Про затвердження тимчасових форм обліку та звітності з питань моніторингу лікування ВІЛ-інфекції/СНІДу та інструкцій щодо їх заповнення

Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації N 030-5/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованою особою"(далі- Диспансерна карта).

1.1. Диспансерна карта заповнюється у всіх лікувально-профілактичних закладах (далі - ЛПЗ), що здійснюють диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими і хворими на СНІД, проводять антиретровірусну терапію (далі АРТ), а саме: в Кримському республіканському, обласних, Київському, Севастопольському, інших міських центрах профілактики і боротьби зі СНІДом та їх відділеннях, лікувально-профілактичних закладах, у складі яких перебувають міські центри СНІДу, відділення і кабінети профілактики та лікування ВІЛ-інфекції, в Центрі лікування дітей з ВІЛ/СНІД при Українській дитячій спеціалізованій лікарні "ОХМАТДИТ".

1.2. Диспансерна карта заповнюється на всіх дорослих та дітей, незалежно від стадії захворювання, яким встановлено діагноз ВІЛ-інфекція, для здійснення диспансерного нагляду за ними та надання своєчасної медичної допомоги.

1.3. Диспансерна карта заповнюється лікарем ЛПЗ, у якому ВІЛ-інфікована особа перебуває під диспансерним наглядом, а саме: лікар-інфекціоніст, лікар-інфекціоніст дитячий. Якщо в закладі відсутні лікарі зазначених профілів, то Диспансерна карта заповнюється дільничим лікарем-терапевтом або педіатром.

1.4. У верхньому лівому куті Диспансерної карти вказують найменування та повну поштову адресу закладу, відповідальні особи якого заповнили цю форму, у верхньому правому куті - код форми відповідно до Державного класифікатора управлінської діяльності (ДКУД) та ідентифікаційний код закладу відповідно до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України (ЄДРПОУ).

1.5. У Диспансерній карті, поруч з назвою форми N 030-5/о, прописується цифровим способом номер, який відповідає порядковому номеру в "Журналі реєстрації ВІЛ-інфікованих, що перебувають під диспансерним наглядом" (форма N 510-2/о). Якщо пацієнт розпочав АРВ-терапію, в обов'язковому порядку, у лівому куті Диспансерної карти в ячейці відмічається назва когорти. Когорта - це група ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, які розпочали АРТ протягом одного місяця, за якими встановлюється постійне спостереження з метою контролю за ефективністю лікування. Назва когорти визначається місяцем та роком початку АРТ (три перших літери місяця прописними (Січень - СІЧ; Лютий - ЛЮТ; Березень - БЕР; Квітень - КВІ; Травень - ТРА; Червень - ЧЕР; Липень - ЛИП; Серпень - СЕР; Вересень - ВЕР; Жовтень - ЖОВ; Листопад - ЛИС; Грудень - ГРУ) і цифровим способом рік. Наприклад: СЕР 2006, КВІ 2007).

2.1. Частина А. "Інформація про хворого" заповнюється при взятті пацієнта на облік.

2.1.1. У пункті 1 вказується індивідуальний номер або код, який присвоюється пацієнту в ЛПЗ. Індивідуальний номер або код можуть складатися як з цифрових так із буквених знаків. Індивідуальний номер або код використовується для ідентифікації пацієнта.

2.1.2. У пункті 2 вказується цифровим способом число, місяць та рік постановки на диспансерний облік (далі - ДО) пацієнта, що відповідає даті заповнення картки.

2.1.3. У пункті 3 зазначається цифровим способом число, місяць та рік встановлення діагнозу ВІЛ-інфекція.

2.1.4. У пункті 4 прописується прізвище, ім'я та по батькові ВІЛ-інфікованої особи, за згодою пацієнта, повністю або скорочено (перші три букви прізвища та ініціали, або тільки ім'я).

2.1.5. У пункті 5 вказується повна поштова адреса фактичного проживання ВІЛ-інфікованої особи. Якщо ВІЛ-інфікована особа не має постійного місця проживання, вказується місце її реєстрації, або вказується: не має постійного місця проживання (БПМП). Якщо ВІЛ-інфікована особа не має постійного місця проживання або місця реєстрації (прописки), то вказуються найменування і повна поштова адреса закладу, у якому особа має перебувати під диспансерним наглядом. Вони мають збігатися з відповідними записами у верхньому лівому куті форми.

2.1.6. У пункті 6 зазначається телефон, по якому можна зв'язатися з хворим.

2.1.7. У пункті 7 галочкою відмічається стать хворого.

2.1.8. У пункті 8 вказується цифровим способом число, місяць та рік народження хворого.

2.1.9. У пункті 9 вказується прізвище, ім'я та по батькові довіреної контактної особи (близькі родичі, друзі, представники неурядових організацій тощо), яка супроводжує пацієнта.

2.1.10. У пункті 10 вказується поштова адреса довіреної контактної особи.

2.1.11. У пункті 11 вказується телефон, по якому можна зв'язатися з довіреною контактною особою.

2.1.12. У пункті 12 відмічається, ким направлений хворий. Біля відповідного закладу ставиться галочка. Якщо хворий переведений з іншого центру СНІДу або закладу, то необхідно вказати їх назву, дату виписки та індивідуальний номер пацієнта, під яким перебував пацієнт в даному ЛПЗ.

2.1.13. У пункті 13 зазначаються дані про попередній прийом антиретровірусної терапії (далі - АРТ).

2.1.13.1. У пункті 13.1 галочкою відмічається, чи отримував пацієнт раніше АРВ-препарати (Так чи Ні).

2.1.13.2. У пункті 13.2, якщо у пункті 13.1 відмічено "Так", то галочкою відмічається, що саме отримував хворий: ППМД - профілактика передачі від матері до дитини, АРТ - антиретровірусна терапія, ПКП - післяконтактна профілактика.

2.1.13.3. У пункті 13.3 вказується перелік АРВ-препаратів, які отримував хворий і тривалість їх прийому у місяцях.

2.2. У частині Б. "Антиретровірусна терапія" відмічається інформація про антиретровірусну терапію.

2.2.1. У пункті 14 "Джерела фінансування" обирається відповідна програма АРТ (державна чи гуманітарна), напроти якої вказується цифровим способом число, місяць та рік включення в цю програму.

2.2.2. У пункті 15 "Готовність до АРТ" вказується цифровим способом число, місяць та рік наявності медичних показань до проведення АРТ, готовності пацієнта розпочати АРТ, прийняття рішення про призначення АРТ, початку АРТ.

2.2.3. У пункті 16 "Проведення АРТ" в таблиці зазначається інформація про схеми АРТ, про причини заміни препаратів АРТ в схемах та зміни схеми АРТ через неефективність, про причини переривання АРТ та побічні ефекти АРВ-препаратів.

2.2.3.1. У графі 1 таблиці пункту 16 вказується цифровим способом дата призначення поточної схеми АРТ, при цьому у першому рядку перша дата відповідає даті початку АРТ, зазначеній у п. 15 Диспансерної карти.

10. У частині Д. "Результати спостереження та лабораторних досліджень" відмічається інформація про стан пацієнта на день відвідування лікаря (далі - візит).

10.1. В рядку при заповненні таблиці частини Д вказується :

10.1.1. У графі 1 - цифровим способом дата візиту та зазначається буквами причина (П - плановий чи Н - незапланований).

10.1.2. У графі 2 - вага хворого в кілограмах.

10.1.3. У графі 3 - зріст у сантиметрах тільки для дітей.

10.1.4. У графі 4 - клінічна стадія захворювання, відповідно до Клінічної класифікації стадій ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, ВООЗ, 2006 року, наведеної в Клінічному протоколі антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ України від 04.10.2006 N 658.

10.1.5. У графах 5, 6 - результати дослідження з визначення кількість СД4: у графі 5 в абсолютних числах, кл/мкл та у графі 6 у відсотках для дітей.

10.1.6. У графі 7 - результати дослідження з визначення вірусного навантаження в абсолютних числах, у РНК коп/мл (далі - ВН).

10.1.7. У графі 8 - результати дослідження з визначення гемоглобіну в крові, у г/л (далі - Hb).

10.1.8. У графі 9 - код функціонального статусу (код 1* - Р, А, Л).

10.1.9. У графі 10 - код туберкульозного статусу (код 4* - Т1-Т8).

10.1.10. У графі 11 - код статусу споживача ін'єкційних наркотиків (код 5* - С1-С5).

10.1.11. У графі 12 - код статусу вірусний гепатит (код 6* - Г1-Г9).

10.1.12. У графах 13, 14 - при наявності вагітності вказати у графі 13 термін у тижнях та у графі 14 - код проведення ППМД (код 11* - П0-П6).

10.1.13. У графах 15, 16, 17, 18 - відомості про призначення та проведення АРТ, а саме:

10.1.14. У графі 18 вказують один код причини або заміни, або зміни, або переривання АРТ, а саме:

- причини заміни препаратів в схемах АРТ 1-го, 2-го ряду (код 8* - А, Б, В, Г, Д, Е, Ж, З);

- причини зміни схеми АРТ через неефективність з 1-го ряду на 2-й ряд, з 2-го ряду на схему порятунку (код 10* - Вір, Ім, Кл);

- причини переривання АРТ (код 7* - ТОКС, ПРИХ, ВІДМ, ВИБ, ПРЕП, ЗМП, ІН, ПОМЕР, ПЕРЕВОД). Якщо причиною переривання або заміни схеми АРТ є токсичність (ТОКС), то в дужках, поруч з кодом 7 або 8, вказується код побічних ефектів (код 9* - 0-19).

10.1.15. У графах 19, 20, 21 вказуються відомості на момент візиту про опортуністичні інфекції та захворювання (далі - ОІЗ), а саме:

- у графі 19 кодами зазначаються діагноз або діагнози ОІЗ, які присутні у хворого (код 3* - О1-О20);

- у графі 20 вказується код ОІЗ, з приводу яких проводиться лікування, знаком "-" відмічається, якщо лікування ОІЗ не проводиться;

- у графі 21 вказується код ОІЗ, з приводу яких проводиться профілактика, знаком "-" відмічається, якщо профілактика ОІЗ не проводиться.

10.1.16. У графі 22 вказується дата наступного візиту.

11. У частині Е. "Навчання, підтримка і підготовка до АРТ" подаються теми лекцій або бесід, які проводяться з пацієнтом, та оцінюється рівень знань, обізнаності теми пацієнтом, шляхом визначення ступеню розуміння запропонованих тем, а саме: не розуміє, недостатнє розуміння, добре розуміє. У рядках та графах таблиці вказується дата, яка відповідає певному ступеню оцінки розуміння запропонованої теми лекції або бесіди.

Форма N 030-5/о є основним обліковим документом для заповнення "Журналу реєстрації ВІЛ-інфікованих, що перебувають під диспансерним наглядом у лікувальному закладі", форма N 510-2/о та "Журналу реєстрації хворих, які перебувають на АРТ у лікувальному закладі", форма N 510-3/о.

Форма N 030-5/о має бути заповнена чітко і розбірливо.

Заповнення пунктів 7, 12, 13, та частини "В" здійснюється шляхом поставлення галочки навпроти наведеної відповіді.

Інформація, яка заноситься до таблиці пункту 16 та Частини "Д" кодується особою, яка заповнює Диспансерну карту. Кодування здійснюється шляхом зазначення у клітинці, відповідного коду розміщеного у частині "Г". Кодами є цифри чи букви, розміщені у частині "Г".

Форма N 030-5/о зберігається протягом 5 років після зняття з обліку. Питання про подальше зберігання облікової форми вирішує експертна комісія.