В. КРИТЕРІЇ ДІАГНОСТИКИ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ФГР
В.1 РУМІНАЦІЯ
В.1.1 Римські критерії III діагностики синдрому румінації у немовлят
1. Діагноз встановлюють за наявності ознак протягом, принаймні, 3 місяців: Повторні скорочення м'язів черевного пресу, діафрагми та язика. 2. Регургітація (закид) шлункового вмісту в ротову порожнину, що або відкашлюється, або пережовується й повторно проковтується. 3. Наявність трьох або більше ознак із нижчеперерахованих: - Початок у віці 3 - 8 місяців; - Відсутність ефекту від заходів, застосовуваних при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі або антихолінергічних препаратів, зміни характеру харчування, годування через соску або гастростому; - Не супроводжується нудотою чи ознаками дискомфорту; - Румінація не відбувається протягом сну та коли дитина спілкується з навколишніми.
В.1.2 Римські критерії III діагностики синдрому румінації у підлітків
В.2 АЕРОФАГІЯ
В.2.1 Римські критерії III діагностики аерофагії у дітей
В.3 СИНДРОМ ЦИКЛІЧНОЇ БЛЮВОТИ
В.3.1 Клінічна картина синдрому циклічної блювоти
У клінічній картині синдрому циклічної блювоти розрізняють чотири періоди: міжприступний, продромальний, період приступу і період видужання.
У міжприступному періоді діти почувають себе добре і часто, навіть, не хочуть говорити і, навіть, думати про страждання, які вони виносили у той час, як були хворими.
Продромальний період - це проміжок часу, протягом якого пацієнт починає відчувати наближення епізоду циклічної блювоти, але усе ще може йому запобігти за допомогою прийому медикаментів орально. Цей період закінчується разом із початком блювоти. Продромальний період може тривати від декількох хвилин до декількох годин і, навіть, декількох днів. Однак, нерідко цей період відсутній. Так, симптоми СЦБ виявляються тільки в 25% дітей у продромальному періоді. Разом з тим, завдяки однотипності дебюту захворювання хворі здебільшого відчувають приступ, що наближається. Цю особливість СЦБ необхідно використовувати для проведення превентивних заходів.
Приступний період характеризується неприборканими нудотою і блювотою, що спостерігаються в усіх дітей. Блювота може виникати до 6 разів протягом години і може бути як з домішкою жовчі, так і крові. Це унеможливлює будь-яке пиття та прийом їжі та медикаментів. Практично у всіх хворих під час приступу виявляються ознаки вегетативних порушень. Летаргія (патологічний стан, що характеризується ослабленням усіх проявів життя) спостерігається в 93% дітей. Діти загальмовані, сонливі, у міру посилення блювоти наростають явища дегідратації. Причому, летаргія може бути глибокою, і хворі не здатні пересуватися чи говорити, деякі з них можуть здаватися коматозними. Крім того, виявляється блідість шкірних покривів і слинотеча. У багатьох хворих із СЦБ відмічаються неврологічні порушення, що підтримують відношення між мігренню і СЦБ. У 82% пацієнтів в анамнезі мають місце сімейні випадки мігрені. Досить часто під час приступу відмічається головний біль, фотофобія, фонофобія і запаморочення. Дуже часто перебіг приступу супроводжується гастроінтестинальними симптомами, такими, як біль у животі, блювота, анорексія, нудота і діарея.
Звичайно, середня тривалість приступного періоду складає 24 - 48 год. (мінімально 2 год.), але може тривати протягом 10 днів і більше. Тривалість приступного періоду, як правило, від 3 до 10 днів (у середньому 5 днів). У 50% хворих приступи відмічають кожні 2 - 4 тижні, епізоди зустрічаються вночі або вранці у 30 - 60% пацієнтів.
У періоді видужання відмічається підвищення активності дитини, відновлення апетиту, нормалізація кольору шкірних покривів, повертаються позитивні емоції, поступово відновлюється водно-сольовий баланс.
В.3.2 Діагностичні критерії синдрому циклічної блювоти в дітей
Діагноз установлюють за наявності всіх ознак, зазначених нижче: 1. Два чи більше періодів інтенсивної нудоти й стійкої блювоти або тривалої блювоти протягом декількох годин чи днів. 2. Повернення до звичайного стану здоров'я протягом декількох тижнів або місяців
Якщо у дитини є всі основні симптоми СЦБ, діагноз можна вважати встановленим, але, проте, навіть у цьому разі необхідні додаткові параклінічні дослідження і ретельний диференціальний діагноз. Необхідно підкреслити, що діагноз СЦБ може бути встановлений тільки за умови безумовного виключення іншої патології, що супроводжується блювотою. Для виключення метаболічних і ендокринних захворювань, перебіг яких може супроводжуватися блювотою, необхідно досліджувати рівень електролітів, pH, глюкози, молочної кислоти, аміаку, амінокислот, АКТГ й адіуретичного гормону, а також кетонові тіла, органічні кислоти тощо. Результати цих метаболічних й ендокринних досліджень повинні бути отримані протягом епізоду блювоти. Це може дозволити виявити порушення окислювання жирних кислот або частковий дефіцит орнітин-транскарбамілази.
В.3.3 Терапевтична тактика при синдромі циклічної блювоти в дітей
В.4 СИНДРОМ АЦЕТОНЕМІЧНОЇ БЛЮВОТИ
В.4.1 Патогенетичні ланки та діагностичні критерії синдрому ацетонемічної блювоти
Синдром ацетонемічної блювоти у дітей - це сукупність симптомів, які зумовлені підвищення в крові кетонових (ацетонових) тіл. Кетонові тіла (ацетон, ацетооцтова кислота, бета - оксимасляна кислота) - це проміжні продукти вуглеводного та жирового обміну, що виникають переважно у печінці при неповному окисленні жирних кислот. Метаболічною основою розвитку кетоацидозу є посилений ліполіз, що призводить до надходженню в печінку великої кількості жирних кислот. Обмежені можливості утилізації продуктів ліполізу призводять до надмірного утворення кетонових тіл - ацетону, ацетооцтовою і b-оксимасляной кислот, які подразнюють слизову оболонку харчового каналу, що обумовлює біль в животі і блювоту. Кетонові тіла також сприяють розвитку метаболічного ацидозу, що призводить до порушення гемодинаміки (периферичний вазоспазм), виникненню відносної гіповолемії, яка надалі посилюється блювотою, наркоподібному впливу на центральну нервову систему. Кетонові тіла провокують компенсаторну гіпервентиляцію (гіперкапнію), з'являється запах ацетону при диханні, виявляються кетонові тіла в сечі.
Головною особливістю синдрому ацетонемичною блювоти дітей є висока лабільність метаболічних і водно-електролітних змін, які взаємопов'язані з кетоацидозом. Синдром ацетонемічної блювоти має тісний взаємозв'язок із фоновими станами і вегетативними синдромами.
Для клінічних проявів, крім проявів основного захворювання, типова нудота і блювоти (різної інтенсивності), поява "фруктового" запаху з рота, суха шкіра, наявність червоного рум'янцю на щоках, прояви ексикозу. У важких та дуже важких випадках - приєднання загальмованості, порушення кровообігу, олігурія, кома.
Критерії діагностики. Діагноз установлюють за наявності ознак, зазначених нижче:
1. Діагностика основного захворювання, яке викликало виникнення вторинного синдрому ацетонемічної блювоти (відповідно протокольним вимогам).
2. Два або більше періодів нудоти (від помірної до інтенсивної) та блювоти (від помірної до стійкої) або тривалої блювоти протягом декількох годин чи днів.
3. Ліквідація вторинного синдрому ацетонемічної блювоти на фоні лікування основного захворювання.
Для діагностики вторинного синдрому ацетонемічної блювоти необхідно досліджувати у крові: рівень електролітів, гематокриту, pH, глюкози, показники транспорту солей. При необхідності досліджують: глікемічий профіль, еластазу калу, рівень аміаку, амінокислот, АКТГ, адіуретичного гормону, а також кетонові тіла тощо. Крім того, потрібно вивчати інші показники, які є типовими для основного захворювання. Необхідно проводити експрес-діагностику на наявність ацетону сечі, в тому числі і в амбулаторних умовах за допомогою спеціальних тестових смужок.
В.4.2 Профілактика рецидивів синдрому ацетонемічної блювоти дітей
Режимні моменти: прогулянки на свіжому повітрі, рухливі ігри, заняття фізкультурою, водні процедури, сон протягом 8 - 10 годин, а дітям дошкільного віку - і денний сон, профілактика інфекційних захворювань [C].
Дієтичні рекомендації: виключити з харчування м'ясо молодих тварин, жирні сорти м'яса, субпродукти, шоколад, щавель, ревінь, цвітну капусту, помідори, апельсини, напої, до яких входить кофеїн, та газовану воду.
Дієтичні переваги: рослинно - молочна дієта, каші, свіжі овочі та фрукти (крім нерекомендованих), нежирна риба, сир [C].
При необхідності призначати препарати, що зменшують ризик проявів мігрені у дітей - ципрогептадин ацефиллинат [A]. Рекомендовані фітоседативні препарати.
За строгими показниками призначати препарати, що нормалізують рівень сечової кислоти, анксиолітики, ферментативні препарати.
Санаторно-курортне лікування рекомендується проводити через 3 - 6 місяців після виникнення синдрому ацетонемічної блювоти. Рекомендовано бальнеогрязьові курорти (Трускавець, Моршин, Закарпатська група курортів та інші).
В.5 КИШКОВІ КОЛІКИ
В.5.1 Критерії діагностики дитячих колік
Діагноз встановлюють за наявності всіх нижчеперерахованих ознак у дитини до 4-місячного віку: 1. Пароксизми дратівливості, неспокою чи крику, які починаються і припиняються без очевидної причини; 2. Тривалість епізодів 3 або більше годин на день і вони з'являються не менше 3 днів на тиждень протягом, хоча б, 1 тижня; 3. Відсутні ознаки прогресування.
В.5.2 Клінічна картина кишкових колік
Клінічна картина дитячих колік достатньо характерна. Зазвичай, коліки вперше проявляються на 3 - 4-му тижні життя дитини. Найбільш характерний час доби для колік - вечірні години. У дітей в місячному віці кишкові коліки повторюються 1 - 2 рази на тиждень і тривають до 30 хвилин, потім збільшується їх інтенсивність і тривалість.
Напад колік, як правило, починається раптово, дитина голосно і пронизливо кричить. Так звані пароксизми можуть тривати довго, може відмічатися почервоніння обличчя або блідість носо-губного трикутника. Живіт піддутий і напружений, ноги підтягнуті до живота і можуть миттєво випрямлятися, стопи часто холодні на дотик, руки притиснуті до тулуба. У важких випадках напад іноді закінчується тільки після того, коли дитина повністю виснажена. Часто помітне полегшення наступає відразу після дефекації. Напади виникають під час або відразу після годування.
Не дивлячись на те, що напади кишкових колік повторюються часто і є достатньо страхітливою картиною для батьків, можна вважати, що реально загальний стан дитини не порушений і в період між нападами вона спокійна, нормально прибавляє в масі тіла, має добрий апетит. Діти смокчуть активно, інколи "жадібно".
У прояві колік спостерігається закономірність, яка називається "правилом трьох": коліки починаються в перші 3 тижні життя, продовжуються біля 3-х годин в день і зустрічаються переважно у дітей перших 3 місяців життя.
В.6 ФУНКЦІОНАЛЬНА ДІАРЕЯ
В.6.1 Критерії діагностики функціональної діареї у дітей
(Римський консенсус III, 2006)
Діагноз встановлюють при наявності всіх нижчеперерахованих ознак: 1. Безболісна щоденна повторювана дефекація 3 і більше разів на добу неоформленими випорожненнями. 2. Протягом понад 4 тижнів. 3. Початок симптомів відзначається у віці між 6-им і 36-им місяцями життя. 4. Дефекація з'являється під час неспання. 5. Відсутня затримка в розвитку, якщо енергетичні потреби адекватно задовольняються.
В.7 ФУНКЦІОНАЛЬНИЙ ЗАКРЕП
В.7.1 Критерії діагностики функціонального закрепу в дітей
(Римський консенсус III, 2006)
1) Діагноз встановлюють при наявності у дітей до 4-літнього віку протягом 1 місяця не менше 2 із наступних ознак: • Два або менше спорожнювання кишечника на тиждень; • Принаймні 1 епізод у тиждень нетримання після придбання гігієнічних навичок; • Наявність епізодів затримки дефекації; • Наявність хворобливого спорожнювання кишечника або твердих випорожнень; • Присутність великої кількості фекальних мас у прямій кишці; • Утворення "калових каменів", які можуть утруднювати дефекацію. 2) Наявність вищеперерахованих ознак супроводжується: • Дратівливістю; • Зниженням апетиту; • Почуттям раннього насичення. 3) Зазначені ознаки зникають відразу після дефекації.
В.7.2 Діагностична програма і спостереження
Діагностичні дослідження: симптоми ФЗ у дітей досить різноманітні та у значній мірі залежать від характеру патологічних станів, що стали їхньою причиною. В одних випадках хворих турбує тільки закреп, в іншіх - вони пред'являють велику кількість різноманітних скарг. Частота дефекацій також може бути різною: від одного разу у два-три дні до одного разу в тиждень і рідше. У деяких хворих самостійні випорожнення відсутні. У частини дітей випорожнення щоденні, але акт дефекації утруднений, або є кілька дефекацій у день малими порціями калу, без почуття задоволення після випорожнення кишечника. Кал при цьому твердий та сухий, фрагментований, у вигляді сухих темних кульок або грудок, нагадує овечий; іноді він може бути бобовидним.
Тривала затримка випорожнень при ФЗ приводить до хронічної калової інтоксикації, що негативно впливає на гомеостаз дитячого організму. У формуванні різних ускладнень мають значення нервово-рефлекторні взаємозв'язки. Відзначаються посилення вегетативних дисфункцій, розвиток іпохондричних, депресивних станів, дисбіоз кишечника, гіповітаміноз, зниження імунітету, алергійні та інші захворювання.
При тривалій затримці випорожнень може спостерігатися травматизація слизової оболонки прямої кишки при дефекації (тріщини анального каналу), а також розвиток реактивного запалення (проктит, проктосигмоидит).
Спостереження. Дитина з ФЗ потребує медичного спостереження лікарем загальної практики - сімейної медицини або педіатром та підтримуючу терапію протягом 6 - 24 місяців. Про видужання свідчить кількість дефекацій (більше 6 разів на тиждень), інакше необхідно продовжувати терапію.
Г. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
| Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України | М.К. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ХРОНІЧНИМ ВІРУСНИМ ГЕПАТИТОМ B
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А.1 Діагноз: Хронічний вірусний гепатит B без дельта - антигену.
А.2 Шифр згідно МКБ-10: В18.1 - Хронічний вірусний гепатит B без дельта-антигену.
А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.
А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям із хронічним вірусним гепатитом B.
А.5 Дата складання - 2012 р.
А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.
Б. Епідеміологія та діагностичні критерії:
Хронічний вірусний гепатит - дифузне запальне захворювання печінки, викликане вірусом гепатиту B, тривалістю більше, ніж 6 місяців. Розповсюдженість хронічних гепатитів серед дитячого населення України сьогодні складає 0,25%.
Клінічні терміни для опису ВГB - інфекції та діагностичні критерії.
Діагностичні критерії хронічного гепатиту B:
1. Виявлення HBsAg > 6 місяців.
2. Рівень ДНК ВГВ у сироватці > 20000 МЕ/мл (10-5 копій/мл), мінімальні значення 2000 - 20000 МЕ/мл (10-4 - 10-5 копій/мл).
3. Стійке або періодичне підвищення рівнів АЛТ/АСТ.
4. Ознаки хронічного гепатиту з помірними або тяжкими некротично-запальними змінами в біоптаті печінки.
Залежно від наявності чи відсутності HBeAg ХГB підрозділяють на HBeAg-позитивний та HBeAg-негативний гепатит.
Неактивне носійство HBsAg - стійка інфекція печінки ВГB, що не супроводжується значимим та прогресуючим некротично-запальним ураженням.
Діагностичні критерії неактивного носійства HBsAg:
6. Виявлення HBsAg > 6 місяців.
7. HBeAg-, анти-HBe +.
8. Рівень ДНК ВГB у сироватці < 2000 МО/мл.
9. Стійко нормальні рівні АЛТ/АСТ.
10. Дані біопсії печінки підтверджують відсутність активного гепатиту.
Гепатит B, що розрішився - наявність в анамнезі інфекції ВГB, що не супроводжується подальшими вірусологічними, біохімічними або гістологічними ознаками активної вірусної інфекції чи захворювання.
Діагностичні критерії гепатиту B, що розрішився:
1. Наявність в анамнезі гострого або хронічного гепатиту В чи наявність анти-HBc ± анти-HBs.
2. HBsAg-.
3. Відсутність у сироватці виявленного рівня ДНК ВГB*.
4. Нормальні рівні АЛТ/АСТ.
__________
* Дуже низькі рівні можна виявити, використовуючи чутливі кількісні методи ПЛР.
Загострення або спалах гепатиту B - транзиторне підвищення рівня амінотрансфераз більше, ніж в 10 разів вище верхньої межі норми, і більше, ніж в 2 рази висхідного рівня.
Реактивація гепатиту B - повторне активне некротично-запальне ураження печінки пацієнта, у якого було неактивне носійство HBsAg або гепатит B, що розрішився.
Кліренс HBeAg - зникнення раніше виявленого HBeAg у пацієнта.
Сероконверсія HBeAg - зникнення HBeAg і поява анти-HBe у пацієнта, у якого раніше виявляли HBeAg, а анти-HBe антитіла були відсутні.
Реверсія HBeAg - повторна поява HBeAg у пацієнта, у якого раніше виявляли анти-HBe антитіла, а HBeAg - не виявляли.
Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
| Б.2.1 Амбулаторний етап | ||
| Дітям з підозрою на ВГB необхідно проводити скринінгове обстеження | EASL Clinical Practice Guidelines: (2009); APASL guidelines (2008); Practical guidelines of the AASLD (2007) (рівень доказовості A) | Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи дитячим інфекціоністом. |
| Обстеження пацієнтів із підозрою на ВГB здійснюється амбулаторно та стаціонарно | Діагноз ВГB встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв | Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу ВГB. |
| Б.2.2 Стаціонарний етап | ||
| Усі хворі на ВГB госпіталізуються в стаціонар | Направлення на госпіталізацію здійснюється лікарем | Лікування ХГB у дітей повинно проводитися у спеціалізованих медичних закладах (центрах), медичним персоналом, який має досвід лікування даної патології. |
| Тривалість стаціонарного лікування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Обмежується строками досягнення клінічної ефективності терапії. |
| Б.2.3 Діагностика | ||
| Встановлення діагнозу ВГB | EASL Clinical Practice Guidelines: (2009); APASL guidelines (2008); Practical guidelines of the AASLD (2007) (рівень доказовості A) | Скринінгове дослідження на інфекцію ВГB включає: визначення HBsAg та антитіл до поверхневого антигену віруса гепатиту В (анти-HBs). При позитивному результаті дослідження антитіл до ядерного антигену віруса гепатиту В (анти-HBc) необхідно додатково визначити HBsAg та анти-HBs, щоб диференціювати стани інфекції та імунітету до інфекції. |
| Посиндромний біохімічний підхід, прийнятий у сучасній гепатології, дозволяє оцінити функціональний стан печінки у дітей із ХГ | EASL Clinical Practice Guidelines (2009); APASL guidelines (2008); Practical guidelines of the AASLD (2007) (рівень доказовості B) | Не існує абсолютного біохімічного критерію ураження печінки при ВГB-інфекції. Найбільш чутливим та інформативним є синдром цитолізу. Виразність проявів біохімічних синдромів визначається ступенем активності некротично-запального процесу в печінці та максимально представлені у дітей із високо та помірно активним гепатитом. Синдром холестазу рідко виявлявся у хворих дітей із ХГB. Ступінь підвищення трансаміназ покладений в основу оцінки активності процесу в печінці: мінімальна активність - підвищенням трансаміназ до 1,5 - 2 норм, низька - до 3 - 5 норм, помірна - підвищення трансаміназ до 9 норм, висока - вище 9 норм. У багатьох випадках ХГB кореляція між активністю печінкових амінотрансфераз і гістологічною активністю запального процесу у печінці та рівнем фіброзу може бути відсутньою. Нормальний показник активності АЛТ не слід розглядати ізольовано при вирішенні питання про призначення лікування, а слід оцінювати одночасно з рівнем вірусемії ВГB та стадією фіброзу. |
| Б.2.4 Лікування | ||
| Медикаментозна терапія повинна проводитись із урахуванням віку хворого та фази інфекційного процесу, штаму та бажано генотипу вірусу, активності та стадії гепатиту, ефективності попереднього лікування | EASL Clinical Practice Guidelines: (2009); APASL guidelines (2008); Practical guidelines of the AASLD (2007) (рівень доказовості B) | Лікування ХГB потребують пацієнти із високим ризиком прогресування хвороби або хворі із сформованим ЦП для попередження його декомпенсації. Основними критеріями для призначення противірусної терапії є: кількість ДНК ВГB, рівень АЛТ і гістологічні зміни в печінці (активність та виразність фіброзу). Режимні заходи для дітей, хворих на ХГB: охоронний режим; при необхідності терапія супутньої патології шлунково-кишкового тракту; обмеження прийому медикаментів; усунення факторів, які можуть провокувати загострення хронічних гепатитів (інсоляція, контакт із засобами бутової хімії та іншими токсичними речовинами, заборона куріння та вживання слабко алкогольних напоїв для підлітків, вакцинація, тощо). |
| Мета лікування ХГB | EASL Clinical Practice Guidelines: (2009); APASL guidelines (2008); Practical guidelines of the AASLD (2007) (рівень доказовості B) | Підвищення якості та тривалості життя шляхом забезпечення с стабільного пригнічення реплікації ВГB та досягнення ремісії для попередження розвитку цирозу печінки, печінкової недостатності та ГЦК. |
| Б.2.5 Вакцінація та профілактика передачі | ||
| Дітям, які належать до груп ризику та мають негативні результати скринінгового обстеження на ВГB-інфекцію, рекомендовано проведення вакцинації проти гепатиту B (або проти ВГB + ВГA) | EASL Clinical Practice Guidelines: (2009); APASL guidelines (2008); Practical guidelines of the AASLD (2007) (рівень доказовості B) | Згідно з наказом МОЗ України від 16.09.2011 № 595 "Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів". |
| У випадку виявлення дітей, які інфіковані ВГB, необхідно проводити профілактику передачі ВГB іншим особам | EASL Clinical Practice Guidelines: (2009); APASL guidelines (2008); Practical guidelines of the AASLD (2007) EASL Clinical Practice Guidelines: (2009); APASL guidelines (2008); Practical guidelines of the AASLD (2007) (рівень доказовості B) | - необхідно забезпечити вакцинацію (за необхідністю членам родини та статевим партнерам); - користуватися методами бар'єрної контрацепції; - користуватися індивідуальними туалетними засобами (зубні щітки, бритви та ін.) - не тримати відкритими рани та порізи; - очищувати п'ятна крові за допомогою миючих або відбілюючих засобів. Новонарожденим, матері яких інфіковані ВГB, необхідно ввести імуноглобулін до ВГB (HB Ig) та вакцину від гепатиту B при народженні та закінчити рекомендований курс вакцинації. (I), а також провести дослідження для оцінки відповіді на вакцинацію в віці 9 - 15 місяців (III). Решті вакцинованим при збереженні ризику зараження оцінку ефективності вакцинації проводять через 1 - 2 міс. після введення останньої дози вакцини (III). Дітям та підліткам із позитивним результатом HBsAg можна брати участь в усіх видах діяльності, в т.ч. займатися контактними видами спорту; можна відвідувати дошкільні заклади та школу, ізолювати таких дітей від інших не потрібно. Такі діти можуть користуватися загальною їжею та посудом, а також цілувати інших. |
| Б.2.6 Диспансерний нагляд | ||
| Диспансерний нагляд - протягом життя | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Із диспансерного нагляду діти з ХГB та хронічною ВГB-інфекцієюнезалежно від того, пройшли вони курс противірусної терапії чи ні, не знімаються. Спостереження за такими хворими повинен здійснювати педіатр-гастроентеролог або педіатр-інфекціоніст. Схема нагляду за такими хворими представлена в табл. 4. Пацієнтам із цирозом печінки в результаті вірусного гепатиту В необхідно проводити скринінг на ГЦК (УЗД та визначення a- фетопротеїну в сироватці крові) кожні 6 міс. (клас II -2). |
| Б.2.7 Санаторно-курортне лікування | ||
| Санаторно-курортне лікування при ХГB показане при відсутності активності запального процесу в печінці | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром. |
| Тривалість санаторно-курортного лікування | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | 24 - 30 днів. |
| Основні принципи відновлювального лікування | Наказ МОЗ України № 364 від 28.05.2009 р. "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей у санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C) | Об'єм діагностики: Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, загальний білок та білкові фракції, АсАТ, АлАТ, лужна фосфатаза, ГГТП, бета-ліпопротеїди, холестерин крові), амілаза крові, копрограма. Обов'язкові інструментальні дослідження: УЗД органів черевної порожнини. Дієта № 5 (раціон № 2), дрібне харчування. Мінеральні води. Призначають питні мін. води малої та середньої мінералізації гідрокарбонатні, сульфатні води. Мін. воду призначають з T - 40 - 45° C у кількості від 50 - 100 до 200 мл на прийом (разова доза 3 - 5 мл/кг маси тіла) тричі на добу перед вживанням їжі. При підвищеному кислоутворенні мінеральна вода призначається за 90 - 60 хв. перед вживанням їжі, іноді й за 40 хв. після вживання їжі на висоті травлення. При зниженій кислотоутворювальній функції шлунку воду призначають за 30 хв. перед вживанням їжі. • Бальнеотерапія. • Апаратна фізіотерапія: - електросон. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба. |
В. КЛАСИФІКАЦІЯ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ХГB
В.1 Класифікація хронічного вірусного гепатиту
(на основі класифікації хронічних вірусних гепатитів, Лос-Анджелес, 1994)
| Ступінь активності*: | Стадія**: |
| Мінімальна | - Відсутність фіброзу - F0 |
| Слабо виражена | - Слабо виражений фіброз - F1 |
| Помірна | - Помірний фіброз - F2 |
| Виражена | - Виражений фіброз - F3 |
| - Цироз - F4 |
__________
* За даними біопсії або рівня трансаміназ;
** за даними біопсії або неінвазивних маркерів фіброзу.
В.2 Клінічні критерії (ознаки) ХГB.
Основні клінічні синдроми та симптоми:
- астеновегетативний - проявляється підвищеною втомлюваністю, слабкістю, емоційною лабільністю, цефалгіями та ін.;
- диспепсичний - найчастіше проявляється зниженням апетиту, нудотою, метеоризмом, рідше - блювотою, порушенням стільця;
- гепатомегалія, спленомегалія - зустрічається нечасто, переважно у дітей із активним перебігом гепатиту;
- прояви капіляриту (пальмарна ерітема, телеагіектазії) - виявляються приблизно у п'ятої частини хворих переважно з активним гепатитом.
Найчастіше у дітей із ХГB клініка ураження печінки має вигляд первинно-хронічного перебігу з мінімальними клінічними проявами переважно у вигляді астеновегетативних та диспетичних розладів, ступінь виразності яких визначається активністю некротично-запального процесу в печінці. Лише у дітей із високою активністю ХГB можуть мати місце клінічні прояви гострого гепатиту (гепатоспленомегалія, жовтяниця різного ступеня, диспепсичний та астеновегетативний синдроми, можлива носова кровотеча).
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
Г. 1 Діагностика хронічного вірусного гепатиту B
Методи діагностики:
• клінічні,
• біохімічні,
• вірусологічні,
• гістологічні критерії (за можливості проведення біопсії печінки).
Додаткові критеріями, особливо для діагностики прогресування ХГB із формуванням цирозу печінки, мають інструментальні методи діагностики:
• ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини: має обов'язково проводитися усім пацієнтам із ХГB та є доступним, простим у виконанні, неінвазивним методом діагностики, який надає цінну додаткову діагностичну інформацію щодо розмірів, форми та ехоструктурних змін печінки на фоні захворювання, а виконання високочастотного сканування печінки у дітей дозволяє до проведення пункційної біопсії оцінити виразність фіброзу в органі. Доплерометричне дослідження артеріальної та венозної систем печінки може слугувати додатковим критерієм для оцінки фібротичних змін у печінці.
• фіброезофагогастродуоденоскопія: дозволяє оцінити стан вен слизової оболонки стравоходу і шлунку, як прояву портальної гіпертензії; показана при підозрі на формування цирозу печінки;
• радіоізотопна сцинтіграфія печінки з Тс 99: дозволяє раніше, ніж при використанні інших методів діагностики, запідозрити циротичні зміни в печінці. Це обстеження є додатковим (не обов'язковим), призначається за індивідуальними показниками.
Г.2 Діти, яким рекомендується тестування на ВГB (клас I, рівень B)
Г.3 Основні біохімічні синдроми
- Синдром цитолізу - підвищення рівнів АлАТ та АсАТ;
- імунно-запальний - підвищення рівня g-глобулінів, тимолової проби, ШОЕ;
- печінково-клітинної недостатності - зниження рівня загального білка та альбумінів, холестерину, протромбіну, сечовини;
- синдром холестазу - гіпербілірубінемія, підвищення активності лужної фосфатази, гамаглютамілтранспептідази.
Г.4 Вірусологічні критерії ХГB
Вірусологічна діагностика ХГB у дітей передбачає визначення маркерів ВГB-інфекції (HBsAg, HBeAg, анти-HBs, анти-HBcor Ig G, анти-HBcor Ig M, анти-HBe) методом ІФА та визначення ДНК ВГB-методом ПЛР. Поєднання цих маркерів у різних варіантах дозволяє визначити стадію та фазу ВГB-інфекції. (табл. 1, табл. 2)
Генотипи ВГB. Відомо 8 генотипів ВГB від A до H, розповсюдженість яких визначається регіоном проживання. Генотипи відіграють роль у прогресуванні ХГ, а також відповіді на інтерферонотерапію. Найбільш сприятливими в цьому плані є генотипи A та B, які характеризуються меншою швидкістю прогресування та більш високою чутливістю до терапії пегільованими інтерферонами, порівняно з генотипами C та Д. Не встановлено впливу генотипу на відповідь при лікуванні аналогами нуклеозидів/нуклеотидів. Враховуючи недостатню кількість досліджень з цього приводу, визначення генотипу ВГB перед початком лікування не є обов'язковим.
Таблиця 1.
Поєднання серологічних маркерів інфікування ВГB та їх інтерпретація
Таблиця 2.
Стадії та фази хронічної ВГB-інфекції
__________
1 - деякі автори не виключають можливість прогресування захворювання.
Г.5 Перебіг HBeAg+ та HBeAg- ХГB
У дітей при перинатальному інфікуванні імунотолерантна фаза може тривати декілька десятків років, спонтанна сероконверсія HBeAg зустрічається рідко. Імуноактивна форма у таких хворих може розвитися через десятки років після інфікування. Діти, інфіковані горизонтальним шляхом у більш старшому віці та підлітки, мають більш активний перебіг ХГB HBeAg+, що може призводити до формування цирозу печінки, особливо при інфікуванні вірусом гепатиту Д. Спонтанна сероконверсія у HBeAg+ хворих із підвищеним рівнем АЛТ можлива у 8 - 12% випадків на рік. При спонтанній сероконверсії у більшості хворих не виявляється ДНК ВГB, нормалізується рівень трансаміназ та практично нормалізується гістологічна картина в печінці.
HBeAg(-)ХГB - характеризується меншим вірусним навантаженням, має нестабільний перебіг і являє собою більш пізню стадію перебігу хронічної ВГB-інфекції. Наявність HBeAg та тривало високий рівень ДНК ВГB є незалежними факторами ризику розвитку цирозу печінки та в подальшому ГЦК. Такими ж факторами є коінфекція вірусами гепатиту C та Д.
Кількісне визначення ДНК ВГB в сироватці крові проводиться методом ПЛР і є важливим у діагностиці ХГB та оцінки ефективності противірусної терапії. Критерієм діагностики ХГB є рівень ДНК ВГB > 2000 МО/мл (10-4 копій/мл). Оскільки низькі рівні ДНК ВГB можуть зберігатися і при серологічному відновленні після гострого гепатиту B, тому кліренс вірусу не може слугувати кінцевою точкою лікування.
Г.6 Біопсія печінки та методи оцінки ступеню фіброзу
Біопсія печінки проводиться для оцінки ступеня ураження печінки та виключення інших причин її ураження. Результати гістологічного дослідження біоптатів печінки можуть відігравати вирішальну роль для прийняття рішення про початок лікування у випадках, коли інші критерії є сумнівними і не дозволяють прийняти такого рішення. Гістологічне дослідження біоптату печінки дозволяє оцінити активність запального процесу по індексу гістологічної активності (ІГА) та стадію захворювання по гістологічному індексу склерозу (ГІС). Для оцінки цих змін існує багато шкал: R.G. Knodell (1981), Desmet V.J. (1994), K. Ishak et all., (1995).
Найбільшого поширення набула інтерпретація результатів гістоморфологічного дослідження біоптатів печінки за шкалою оцінок METAVIR (таблиця 3) як високоінформативної й об'єктивної, що дозволяє окремо враховувати як ступінь запалення, так і ступінь розвитку фіброзу печінки.
Таблиця 3.
Система оцінок активності запалення й фіброзу печінки за шкалою METAVIR