитини!

• Інформувати регіональний центр про наявність відповідного пацієнта, обговорити з відповідальним персоналом центру і лікарем транспортної бригади план лікувально-діагностичних заходів

• Закінчити оцінювання стану новонародженого і розпочати виконання плану протягом 60 хв. після народження дитини

• Персонал транспортної бригади може розпочати активне охолодження дитини до початку або під час транспортування.

Фаза активного охолодження у регіональному центрі ЛГ

Основне завдання - підтримання ректальної температури у діапазоні 33,0 - 34,0° C

• Помістити дитину у кувез або відкриту систему з виключеним обігрівом; відкрити дверцята інкубатора.

• Не вдягати дитину, не защипати підгузники.

• Увести температурний датчик у пряму кишку на глибину щонайменше 5 см і зафіксувати пластиром; залишати на місці упродовж наступних 84 год.

• Встановити сигнали тривоги для температури з межами 33,0 - 34,0° C.

• Розпочати інструментальний моніторинг життєвих функцій: аксилярна температура, SpO2, ЧД, ЧСС, АТ. Вимоги до спеціального моніторингу описано нижче.

• Використовувати охолоджувальні гелеві пакети або інші засоби, якщо ректальна температура > 35,5° C. Гелеві пакети мають знаходитись у холодильнику (не у морозильній камері!).

• Завжди поміщати охолоджувальний пакет у бавовняний мішечок або загортати у пелюшку. Не прикладати незахищений пакет до шкіри! Пакети підкладають під відповідну ділянку тіла дитини (табл. 5).

• Якщо ректальна температура < 33,5° C, забрати від дитини всі охолоджувальні засоби і переміряти температуру через 15 хв.

• Якщо вона продовжує знижуватись, включити режим ручної регуляції обігрівача і поступово регулювати обігрів, щоб підтримати ректальну температуру у межах 33,0 - 34,0° C.