МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
| 29.01.2013 № 59 |
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я № 590 від 28.02.2020 )
Про затвердження уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення
( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я № 233 від 02.04.2014 )
З метою удосконалення надання медичної допомоги дітям з захворюваннями органів травлення та відповідно до частини першої статті 8, абзацу третього частини третьої, частини четвертої статті 14-1 Основ законодавства України про охорону здоров'я , підпункту 4 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України , затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467,
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити:
1.1. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою, що додається.
1.2. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із функціональною диспепсією, що додається.
1.3. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним гастритом, що додається.
1.4. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним гастродуоденітом, що додається.
1.5. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки, що додається.
1.6. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із функціональними розладами жовчного міхура та сфінктера Одді , що додається.
1.7. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним холециститом, що додається.
1.8. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із жовчнокам'яною хворобою, що додається.
1.9. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із захворюваннями підшлункової залози, що додається.
1.10. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хворобою Крона, що додається.
1.11. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із виразковим колітом, що додається.
1.12. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним неспецифічним невиразковим колітом, що додається.
1.13. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із синдромом подразненого кишечника, що додається.
1.14. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із целіакією, що додається.
1.15. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із лактазною недостатністю, що додається.
1.16. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із муковісцидозом, що додається.
1.17. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із функціональними гастроінтестинальними розладами, що додається.
1.18. Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним вірусним гепатитом B, що додається.
( Підпункт 1.19 пункту 1 виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я № 233 від 02.04.2014 )
2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних (міських) державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:
2.1. Упровадження уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги дітям, затверджених пунком 1 цього наказу (далі - Протоколи) у діяльність закладів охорони здоров'я з 01 березня 2013 року.
2.2. Розробку та впровадження в закладах охорони здоров'я локальних клінічних протоколів медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення відповідно до Протоколів до 01 квітня 2013 року.
3. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О. Толстанова.
| Міністр | Р. Богатирьова |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59
УНІФІКОВАНІ КЛІНІЧНІ ПРОТОКОЛИ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ЗАХВОРЮВАННЯМИ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ
• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою
• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із функціональною диспепсією
• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним гастритом
• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним гастродуоденітом
• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки
• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із функціональними розладами жовчного міхура та сфінктера Одді
• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним холециститом
• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із жовчнокам'яною хворобою
• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із захворюваннями підшлункової залози
• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хворобою Крона
• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із виразковим колітом
• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним неспецифічним невиразковим колітом
• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із синдромом подразненого кишечника
• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із целіакією
• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із лактазною недостатністю
• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із муковісцидозом
• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із функціональними гастроінтестинальними розладами
• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним вірусним гепатитом B
• Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги дітям із хронічним вірусним гепатитом C
Розробники:
СКЛАД РОБОЧОЇ ГРУПИ
з розробки уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги дітям із захворюваннями органів травлення
Рецензенти:
Клінічний протокол обговорений на I Конгресі педіатрів-гастроентерологів та нутріціологів України 16.12.2011 р.
Протоколи затверджено:
- Асоціацією педіатрів-гастроентерологів та нутріциологів України
- Вченою радою ДУ "Інститут педіатрії, акушерства та гінекології НАМН України" ____________ р.
Характеристика досліджень, на основі яких базуються Протоколи (шкала рівнів доказовості)
A (I) - окреме високоякісне рандомізоване контрольоване дослідження, систематичний огляд рандомізованих контрольованих досліджень та/або високоякісний мета-аналіз.
Рекомендації цього рівня є найбільш достовірними і науково обґрунтованими.
B (II - III) - високоякісний систематичний огляд когортних досліджень або досліджень "випадок-контроль", високоякісне когортне дослідження або дослідження "випадок-контроль".
Рекомендації цього рівня мають високий рівень достовірності та можуть бути підґрунтям для прийняття клінічного рішення.
C (IV) - дослідження серії випадків, когортне дослідження або дослідження "випадок-контроль" без рандомізації.
Рекомендації цього рівня використовуються для обґрунтування певних клінічних рішень при відсутності доказів рівня A (I) і B (II - III).
D (V) - експериментальні дослідження або думка експертів.
Рекомендації цього рівня використовуються для прийняття клінічних рішень у разі, якщо дослідження рівнів A (I), B (II - III), C (IV) не проводилися.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНОЮ РЕФЛЮКСНОЮ ХВОРОБОЮ
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
ГЕРХ - гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
ГЕР - гастроезофагеальний рефлюкс
МКХ-10 - міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду
МОЗ - Міністерство охорони здоров'я України
СО - слизова оболонка
ФГДС - фіброгастродуоденоскопія
А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А.1 Діагноз: Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
А.2 Шифр згідно МКБ-10: К 21
· К21.0 ГЕРХ, супроводжувана ГЕР, з езофагітом
· К21.9 ГЕРХ, супроводжувана ГЕР, без езофагіта.
А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.
А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою.
А.5 Дата складання - 2012 р.
А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.
Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба [ГЕРХ] - хронічне захворювання, обумовлене закидом шлункового і/або кишкового вмісту в стравохід, що призводить до розвитку рефлюкс-езофагіту або протікає без нього, та супроводжується розвитком характерних симптомів.
Основні патологічні фактори розвитку ГЕРХ:
- Порушення функції нижнього стравохідного сфінктера.
- Зниження активності та подовження стравохідного кліренсу.
- Зниження резистентності СО до ацидопептичного ураження.
- Збільшення агресивності шлункового вмісту.
- Дуоденогастральний рефлюкс.
ГЕРХ зустрічається у 8,7 - 17% дітей із гастроентерологічними захворюваннями, за даними Щербакова П. Л. ураження стравохіду виявляються у 15% хворих із гастритами, у 38,1% - хворих із гастродуоденитами, у 100% - із виразковою хворобою 12-палої кишки.
Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
| Б.2.1 Амбулаторний етап | ||
| Діти з підозрою на гастроезофагеальну рефлексну хворобу повинні бути обстежені | Світовий досвід лікування свідчить, що рання діагностика ГЕРХ зменшує ризик розвитку ускладнень [Захворювання органів травлення у дітей (стандарти діагностики та лікування), Ю.В. Бєлоусов, 2007] (рівень доказовості A) | Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини. |
| Обстеження пацієнтів із підозрою на ГЕРХ здійснюється амбулаторно та стаціонарно | Діагноз ГЕРХ, її стадія розвитку встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв | Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу ГЕРХ. |
| Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | При сприятливому варіанті перебігу ГЕРХ (1 - 2 ступені) основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах. |
| Б.2.2 Стаціонарний етап | ||
| Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або розвитку ускладнень, обстеження та лікування яких потребує стаціонарного спостереження хворого | Направлення на госпіталізацію здійснюється лікарем | Хворі на ГЕРХ госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування. |
| Тривалість стаціонарного лікування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | • При 1 - 2 ступенях тяжкості - 10 - 14 днів; • при 3 - 4 ступенях тяжкості - 3 тижня. |
| Б.2.3 Діагностика | ||
| Встановлення діагнозу ГЕРХ | Світовий досвід лікування свідчить, що рання діагностика ГЕРХ зменшує ризик розвитку ускладнень ["Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines", 2009] (рівень доказовості A) | Об'єм діагностики: Обов'язкові дослідження: • клінічний аналіз крові, • аналіз калу на сховану кров, • добове моніторування pH стравоходу (рівень доказовості A), • ендоскопія стравоходу. Додаткові дослідження (за показаннями): • рентгенівське дослідження стравоходу та шлунку, • стравохідна манометрія, • сцинтиграфія стравоходу, • біліметрія. |
| Проведення добового pH-моніторування стравоходу | "Золотим стандартом" визначення патологічного гастроезофагеального рефлюксу є добове pH-моніторування стравоходу (рівень доказовості А), яке забезпечує ранню діагностику ГЕРХ задовго до виникнення клінічних проявів езофагіту ["Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines", 2009] | Використовуючи цей метод дослідження можливо не тільки зафіксувати ацидіфікацію стравоходу, але й оцінити його тривалість. Моніторинг pH у нижній частині стравоходу проводиться в положенні сидячи з нахилом тулуба вперед на 45° (з метою провокації гастроезофагеального рефлюксу) або незалежно від положення тіла при збереженому добовому режимі. Рекомендовано здійснювати моніторинг не менше, ніж 16 годин. Оцінюється показник кислотної експозиції - час контакту стравоходу з кислим (pH < 4) шлунковим вмістом. У нормі сума значень pH стравохідного вмісту < 4, отриманих протягом моніторування, складає не більше 4,2% від загального часу дослідження (до 6,3% у вертикальному положенні та до 1,2% у положенні лежачи). Стравохідний рефлекс розцінюється як патологічний, якщо в положеннях стоячи та лежачи кислотна експозиція перевищує нормативні показники більш, ніж на 95%. Рефлюкс тривалістю менше 5 хвилин не вважається патологічним. |
| Проведення ендоскопічного дослідження | На підставі ендоскопічного дослідження стравоходу визначити наявність рефлюкс-езофагіту й оцінити ступень його важкості | В залежності від розповсюдженості та важкості процесу розрізняють 4 ступені езофагіту (по G. Tytgat у модифікації В.Ф. Привороцького): 1. Помірна осередкова ерітема, запальний набряк слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу. Підйом Z-лінії до 1 см, короткочасне спровоковане субтотальне (по одній із стінок) пролабування на висоту 1 - 2 см., зниження тонусу нижнього стравохідного отвору. 2. Так само + тотальна гіперемія абдомінального відділу стравоходу з осередковим фібринозним нальотом, поверхневі дефекти слизової оболонки, не проникаючі у м'язовий шар, поодинокі, лінійної форми. Тотальне або субтотальне спровоковане пролабування на висоту понад 3 см із частковою фіксацією в стравоході. 3. Так само + розповсюдження запалення на грудний відділ стравоходу. Численні ерозії з ознаками кровотечі та без них. Моторні порушення: так само + спонтанне або провоковане пролабування понад ніжки діафрагми з частковою фіксацією. 4. Виразка стравоходу. Синдром Барретта. Стеноз стравоходу. |
| Б.2.4 Лікування | ||
| Лікування ГЕРХ повинно бути комплексним | Досвід лікування дітей у Російській Федерації доводить, що терапія ГЕРХ повинна бути комплексною [Проект рабочего протокола диагностики лечения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, Приворотский В.Ф., 2005] (рівень доказовості C) | Лікування ГЕРХ включає: • рекомендації по режиму, • корекція харчування пацієнта, • лікування прокінетиками, які нормалізують моторику стравоходу та шлунку (рівень доказовості B), • призначення антисекреторних препаратів і антацидів (рівень доказовості B), • використання цитопротекторів для підвищення захисних властивостей слизової оболонки стравоходу та шлунку. |
| Дітям, які страждають на ГЕРХ, вводяться корективи щодо способу життя | Корекція способу життя дає можливість попередити загострення захворювання, що підтверджують дані клінічної практики на базі ІПАГ та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО (рівень доказовості D) | Загальні рекомендації дітям щодо способу життя: • уникнення горизонтального положення після їжи, під час сну (підняття головного кінця ліжка на 15 см), фізичних вправ із напруженням черевної порожнини; • обмеження прийому ліків, що знижують тонус НСО: інгібітори кальцієвих каналів, бета-блокатори, теофілін, транквілізатори та ін. • зниження маси тіла; • відмова від носіння корсетів, тугих пасок, що збільшують внутрішньочеревний тиск; • виключення підняття більше 5 кг; обмеження робіт, пов'язаних із нахилом тулуба, з перенатуженням черевних м'язів. |
| Дітям із встановленим діагнозом ГЕРХ необхідно вносити корективи щодо харчування | Корекція харчування дає можливість попередити та скоротити терміни лікування загострень захворювання, що підтверджують дані клінічної практики на базі ІПАГ та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО (рівень доказовості B) | Дієтичні рекомендації: • рекомендується 4 - 5-разове регулярне харчування невеликими порціями; • виключення переїдання; • прийом їжі не менш, ніж за 3 години до сну; після їжі бажано не лежати щонайменше 1,5 години; • відмова від "під'їдання" вночі, горизонтального положення одразу після їжі; • уникнення поспішного вживання їжі; • обмеження продуктів, що знижують тонус стравохідного сфінктера (кава, міцний чай, шоколад, м'ята, молоко, жирне м'ясо та риба); • уникання продуктів, що подразнюють СО стравоходу (цитрусові, цибуля, часник, томати, смажені страви); • обмеження продуктів, що підвищують внутрішньошлунковий тиск, стимулюють кислотоутворюючу функцію шлунка (газовані напої, бобові, пиво); бажано підвищене вживання білка, який, на відміну від жиру, підвищує тонус сфінктера. |
| Патогенетична медикаментозна терапія повинна проводиться з урахуванням стадії розвитку ГЕРХ | Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації ["Pediatric Gastroesophageal Reflux Clinical Practice Guidelines", 2009] (рівень доказовості B) | 1. ГЕРХ без езофагиту (мають місце симптоми хвороби, але немає ендоскопічних змін слизової оболонки стравоходу) та ГЕРХ із рефлюкс-езофагітом I ступеня тяжкості: - Антациди та/або альгінати (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.), призначають 4 - 5 разів на добу через 1 годину після їжі та перед сном протягом 2 - 3 тижнів. - Прокінетики (домперидон суспензія та ін.) по 0,25 мг на 1 кг маси тіла за 15 - 20 хв. до їжі тричі на день, останній раз на ніч, 2 - 3 тижня). Нерідко доцільно повторити цей курс лікування через 1 місяць. 2. ГЕРХ із рефлюкс-езофагітом 2 ступеня тяжкості: призначають блокатори H2-гістамінорецепторів (2 покоління - група ранітідіна - 150 - 300 мг/добу; 3 покоління - група фамотидина - 20 - 40 мг/добу) або інгібітори протонної помпи (групи омепразолу, пантопразолу та інші аналоги), переважно у дітей старше 12 р. та альгінати сумісно із прокінетиками на 3 - 4 тижня. 3. ГЕРХ із рефлюкс-езофагітом 3 - 4 ступеня тяжкості: на 3 - 4 тижня призначають прокінетики, інгібітори протонної помпи (групи омепразолу, пантопразолу та інші аналоги), альгінати та цитопротектори (смектит, гідрогельметилкремнієвої кислоти, сукральфат) за 30 хв. до їжі тричі на день і на ніч протягом 4 тижнів. У разі неефективності консервативної терапії (ускладнений перебіг ГЕРХ (3 - 4 ступень езофагіту), кила стравохідного отвору діафрагми, виражені позастравохідні прояви), показана консультація хірурга. |
| Критерії якості лікування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | • Забезпечення ремісії хвороби, • попередження прогресування і розвитку ускладнень. |
| Б.2.5 Диспансерний нагляд | ||
| Мінімальний строк диспансерного нагляду - 3 роки. | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Слід враховувати, що ГЕРХ рідко буває представлена у "моноваріанті" і частіше зустрічається у поєднанні з іншими органічними захворюваннями гастродуоденальної зони, тому частота проведення курсів протирецидивної терапії, як правило, аналогічна такій при цих захворюваннях. Частота обстеження - 1 раз на рік (оцінка скарг, ФГДС за показаннями), огляд лікарем загальної практики - сімейної медицини або педіатром, дитячим гастроентерологом - 1 раз на рік. Можливе призначення "терапії за вимогою" у випадку появи таких симптомів як печія, відрижка гірким або кислим, відчуття жару за грудиною. Дана терапія припускає використання антацидів та альгінатів, можливо, прокінетиків курсом до 10 - 14 днів. Об'єм та тривалість таких курсів повинні вирішуватися (залежно від лікування попереднього загострення) індивідуально. |
| Б.2.6 Санаторно-курортне лікування | ||
| Санаторно-курортне лікування показане в ремісії ГЕРХ | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром. |
| Тривалість санаторно-курортного лікування | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | 24 - 30 днів. |
| Основні принципи відновлювального лікування | Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей у санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C) | Об'єм діагностики: Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі. Додаткові лабораторні дослідження: загальний білок та білкові фракції крові, аналіз калу на приховану кров, аналіз калу на яйця глистів, найпростіші; копрограма (за необхідністю). Обов'язкові інструментальні дослідження: інтрагастральна pH-метрія (за необхідністю), УЗД органів черевної порожнини. • Дієтичні столи № 1а, 1б, 1в, та 1 послідовно, їжа повинна бути дрібною, механічно та хімічно щадною щодо шлунка та дванадцятипалої кишки з обмеженням вуглеводів та відносним збільшенням білків. • Питні мінеральні води призначають, виходячи із стану кислотоутворюючої функції шлунка: - При підвищеній кислотності застосовують середньо- та високо мінералізовані води хлорідно-гідрокарбонатні-натрієві, хлоридні-гідрокарбонатні, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві, гідрокарбонатні натрієві. Воду призначають за 1 годину перед вживанням їжі у теплому вигляді тричі на день. - При нормальній кислотності призначають ті ж самі води за 30 - 40 хв. перед вживанням їжі. - При знижених кислотоутворюючій і секреторній функціях шлунка показані мало- та середномінералізовані гідрокарбонатно-хлоридні натрієві, хлоридні натрієві води. Воду призначають за 30 хв. до їжі тричі на день. Разова доза 5 мл/кг маси тіла дитини. Курс до 3 - 4 тижня. • Пелоїдотерапія. • Парафіноозокеритові аплікації. • Гальваногрязелікування. • Електрофорез пелоїдіну чи пелоїдодистиляту. Комплекс фізіотерапевтичних процедур призначають, користуючись правилами комбінування та сполучення фізіопроцедур. • Апаратна фізіотерапія: - синусоїдальні модульовані струми (СМС); - електросон; - електрофорез. • Водолікування. Процедури грязелікування чергують із ваннами або можна застосовувати душ дощовий. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба. |
В. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ГЕРХ
Клінічні прояви ГЕРХ підрозділяються на стравохідні та позастравохідні.
До стравохідних симптомів відносять:
• печію,
• регургітацію,
• дисфагію,
• відрижку,
• "симптом мокрої подушки".
• Печія (відчуття печіння, що виникає поблизу мечоподібного відростка та поширюється вверх) виникає внаслідок подразнюючої дії рефлюктату на СО стравоходу; вважається одним із найголовніших симптомів ГЕРХ і, як правило, з'являється у разі зниження pH до 4,0 і нижче, прояви якої залежать від положення тіла (виникає чи посилюється при нахилах або вночі в лежачому положенні), прийому продуктів харчування, які зменшують тонус нижнього стравохідного сфінктеру (жири, шоколад, кава, цитрусові, томати), застосування ліків (антихолінергічних препаратів, антагоністів кальцію, бета-блокаторів, снодійних препаратів, нітратів, прогестерону та ін.).
При наявності дуоденогастроезофагеального рефлюксу у хворих дітей може виникати відчуття гіркоти через закид вмісту дванадцятипалоп кишки, який містить жовч.
• Регургітація (стравохідна блювота) відчувається без попередньоп нудоти під час пжі, іноді вночі, що особливо небезпечно внаслідок виникнення мікроаспіраціп, яка призводить до подразнення ефекторних клітин бронхів і легень.
• Рідкісною, але дуже характерною ознакою ГЕРХ є відрижка рідиною (регургітація внаслідок гіперсалівації), відома як "симптом мокрої подушки".
• У випадку стравохідної дисфагії при ГЕРХ слід думати про пептичний езофагіт, доброякісні стриктури стравоходу, дискінезію стравоходу, рак стравоходу. Оскільки причиною дисфагії органічного характеру є значне звуження стравоходу (менше 13 мм), цей симптом є доволі рідкісним при ГЕРХ.
• Позаезофагеальні симптоми ГЕРХ:
• отоларингологічні, пов'язані з безпосередньою дією агресивного рефлюксату на глотку та гортань, що призводить до виникнення ларингіту, фарингіту, сухості й першіння в горлі, охриплості, отиту та інших симптомів;
• бронхолегеневі, до яких відносять: стійкий надсадний кашель, покашлювання, захриплість голосу. Можливий розвиток аспіраційної пневмонії та бронхіальної астми, які погано піддаються традиційному лікуванню і, як наслідок, відмічається стійкий рецидивуючий перебіг. В обох випадках спостерігається нічна аспірація зі стійким бронхоспазмом і регургітат, глибоко проникає в трахею та бронхи.
• кардіальні - біль у ділянці серця, аритмії, тахікардія, рефлекторне центральне апноє та інші кардіальні симптоми за аналогією до "бронхопульмональної маски", також можуть з'являтися за рахунок езофагокардіального рефлексу, спровокованого потраплянням кислоти в стравохід;
• стоматологічні - витончення зубної емалі переважно внутрішньої поверхні, рецидивуючий карієс, у важких випадках - афтозний стоматит. Витончення внутрішньої поверхні зубної емалі може бути єдиним проявом ГЕР.
Здебільшого позастравохідні симптоми комбінуються зі стравохідними. Проте бувають випадки, коли при ГЕРХ наявні лише позастравохідні симптоми, що можуть маскувати основний перебіг ГЕРХ і призводити до хибної діагностики та недостатньо ефективного лікування.
• У всіх дітей спостерігаються астено-вегетативні порушення (швидка втомлюваність, емоційна лабільність, метеочутливість, головний біль).
• Для дітей раннього віку характерні часті зригування, регургітація, для дітей шкільного віку - біль за грудиною або в епігастрії під час фізичних навантажень. Лікарі-педіатри повинні пам'ятати, що у деяких дітей відсутні будь-які клінічні прояви ГЕРХ, тому діагноз встановлюється тільки на підставі проведених спеціальних методів дослідження, проведених з приводу іншої патології органів травлення (наприклад, ендоскопія, яка проводилась для діагностики захворювань шлунку та дванадцятипалої кишки).
Г. ІНСТРУМЕНТАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
• "Золотим стандартом" визначення патологічного гастроезофагеального рефлексу є добове pH-моніторування стравоходу (рівень доказовості А), яке забезпечує ранню діагностику ГЕРХ, задовго до виникнення клінічних проявів езофагіту. Використовуючи цей метод, дослідження може не тільки зафіксувати ацидіфікацію стравоходу, але й оцінити його тривалість. Моніторинг pH в нижній частині стравоходу проводиться в положенні сидячи з нахилом тулуба вперед на 45° (з метою провокації гастроезофагеального рефлюксу) або незалежно від положення тіла при збереженому добовому режимі. Рекомендовано здійснювати моніторинг не менше, ніж 16 годин. Оцінюється показник кислотної експозиції - час контакту стравоходу з кислим (pH < 4) шлунковим вмістом. У нормі сума значень pH стравохідного вмісту < 4, отриманих протягом моніторування, складає не більше 4,2% від загального часу дослідження (до 6,3% - у вертикальному положенні та до 1,2% - у положенні лежачи). Стравохідний рефлюкс розцінюється як патологічний, якщо в положеннях стоячи та лежачи кислотна експозиція перевищує нормативні показники більш, ніж на 95%. Рефлюкс тривалістю менше 5 хвилин не вважається патологічним.
• Ендоскопічне дослідження стравоходу дозволяє підтвердити наявність рефлюкс-езофагіту й оцінити ступінь його важкості. В залежності від розповсюдженості та важкості процесу розрізняють 4 ступені езофагіту (по G. Tytgat у модифікації В.Ф. Привороцького):
1. Помірна осередкова ерітема, запальний набряк слизової оболонки абдомінального відділу стравоходу. Підйом Z-лінії до 1 см., короткочасне спровоковане субтотальне (по одній із стінок) пролабування на висоту 1 - 2 см., зниження тонусу нижнього стравохідного отвору.
2. Так само + тотальна гіперемія абдомінального відділу стравоходу з осередковим фібринозним нальотом, поверхневі дефекти слизової оболонки, не проникаючи у м'язовий шар, поодинокі, лінійної форми. Тотальне або субтотальне спровоковане пролабування на висоту понад 3 см. із частковою фіксацією в стравоході.
3. Так само + розповсюдження запалення на грудний відділ стравоходу. Численні ерозії з ознаками кровотечі та без них. Моторні порушення: так само + спонтанне або провоковане пролабування понад ніжки діафрагми з частковою фіксацією.
4. Виразка стравоходу. Синдром Барретта. Стеноз стравоходу.
Зміни слизової оболонки стравоходу у дітей при відсутності лікування мають тенденцію до прогресування. З часом уражаються більш глибокі шари стравоходу і збільшується ризик ускладнень. Найбільш важкий із них - синдром або стравохід Барретта, який являє собою клінічну картину тяжкого перебігу ГЕРХ, циліндричну метаплазію слизової оболонки дистального відділу стравоходу (заміна багатошарового плоского епітелію). Вважається передраковою хворобою стравоходу. Серед методів дослідження синдрому Барретта найважливішим є ендоскопічний із прицільною біопсією. Загальновизнані ендоскопічні маркери стравоходу Барретта:
1. "Островки" чужорідного циліндричного епітелію.
2. Так звані високі щілинні ерозії.
3. Різноманітні папіломи, розташовані на відстані понад 2 см від Z-лінії.
4. "Язички" вогнища як продовження слизової оболонки шлунку у нижню третину стравоходу.
5. Циркулярна манжетка із зміщенням Z-лінії.
Велике значення приділяється довжині метаплазованих ділянок. Відомо, що у довгих сегментах (довжина понад 3 см) ризик виникнення аденокарциноми стравоходу вищий понад 10 разів за короткий (довжина менш 3 см).
• Рентгенівське дослідження визначає анатомічний стан стравоходу і шлунку, виявляє кили стравохідного отвору діафрагми, стриктури стравоходу. Головним критерієм є ретроградне попадання випитого барію із шлунку в стравохід у горизонтальному положенні. При рефлюкс-езофагіті помітні нерівність контурів і рельєфів слизової оболонки, розширення просвіту стравоходу, послаблення перистальтики.
• Стравохідна манометрія дозволяє оцінити стан нижнього стравохідного сфінктера, здатність його до релаксації під час ковтання, скоротливу функцію стравоходу. Діагностично важливим є зниження тиску в зоні нижнього стравохідного сфінктеру менше 10 мм рт.ст.
• Сцинтиграфія стравоходу проводиться з радіоактивним технецієм для оцінки езофагеального кліренсу (очищення). Затримка ізотопу в стравоході більше, ніж на 10 хвилин, свідчить про сповільнення езофагеального кліренсу.
• Біліметрія дозволяє виявити жовчні кислоти із зскрібка з язика, що підтверджує патологічний дуоденогастроезофагеальний рефлюкс.
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
| Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України | М.К. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ФУНКЦІОНАЛЬНОЮ ДИСПЕПСІЄЮ
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
ДПК - дванадцятипала кишка
ЕБС - епігастрального болю синдром
ІПП - інгібітори протонової помпи
ЛФК - лікувально-фізкультурний комплекс
МКХ-10 - міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду
МОЗ - Міністерство охорони здоров'я України
ПДС - постпрандіальний дистрес-синдром
СОШ - слизова оболонка шлунку
УЗД - ультразвукова діагностика
ФД - функціональна диспепсія
ФГДС - фіброгастродуоденоскопія
ШКТ - шлунково-кишковий тракт
А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А.1 Діагноз: Функціональна диспепсія.
А.2 Шифр згідно МКБ-10: К30 Функціональна диспепсія.
А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.
А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям із функціональною диспепсією.
А.5 Дата складання - 2012 р.
А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.
Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Функціональна диспепсія (ФД) - це симптомокомплекс, що зустрічається у дітей, старших 1 року, що характеризується дискомфортом й/або болем у верхніх відділах живота, почуттям швидкого насичення, нудотою, блюванням, здуттям живота, якщо при обстеженні не вдається виявити будь-які органічні захворювання.
Відповідно до Римського III Консенсусу, що рекомендує визначення ФД: симптоми, що відносяться до гастродуоденальної області, при відсутності будь-яких органічних, системних або метаболічних захворювань, які могли б пояснити ці прояви.
Функціональна диспепсія переважає у дітей в критичні вікові періоди (4 - 7 й 12 - 15 років). У значної кількості дітей ФД є проявом порушень регуляторних механізмів (вегетативних дисфункцій, психоемоційних і стресових факторів) або незрілості морфологічних структур у ранньому віці. Клінічні ознаки пов'язані насамперед із порушеннями моторики гастродуоденальної зони і підвищеною чутливістю рецепторного апарату шлунка до розтягнення. Більше третини її трансформується в хронічну запально-деструктивну патологію гастродуоденальної зони.
ФД має місце у 10 - 15% дитячого населення старше 3-х років.
Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
| Б.2.1 Амбулаторний етап | ||
| Діти з підозрою на ФД повинні бути обстежені | Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика та лікування ФД підвищує якість життя пацієнта [Захворювання органів травлення у дітей (стандарти діагностики та лікування), Ю.В. Бєлоусов, 2007] (рівень доказовості C) | Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини. |
| Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | При сприятливому варіанті перебігу ФД основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах. |
| Б.2.2 Стаціонарний етап | ||
| Госпіталізація в стаціонар здійснюється для встановлення діагнозу ФД | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Тривалість стаціонарного лікування в середньому 5 - 7 днів. |
| Б.2.3 Діагностика | ||
| Встановлення діагнозу ФД | Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика та лікування ФД підвищує якість життя пацієнта [Rome III: The functional Gastrointestinal Disorders, 2006] (рівень доказовості C) | Об'єм діагностики: Обов'язкові дослідження: • загальний аналіз крові, • загальний аналіз сечі; • езофагогастродуоденоскопія; • інтрагастральна pH-метрія. Додаткові дослідження (за показаннями): рентгенологічне дослідження органів ШКТ; електрогастрографія; УЗД органів черевної порожнини для виявлення супутніх захворювань. Консультації фахівців (невролог та ін.) залежно від клінічної симптоматики основного захворювання і передбачуваних супутніх захворювань. |
| Б.2.4 Лікування | ||
| Основні лікувальні заходи повинні здійснюватися в умовах амбулаторно-поліклінічної служби | Підтверджується даними світової клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО (рівень доказовості C) | 1) Незалежно від кислотності й секреції - комплексні вітамінно-мінеральні препарати, стимулятори метаболізму у вікових дозах протягом 2 - 4 тижнів. 2) Антациди використовують переважно на основі гідроксиду, фосфату алюмінію, гідроксиду й оксиду магнію протягом 2 - 3 тиж. Препарати дають дітям за 30 хв. до або через 90 хв. після їжі. 3) Лужні мінеральні води (по 50 - 100 мл 2 - 3 рази на день, злегка підігріті, за 30 - 40 хвилин до їжі) курсами по 2 тижні 2 - 3 рази на рік. 4) Репаранти (препарати з кореня солодцю по 0,05 - 0,1 г 3 рази на день до їжі 2 тижні; супліддів ольхи по 1/2 - 1 піг. тричі на добу перед їжею 2 - 4 тижні та ін. 5) При зниженій кислотності: абомін (ацидин-пепсин) по 0,5 - 1 пігулці 2 - 3 рази до або під час їжі протягом 2 - 3 тижнів, плантаглюцид - по 0,5 - 1 чайній ложці на 1/4 склянки води 3 рази/день за 30 хв. до їжі протягом 2 - 3 тижнів. 6) Антисекреторні препарати: інгібітори протонової помпи (ІПП) і блокатори H2 рецепторів гістамину є препаратами резерву при лікуванні синдрому епігастрального болю при ФД у дітей із обтяженою спадковістю по виразковій хворобі при неефективності вищевказаної терапії. Омепразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол призначають у дозі 0,5 - 0,8 мг/кг на добу в 1 - 2 прийоми протягом 2 - 2,5 тижнів. ІПП не ефективні у дітей із постпрандіальним дистрес-синдромом. Блокатор Н2 рецепторів гістаміну 2-го покоління ранітидин призначають дітям по 2 - 8 мг/кг 2 рази на добу, 3-го покоління фамотидин призначають у дозі 1 - 2 мг/кг на добу в 1 - 2 прийоми протягом 2 - 3 тижнів. Для попередження синдрому рикошету необхідно поступово скасовувати ІПП та блокатори H2 рецепторів гістамину. 7) Прокінетики є першочерговими препаратами для лікування постпрандиального дистресс-синдрому ФД. Препарат вибору - домперідон суспензія та інш. призначають у дозі 0,25 мг/кг/добу у 3 прийоми протягом до 2 - 3 тижнів. 8) Альгінати за необхідністю (до 2 - 4-х тиж.). 9) Спазмолітичні препарати та регулятори моторики (при гіпермоторній дискінезії ДПК, уповільненому спорожнюванні шлунку, пілороспазмі та інших проявах спастичного болю): міотропні спазмолитики -папаверин по 0,005 - 0,06 г 2 рази на добу, дротаверин - по 0,005 - 0,02 г 1 - 2 рази на день або в/м по 0,5 - 1 мл 2 рази на день протягом 7 - 10 днів, пінаверія бромід по 50 - 100 мг 3 рази на добу дітям шкільного віку. 10) При гіпотонічній дискінезії шлунка й ДПК - ЛФК, спрямована на зміцнення м'язів черевного преса. |
| Дітям із ФД вводяться корективи щодо способу життя | Підтверджується даними світової клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО (рівень доказовості D) | 1) Регуляцію режиму діяльності, відпочинку, харчування. 2) Психотерапію згідно рекомендації невролога - седатики, транквілізатори (анксіолітики), адаптогени (залежно від вегетативного статусу). |
| Дітям із ФД вводяться корективи щодо харчування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО (рівень доказовості D) | Головний принцип - урахування індивідуальної нестерпності продуктів. Виключають всі продукти, що викликають біль в епігастрії, печію, відрижку (жирні блюда; копчені ковбаси; наваристі м'ясні, рибні, грибні бульйони; газовані напої; каву, цибулю, часник, редиску, гострі приправи і т. п.). Дозволяється вживання білого хліба (учорашнього), сухарів із нього, сухого печива, ненаваристих супів, пюре, відвареного м'яса, парових котлет, фрикадельок (яловичина, курка, кріль, індичка), відвареної риби, каш (манна, рисова, гречана, вівсяна) із додаванням молока, макаронних виробів, відварених яєць, парових омлетів, молока, сирів, кефіру, йогуртів, киселю, желе, компотів із солодких сортів ягід і фруктів, відварених і тушкованих овочів, солодких груш, бананів, печених яблук. Приймати їжу рекомендується 4 - 5 разів на день. |
| Критерії якості лікування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | • Відсутність клінічних проявів хвороби, • ерадикація від НР-інфекції (при необхідності), • попередження прогресування та хронізації ФД. |
| Б.2.5 Диспансерний нагляд | ||
| Діти ФД повинні перебувати під диспансерним спостереженням протягом 3-х років | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Огляд лікарем загальної практики - сімейної медицини або педіатром, дитячим гастроентерологом - 1 раз на рік, ендоскопічне та інші обстеження за показаннями - 1 раз на рік. Якщо симптоми ФД значно погіршують якість життя, то проводять курси інтермітуючої терапії по 2 - 3 тижні. |
| Б.2.6 Санаторно-курортне лікування | ||
| Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії ФД | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром. |
| Тривалість санаторно-курортного лікування | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | 24 - 30 днів. |
| Основні принципи відновлювального лікування | Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей у санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C) | Об'єм діагностики: Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі. Додаткові лабораторні дослідження: аналіз крові біохімічний (загальний білок та білкові фракції крові), копрограмма (за необхідністю). Обов'язкові інструментальні дослідження: інтрагастральна pH-метрія (за необхідністю), УЗД органів черевної порожнини. • Дієтичні столи: № 2, № 5. Мінеральні води: показані питні мінеральні води хлоридно-сульфатні, хлоридно-натриєві, гідрокарбонатно-натрієві, хлоридні магнієво-калієво-натриєві, сульфатно-хлоридні мінеральні води малої та середньої мінералізації (методика в залежності від секреції шлунку, разова доза 5 мл/кг маси тіла дитини). При підвищеній секреторній функції шлунку мінеральну воду призначають у теплому вигляді (38° C) за 1 - 1,5 год. перед вживанням їжі тричі на день. При зниженій кислотоутворюючій функції мінеральну воду за температурою 20 - 30° C призначають за 20 - 30 хв. до їжі тричі на день. Хворим із нормальною секреторною функцією шлунка мінеральну воду призначають за 40 хв. перед уживанням їжі з температурою 30 - 38° C. Курс питного бальнеолікування до 3 - 4 тижня. • Апаратна фізіотерапія: - синусоїдальні модульовані струми (СМС); - хвилі дециметрового діапазону (ДМХ); - електрофорез 5% броміду натрію (-) на комірцеву зону; - електросонтерапія. • Пелоїдотерапія. • Парафіноозокеритові аплікації. • Бальнеотерапія. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба. |