Про затвердження Критеріїв державної акредитації санаторно-курортних закладів України

Ввідповідно до ст.16, 33 Основ законодавства України про охорону здоров'я та на виконання постанови Кабінету Міністрів України від 15 липня 1997 року N 765 "Про затвердження Порядку державної акредитації закладів охорони здоров'я"

1. Затвердити Критерії державної акредитації санаторно-курортних закладів України (додаються).

2. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Державного секретаря Картиша А.П.

На підставі загальних критеріїв розглядаються всі види лікувально-профілактичних закладів, а також їх підрозділи.

Окремі специфічні особливості деяких служб розглянуті в інших групах критеріїв.

Нормативна база:

Закони України: "Про курорти", "Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення", "Кодекс законів про працю України".

Постанови Кабінету Міністрів України:

- від 06.05.2001 р., N 425 "Про створення Державного департаменту з питань діяльності курортів";

- від 06.05.2001 р., N 452 "Про порядок розроблення та затвердження спеціальних методик щодо економічного обгрунтування проектів розвитку курортів та економічної оцінки їх природних лікувальних ресурсів";

- від 22.05.2001 р., N 548 "Про порядок фінансування з державного бюджету санаторно-курортних закладів у 2001 році";

- від 23.05.2001 р., N 562 "Про порядок створення і ведення Державного кадастру природних територій курортів";

- від 11.07.2001 р., N 805 "Про затвердження Загального положення про санаторно-курортний заклад".

Накази МОЗ СРСР:

- від 03.01.85 р. N 5 "Об утверждении Положения о детской областной (краевой, республиканской) больнице";

- від 08.06.2000 р. N 135 "Щодо акредитації вимірювальних лабораторій";

Накази МОЗ УРСР та МОЗ України:

- від 23.10.91 р. N 146 "Про атестацію середніх медичних працівників";

- від 21.02.92 р. N 33 "Про затвердження "Положення про клінічну лікувально-профілактичну установу";

- від 24.02.92 р. N 34 "Про удосконалення професійної підготовки керівників системи охорони здоров'я України";

- від 18.12.92 р. N 186 "Про затвердження переліку медичних і фармацевтичних установ і організацій, їх підрозділів, працівники яких визначеними посадами підлягають державному обов'язковому особистому страхуванню на випадок інфікування вірусом імунодефіциту людини";

- від 22.12.92 р. N 195 "Про затвердження переліку вищих і середніх спеціальних навчальних закладів, підготовки і отримання звання, в яких дають право займатись медичною і фармацевтичною діяльністю;

- від 22.02.93 р. N 34 "Про організацію підготовки резервів керівних кадрів закладів охорони здоров'я України";

- від 20.09.93 р. N 208 "Про затвердження тимчасових кваліфікаційних характеристик лікарів-спеціалістів";

- від 22.04.93 р. N 90 "Про номенклатуру посад МОЗ України та порядок призначення та звільнення працівників цієї номенклатури";

- від 22.06.95 р. N 114 "Про затвердження переліку закладів охорони здоров'я, переліку лікарських посад і переліку посад фармацевтичних працівників";

- від 07.07.95 р. N 128 "Про підготовку, перепідготовку, підвищення кваліфікації державних службовців і керівників органів і установ охорони здоров'я";

- від 24.07.95 р. N 138 "Про стан виконавчої та фінансової дисципліни в закладах та установах охорони здоров'я".

1.1. Управління лікувальним закладом.

1.1.1. Встановлена організаційно-правова основа закладу.

Оцінка виконання критеріїв (ОК):

Невідповідність (Н) - відсутнє рішення.

Відповідність (В) - наявне рішення.

1.1.1.1. Наявне рішення про заснування.

1.1.1.2. Наявний затверджений статут.

ОК: Н - відсутній затверджений статут.

В - наявний затверджений статут.

1.1.1.3. Наявне свідоцтво про реєстрацію.

ОК: Н - відсутнє свідоцтво.

В - наявне свідоцтво.

1.1.1.4. Наявне свідоцтво про ідентифікаційні та інші (включаючи ЗКГНГ) коди.

ОК: Невідповідність (Н) - відсутнє свідоцтво.

Відповідність (В) - наявне свідоцтво.

1.1.2. Управління здійснюється адміністрацією у складі керівника (головного лікаря, директора тощо), його заступників (надалі - адміністрації).

ОК:

Н - у закладі немає чітко встановленого складу управління,

В - у закладі існує чітко встановлена структура управління, наявні документи про її затвердження.

1.1.3. За повсякденне управління закладом відповідає керівник закладу.

Обсяг його обов'язків включає (але не обмежується цим):

1.1.3.1. Затвердження і використання системи контролю якості лікувально-профілактичної допомоги.

ОК:

Н - у закладі відсутня система контролю якості лікувально-профілактичної допомоги.

Мінімальна відповідність (МВ) - система існує, але не використовується.

Часткова відповідність (ЧВ) - система існує, використовується, але не у всіх підрозділах закладу.

Повна відповідність (ПВ) - система існує і використовується у всіх підрозділах закладу.

1.1.3.2. Контроль за придбанням обладнання

ОК:

Н - недостатній контроль, закупки не відповідають пріоритетам закладу (проводяться без врахування заявок служб).

В - керівник закладу контролює, щоб закупки відповідали потребам закладу, закупівля проводиться згідно до заявок підрозділів.

1.1.3.3. Затвердження і впровадження правил внутрішнього трудового розпорядку.

ОК:

Н - у закладі не затверджені правила.

МВ - затверджені, але не використовуються.

ЧВ - затверджені, використовуються, але не у всіх підрозділах.

ПВ - затверджені і використовуються у всіх підрозділах закладу.

1.1.3.4. Затвердження і впровадження короткотермінових і довготривалих планів практичної діяльності і фінансування закладу.

ОК:

Н - відсутні плани.

МВ - затверджені тільки короткотермінові або довготривалі плани, які виконуються менше, ніж на 50%.

ЧВ - затверджені короткотермінові і довготривалі плани виконуються не цілковито (але більше, ніж на 50%).

ПВ - затверджені короткотермінові та довготривалі плани, які виконуються не менше, ніж на 90%.

1.1.3.5. Проведення оперативних нарад зі своїми заступниками, завідувачами відділень і головними медичними сестрами.

ОК:

Н - наради не проводяться.

ЧВ - проводяться, але нерегулярно, коло питань обмежене лише поточними питаннями, не розглядаються питання на найближчий період.

ПВ - регулярно проводяться наради, на яких присутні завідувачі відділень та/і підрозділів, розглядаються як термінові, так і перспективні питання.

1.1.4. Щоденний контроль за наданням медичних послуг здійснює: заступник головного лікаря (директора) з лікувальної роботи. Заступник головного лікаря звітує головному лікарю. До кола його обов'язків належать наступні види діяльності (перелік нижченаведених функціональних обов'язків є обов'язковим, але не остаточним).

1.1.4.1. Оцінка наслідків лікувально-діагностичного процесу за відповідними моделями остаточних результатів. Проводиться аналіз незадовільних результатів лікування, опрацьовуються заходи щодо запобігання таких випадків в майбутньому.

ОК:

Н - оцінка результатів не проводиться.

МВ - проводиться безсистемно, без чітких критеріїв оцінки.

ЧВ - проводиться на підставі чітких критеріїв оцінки, але не у всіх підрозділах.

ПВ - проводиться систематично, в кожному підрозділі на підставі чітких критеріїв.

1.1.4.2. Визначення за допомогою вибіркових опитувань задоволеності пацієнтів медичною допомогою.

ОК:

Н - опитування не проводяться.

В - проводяться.

1.1.4.3. Планування і проведення лікарняних конференцій, семінарів.

ОК:

Н - конференції, семінари не проводяться.

В - проводяться.

1.1.5. Сестринським доглядом керує медична сестра (головна сестра), яка має першу або вищу кваліфікаційну категорію.

ОК:

Н - посаду обіймає медична сестра, яка не має першої або вищої кваліфікаційної категорії.

В - посаду обіймає медична сестра, яка має першу або вищу кваліфікаційну категорію.

1.1.6. Головна медична сестра здійснює контроль за дотриманням правил сестринського догляду відповідно до кваліфікації і місця роботи сестер.

ОК:

Н - відсутні правила сестринського догляду, контроль за дотриманням їх не проводиться.

В - наявні правила сестринського догляду, проводиться контроль за дотриманням їх.

1.1.7. Адміністрацією закладу встановлюються стандарти сестринського догляду і система оцінки якості виконання.

ОК:

Н - відсутні критерії..

МВ - критерії розроблені, але не використовуються, медичні сестри з ними не ознайомлені.

ЧВ - критерії розроблені, використовуються, але не у всіх підрозділах.

ПВ - критерії використовуються у всіх підрозділах, існує чітка система їхнього виконання.

1.1.8. Щоденний контроль за дотриманням адекватної роботи закладу здійснює заступник головного лікаря (директора) з адміністративно-господарської роботи.

ОК:

Н - відсутній такий контроль або він проводиться несистематично.

В - такий контроль проводиться систематично.

1.1.9. Щоденний контроль за дотриманням правил охорони праці в закладі здійснює інженер з охорони праці.

ОК:

Н - відсутній такий контроль або він проводиться несистематично.

В - такий контроль проводиться систематично.

1.1.10. Систематично проводяться навчання та перевірка знань керівників структурних підрозділів з питань охорони праці.

ОК:

Н - навчання та перевірка знань не проводяться або проводяться несистематично.

В - систематично проводяться навчання та перевірки, що підтверджується документально.

1.2 Кадри.

1.2.1. Санаторно-курортний заклад має достатню кількість лікарів.

ОК:

Н - кількість кваліфікованого мед.персоналу недостатня, посади не укомплектовані.

В - достатня, штатні посади укомплектовані фізичними особами.

1.2.1.1. Санаторно-курортний заклад має достатню кількість середнього мед.персоналу.

ОК:

Н - кількість медичного персоналу недостатня, посади не укомплектовані.

В - достатня, штатні посади укомплектовані фізичними особами.

1.2.3. Документи стосовно роботи з кадрами регламентують:

1.2.3.1. Пільги для персоналу (тривалість відпустки, соціальне страхування тощо).

ОК:

Н - відсутні документи, що регламентують порядок надання пільг для персоналу, або персонал не ознайомлений з ними.

В - наявні документи, доступні для персоналу.

1.2.3.2. Правила прийому на роботу і укладання контрактів (якщо такі передбачено).

ОК:

Н - відсутні, не дотримуються.

В - наявні, дотримуються.

1.2.3.3. Порядок розгляду скарг:

ОК:

Н - відсутній, не дотримується.

В - наявний, дотримується.

1.2.3.4. Дисциплінарні стягнення.

ОК:

Н - є порушення в порядку накладання стягнень на персонал, документи не доступні для персоналу.

В - немає порушень, наявні відповідні документи і доступні для персоналу.

1.2.3.5. Порядок звільнення.

ОК:

Н - є порушення порядку звільнення, документи не доступні для персоналу.

В - немає порушень, наявні відповідні документи і доступні для персоналу.

1.2.3.6. Заробітна платня і робочий час.

ОК:

Н - відсутні документи, що зумовлюють порядок нарахування заробітної платні і регламентують робочий час, документи не доступні для персоналу.

В - наявні відповідні документи, доступні для персоналу.

1.2.3.7. Відпочинок.

ОК:

Н - відсутні документи, що зумовлюють відпочинок, документи недоступні для персоналу.

В - наявні відповідні документи, доступні для персоналу.

1.2.4. Начальник відділу кадрів відповідає за впровадження і координацію кадрової політики і управління персоналом. У своїй діяльності він підпорядковується головному лікарю (директору), і до кола його обов'язків входить наступне (не обмежено цим):

1.2.4.1. Контроль за дотриманням законності при прийомі та звільненні з роботи.

ОК:

Н - така робота не проводиться, наявні випадки порушення законодавства при прийомі та звільненні з роботи.

В - така робота проводиться, випадків порушення законодавства при прийомі та звільненні з роботи немає.

1.2.4.2. Контроль за дотриманням штатного розкладу.

ОК:

Н - відсутні будь-які ознаки здійснення такого контролю, штатний розклад не виконується.

В - відповідний контроль здійснюється, штатний розклад виконується.

1.2.4.3. Контроль за інформуванням працівників закладу про зміни в нормативних документах з кадрових питань.

ОК:

Н - відсутні свідчення про проведення будь-якого контролю, персонал у своїй більшості не обізнаний із змінами у кадрових питаннях.

В - наявні свідчення про постійний контроль такого роду, персонал у більшості ознайомлений із змінами у кадрових питаннях.

1.2.4.4. Контроль за правильністю ведення документів, пов'язаних з прийомом на роботу і звільненням.

ОК:

Н - відсутні свідчення про здійснення такого контролю, наявні порушення у оформленні документів.

В - проводиться контроль за веденням трудових книжок, листків обліку кадрів тощо.

1.2.4.5. Розробка і виконання плану роботи відділу кадрів.

ОК:

Н - відсутній план роботи або наявний, але не виконуються.

В - наявний план, який виконується.

1.2.4.6. Підготовка річного статистичного звіту з кадрових питань.

ОК:

Н - відсутні щорічні звіти з кадрових питань.

В - наявні щорічні звіти з кадрових питань.

1.2.5. Планування та здійснення навчання і перепідготовки, розроблене для адміністративного, медичного і допоміжного персоналу.

ОК:

Н - відсутні плани навчання і перепідготовки персоналу.

В - наявні плани навчання і перепідготовки персоналу.

1.2.6. Розробка програми підвищення кваліфікації співпрацівників.

ОК:

Н - відсутні програми або ж не виконуються.

В - наявні і виконуються.

1.2.7. Здійснення адміністрацією закладу контролю за виконанням плану навчання і перепідготовки персоналу:

1.2.7.1. Контроль за виконанням плану навчання і перепідготовки лікарів.

ОК:

Н - контроль не проводиться.

В - проводиться.

1.2.7.2. Контроль за виконанням плану навчання і перепідготовки середнього медичного персоналу.

ОК:

Н - контроль не проводиться.

В - проводиться.

1.2.7.3. Контроль за виконанням плану навчання і перепідготовки молодшого медичного та технічного персоналу.

ОК:

Н - контроль не проводиться.

В - проводиться.

1.3. Організація роботи лікувального закладу.

1.3.1. Наявний перелік контигенту пацієнтів, що обслуговуються.

ОК:

Н - відсутній перелік.

В - наявний перелік.

1.3.2. Наявний затверджений керівником штатний розклад.

ОК:

Н - відсутній затверджений керівником штатний розклад.

В - наявний затверджений керівником штатний розклад.

1.3.3. Наявні затверджені керівником правила та інструкції:

1.3.3.1. Про порядок взаємодії підрозділів з іншими підрозділами свого закладу або/і інших закладів.

ОК:

Н - відсутні документальні підтвердження про шляхи взаємодії між підрозділами та іншими закладами. Наявні недоліки, що свідчать про порушення взаємодії як всередині закладу, так і з іншими закладами. Порушення взаємодії носять систематичний характер.

В - наявні документальні підтвердження про систему взаємодії між підрозділами та з іншими закладами, відсутні недоліки, що свідчать про порушення такого роду взаємодії.

1.3.3.2. Про користування обладнанням.

ОК:

Н - відсутні такі інструкції.

В - наявні затверджені інструкції.

1.3.3.3. Персонал ознайомлений з правилами та інструкціями.

ОК:

Н - більше ніж 30% опитаного персоналу не ознайомлені з правилами і інструкціями стосовно їхньої діяльності.

В - більше ніж 70% опитаного персоналу ознайомлені з правилами та інструкціями стосовно їхньої діяльності.

1.3.3.4. Персонал дотримується відповідних правил та інструкцій.

ОК:

Н - більше за 30% опитаного персоналу не дотримується правил та інструкцій стосовно їхньої діяльності.

В - більше за 70% опитаного персоналу дотримуються правил та інструкцій стосовно їхньої діяльності.

1.3.3.5. Правила та інструкції періодично переглядаються і при необхідності змінюються.

ОК:

Н - не відповідають дійсності, не переглядаються і не змінюються.

В - при необхідності переглядаються і змінюються.

1.3.3.6. Розробка та впровадження відповідних посадових інструкцій для працівників.

ОК:

Н - у закладі відсутні посадові інструкції.

В - посадові інструкції розроблені, але не впроваджені у повсякденну роботу, більшість персоналу недостатньо з ними ознайомлені.

1.3.3.7. Посадова інструкція містить інформацію про:

1.3.3.7.1. Основні завдання працівника, його підпорядкованість, порядок заміщення посади і припинення виконання обов'язків. Основні нормативні акти, якими керується у своїй діяльності працівник (загальна частина).

ОК:

Н - відсутня така інформація.

В - наявна інформація.

1.3.3.7.2. Наявність кваліфікаційних вимог.

ОК:

Н - відсутня така інформація.

В - наявна інформація.

1.3.3.7.3. Наявність функціональних обов'язків.

ОК:

Н - відсутня така інформація.

В - наявна інформація.

1.3.3.7.4. Наявність функціональних прав.

ОК:

Н - відсутня така інформація.

В - наявна інформація.

1.3.3.7.5. Наявність системи підпорядкування і зв'язків за посадою.

ОК:

Н - відсутня така інформація.

В - наявна інформація.

1.3.3.7.6. Рівень відповідальності за виконувану роботу і критерії оцінки її виконання.

ОК:

Н - відсутня така інформація.

В - наявна інформація.

1.3.3.7.7. Відповідність робочого місця (з матеріалами і устаткуванням включно) відповідним нормам та правилам.

ОК:

Н - відсутня така інформація.

В - наявна інформація.

1.3.4. Доведення посадових інструкцій до відома кожного працівника.

ОК:

Н - більше ніж 30 % опитаного персоналу не знають посадових інструкцій у повному обсязі.

В - більше ніж 70 % опитаного персоналу знають посадові інструкції у повному обсязі.

1.4. Управління структурними підрозділами

1.4.1. Наявність затвердженого положення про службу (підрозділ).

ОК:

Н - відсутнє затверджене положення.

В - наявне.

1.4.2. Здійснення управління службою (підрозділом) особою, яка має стаж роботи за відповідним фахом не менше п'яти років, першу або вищу категорію, знання та навички щодо організації роботи служби.

ОК:

Н - управління службою (підрозділом) здійснюється особою, яка має стаж роботи за відповідною спеціальністю менше п'яти років і не атестована на першу або вищу категорію; знання та навички по організації роботи служби відсутні.

1.4.3. Керівник служби (підрозділу) виконує наступне (не обмежується цим):

1.4.3.1. Здійснює планування роботи служби (підрозділу).

ОК:

Н - плани роботи відсутні

В - в наявності і затверджені.

1.4.3.1.2. Плани роботи виконуються.

ОК:

Н - менше ніж 30 % від запланованого виконується.

МВ - виконується від 30 % але менше за 50 % від запланованого.

ЧВ - виконується від 50 % до 70 % запланованого.

ПВ - виконується понад 70 % запланованого.

1.4.3.2. Контролює раціональність використання ліків та витратних матеріалів.

ОК:

Н - не отримано свідчень щодо здійснення контролю за використанням, ліків та витратних матеріалів.

В - здійснюється контроль за використанням, ліків та витратних матеріалів.

1.4.3.3. Здійснює безпосередній контроль за діяльністю як всього підрозділу, так і за виконанням обов'язків кожним працівником відділення.

ОК:

Н - не отримано свідчень про здійснення контролю.

ЧВ - контроль проводиться несистематично. Коло питань щодо обговорення на зборах колективу обмежене.

ПВ - контроль проводиться систематично, проводяться збори колективу з обговоренням широкого кола питань.

1.4.3.4. Здійснює безпосередній контроль за збереженням і поліпшенням матеріально-технічної бази підрозділу.

ОК:

Н - не отримано свідчень про здійснення контролю, матеріально-технічна база підрозділу не відповідає потребам підрозділу.

ПВ - контроль проводиться систематично, проводиться пошук шляхів поповнення матеріально-технічної бази, у т.ч. і з позабюджетних коштів, матеріально-технічна база відповідає потребам підрозділу.

1.4.3.5. Визначає потребу підрозділу в ліках, витратному матеріалі і медичному обладнанні.

ОК:

Н - не отримано інформації про такий вид діяльності.

В - систематично проводиться визначення потреби у придбанні ліків, обладнання, витратних матеріалів після проведення аналізу діяльності відділення.

1.4.3.6. Здійснює контроль за дотриманням належних побутових умов під час перебування пацієнтів у закладі.

ОК:

Н - не отримано інформації про такий вид діяльності, умови перебування пацієнтів незадовільні.

В - контроль проводиться систематично, умови перебування пацієнтів задовільні.

1.4.3.7. Здійснює контроль та аналіз якості медичної допомоги пацієнтам.

ОК:

Н - не отримано свідчень про такий вид діяльності.

МВ - контроль проводиться нерегулярно, виявлені помилки не аналізуються.

ЧВ - проводиться контроль, але не проводиться перевірки 10% медичних карток (історій хвороби), обходи проводяться нерегулярно, заходи щодо попередження помилок у майбутньому не опрацьовуються.

ПВ - систематично проводиться перевірка 10% медичних карток (історій хвороби), систематично проводяться обходи у підрозділі, опрацьовуються заходи щодо запобігання помилок у майбутньому.

1.4.3.8. Здійснює моніторинг і застосування передових технологій діагностики та лікування у практиці лікувально-діагностичного процесу.

ОК:

Н - не отримано свідчень про такий вид діяльності, передові технології не використовуються.

В - завідувачем здійснюється моніторинг і розвиток передових технологій діагностики та лікування, які використовуються у роботі підрозділу.

1.4.3.9. Здійснює контроль за дотриманням санітарно-гігієчних норм і правил охорони праці у підрозділі:

1.4.3.9.1. Проводиться виявлення та фіксування у хворих педикульозу.

ОК:

Н - відсутні свідчення про проведення такої роботи у підрозділі.

В - кожен випадок фіксується і проводиться детальний розбір.

1.4.3.9.2. Фіксуються епідемічні спалахи інфекційних захворювань.

ОК:

Н - відсутні свідчення про проведення такої роботи у підрозділі.

В - кожен випадок фіксується і проводиться детальний розбір.

1.4.3.10. Забезпечує участь всіх працівників підрозділу в програмах підвищення професійної кваліфікації та перепідготовки.

ОК:

Н - відсутні свідчення про проведення такої роботи у підрозділі.

В - наявні плани підвищення кваліфікації та перепідготовки з графіком виконання, який виконується.

1.4.3.11. Здійснює контроль за дотриманням послідовності діагностично-лікувального процесу: