Посилання скопійовано

Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення

Міністерство охорони здоровя України | Наказ, Протокол, Склад колегіального органу від 29.01.2013 № 59

В. КЛАСИФІКАЦІЯ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ СПК

В.1 Класифікація

Форми: типова, атипова (малосимптомна), латентна.

Періоди: активний (період клінічної маніфестації), ремісії.

В.2 Клінічні прояви

Симптоми, синдроми, фізикальний статус.

Клінічні прояви целіакії з'являються після введення в раціон дитини злаків. До основних симптомів відносяться: порушення стулу (рясний, смердючий, світлий чи "строкатий", що погано відмивається, два і більше разів на добу), біль у животі, що наростає після прийому їжі через 3 - 3,5 години, збільшення розмірів живота, блювота, зниження апетиту, відставання маси і росту тіла, прояви харчової алергії, прояви фосфорно-кальцієвої недостатності (біль в кістках, спонтанні переломи, поразка зубної емалі), зміни емоційного статусу (дратівливість, неспокійний сон, агресивне поводження), втрата придбаних раніше психо-фізичних навичок; додаткові симптоми: прояви полігіповітамінозу, мінеральної і білкової недостатності (часті ГРВІ, м'язова слабість, парестезії, м'язові судороги). Периферична нейропатія, непритомності, випадання волосся, підвищена кровоточивість, порушення сутінкового зору, набряки і т.д.). Наявність трьох основних чи двох основних і двох додаткових симптомів є аргументом на користь целіакії.

Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА

- серологічне дослідження: підвищений зміст, ендомізіальних, антиретікулінових антитіл і антитіл до трансглютамінази; агліадінових за умов відсутності попередньо перерахованих та у комплексі - дітям до 2 років; загальний вміст IgA!

- ендоскопічне дослідження тонкого кишечнику: явища атрофічного єюніта - відсутність складок і перистальтики, блідо-сірий колорит, набряк, дрібна лімфофолікулярна гіперплазія, при біопсії - відсутність постбіопсійної кровотечі, зниження тургору кишки, симптом "поперечної рисковатості" слизової оболонки тощої кишки;

- морфологічне дослідження: субтотальна чи повна атрофія ворсинок, подовження крипт, лімфоплазмоцитарна інфільтрація власної пластинки слизової оболонки.

- при утрудненні інтерпретації результатів обстеження для верифікації діагнозу можливе проведення провокаційного тесту (повторна поява симптомів захворювання при призначенні злакової їжі після поліпшення на аглютеновій дієті); дозволяється тільки у дітей старше 7 років;

- клінічний аналіз крові: анемія, тромбоцитопенія, ретікулоцитоз, прискорена ШОЕ;

- протеінограма: гіпопротеінемія, гіпоальбумінемія;

- біохімічне дослідження крові: зниження холестерину, загальних ліпідів і b-ліпопротеїдів, фосфоліпідів;

- копрограма: підвищений вміст жирних кислот і мил (стеаторея 2-го типу), неперетравлених м'язових волокон, неперетравної і перетравної клітковини;

- УЗД органів черевної порожнини: "псевдоасцит", набряклість підшлункової залози.

Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

№ п/п	Індикатори	Порогове значення					Методика вимірювання (обчислення)	Заходи впливу
№ п/п	Індикатори	2013	2014	2015	2016	2017	Методика вимірювання (обчислення)	Заходи впливу
1	Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу	75%	80%	85%	90%	95%	Кількість одиниць медичних працівників, які задіяні у виконанні медико-організаційних технологій даного клінічного протоколу і пройшли навчання х 100 / загальна кількість медичних працівників, які задіяні у виконанні клінічного протоколу (фізичних осіб)	Наявність наказу по закладу про впровадження клінічного протоколу, забезпечення мотивації медичного персоналу до впровадження клінічного протоколу.
2	Відсутність клінічних проявів загострення целіакії	75%	80%	85%	90%	95%	Кількість дітей без загострень целіакії протягом року х 100 / кількість дітей, які звернулися у медичний заклад з приводу целіакії	Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.
3	Тривала ремісія целіакії	75%	80%	85%	90%	95%	Кількість дітей, які перебувають у стадії ремісії целіакії протягом 3 років х 100 / кількість дітей, які звернулися у медичний заклад з приводу целіакії	Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

Директор Департаменту реформ та розвитку
медичної допомоги МОЗ України

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров'я України

29.01.2013 № 59

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ЛАКТАЗНОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

МКХ-10 - міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду

МОЗ - Міністерство охорони здоров'я України

УЗД - ультразвукова діагностика

ЦНС - центральна нервова система

А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

А.1 Діагноз: Лактазна недостатність.

А.2 Шифр згідно згідно МКХ-10: Е73 Лактазна недостатність.

А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.

А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям дітям із лактазною недостатністю.

А.5 Дата складання - 2012 р.

А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.

Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:

Лактозна недостатність - уроджений дефіцит b-D галактозід гідролази, відповідальної за метаболізм харчової лактози, наслідуваний по аутосомно-рецесивному типу.

Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Положення протоколу	Обґрунтування	Необхідні дії
Б.2.1 Амбулаторний етап
Діти з підозрою на лактазну недостатність повинні бути обстежені	Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика зменшує ризик розвитку ускладнень [Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics, Heyman M. B., 2006] (рівень доказовості D)	Обстеження та спостереження лікарем -дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини.
Обстеження пацієнтів із підозрою на лактазну недостатність здійснюється амбулаторно та стаціонарно	Діагноз лактазної недостатності встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв	Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу лактазної недостатності.
Б.2.2 Стаціонарний етап
Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження за хворим	Направлення на госпіталізацію здійснюється лікарем	Хворі на лактазну недостатність госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування.
Тривалість стаціонарного лікування	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	Індивідуально, до усунення діареї.
Б.2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу лактазної недостатності	Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика зменшує ризик розвитку ускладнень [Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics, Heyman M. B., 2006] (рівень доказовості D)	Об'єм діагностики: Клінічний аналіз крові, клінічний аналіз сечі, біохімічне дослідження крові, біохімічне дослідження сечі, визначення толерантності до лактози, копрограма, рентгенологічне дослідження шлунково-кишкового тракту з провокаційним тестом, гістохімічне дослідження тканини тонкої кишки. Клінічні прояви захворювання з'являються чи підсилюються після вживання молока в їжу. Основні прояви: посилення перистальтики кишечнику, блювота, метеоризм, понос з частим водянистим стулом, пінистим, кислим, дистрофія, біль у животі, що підсилюється після прийому молока, при лактазній недостатності типу Durand - токсичне ураження нирок.
Б.2.4 Лікування
Діти з лактазною недостатністю потребують корекції харчування	Підтверджується даними клінічної практики [Lactose Intolerance in Infants, Children, and Adolescents. Pediatrics, Heyman M. B., 2006] (рівень доказовості B)	Дієта: повне виключення з раціону лактози. Дозволяються: обмежена кількість кисломолочних продуктів, сухі молочні суміші з мінімальним змістом лактози, цукор (фруктоза, глюкоза, сахароза, галактоза, мальтоза, крохмаль), м'ясо, риба, яйця, жири, овочі, фрукти без обмежень. Тривалість безлактозної дієти залежить від ступеню важкості захворювання і встановлюється індивідуально. За можливості збереження годування молоком у нього додається дієтична добавка - фермент лактаза, 3000 од., Початкова доза ферменту 750 Од (1/4 капсули) на 100 мл молока. При відсутності вираженого клінічного ефекту протягом 3 діб дозу ферменту збільшують до 1500 Од (1/2 капсули) на 100 мл молока. При кожному годуванні додавати фермент у невелику кількість зцідженого грудного молока або молочної суміші (10 - 15 мл), залишити на 5 - 10 хвилин для ферментації та давати дитині на початку годування, після чого дитину догодовують до необхідного обсягу, розрахованого за віком дитини.
Діти з лактазою недостатністю потребують симптоматичного лікування	Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D)	Панкреатичні ферменти (перевага віддається панкреатичним ферментам у вигляді гастрорезистентних гранул та мікросфер) - доза визначається індивідуально, у залежності від виразності синдрому мальабсорбції; - лоперамід (0,2 мг/10 кг маси 2 - 3 рази на добу); - вітаміни (A, B, C, Д, T, за показниками - K) у вікових дозуваннях; - при виражених клінічних проявах гіпокальциемії, гіпокаліємії, гіпомагніємії - парентеральне введення препаратів Ca, K, Mg; - корекція дисбіозу; - анаболічні гормони, у важких випадках - стероїдні гормони; - посиндромна терапія в залежності від виразності клінічних проявів.
Критерії якості лікування	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	Відсутність клінічних проявів захворювання.
Б.2.5 Диспансерний нагляд
Диспансерний нагляд - протягом життя	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	Огляд лікарем загальної практики - сімейної медицини або педіатром - 2 рази на рік; дитячим гастроентерологом - 1 раз на рік; отолярінголог, стоматолог, інші спеціалісти - за вимогами. Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: клінічний аналіз крові та сечі - 2 рази на рік, копрограмма - 1 раз на 6 місяців, аналіз кала на яйця глистів та простіші - 2 рази на рік, біохімічне дослідження кала (реакція Грегерсена, Трібуле) - 1 раз на рік, протеінограма - 1 раз на рік, аналіз кала на дисбактеріоз - 2 рази на рік (перший рік нагляду), далі за вимогою, визначення толерантності до лактози - 1 раз у 6 місяців, ректороманоскопія - 1 раз на рік (за вимогами), УЗД органів черевної порожнини - за вимогами. Із диспансерного нагляду можна зняти при відсутності патологічних змін після повного лабораторно-інструментального обстеження.
Б.2.6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування - протипоказане	Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"	-

В. КЛАСИФІКАЦІЯ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ СПК

- Первинна (типа Durand, типа Holzel, первинна непереносимість лактози з пізнім початком);

- Вторинна (розгортається на фоні хронічних захворювань, особливо таких, що призводять до атрофічних процесів слизової тонкої кишки);

- Конституціональна (пов'язана з природнім зниженням активності ферменту після введення в раціон дитини прикорму).

Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА

Клінічний аналіз крові: можливий тромбоцитоз

Клінічний аналіз сечі: можлива протеінурія, лейкоцитурія, циліндрурія.

Біохімічне дослідження крові: можливе підвищення рівня холестерину, АлАТ, АсАТ. Біохімічне дослідження сечі: лактозурія, гіпераміноацидурія.

Уплощення глікемічної кривої при навантаженні лактозою. Копрограма: кисла реакція калу (pH менш 5,5).

Рентгенологічне обстеження органів черевної порожнини: надлишкова кількість рідини та газу в просвіті тонкої кишки, дискінетичні її розлади, змазаність рельєфу слизуватої. Гістохімічне дослідження біоптата тонкої кишки: різке зниження змісту b-D галактозід гідролази.

Провокаційний тест: погіршення стану дитини (поява діареї) після введення лактози на фоні поліпшення на безлактозній дієті.

Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

№ п/п	Індикатори	Порогове значення					Методика вимірювання (обчислення)	Заходи впливу
№ п/п	Індикатори	2013	2014	2015	2016	2017	Методика вимірювання (обчислення)	Заходи впливу
1	Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу	75%	80%	85%	90%	95%	Кількість одиниць медичних працівників, які задіяні у виконанні медико-організаційних технологій даного клінічного протоколу і пройшли навчання х 100 / загальна кількість медичних працівників, які задіяні у виконанні клінічного протоколу (фізичних осіб)	Наявність наказу по закладу про впровадження клінічного протоколу, забезпечення мотивації медичного персоналу до впровадження клінічного протоколу.
2	Відсутність клінічних проявів загострення лактозної недостатності	75%	80%	85%	90%	95%	Кількість дітей без загострень лактозної недостатності протягом року х 100 / кількість дітей, які звернулися у медичний заклад з приводу лактозної недостатністі	Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.
3	Тривала ремісія лактозної недостатності	75%	80%	85%	90%	95%	Кількість дітей, які перебувають в стадії ремісії лактозної недостатністі протягом 3 років х 100 / кількість дітей, які звернулися у медичний заклад з приводу лактозної недостатністі	Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

Директор Департаменту реформ та розвитку
медичної допомоги МОЗ України

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров'я України

29.01.2013 № 59

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ МУКОВІСЦИДОЗОМ

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

ДНК - дезоксирибонуклеїнова кислота

МКХ-10 - міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду

МОЗ - Міністерство охорони здоров'я України

УЗД - ультразвукова діагностика

ЦНС - центральна нервова система

ШКТ - шлунково-кишковий

А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

А.1 Діагноз: Муковісцидоз.

А.2 Шифр згідно згідно МКХ-10: Е84 Муковісцидоз.

А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям дітям із муковісцидозом.

А.5 Дата складання - 2012 р.

А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.

Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:

Муковісцидоз - спадкове мультисистемне захворювання, що розвивається на фоні продукції екзокриними залозами життєвоважливих органів секрету підвищеної в'язкості з розвитком вторинних змін переважно в органах дихання і травлення.

Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

Положення протоколу	Обґрунтування	Необхідні дії
Б.2.1 Амбулаторний етап
Діти з підозрою на муковісцидоз повинні бути обстежені	Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика зменшує ризик розвитку ускладнень [Standards of care for patients with cystic fibrosis: a European consensus, 2005] (рівень доказовості B)	Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини.
Обстеження пацієнтів із підозрою на муковісцидоз здійснюється амбулаторно та стаціонарно	Діагноз муковісцидозу встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв	Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу муковісцидозу.
Б.2.2 Стаціонарний етап
Госпіталізація у стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження за хворим	Направлення на госпіталізацію здійснюється лікарем	Хворі на муковісцидоз госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування.
Тривалість стаціонарного лікування	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	Індивідуально, до одержання терапевтичного ефекту. Медикаментозна терапія (панкреатичні ферменти, санація бронхо-легеневої системи) - пожиттєво.
Б.2.3 Діагностика
Встановлення діагнозу муковісцидозу	Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика зменшує ризик розвитку ускладнень (рівень доказовості B)	Лабораторні: клінічний аналіз крові, копрограма, потові проби, біохімічний аналіз калу, ліпідограма калу, визначення панкреатичних ферментів у дуоденальному вмісті, фекальної еластази-1. Інструментальні: УЗД органів черевної порожнини, RO-обстеження органів грудної клітини і черевної порожнини, гістологічне дослідження біоптата тонкої кишки, печінки.
Б.2.4 Лікування
Діти з муковісцидозом потребують корекції харчування	Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D)	Добовий калораж на 20 - 40% вище норми за рахунок білків, обмеження жирів, додаткове введення повареної солі.
Діти з муковісцидозом потребують лікування	Підтверджується даними клінічної практики [Standards of care for patients with cystic fibrosis: a European consensus, 2005] (рівень доказовості C)	Панкреатичні ферменти (перевага віддається панкреатичним ферментам у вигляді гастрорезистентних гранул та мікросфер) - доза визначається індивідуально, у залежності від виразності синдрому мальабсорбції, але не більш 10 тис. - 15 тис.од. ліпази на 1 кг маси на добу. Профілактика цирозу печінки: холеретики та гепатопротектори (урсодезоксихолева кислота (урсофальк суспензія, силімарин та інші). Збереження функції легень - при виражених змінах із боку дихальної системи - пересадка легень, органокомплексу "легені-серце-печінка".
Вимоги до результатів лікування	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	Досягнення стійкої ремісії захворювання.
Б.2.5 Диспансерний нагляд
Диспансерний нагляд - протягом життя	Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО	Огляд дитячим гастроентерологом, пульмонологом - 2 рази на рік, педіатром, сімейним лікарем - один раз в 3 місяці ротягом усього періоду спостереження, отолярінголог, стоматолог, алерголог, ендокринолог, ортопед, інші спеціалісти - за вимогами. Протирецидивне лікування: 2 рази на рік в умовах стаціонару. Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: клінічний аналіз крові та сечі - 2 рази на рік, копрограмма - щомісячно (перші 6 місяців), далі - 1 раз у 3 місяці, аналіз кала на яйця глистів та простіші - 2 рази на рік, біохімічне дослідження кала (реакція Грегерсена, Трібуле) 2 рази на рік, активність трипсина калу - 2 рази на рік, пілокарпінова проба - 2 рази на рік, біохімічні показники печінки, амілаза крові, протеінограма, рівень електролітів крові - 2 рази на рік, аналіз кала на дисбактеріоз - 1 раз на рік, бактеріологічне обстеження мокроти з визначенням чутливості до антибіотиків та дослідження функції зовнішнього дихання - 1 раз у 3 міс, визначення толерантності до глюкози - 1 раз на 6 місяців, ЕКГ, RO-графія органів грудної клітини - 1 раз у 6 місяців, ехокардіографія, УЗД органів черевної порожнини, діагностична бронхоскопія - за показаннями. Профілактичне щеплення дозволяється проводити за загальною схемою в період стійкої клінічної ремісії, але не раніше, ніж через 1 місяць після останнього загострення.
Б.2.6 Санаторно-курортне лікування
Санаторно-курортне лікування показане хворим на муковісцидоз за панкреатичною недостатністю або без панкреатичної недостатності за відсутністю частих загострень, легеневої/серцево-легеневої недостатності	Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"	Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем дитячим гастроентерологом, дитячим пульмонологом, педіатром.
Тривалість санаторно-курортного лікування	Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)"	24 - 30 днів.
Основні принципи відновлювального лікування	Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей в санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C)	Об'єм діагностики: Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі. Додаткові лабораторні дослідження: біохімічне дослідження крові (серомукоїд, гаптоглобін, альфа2, гамаглобулін, трансамінази, білірубін), біохімічний склад конденсату вологи видихуваного повітря (гистамін, серотонін, адреналін, норадреналін) - за показаннями. Обов'язкові інструментальні дослідження: спірографія. • Дієта. Основним принципом дієтотерапії є підвищений калораж їжі на 10 - 50%. Дієта має бути збагачена сіллю (в старшому віці - на 2 - 3 г), легкою до засвоєння, вітамінізованою, включати молочні продукти, 30 - 40% рослинного походження жирів, фруктозовмісні продукти; обмеження кількості жирів і збільшення вживання тваринних білків; достатній прийом рідини. • Апаратна фізіотерапія: - інгаляції; - електрофорез. • Галотерапія. • Масаж: постуральний дренаж, масаж класичний, сегментарний, вібраційний, на точки акупунктури. • Кліматотерапія: аеротерапія, повітряні, сонячні ванни, морські купання. • Руховий режим: ранкова гігіенична гімнастика, лікувальна фізкультура, дихальна гімнастика, дозована ходьба або теренкур.

В. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ

Симптоми, синдроми, фізикальний статус. Метеоризм, блювота з домішкою жовчі, меконіальний ілеус, затяжна холестатична жовтяниця в період новонародженості, порушення стулу, повільне збільшення маси тіла (частіше з народження), зниження апетиту, випадання прямої кишки, "солоний смак" при поцілунках, дегідратація і "тепловий удар" при жаркій погоді, біль у животі, інтестінальна обструкція, цироз печінки із синдромом портальної гіпертензії, прояви цукрового діабету, хронічні сінусити, відставання статевого розвитку, чоловіча стерильність, захворювання дихальної системи (повторні бронхіти і пневмонії, кашель з густим гнійним мокротинням, задишка, дихальна недостатність).

Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА

- клінічний аналіз крові: зниження рівня гемоглобіну;

- копрограма: стеаторея 1-го ступеня (підвищений вміст нейтрального жиру), позитивний рентген-плівковий тест;

- потовий тест: підвищений вміст Cl і Na у поті (більш 70 ммоль/л);

- біохімічний аналіз калу: різке підвищення загальних жирних кислот і тригліцеридов, різке зниження трипсину;

- дуоденальний вміст: різке зниження рівня панкреатичних ферментів (трипсину, ліпази, амілази);

- УЗД органів черевної порожнини - збільшення розмірів, ущільнення, фіброз підшлункової залози; ущільнення, фіброз печінки, прояви холестаза, цирозу;

- зменьшення рівня фекальної еластази-1;

- RO-обстеження ШКТ: зміна розмірів, форми і положення дванадцятипалої кишки, дискінезії тонкої кишки, грубий рельєф слизуватої, велике кількість слизу в просвіті кишки, ілеостаз; RO-графія органів грудної клітки: бронхоектази, пневмосклероз, ділянки емфіземи, ателектази, явища бронхіту чи пневмонічні вогнища, можливо - деструктивні зміни;

- гістологічне дослідження біоптата тонкої кишки: збільшення кількості бокалоподібних клітин у слизуватій оболонці тонкої кишки; гістологічне дослідження біоптата печінки: осередкова чи дифузійна жирова і білкова дистрофія гепатоцитів, явища холестаза, фіброзна трансформація, біліарний цироз;

- дослідження ДНК із ідентифікацією двох мутацій трансмембранного регулятора білка муковісцидоза.

Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

№ п/п	Індикатори	Порогове значення					Методика вимірювання (обчислення)	Заходи впливу
№ п/п	Індикатори	2013	2014	2015	2016	2017	Методика вимірювання (обчислення)	Заходи впливу
1	Забезпечення навчання медичного персоналу медико-організаційним технологіям клінічного протоколу	75%	80%	85%	90%	95%	Кількість одиниць медичних працівників, які задіяні у виконанні медико-організаційних технологій даного клінічного протоколу і пройшли навчання х 100 / загальна кількість медичних працівників, які задіяні у виконанні клінічного протоколу (фізичних осіб)	Наявність наказу по закладу про впровадження клінічного протоколу, забезпечення мотивації медичного персоналу до впровадження клінічного протоколу
2	Після санаторно-курортного лікування зменшення частоти загострень, збільшення тривалості періоду ремісії.	70%	70%	70%	70%	70%	Кількість дітей, у яких не реєструється загострення хвороби протягом року після санаторно-курортного лікування х 100 / кількість дітей, які звернулись у лікувальний заклад після санаторно-курортного лікування протягом року з приводу загострення захворювання	Проведення лікувальних заходів у повному обсязі відповідно до клінічного протоколу.

Директор Департаменту реформ та розвитку
медичної допомоги МОЗ України

М.К. Хобзей

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров'я України

29.01.2013 № 59

УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ

МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ФУНКЦІОНАЛЬНИМИ ГАСТРОІНТЕСТИНАЛЬНИМИ РОЗЛАДАМИ

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:

ГРВІ - гостра респіраторна вірусна інфекція

МКХ-10 - міжнародна статистична класифікація хвороб проблем охорони здоров'я 10-го перегляду

МОЗ - Міністерство охорони здоров'я України

ОРС - оральна регідратаційна суміш

СЦБ - синдром циклічної блювоти

ФГР - функціональні гастроінтестинальні розлади

ФЗ - функціональний закреп

ШКТ - шлунково-кишковий

А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

А.1 Діагноз: Функціональні гастроінтестинальні розлади.

А.2 Шифр згідно згідно МКХ-10:

• P92.1; F98.2 - Синдром румінації.

• R14; F45.3 - Аерофагія.

• R11 - Синдром циклічної блювоти.

• К59.0 - Кишкові коліки.

• К59.0 - Функціональний закреп.

• К59.1 - Функціональна діарея.

А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям дітям із функціональними гастроінтестинальними розладами.

А.5 Дата складання - 2012 р.

А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.

Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:

Функціональні гастроінтестинальні розлади (ФГР) - різноманітна комбінація гастроінтестинальних симптомів без структурних або біохімічних порушень (D.A. Drossman, 1994).

Класифікація.

Відповідно до прийнятої класифікації та нових критеріїв діагностики ФГР у дітей (Римські критерії діагностики III) (табл. 1 ) ФГР у дітей було розподілено на дві групи: G і H. До групи G було включено ФГР, що спостерігаються у новонароджених і дітей раннього віку, а до групи Н - ФГР, що зустрічаються в дітей і підлітків.

Таблиця 1

Класифікація функціональних гастроінтестинальних розладів у дітей

G. Дитячі функціональні гастроінтестинальні розлади: Новонароджені / Діти раннього віку G1. Регургітація в немовлят (Infant Regurgitation або дитяча регургітація) G2. Синдром румінації в немовлят (Infant Rumination Syndrome) G3. Синдром циклічної блювоти (Cyclic Vomiting Syndrome) G4. Кольки в немовлят (або малюкові кольки - Іnfant Colіc) G5. Функціональна діарея (Functional Diarrhea) G6. Дишезія в немовлят (дитяча дишезія - Infant Dyschezia) G7. Функціональний закреп (Functional Constipation) H. Дитячі функціональні гастроінтестинальні розлади: Діти/Підлітки H1. Блювота й аерофагія (Vomiting and Aerophagia) H1a. Синдром румінації в підлітків (Adolescent Rumination Syndrome) H1b. Синдром циклічної блювоти (Cyclic Vomiting Syndrome) H1c. Аерофагія (Aerophagia) H2. Абдомінальний біль, пов'язаний з функціональними гастродуоденальними розладами (Abdominal Pain-related FGiDs) H2a. Функціональна диспепсія (Functional Dyspepsia) H2b. Синдром подразненого кишечника (Irritable Bowel Syndrome) H2c. Абдомінальна мігрень (Abdominal Migraine) H2d. Дитячий функціональний абдомінальний біль (Childhood Functional Abdominal Pain) H2d1. Синдром дитячого функціонального абдомінального болю (Childhood Functional Abdominal Pai n Syndrome) H3. Закреп і нетримання калу (Constipation and Incontinence) H3a. Функціональний закреп (Functional Constipation) H3b. Нетримання калу (Non-Retentive Fecal Incontinence)

РУМІНАЦІЯ - це постійна регургітація недавно з'їденої їжі, яку дитина знову пережовує й повторно ковтає, але при цьому відсутні ознаки якого-небудь явного органічного захворювання. Розрізняють синдром румінації у немовлят і підлітків.

Синдром румінації у немовлят характеризується періодичними приступами скорочень м'язів черевного пресу, діафрагми та язика, що призводять до закиду шлункового вмісту в ротову порожнину, де він знову пережовується й проковтується. Найчастіше захворювання починається у віці 3 - 8 місяців.

Синдром румінації у дітей і підлітків зустрічається частіше у дівчат (68%) й у половини хворих потребує госпіталізації. У дітей старшого віку румінація, звичайно, виникає через 15 - 20 хв. після їжі й триває протягом 40 - 60 хв., зазвичай, доти, поки вміст шлунка не стає кислим у результаті впливу соляної кислоти.

В анамнезі у хворих вдається виявити стресорні фактори, що сприяють виникненню румінації, різні хірургічні операції, психічні розлади, а також анорексію чи булімію.

Досить часто у дітей і підлітків із синдромом румінації відмічається зниження маси тіла (у середньому на 7 кг), біль у животі, запори, нудота і діарея. При цьому нічні епізоди румінації зустрічаються дуже рідко. Нерідко у дітей із румінацією виявляються психічні розлади у вигляді депресії, занепокоєння, нав'язливої поведінки, які характерні для третини хворих.

АЕРОФАГІЯ - відчуття розпирання в епігастрії, що виникає внаслідок надмірного заковтування повітря й зменшується після відрижки повітрям. Як відомо, заковтування повітря є несвідомим фізіологічним актом, але при аерофагії відбувається надмірне заковтування повітря, причому не обов'язково пов'язане із прийомом їжі.

СИНДРОМ ЦИКЛІЧНОЇ БЛЮВОТИ (СЦБ) - захворювання переважно дитячого віку, яке проявляється стереотипними повторними епізодами блювоти, що змінюються періодами повного благополуччя.

У клінічній картині синдрому циклічної блювоти розрізняють чотири періоди.

КИШКОВІ КОЛІКИ - це раптові та виражені напади плачу і неспокою немовлят протягом 3 і більше годин протягом доби не менше 3 днів на тиждень тривалістю хоча б один тиждень.

ФУНКЦІОНАЛЬНА ДІАРЕЯ - це безболісна дефекація 3 і більше разів на добу більшою кількістю неоформлених випорожнень, що тривають 4 і більше тижнів із дебютом у періоді новонародженості або в дошкільні роки. При цьому відсутнє відставання росту, якщо раціон досить калорійний.

За наявними даними в 60 - 80% випадків в основі персистуючої діареї у дітей лежать функціональні розлади. Частіше функціональна діарея є клінічним варіантом синдрому подразненого кишечника, але якщо інші діагностичні критерії відсутні, то персистуюча функціональна діарея розглядається як самостійне захворювання (приблизно в 20% випадків).

ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ ЗАКРЕП - порушення функції кишечника, що проявляється збільшенням інтервалів між дефекаціями (порівняно з індивідуальною нормою) або систематичним недостатнім спорожнюванням кишечника.

Функціональний закреп (ФЗ) є однією найбільш частих патологій шлунково-кишкового тракту у дітей. Звертання до педіатра з приводу ФЗ становлять 3% від всіх візитів та близько 30% - до дитячого гастроентеролога.

Б.2 ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ФУНКЦІОНАЛЬНИМИ ГАСТРОІНТЕСТИНАЛЬНИМИ РОЗЛАДАМИ

Положення протоколу	Обґрунтування	Необхідні дії
СИНДРОМ РУМІНАЦІЇ
Немовлята з підозрою на синдром румінації повинні бути обстежені	Підтверджується даними клінічної практики [Rome III: The functional Gastrointestinal Disorders, 2006] (рівень доказовості D)	Діагностичні дослідження: діагноз установлюють на підставі Римських критеріїв III. Синдром румінації у немовлят діагностують за наявності повторюваних протягом не менше 3 місяців періодичних приступів скорочень м'язів черевного пресу, діафрагми та язика, що призводять до закиду шлункового вмісту в ротову порожнину, де він знову пережовується й проковтується. Характерними є початок у віці 3 - 8 місяців й відсутність ефекту від зміни характерухарчування, вигодовування через соску або гастростому. Ознаки дискомфорту відсутні.
Діти з встановленим синдромом румінації потребують лікування	Підтверджується даними клінічної практики [Rome III: The functional Gastrointestinal Disorders, 2006] (рівень доказовості C)	Основні принципи лікування. Необхідно допомогти матері змінити свої почуття до себе і своєї дитини. Це може бути досягнуто шляхом підвищення відповідальності за фізичні та емоційні потреби дитини. Рекомендується постійне позиційне лікування: дитину варто укладати з піднятим головним кінцем на 50° (у положенні на спині або на боці) або на 30° (у положенні на животі) [D]. Дієтотерапія. Рекомендується змінити склад та характер харчування дитини, більш повільно її вживати, а також обмежити вживання рідини під час їжі [D]. Психотерапія. Широко використовується для лікування румінації. Зокрема, рекомендується використовувати сімейну та поведінкову психотерапію. Так, за відсутності зниження маси тіла у 85% хворих вдається досягти покращення стану за допомогою поведінкової терапії [C]. У дітей старшого віку та підлітків методом выбору лікування румінації є раціональна (пояснююча) психотерапія, яка ставить своєю метою перебудову відношення особи до свого розладу й оточуючого середовища, що досягається прийомами переконання, перевиховання та відволікання. Також сприятливу дію має лікування по типу зворотнього зв'язку, яке направлене на зниження підвищеного внутрішньочеревного тиску, що завжди передує епізодам регургітації. Особливо необхідно підкреслити, що аверсивна терапія, яка стимулює відразу за рахунок вживання в їжу речовин, які при регургітації призводять до значних неприємних відчуттів, не повинна використовуватися у хворих з румінацією [D]. Фармакотерапія. Обґрунтоване, доказове та ефективне лікування за допомогою лікарських засобів відсутнє. Можна використовувати прокінетики [D] та антисекреторні препарати (блокатори H2 гістамінових рецепторів, інгібітори протонної помпи) [D]. Трициклічніантидепресанти використовують обережно, оскільки їх терапевтична ефективність обмежена [D].
АЕРОФАГІЯ
Діти з підозрою на аерофагію повинні бути обстежені	Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика зменшує ризик розвитку ускладнень [Rome III: The functional Gastrointestinal Disorders, 2006] (рівень доказовості D)	Діагностичні дослідження: Для діагностики аерофагії рекомендується проводити рентгенологічне дослідження, при якому виявляється високе стояння купола діафрагми й великий газовий міхур у шлунку. Обов'язково проводиться фіброезофагогастродуоденоскопія. Діагноз аерофагії здебільшого ґрунтується на даних анамнезу й факті об'єктивної верифікації надмірного заковтування повітря. У типових випадках ніякого обстеження не потрібно. Однак необхідно виключити психічне захворювання, особливо депресивний синдром. Діагностичні критерії аерофагії наведено в додатку 3. Як мінімум протягом 8 тижнів до встановлення діагнозу відмічаються, принаймні, один раз на тиждень дві з таких ознак, як: 1) об'єктивно верифіковане заковтування повітря, 2) здуття живота через скупчення повітря в кишечнику, 3) повторювана відрижка й/або підвищене виділення газів із кишечника.
Діти з встановленим синдромом аерофагії потребують лікування	Підтверджується даними клінічної практики [Rome III: The functional Gastrointestinal Disorders, 2006] (рівень доказовості D)	Основні принципи лікування. При аерофагії лікувальні заходи звичайно починають із інформаційного впливу на хворого: заспокійливі бесіди та роз'яснення суті захворювання, елементи психоаналізу, методики зняття напруги і зворотнього зв'язку. Дієтотерапія. Необхідно внести корективи у техніку годування (допомога дитині в правильному захоплюванні соска, контроль діаметра отвору у пляшечці та ін.). Важливе позиційне лікування - годування дитини у вертикальному або напіввертикальному положенні, протягом 10 - 15 хв. після годування забезпечити відрижку повітря, що накопичилося в шлунку. Досить корисними можуть виявитися дієтичні рекомендації (відмова від льодяників, жувальної гумки і газованих напоїв, повільний прийом їжі маленькими ковтками). Фармакотерапія. При неефективності психо- та дієтотерапії використовуються (за призначенням психоневролога): • анксіолітики (транквілізатори); • антиеметіки з легким нейролептичним ефектом (етаперазін, тіетилперазін); • протисудомні препарати, зокрема, клоназепам [B].
СИНДРОМ ЦИКЛІЧНОЇ БЛЮВОТИ
Діти з підозрою на синдромом циклічної блювоти повинні бути обстежені	Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика зменшує ризик розвитку ускладнень (рівень доказовості D)	Діагностичні дослідження: Діагноз установлюють за наявності всіх ознак, зазначених нижче: 1. Два або більше періодів інтенсивної нудоти й стійкої блювоти або тривалої блювоти протягом декількох годин чи днів. 2. Повернення до звичайного стану здоров'я протягом декількох тижнів або місяців.
Діти з встановленим синдромом циклічної блювоти потребують лікування	Підтверджується даними клінічної практики [Rome III: The functional Gastrointestinal Disorders, 2006] (рівень доказовості D)	Основні принципи лікування. Насамперед, пам'ятати, що хворі потребують турботливого і дбайливого відношення, тому що вони постійно побоюються виявитися безпомічними і нещасливими унаслідок виснажливих приступів. Негативні емоційні реакції, перегляд певних телевізійних передач, харчові продукти і багато інших факторів здатні спровокувати приступ. На жаль, недостатнє знання механізмів розвитку захворювання призводить до того, що лікування СЦБ є багато в чому емпіричним. Однак, ведення хворого повинне бути максимально індивідуалізовано і відповідним чином адаптовано залежно від особливостей перебігу захворювання в даного пацієнта. Стратегія медикаментозного лікування ґрунтується на тому, що лікування, яке застосовується, залежить від періоду захворювання. Для кожного періоду є своя мета і варіанти лікування, що дозволяють досягти мети лікування.
СЦБ необхідно відрізняти від вторинного синдрому ацетонемічної блювоти у дітей	Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D)	Вторинний синдром ацетонемічної блювоти у дітей виникає при: інфекційному токсикозі; ГРВІ з гіпертермічним синдромом, патології шлунково-кишкового каналу, що супроводжується ознаками інтоксикації, холестазу; токсичному ураженні печінки; при порушенні кишкової мікрофлори. Причиною вторинного синдрому ацетонемічної блювоти дітей може бути також голодування, декомпенсований цукровий діабет, тиреотоксикоз та інші стани. Клінічна картина залежить, в першу чергу, від основного захворювання, на яке нашаровується блювота з кетонемією.
Діти з вторинним синдромом ацетономічної блювоти потребують лікування	Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості C)	Основні принципи лікування. При вторинному синдромі ацетонемічної блювоти дітей харчування дітей повинно бути дуже обережним. Треба їсти малими порціями, переважно: чай з сухариками, картопляне пюре, холодний нежирний кефір. Популярна дієта "BRAT" (Bananas - банани, Rice - рис, Applesauce - пюре з печеного яблука, Toast - підсушений хлеб) або BRATT (плюс Tea - чай), або BRATTY (плюс Yogurt - йогурт), яку треба призначати залежно від стану дитини та віку [C]. Дуже важливим є своєчасна оральна регідратиційна терапія, яку треба починати відразу на амбулаторному етапі лікування, ще до розвитку блювоти (при наявності у хворої дитини в'ялості, нудоти, зниження апетиту) [C]. Регідратаційна терапія починається обережно. Кожні 10 - 15 хвилин малими порціями (10 - 15 мл) поїти дитину ОРС [A]. Доцільно комбінувати регідратаційну терапію ОРС із негазованою лужною мінеральною водою, холодним чаєм з лимоном, узваром. При неважкому зневоднені приблизний об'єм розчинів для оральної регідратації (мл), який необхідно дати дитині в перші чотири години, можна розрахувати за формулою: маса тіла дитини помножена на 40. Добовий об'єм розчинів для оральної регідратації (мл) повинен складати залежно від віку дитини - 100 - 130 мл/кг маси тіла. Доля ОРС у добовому об'ємі повинна складати від 50% до 70% [C]. При помірному зневоднені приблизний об'єм розчинів для оральної регідратації (мл), який необхідно дати дитині в перші чотири години, можна розрахувати за формулою: маса тіла дитини помножена на 75. Добовий об'єм розчинів для регідратаційної терапії повинен складати (залежно від віку дитини) - 150 - 200 мл/кг маси тіла. При необхідності, в таких випадках можлива комбінація як оральної, так і інфузійної терапії. При тяжкому перебігу вторинного синдрому ацетонемічної блювоти тактика лікування наближується до надання допомоги при синдромі циклічної блювоти (CVS) із широким використанням інфузійної терапії. Дітям до 12 місяців - внутрішньовенне введення до 20 - 30 мл/кг ваги розчину Рінгера - лактату протягом першого часу невідкладної допомоги, далі - ще до 70 мл/кг протягом 5 годин. Дітям від 12 місяців до 5 років внутрішньовенне введення до 20 - 30 мл/кг ваги розчину Рінгера - лактату протягом перших 30 хвилин невідкладної допомоги, далі - ще до 70 мл/кг протягом 2,5 годин [C]. Окрім оральної регідратаційної терапії, всім хворим важливо призначати ентеросорбенти 4-го покоління (діоксин кремнію), який покращує детоксикаційний ефект, поліпшує евакуаційну функції шлунку[C]. При необхідності - очисна клізма (1% гідрокарбонат натрію у дозі 100 - 150 мл на рік життя). Призначається протиблювотна терапія (ондансетрон) [C].
КИШКОВІ КОЛІКИ
Діти з підозрою на кишкові коліки не потребують специфічного обстеження	Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D)	Діагностичні дослідження: діагноз кишкової коліки встановлюють на підставі критеріїв Римського консенсусу III.
Діти з встановленим синдроморм кишкових колік потребують лікування	Підтверджується даними клінічної практики [Rome III: The functional Gastrointestinal Disorders, 2006] (рівень доказовості B)	Основні принципи лікування. При лікуванні хворих із кишковими коліками необхідно, перш за все, створити заспокійливу обстановку в сім'ї. Важливо підтримати психоемоційний стан матері, заспокоїти батьків, пояснивши їм, що кишкові коліки зустрічаються у більшості немовлят, не представляють загрози для життя і найближчим часом повинні пройти при правильному догляді і лікуванні [D]. Дієтотерапія. Матерям немовлят, які знаходяться на природному вигодовуванні, слід нормалізувати раціон їх харчування. Зокрема, необхідна гіпоалергенна дієта, при якій слід виключити з раціону коров'яче молоко [B]. При штучному вигодовуванні немовлятам рекомендуються гіпоалергенні суміші [A]. Необхідно також внести корективи в режим годування дитини: інтервали між годуваннями скоротити, і, відповідно, зменшити об'єм разового годування (особливо при штучному вигодовуванні). Дуже важливим заходом є поступальна терапія. Після годування необхідно потримати дитину в нахиленому положенні (під кутом 45° животиком униз) протягом 10 - 15 хвилин, для відхождення повітря, заковтнутого під час годування. Між годуваннями і під час нападу колік малюка викладають на живіт [D]. Фармакотерапія. Для корекції функціонального стану кишечника доцільно використовувати фітопрепарати з вітрогінною і м'якою спазмолітичною дією [C]. При розвитку кишкових колік на фоні дисбіотичних порушень рекомендовано виявлення причини, а в подальшому - застосування пробіотичних препаратів [C] Для лікування кишкових колік у немовлят рекомендується застосувати дицикломін, який являється антихолінергичним засобом, що блокує переважно М-холінорецептори, розташовані в гладких м'язах, екзокринних залозах і деяких утвореннях ЦНС і статистично значимо знижує частоту виникнення нападів кишкових колік [A]. На жаль, при застосуванні дицикломіна нерідко спостерігаються досить серйозні побічні ефекти. Так, на фоні застосування діцикломіну можуть спостерігатися дихальні розлади, судоми, непритомний стан, асфіксія, м'язова гіпотонія та кома. При лікуванні кишкових колік у немовлят можливе застосування ферменту лактази. Початкова доза ферменту лактази - 3000 Од 750 Од (1/4 капсули) на 100 мл молока. При кожному годуванні додавати фермент у невелику кількість зцідженого грудного молока або молочної суміші (10 - 15 мл), залишити на 5 - 10 хвилин для ферментації та давати дитині на початку годування, після чого дитину догодовують до необхідного обсягу, розрахованого за віком дитини. З метою лікування дитячих колік рекомендують використовувати симетикон, який входить до складу різних лікарських препаратів. Препарати симетикону, що володіють вітрогінною дією, знижують поверхневий натяг бульбашок газу в хімусі та в слизі в просвіті кишківника, призводячи до їх розриву або злиття, зменшуючи газоутворення і метеоризм. Гази, що вивільняються при цьому, можуть поглинатися стінками кишківника або виводитися з організму завдяки перистальтиці. Враховуючи механізм дії, ці препарати навряд чи можуть служити засобом профілактики колік. Необхідно мати на увазі - якщо в генезі коліки провідну роль відіграє метеоризм, то ефект буде суттєвим. Якщо в генезі переважає порушення перистальтики за рахунок незрілості іннервації кишківника, то ефект буде значно меншим [C]. При відсутності позитивного ефекту при кишкових коліках призначаються прокінетики та спазмолітичні препарати, а для зняття гостроти болю в момент коліки застосовують газовідвідну трубку або клізму [D].
ФУНКЦІОНАЛЬНА ДІАРЕЯ
Діти з підозрою на функціональну діарею повинні бути обстежені	Підтверджується даними клінічної практики [Rome III: The functional Gastrointestinal Disorders, 2006] (рівень доказовості C)	Діагностичні дослідження: діагноз функціональної діареї встановлюють при наявності у хворого протягом понад 4 тижнів безболісної щоденної повторюваної дефекації 3 і більше разів на добу неоформленими випорожненнями. При цьому необхідно враховувати, що симптоми з'являються між 6-им й 36-им місяцями життя, дефекація з'являється під час неспання й відсутня затримка в розвитку, якщо енергетичні потреби адекватно задовольняються. Симптоми спонтанно зникають у шкільні роки. Діагностичні ознаки функціональної діареї, затверджені в рамках Римського консенсусу III.
Діти з встановленим діагнозом функціональну діареї потребують лікування	Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості B)	Основні принципи лікування. Основними напрямками терапії функціональних порушень органів травлення є лікування причини, що призвела до розвитку функціональних порушень, ліквідація провокуючих факторів, а також лікування супутніх захворювань, що збільшують прояви функціональних порушень. Дуже важливо заспокоїти батьків і не допускати обмеження харчування, тому що може виникнути енергетична недостатність. Фармакотерапія. Досить ефективним при функціональній діареї є застосування пробіотиків [B]. Для лікування функціональної діареї рекомендується також застосувати смектит, який завдяки своїм адсорбуючим і мукоцитопротекторним властивостям є досить ефективним лікарським засобом [C] та гідро гель метилкремнієвої кислоти.
ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ ЗАКРЕП
Діти з підозрою на функціональну закреп повинні бути обстежені	Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості B)	Діагностичні дослідження: діагноз ФЗ встановлюють на підставі критеріїв Римського консенсусу III (2006).
Діти з встановленим діагнозом функціонального закрепу потребують лікування	Підтверджується даними клінічної практики [Rome III: The functional Gastrointestinal Disorders, 2006] (рівень доказовості D)	Основні принципи лікування. Лікування ФЗ залежить від причини, видів порушення моторики товстої кишки та акту дефекації, наявності ускладнень і супутніх захворювань. У профілактиці та лікуванні ФЗ у дітей важливо дотримуватися режиму дня та відпочинку, а також достатньої рухової активності дитини. Рекомендуються плавання, лижні прогулянки, їзда на велосипеді. Призначаються лікувальна фізкультура, масаж, які крім загальнозміцнювальної та оздоровлюючої дії на весь організм дитини, сприяють поліпшенню кровопостачання в органах черевної порожнини та у кишечнику; стимулюють рухову активність кишечника, зміцнюють м'язи черевної стінки, сприятливо діють на нервово-психічну сферу. Дієтотерапія. Важливе значення у лікуванні ФЗ надається дієтичним заходам. Так, дітям першого року життя в раціон варто включити харчові волокна у вигляді висівок, фруктів (фруктове пюре: яблучне, абрикосове, персикове, пюре із чорносливу) та овочів, до складу яких входить целюлоза. При цьому вважають, що адекватна доза харчових волокон визначається як вік (у роках) + 5 (у грамах). При цьому дуже важливо забезпечення достатнього прийому рідини. Для успішної дії харчових волокон необхідний добовий обсяг рідини не менше 1,5 л, у противному випадку - вони виконують функцію сорбентів, тобто поглинають рідину з кишечника і підсилюють запор. Однак, систематичний огляд (2009) не показав істотного впливу на частоту дефекацій у порівнянні із плацебо призначення клітковини. При закрепах призначається стіл № 3, фізіологічно повноцінна дієта з підвищеним змістом продуктів, що підсилюють моторну функцію кишечника, хімічно, механічно та термічно подразлива їжа з достатньою кількістю рідини і клітковини. Рекомендується дробне харчування 5 - 6 разів на день. До продуктів, що підсилюють моторну функцію товстої кишки та сприяють її спорожнюванню, відносяться: чорний хліб, сирі овочі і фрукти, особливо банани, диня, морква; овочі в кулінарній обробці (гарбуз, кабачки, буряк, морква); сухофрукти, особливо чорнослив, курага, інжир; вівсяна крупа; м'ясо з більшою кількістю сполучної тканини (сухожилля, фасції), соління, маринади, соки, газовані мінеральні води, квас, компоти, кисломолочні продукти, варення, мед; рослинні масла. Не рекомендується включати в дієту продукти, що затримують спорожнювання кишечника: бульйони, протерті супи, каші (рисова, манна), киселі, компоти із груш, айви, чорниці, міцний чай, кава, що в'яжуть фрукти (груша, айва, гранат). Хворим із закрепами показані мінеральні води. При гіпермоторних закрепах рекомендується прийом слабко мінералізованих, слабко лужних мінеральних вод у теплому виді. При гіпомоторних закрепах рекомендують сильно мінералізовану воду у холодному вигляді. Воду приймають із розрахунку 3 - 5 мг на кг маси тіла на прийом 2 - 3 рази на день за 40 хвилин до їжі. Фармакотерапія. При ФЗ використовують тримебутін, який за допомогою енкефалінергичних механізмів нормалізує моторику шлунково-кишкового тракту. Препарат призначають із розрахунку: дітям від 6 міс. 5 мг/кг на добу в 2 - 3 прийоми за 30 хв. до їжі. Лише при неефективності зазначених заходів у терапію ФЗ можуть бути включені окремі проносні препарати. Слід зазначити, що у лікування ФЗ у дітей не рекомендується тривале використання проносних препаратів, що підсилюють моторику кишки та гальмують абсорбцію води і солей із кишечника (антрагликозиди, похідні фенолфталеїна, касторове масло, сольові проносні). Тривале застосування цих препаратів приводить до розвитку звикання, необхідності постійного підвищення дози. У комплексі лікування використовують також клізми: очисна, гіпертонічна, сифонна. Склад і тривалість застосування залежать від тривалості затримки випорожнень та виразності симптомів калової інтоксикації.

Про затвердження уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення

Усі документи

Головні новини

Головне за тиждень

Перевір свого контрагента:

Зараз коментують