- ураження очей (увеїт, ірідоцикліт та ін.),
- афтозний стоматит,
- вузловата еритема, гангренозна піодермія,
- артрити, сакроілеїти.
VII. Супутні захворювання.
В.2 Клінічні критерії в залежності від ступеню важкості та періоду хвороби
Клінічні критерії залежать від ступеню важкості та періоду хвороби.
1. Легкий ступінь (загострення):
- діарея менше 4х разів на добу,
- наявність крові у випорожненнях,
- нормальна температура тіла,
- відсутність тахікардії,
- біль під час або до дефекації:
- ліва підвздошна область,
- мезогастрій,
- навколо пупка.
2. Середній ступінь тяжкості
- діарея 4 - 6 разів на добу із макроскопічне видимою кров'ю,
- непостійна лихоманка понад 37,5°,
- біль в животі під час або до дефекації:
- ліва підвздошна область,
- мезогастрій,
- навколо пупка,
- hypogastrium,
- regio iliaca,
- тенезми,
- ложні позиви,
- метеоризм,
- нудота,
- слабкість, швидка втомлюваність,
- зниження апетиту.
3. Важкий ступінь (загострення):
- діарея більше 6 разів на добу із макроскопічно видимою кров'ю,
- лихоманка понад 37,5°,
- тенезми,
- ложні позиви,
- метеоризм,
- біль інтенсивний незалежно від акту дефекації та прийняття їжі:
- мезогастрій,
- навколо пупка,
- hypogastrium,
- regio iliaca.
Пальпаторно:
• defense musculare,
• виражена болючість,
• локальна напруга м'язів у больовій зоні,
• буркотіння,
• шум плескання.
Фізикальне обстеження - при легкій формі ВК загальний стан не порушений, блідість шкіряних покровів відсутня; при середньо важких та важких формах - блідість шкіряних покровів, зниження тургора тканин, підшкірножироваго шару, прояви інтоксикації, болючість відрізків товстої кишки при пальпації, зниження артеріального тиску, болючість та напруження м'язів передньої черевної стінки.
В.3 Критерії діагностики ВК за інструментальними методами
Ендоскопічні критерії активності ВК:
Гістологічні критерії: дистрофічні та атрофічні зміни поверхневого епітелію з ділянками виразок ерозій і мікроерозій, зміна форми крипт, зниження мітотичної активності епітеліоцитів, зменшення кількості чи відсутність бокалоподібних клітин, що продукують слиз, нейтрофільна та еозинофільна інфільтрація, зниження міжепітеліальних лімфоцитів (в основному Т-лімфоцитів);
Рентгенологічні ознаки: (ірігографія): місцева гіпермотильність (прискорене визволення ураженої ділянки від контрастної речовини), часто з болючими відчуттями; при тяжкому перебігу - синдром "вільного переміщення", порушення гаустрального малюнка (асиметрія, деформація до повного зникнення), укорочення кишки і зміщення (згладжування) природних вигинів, зазубреність контурів, синдром двоконтурності кишки; після спорожнювання - стовщення складок, їхній подовжній напрямок ("причесаний рельєф"), плямистий ("мармуровий") малюнок, у місцях ерозій і виразок - скупчення барієвої суспензії.
УЗД органів черевної порожнини: збільшення розмірів печінки, її ущільнення.
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
• Фізикальне обстеження
• Лабораторні дослідження
• Ендоскопічне обстеження (колоноскопія) із взяттям біоптатів та гістологічним іх дослідженням
• Рентгенологічне дослідження
I. Фізикальні методи обстеження
Збір скарг та анамнестичних даних - уточнюють епіданамнез (кишкові інфекції), прийом лікарських засобів (антибіотики), наявність виразкового коліту у родичів першої лінії.
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
ДОДАТОК 1.
Загальна схема призначення препаратів патогенетичної терапії в залежності від ступеня важкості ВК
| Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України | М.К. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ХРОНІЧНИМ НЕСПЕЦИФІЧНИМ НЕВИРАЗКОВОВИМ КОЛІТОМ
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
МКХ-10 - міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених
проблем охорони здоров'я 10-го перегляду
МОЗ - Міністерство охорони здоров'я України
УЗД - ультразвукова діагностика
ЦНС - центральна нервова система
А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А.1 Діагноз: Хронічний неспецифічний невиразковий коліт.
А.2 Шифр згідно згідно МКХ-10: К59.9 Хронічний неспецифічний невиразковий коліт.
А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.
А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям із хронічним неспецифічним невиразковим колітом.
А.5 Дата складання - 2012 р.
А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.
Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Хронічний неспецифічний невиразковий коліт - хронічне запально-дистрофічне враження слизової оболонки товстої кишки з перевагою в клінічній картині ознак функціональних розладів.
Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
| Б.2.1 Амбулаторний етап | ||
| Діти з підозрою на неспецифічний невиразковий коліт повинні бути обстежені | Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика хронічного неспецифічного невиразкового коліту зменшує ризик розвитку ускладнень [Guidelines formanagement of growth failure in childhood inflammatory bowel disease, Heuschkel R, 2008] (рівень доказовості D) | Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини. |
| Обстеження пацієнтів із підозрою на неспецифічний невиразковий коліт здійснюється амбулаторно та стаціонарно | Діагноз неспецифічного невиразкового коліту встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв | Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу неспецифічного невиразкового коліту. |
| Б.2.2 Стаціонарний етап | ||
| Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження за хворим | Направлення на госпіталізацію здійснюється лікарем | Хворі на неспецифічний невиразковий коліт госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування. |
| Тривалість стаціонарного лікування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Тривалість стаціонарного лікування 10 - 12 днів. |
| Б.2.3 Діагностика | ||
| Встановлення діагнозу неспецифічного невиразкового коліту | Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХК зменшує ризик розвитку ускладнень (рівень доказовості D) | Об'єм діагностики: Лабораторні: клінічний аналіз крові, копрологічне дослідження, посів калу на дисбіоз. Інструментальні: ендоскопічне (ректороманоскопія чи колоноскопія); рентгенологічне (ірігографія); морфологічне дослідження біоптата. |
| Б.2.4 Лікування | ||
| Діти з неспецифічним не виразковим колітом мають корективи щодо харчування | Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D) | При переважанні проносу - тимчасово виключаються чи обмежуються продукти, що підсилюють кишкову секрецію і перистальтику; При переважанні закрепу - дієта, збагачена клітковиною. |
| Діти з неспецифічним невиразковим колітом потребують патогенетичної терапії | Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації [Guidelines formanagement of growth failure in childhood inflammatory bowel disease, Heuschkel R, 2008] (рівень доказовості D) | Препарати 5-АСК: салазопіридазин, месалазін курсом 5 - 7 днів у середньовікових дозуваннях: Препарати 5-АСК та сульфапіридина (рівень доказовості останнього C): - сульфасалазін (салазосульфапіридин, салазопіридин - добова доза у віці 3 - 5 років складає 1,5 г, 5 - 7 років - 1,5 - 3,0 г, 7 - 15 років - 3,0 - 6 г; Максимальну дозу призначають до появи клінічного ефекту, далі знижують на 1/3 від початкової на термін 2 - 3 тижні, далі - ще на 1/3 від початкової дози і у якості підтримуючої зберігають від 2 - 3 до 6 місяців; - 5-АСК (месалазін): - 30 - 50 мг/кг на добу за 3 вживання; для профілактики рецидивів хвороби в залежності від віку призначається 15 - 30 мг салофалька на кг маси тіла в два прийоми (рівень доказовості A); - нітрофуранові препарати: фуразолідон (10 мг/кг/д), ніфуроксазид (1 - 2 табл. 3 рази). Антибактеріальна терапія призначається при тривалій, що не зменшується симптоматичними засобами діареї, при загостренні хронічних вогнищ інфекції, при поєднанні запалення з вираженими явищами кишкового дисбіозу. |
| Діти з неспецифічним не виразковим колітом потребують симптоматичної терапії залежно від характеру дискінетичних розладів кишечника і характеру стулу | Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D) | а) при закрепі, обумовленому гіперкінетичними розладами: - седативні препарати (за призначенням невролога - препарати валеріани, брому, седуксен, реланіум у вікових дозуваннях (курсом до 1 - 2 міс. ); - спазмолітики: папаверин по 0,005 - 0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40 - 200 мг/добу в 2 - 5 прийоми; прифінія бромід 1 мг/кг/добу протягом 7 - 15 днів; б) при закрепі, обумовленому гіпокінетичними розладами: - препарати, що регулюють моторику кишечнику: тримебутін дітям від 6 міс. 5 мг/кг на добу в 2 - 3 прийоми за 30 хв. до їжі 10 - 14 днів; - проносні (перевага віддається препаратам із гідрофільним ефектом - ламінарід, лактулоза ламінарид - 1/2 - 1 ч. л., 1 - 3 рази на добу; лактулоза 5 - 15 мл 2 - 3 рази на добу; в) при вираженому синдромі діареї: адсорбенти (гідрогель метилкремнієвої кислоти та інш.), антихолінергічні препарати, ферментативні препарати. |
| Діти з неспецифічним не виразковим колітом потребують корекції дисбіотичних змін кишечника | Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D) | Дієтична корекція призначається відповідно до провідного клінічного прояву (діарея, закреп). Адсорбція та виведення токсичних речовин: гідро гель метилкремнієвої кислоти). Для селективної деконтамінації використовують: А) кишкові антисептики (ніфуроксазид - до 6 міс. - 2,5 мл 2 р/добу, 6 міс. - 6 років - 5 мл 3 р/добу, після 6 років - 2 т 4 р/добу; фуразолідон - 10 - 20 мг/кг/д за 3 - 4 прийоми; канаміцина моносульфат (50 мг/кг/д у 4 - 6 прийомів); еритроміцин - 30 - 50 мг/кг/д у 3 прийоми); метранідазол (0,0075 мг/кг/д за 3 прийоми), та інші; антибіотики системної дії (напівсинтетичні пеніціліни, макроліди, цефалоспоріни) у віковому дозуванні. Ці препарати використовуються для селективної деконтамінації тільки при виражених дисбіозах. Б) протигрибкові препарати: натаміцин - 0,05 - 0,1 г 2 рази на добу; флуконазол - 3 мг/кг 1 раз на добу та інші. В) бактеріофаги (при виділенні у посіві монокультури мікроорганізму у високих тітрах): колі-протейний фаг - по 30 мл 2 - 3 рази на добу усередину і 40 - 60 мл у клізмі; інтестіфаг - 5 - 10 мл 3 рази на добу протягом 5 - 6 днів; комбінований бактеріофаг - у дозах інтестіфага; полівалентний піобактеріофаг - у дозах інтестіфага; при відсутності чутливості стафілококкової флори до бактеріофагів - хлорфілліпт (1 крапля 1% спирт. розчину на 1 кг маси на прийом 3 рази на добу, ректально - 1 мл 1% розчину). Відновлення нормофлори проводять або препаратами із групи пребіотиків лактулоза: до 1 року - 0,25 - 0,5 мл/кг маси 2 р на добу, 1 - 7 р. - по 5 мл 2 р/добу, старше 7 років - по 5 мл 3 р/добу) або препаратами із групи пробіотиків (мультипробіотики) та інші. При виражених дисбактеріозах з клінічно маніфестними імунодефіцитами - імуномодулюючі препарати (лізоцим, інтерферон та інші) призначають одночасно з бактеріофагами, пробіотиками чи антибіотиками. Ферментні препарати - дози індивідуальні в залежності від виразності процесу. |
| Критерії якості лікування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Відсутність клінічних проявів, досягнення максимально тривалої ремісії.. |
| Б.2.5 Диспансерний нагляд | ||
| Диспансерний нагляд - 3 роки позаприступного періоду | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Огляд лікарем загальної практики - сімейної медицини, або педіатром 2 рази на рік; дитячим гастроентерологом 1 раз на рік; отоларинголог, стоматолог, хірург, інші спеціалісти - за вимогами. Протирецидивне лікування: 2 рази на рік в умовах денного стаціонару або амбулаторно. Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: клінічний аналіз крові, сечі та копрограмма - 2 рази на рік, біохімічне дослідження кала (реакція Грегерсена, Трібуле) 1 раз на рік, ректороманоскопія - 1 раз на рік (за вимогами), УЗД органів черевної порожнини - за вимогами. З диспансерного нагляду можна зняти при відсутності патологічних змін після повного лабораторно-інструментального обстеження. |
| Б.2.6 Санаторно-курортне лікування | ||
| Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії хронічного неспецифічного невиразкового коліту | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем дитячим гастроентерологом, педіатром. |
| Тривалість санаторно-курортного лікування | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | 24 - 30 днів. |
| Основні принципи відновлювального лікування | Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей в санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C) | Об'єм діагностики: Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, копрограма. Додаткові лабораторні дослідження: аналіз калу на дисбіоз. Додаткові інструментальні дослідження: ректороманоскопія (за показаннями) • Дієта № 4 (згодом 4б та 4в) рекомендується при ХК з переважанням проносів. При ХК з переважанням закрепів застосовується дієта № 3. • Мінеральні води. Хворим із діареєю призначають маломінералізовані води гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-хлоридні, хлоридно-гідрокарбонатні. Мінеральна вода призначається двічі на добу, окрім ранкового прийому, T - 45° C. Час приймання мінеральної води залежить від стану кислотоутворюючої функції шлунку (разова доза 5 мл/кг маси тіла). У лікуванні хворих із закрепами застосовують мало-, середньо- і високомінералізовані мінеральні води, які містять сульфатні й хлоридні іони, а також води з вмістом натрію і магнію, дія яких спрямована на стимулювання рухової функції кишечника. • Бальнеотерапія. • Апаратна фізіотерапія: Порушення моторики за гіпокінетичним типом: - Електрофорез; - Гальванізація; - ДДТ; - СМТ; - Дарсонвалізація або ультратонотерапія. Порушення моторики за гіперкінетичним типом: - Електрофорез; - СМТ. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба. |
В. КЛАСИФІКАЦІЯ ХРОНІЧНОГО НЕСПЕЦИФІЧНОГО НЕВИРАЗКОВОГО КОЛІТУ
1. Етіологія: аліментарний, інфекційний або паразитарний, при екзогенних та ендогенних інтоксикаціях, при ендокринних захворюваннях, при захворюваннях ЦНС;
2. Морфологія: а) ендоскопія (катаральний, катарально-фолікулярний. ерозійний), б) гістологія (без атрофії, з атрофією - початковий, помірно виражений, виражений; неактивний; активний - з низькою активністю, з помірною активністю, з вираженою активністю);
3. Локалізація (проктит, сігмоїдит, трансверзит, панколіт);
4. Тяжкість течії (легка, середньої тяжкості, важка)
5. Фаза течії (загострення, неповна клінічна ремісія, повна клінічна ремісія, клініко-ендоскопічна (гістологічна) ремісія);
6. Моторика товстої кишки (гіперкінезія-гіпертонія, гіперкінезія-гіпотонія, гіпокінезія- гіпотонія, гіпокінезія-гіпертонія).
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
Скарги: поліморфний біль у животі, частіше - в другій половині дня в нижньому і лівому бічному відділах, метеоризм, порушення дефекації (закреп, схильність до послаблення, чергування закрепу і проноса), зниження апетиту.
Об'єктивно: біль при пальпації в області сліпої, поперечно-ободової, сигмоподібної кишок, гурчання в ілеоцекальній області, зміна тонусу товстої кишки (спазм, атонія), симптоми хронічної інтоксикації (астенізація, вегетативні порушення).
Діагностика:
- клінічний аналіз крові - можливі помірні прояви анемії, еозінофілія;
- копрограма: ілеоцекальний синдром (з перевагою процесів шумування - пінисті калові маси золотавого кольору, pH кисла, внутрішньоклітинний крохмаль, йодофільна флора; з перевагою процесів гниття - коричневий колір, гнильний запах, pH - лужна, відсутність йодофільної флори; колітичний синдром (неоформлені калові маси, слиз), підвищений зміст лейкоцитів, клітини епітелію різного ступеня дегенерації;
- посів калу - дисбіоз дисоційований;
- ендоскопічне дослідження (ректороманоскопія, колоноскопія) - катаральне запалення, катарально-фолікулярне запалення, субатрофія, змішані зміни - матова, шорсткувата, пишна поверхня, можливі ділянки сухої тьмяної поверхні, гіперемія слизуватої іноді з ділянками блідого кольору, змазаність і порушення структури судинного малюнка, його повнокров'я чи блідість, збільшення числа і розмірів лімфоїдних фолікулів; деструктивні порушення слизуватої товстої кишки (ерозії);
- ірігографія: звуження уражених ділянок кишки, асиметрія, нерівномірність, сглаженість гаустрального малюнка, перебудова рельєфу, порушення напрямку і переривчастість, потовщення складок, фолікуляція, дискінетичні гіпо- і гіперкінетичні порушення;
- морфологічне дослідження: поверхневий, дифузний чи атрофічний коліт, збільшення міотичної активності епітеліоцитів, кількості міжепітеліальних лімфоцитів (за рахунок бластних форм), збільшення числа моноцитів і незрілих плазматичних кліток, атрофічні зміни в епітеліоциті з одночасним посиленням процесів регенерації.
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
| Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України | М.К. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ СИНДРОМОМ ПОДРАЗНЕНОГО КИШЕЧНИКА
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
МКХ-10 - міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду
МОЗ - Міністерство охорони здоров'я України
СПК - синдром подразненого кишечника
ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів
А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А.1 Діагноз: Синдром подразненого кишечника.
А.2 Шифр згідно згідно МКХ-10: К58 Синдром подразненого кишечника.
А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.
А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям дітям із синдромом подразненого кишечника.
А.5 Дата складання - 2012 р.
А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.
Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Синдром подразненого кишечника (СПК) - функціональні гастроінтестінальні порушення, які характеризуються абдомінальним болем та порушенням кишкових функцій без специфічної, притаманної тільки йому органічної патології
Розповсюдженість СПК серед дітей різних вікових груп практично однакова і складає у дітей молодшого шкільного віку 21,2% та серед дітей середнього і старшого шкільного віку - 19,4%.
Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
| Б.2.1 Амбулаторний етап | ||
| Діти з підозрою на СПК потребують обстеження | Підтверджується даними клінічної практики [Rome III: The functional Gastrointestinal Disorders, 2006] (рівень доказовості B) | Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини. |
| Обстеження пацієнтів із підозрою на СПК здійснюється амбулаторно та стаціонарно | Діагноз СПК встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв | Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу СПК. |
| Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Можливе лікування в умовах денного стаціонару чи амбулаторно. |
| Б.2.2 Стаціонарний етап | ||
| Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження за хворим | Направлення на госпіталізацію здійснюється лікарем | Хворі на СПК госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування. |
| Тривалість стаціонарного лікування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Тривалість лікування СПК - 7 - 10 днів, можливе лікування в амбулаторно. |
| Б.2.3 Діагностика | ||
| Встановлення діагнозу СПК | Підтверджується даними клінічної практики [Rome III: The functional Gastrointestinal Disorders, 2006] (рівень доказовості B) | Об'єм діагностики: Копрологічне дослідження, ендоскопічне дослідження (ректороманоскопія чи колоноскопія), аналіз калу на дисбіоз, ірігографія, манометрія (за показаннями). |
| Б.2.4 Лікування | ||
| Діти з СПК потребують корекції режиму дня | Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D) | Чергування праці, відпочинку, прогулянок, фізичного навантаження, достатнього сну, за можливістю - корекція психотравмуючих ситуацій. |
| Діти з СПК не потребують спеціальної дієти, рекомендована корекція харчування в залежності від провідного клінічного прояву | Підтверджується даними клінічної практики [Rome III: The functional Gastrointestinal Disorders, 2006] (рівень доказовості D) | Дієта: немає. Рекомендується насамперед регулярний (5 - 6 разів у день) прийом їжі, невеликими порціями. Виключаються погано переносимі та сприяючі газоутворенню продукти (тваринні жири, цитрусові, шоколад, горох, квасоля, сочевиця, капуста, молоко, чорний хліб, газовані напої, квас, виноград, ізюм). При діареї обмежуються продукти, що містять лактозу і фруктозу (у випадку їхньої нестерпності); при закрепах рекомендується прийом нерафінованих продуктів, достатня кількість баластових речовин у харчовому раціоні (хліб з борошна грубого помелу, з додаванням висівків, овочі, фрукти), а також з урахуванням їх переносимості. |
| Дітям з СПК рекомендована психокорекція | Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D) | Психотерапія за призначенням психоневролога (когнітивно-біхейвористська терапія, динамічна психотерапія, гіпнотерапія), рефлексотерапія За рекомендаціями невролога: седативна терапія (в залежності від синдрому, який переважає в клінічній картині). |
| Діти з СПК потребують призначення медикаментозної терапії в залежності від перебігу (наявності провідного клінічного прояву) | Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації (рівень доказовості C) | Варіант, що перебігає переважно з діареєю: а) похідні фенілпіперідіна: лоперамід - 0,2 мг/10 кг маси 2 - 3 рази на добу до 2 тижнів; б) ентеросорбенти (гідрогель метилкремнієвої кислоти та інш.) протягом 10 - 14 днів, 3 - 4 курси на рік; Варіант, що перебігає із закрепом: а) препарати, що нормалізують перистальтику кишечнику (прокінетики): домперидон дітям з 3 до 12 років - по 0,25 - 0,5 мг/кг маси, дітям старше 12 років - по 10 мг 3 рази на добу за 15 - 30 хв. до їжі (за показаннями) 7 - 10 днів або регулятори моторики (тримебутін) - дітям від 6 міс. - 5 мг/кг на добу в 2 - 3 прийоми за 30 хв. до їжі 10 - 14 днів; б) проносні, що мають гідрофільний ефект (ламінарид - 1/2 - 1 ч. л., 1 - 3 рази на добу; лактулоза 5 - 15 мл 2 - 3 рази на добу, суха морська капуста - 1/2 ч. л. на ніч; При наявності болю в животі та метеоризму: - міотропні спазмолітики (папаверин по 0,005 - 0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40 - 200 мг/добу в 2 - 5 прийоми; прифінія бромід 1 мг/кг/добу протягом 7 - 15 днів.); регулятори моторики - тримебутін дітям від 6 міс. 5 мг/кг на добу в 2 - 3 прийоми за 30 хв. до їжі 10 - 14 днів силікони (симетикон - після 7 років - 1 - 2 чайних ложки 3 - 5 р/добу, дітям перших років життя - 20 - 40 крап. 3 р/добу). |
| Діти з СПК при наявності дисбіозу потребують корекції дисбіотичних змін | (рівень доказовості D) | Корекція дисбіозу, включає дієтичної корекцію, адсорбції та виведення токсичних речовин із кишечника, селективну деконтамінацію, відновлення нормофлори, покращення кишкового травлення та всмоктування, нормалізацію моторики кишечника, стимулювання реактивності організму. Дієтична корекція призначається відповідно до провідного клінічного прояву (діарея, закреп). Адсорбція та виведення токсичних речовин із кишечника проводиться одним із препаратів, що відноситься до групи адсорбентів (гідрогель метилкремнієвої кислоти) Показанням до проведення селективної деконтамінації є наявність ознак кишкової диспепсії, надмірного зростання мікрофлори у тонкому кишечнику, наявність запального процесу у кишечнику та умовно патогенної мікрофлори у посіві. Для селективної деконтамінації використовують: А) кишкові антисептики (ніфуроксазид - до 6 міс. - 2,5 мл 2 р/добу, 6 міс. - 6 років - 5 мл 3 р/добу, після 6 років - 2 т 4 р/добу; фуразолідон -10 - 20 мг/кг/д за 3 - 4 прийоми; канаміцина моносульфат (50 мг/кг/д у 4 - 6 прийомів); еритроміцин - 30 - 50 мг/кг/д у 3 прийоми); метранідазол (0,0075 мг/кг/д за 3 прийоми) та інші; Антибіотики системної дії (напівсинтетичні пеніціліни, макроліди, цефалоспоріни) у віковому дозуванні. Ці препарати використовуються для селективної деконтамінації тільки при виражених дисбіозах. Б) протигрибкові препарати: натаміцин - 0,05 - 0,1 г 2 рази на добу; флуконазол - 3 мг/кг 1 раз на добу та ін. В) бактеріофаги (при виділенні у посіві монокультури мікроорганізму у високих тітрах): колі-протейний фаг - по 30 мл 2 - 3 рази на добу усередину і 40 - 60 мл у клізмі; інтестіфаг - 5 - 10 мл 3 рази на добу протягом 5 - 6 днів; комбінований бактеріофаг - дозах інтестіфага; полівалентний піобактеріофаг - у дозах інтестіфага; при відсутності чутливості стафілококкової флори до бактеріофагів - хлорфілліпт (1 крапля 1% спирт. розчину на 1 кг маси на прийом 3 рази на добу, ректально - 1 мл 1% розчину). Відновлення нормофлори проводять або препаратами із групи пребіотиків лактулоза - до 1 року - 0,25 - 0,5 мл/кг маси 2 р на добу, 1 - 7 р. - по 5 мл 2 р/добу, старше 7 років - по 5 мл 3 р/добу), або препаратами із групи пробіотиків (мультипробіотики) та інші. При виражених дисбактеріозах з клінічно маніфестними імунодефіцитами - імуномодулюючі препарати (лізоцим, інтерферон та інші) призначають одночасно з бактеріофагами, пробіотиками чи антибіотиками. Ферментні препарати - дози індивідуальні в залежності від виразності процесу. |
| Критерії якості лікування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Відсутність больового синдрому, нормалізація перистальтики кишечника, відновлення якісного та кількісного складу мікрофлори кишечника. |
| Б.2.5 Диспансерний нагляд | ||
| Диспансерний нагляд - 3 роки позаприступного періоду | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Огляд лікарем загальної практики - сімейної медицини - 2 рази на рік; дитячим гастроентерологом 1 раз на рік, хірургом - за вимогою. Протирецидивне лікування: 2 рази на рік. Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: копрограма - 2 рази на рік, аналіз кала на яйця глистів та простіші - 2 рази на рік, аналіз кала на дисбактеріоз - за вимогою, ректороманоскопія за вимогою - 1 раз на рік. З диспансерного нагляду можна зняти при відсутності патологічних змін після повного лабораторно-інструментального обстеження. |
| Б.2.6 Санаторно-курортне лікування | ||
| Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії СПК | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем дитячим гастроентерологом, педіатром. |
| Тривалість санаторно-курортного лікування | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | 24 - 30 днів. |
| Основні принципи відновлювального лікування | Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей в санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C) | Об'єм діагностики: Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, копрограма. Додаткові лабораторні дослідження: аналіз калу на дисбіоз. Додаткові інструментальні дослідження: ректороманоскопія • Дієта № 4 (згодом 4б та 4в) рекомендується при СПК з переважанням проносів. При СПК із переважанням закрепів застосовується дієта № 3. • Мінеральні води. Хворим на СПК із діареєю призначають маломінералізовані води гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-хлоридні, хлоридно-гідрокарбонатні. Мінеральна вода призначається двічі на добу, окрім ранкового прийому, Т - 45° C. При добрій переносності число прийомів збільшується до трьох разів на добу. Час приймання мінеральної води залежить від стану кислотоутворюючої функції шлунку (разова доза 5 мл/кг маси тіла). В лікуванні хворих на СПК із закрепами застосовують мало-, середньо- і високомінералізовані мінеральні води, які містять сульфатні й хлоридні іони, а також води з вмістом натрію і магнію, дія яких спрямована на стимулювання рухової функції кишечника. • Пелоїдо- та бальнеотерапія. Лікування СПК із порушенням моторики за гіпомоторним типом: · Водолікування. · Апаратна фізіотерапія: - електрофорез; - гальванізація; - ДДТ; - СМТ; - дарсонвалізація або ультратонотерапія. Лікування ХК із порушенням моторики за гіпермоторним типом: · Водолікування. · Теплолікування. · Апаратна фізіотерапія: - електрофорез; - СМТ. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба. |
В. КЛАСИФІКАЦІЯ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ СПК
В.1 Класифікація
(відповідно Римських критеріїв)
1. СПК - С (СПК із закрепом, констипацією)
2. СПК - Д (СПК із діареєю)
3. СПК - М (змішаний (mixt) синдром, діарея + закреп)
4. СПК - А (закреп та діарея, що перетинаються (альтернують))
В.2 Клінічні прояви СПК
Скарги розподіляють на кишкові та позакишкові (загальні). До кишкових відносять: 1) порушення дефекації (варіант із діареєю - рідкий жовтий стілець, іноді з домішкою слизу і залишків неперетравленої їжі 2 - 4 рази на добу, частіше ранком, після сніданку, особливо характерно - під час емоційній напруги або неспокої, імперативні позиви на дефекацію; варіант, що перебігає переважно з закрепом - затримка дефекації до 1 - 2 разів на тиждень, іноді регулярна, але із тривалою напругою, почуття неповного випорожнення кишечнику, зміна форми і характеру калових мас - тверді, сухі, типу "козиного", стрічкоподібні і т. д., іноді - "закрепний" пронос); 2) біль в животі та вздуття (метеоризм) - нападоподібний чи тупий, що тисне, розпирає, біль в животі, який супроводжується здуттям (підсилюються після їжі, при стресовій ситуації, перед дефекацією і проходять після дефекації). Скарги загального характеру зустрічаються незалежно від варіанта СПК: головний біль, стомлюваність, біль в області серця, утруднення вдиху, почуття кому при ковтанні, нудота, почуття швидкого насичення, переповнення у верхній частині живота, відрижка, відчуття тремтіння, порушення сечовиділення. Звертає увагу невідповідність між тривалістю захворювання, численними скаргами і задовільним фізичним станом дитини. Об'єктивно: ознаки астено-вегетативного й астено-депресивного синдромів, під час пальпації - біль протягом всієї товстої кишки або її частини. Доволі часто СПК, як і багато інших патологічних станів, супроводжується дисбіозом кишечника.
Дисбіоз кишечника - клініко-лабораторний синдром, що виникає при цілому ряді захворювань та клінічних ситуацій, характеризується симптомами ураження кишечника, зміною кількісного та/чи якісного складу нормофлори, транслокацією різних представників мікрофлори у непритаманні біотопи, надмірним зростанням мікрофлори.
Дисбіоз не є нозологічною одиницею, не може бути самостійним діагнозом. Дисбіоз не має специфічних проявів. Дисбаланс кишкової мікрофлори може привести до розвитку кишкової диспепсії (метеоризм, гурчання, вздуття живота, дискомфорту, відчуття важкості, біль, порушення дефекації), синдрому порушення травлення (стеаторея, порушення всмоктування жиророзчинних вітамінів), антено-вегетативного синдрому.
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
- Клінічний аналіз крові - у межах вікової норми; клінічний аналіз сечі без особливостей.
- Копрологічне дослідження: можливі кашкоподібний чи рідкий стул із першою щільною порцією, наявність незначної кількості слизу.
- Ректороманоскопія (колоноскопія): біль при інсуфляції повітрям, можливе посилення судинного малюнка слизуватої, незначна гіперемія слизуватої, накладення слизу, високі ригідні складки, фізіологічні сфінктери з підвищеним тонусом;
- Ірігографія: наявність спазмованих ділянок, газу та рідини у просвіті кишечника, рельєф слизуватої не змінюється.
- Манометрія: при балонному розтягуванні прямої кишки підвищені показники тиску;
- Аналіз калу на дисбіоз:
I ступінь (компенсована форма): зменшення на 1 - 2 порядку біфідобактерій та/чи лактобактерій, ешеріхій; можливе підвищення кількості ешеріхій.
II ступінь (субкомпенсована форма): підвищення кількості або одного представника умовно-патогенної мікрофлори до рівня 10-5 - 10-7 КОО/г, або асоціації умовно-патогенної мікрофлори до рівня 10-4 - 10-5 КОО/г.
III ступінь (декомпенсована форма): значний дефіцит біфідо- та лактобактерій, численний збільшення асоціацій умовно-патогенної мікрофлори в кількості 10-6 - 10-7 КОО/г та більш.
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ.
| Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України | М.К. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ЦЕЛІАКІЄЮ
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
МКХ-10 - міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду
МОЗ - Міністерство охорони здоров'я України
УЗД - ультразвукова діагностика
ЦНС - центральна нервова система
А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А.1 Діагноз: Целіакія.
А.2 Шифр згідно згідно МКХ-10: К90.0 Целіакія.
А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.
А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям дітям із целіакією.
А.5 Дата складання - 2012 р.
А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.
Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Целіакія - хронічна генетично детермінована аутоімунна Т-клітинно опосередкована ентеропатія, яка характеризується стійкою непереносимістю специфічних білків ендосперма зернини деяких злаків з розвитком гіперрегенераторної атрофії слизової оболонки тонкої кишки та пов'язаного з нею синдрома мальабсорбції. За різними даними розповсюдженість складає 0,5 - 1% населення.
Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
| Б.2.1 Амбулаторний етап | ||
| Діти з підозрою на целіакію повинні бути обстежені у активному періоді захворювання до призначення безглютенової дієти! | Досвід лікування дітей у світі доводить, що своєчасна діагностика сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації [Практическое руководство Всемирной организации гастроэнтеролгов (ВОГ - OMGE) Целиакия] (рівень доказовості B)) | Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини. |
| Обстеження пацієнтів із підозрою на целіакію здійснюється амбулаторно та стаціонарно | Діагноз СПК встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв | Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу целіакії. |
| Б.2.2 Стаціонарний етап | ||
| Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує | Направлення на госпіталізацію здійснюється лікарем | Хворі на целіакію госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування. |
| Тривалість стаціонарного лікування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Тривалість стаціонарного лікування до усунення синдрому діареї та метаболічних порушень (в залежності від ступеня важкості клінічних проявів). |
| Б.2.3 Діагностика | ||
| Встановлення діагнозу целіакії | Досвід лікування дітей у світі доводить, що своєчасна діагностика сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації [National institutes of health Consensus development conference on celiac disease: final statement, 2004] (рівень доказовості B) | Об'єм діагностики: Лабораторні: клінічний аналіз крові, біохімічне дослідження крові (протеінограма), копрограма, серологічне дослідження (визначення антитіл до гліадіну, ендомізія, тканинної трансглютамінази IgA та IgG); Інструментальні: УЗД органів черевної порожнини, ендоскопія, морфологічне дослідження біоптату слизової оболонки тонкої кишки. За наявності у пацієнтів із симптомами захворювання підвищення титрів антитіл до ендомізію, тканинної трансглутамінази вище, ніж 100 Од/мл та генотипу HLA DQ2, DQ8 діагноз можна вважати підтвердженим без проведення біопсії слизової оболонки дванадцятипалої кишки. В усіх інших випадках біопсію необхідно проводити. При утрудненні інтерпретації результатів обстеження для верифікації діагнозу в дітей, які знаходяться на безглютеновій дієті, можливе проведення провокаційного тесту з глютеном (дозволяється тільки у дітей старше 7 років). |
| Б.2.4 Лікування | ||
| Діти з целіакією потребують довічної корекції харчування, яка є основою лікування | Доводить досвід лікування хворих у світі [National institutes of health Consensus development conference on celiac disease: final statement, 2004] (рівень доказовості B) | Виключення продуктів, які вміщують явний та скритий глютен: злаків - жита, пшениці, ячменю, вівса та продуктів їх переробки; інших продуктів, які вміщують 1 мг глютену у 100 г продукту. Дозволяється вживати рис, гречку, кукурудзу, пшоно, свіжі овочі та фрукти, свіже м'ясо, рибу, яйця, молочні продукти, спеціалізовані безглютенові продукти для харчування хворих на целіакію. |
| Діти з целіакією потребують симптоматичного лікування | Підтверджується даними клінічної практики (рівень доказовості D) | - панкреатичні ферменти (перевага віддається панкреатичним ферментам у вигляді гастрорезистентних гранул та мікросфер) - доза визначається індивідуально, у залежності від виразності синдрому мальабсорбції; - лоперамід (0,2 мг/10 кг маси 2 - 3 рази на добу); - вітаміни (A, B, C, Д, E, за показниками - K) у вікових дозуваннях; - при виражених клінічних проявах гіпокальциемії, гіпокаліємії, гіпомагніємії - парентеральне введення препаратів Ca, K, Mg; - корекція дисбіозу; - анаболічні гормони, у важких випадках - стероїдні гормони; - посиндромна терапія в залежності від виразності клінічних проявів. |
| Критерії якості лікування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Відсутність клінічних проявів, відновлення кількості та розмірів ворсинок слизуватої тонкої кишки. |
| Б.2.5 Диспансерний нагляд | ||
| Диспансерний нагляд - протягом життя | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Кратність спостереження: після встановлення діагнозу протягом першого року - 1 раз на 3 міс. (лікарем загальної практики - сімейної медицини або педіатром), протягом 2 року - 1 раз на півроку, з 3 років (при умові встановлення стійкої ремісії і регулярних достатніх масово-ростових прибавок) - 1 раз на рік. Огляд дитячим гастроентерологом - 1 раз на рік. Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: опитування, огляд, вимірювання маси та зросту, клінічний аналіз крові та сечі, копрограмма, протеінограма, біохімічні показники функції печінки, рівень електролітів крові, за показаннями - ендоскопічне та серологічне обстеження (серологічне обстеження бажано проводити щорічно). |
| Б.2.6 Санаторно-курортне лікування | ||
| Санаторно-курортне лікування - протипоказане | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | - |