ДОДАТОК 2.
Сучасні схеми лікування HP-інфекції у дітей
I) Однотижнева потрійна терапія з препаратом вісмуту (переважно для дітей до 12 років):
1) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател (фуразолідон)
2) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин)/кларитроміцин (азитроміцин) + фамотидин (ранітидин).
II) Однотижнева потрійна терапія з блокаторами Н + / К + - АТФази (переважно дітям після 12 років):
1) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател.(фуразолідон)
2) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин)/кларитроміцин (азитроміцин) + колоїдний субцитрат вісмуту.
III) Однотижнева квадротерапія (терапія посилення 2-ї ланки, переважно дітям після 12 років):
колоїдний субцитрат вісмуту + омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател (фуразолідон).
Усі препарати призначаються 2 рази на день (вранці та ввечері) протягом 7 днів. Азитроміцин - 1 раз на день протягом трьох останніх днів тижневого курсу.
Дози препаратів, що використовуються в схемах ерадикаційної проти HP-терапії у дітей:
- колоїдний субцитрат вісмуту - 4 - 8 мг/кг на добу (максимум 480 мг на добу);
- амоксициллін - 25 мг/кг (максимум 1 г на добу);
- кларитроміцин - 7,5 мг/кг (максимум 500 мг на добу);
- рокситроміцин (суммамед) - 10 мг/кг (максимум 1 г на добу);
- ніфурател - 15 мг/кг;
- фуразолідон - 10 мг/кг;
- омепразол - 0,5 - 0,8 мг/кг (максимум 40 мг на добу);
- пантопразол - 20 - 40 мг на добу;
- ранітидин - 2 - 8 мг/кг (максимум 300 мг на добу);
- фамотидин - 1 - 2 мг/кг (максимум 40 мг на добу).
| Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України | М.К. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ВИРАЗКОВОЮ ХВОРОБОЮ ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
ВХ - виразкова хвороба
ВХШ - виразкова хвороба шлунка
ДПК - дванадцятипала кишка
МКХ-10 - міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду
МОЗ - Міністерство охорони здоров'я України
HP - Helicobacter Pylori інфекція
СО - слизова оболонка
СОШ - слизова оболонка шлунка
УЗД - ультразвукова діагностика
ХГД - хронічний гастродуоденіт
ХГ - хронічний гастрит
А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А.1 Діагноз: Виразкова хвороба.
А.2 Шифр згідно згідно МКХ-10: К25, К26
• К25 - виразка шлунка (виразкова хвороба шлунка), включаючи пептичну виразку пілоричного й інших відділів шлунку.
• К26 - виразка дванадцятипалої кишки (виразкова хвороба ДПК), включаючи пептичну виразку всіх відділів ДПК.
А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.
А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям дітям із виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки.
А.5 Дата складання - 2012 р.
А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.
Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Виразкова хвороба (ВХ) - хронічне рецидивируюче захворювання, що характеризується формуванням виразкового дефекту в шлунку і (або) ДПК на тлі запальних змін слизової оболонки шлунку (СОШ) і ДПК, схильне до прогресування, із залученням у патологічний процес інших органів і систем, розвитком ускладнень, що загрожують життю хворого. Захворювання поліетіологічне, генетично детерміноване.
Патофізіологічне формування ВХ обумовлене порушеннями рівноваги між факторами "агресії" та факторами "захисту" гастродуоденальної СО, завжди з перевагою агресивних компонентів (агресивна дія кислотно-пептичного, рефлюксного, інфекційного й інших ульцерогенних факторів при зниженні резистентності СОШ і ДПК у результаті запалення, метаплазії, атрофії, частіше обумовлених контамінацією НР).
У структурі патології органів травлення на долю виразкової хвороби приходиться 1,7 - 16%. Розповсюдженість ВХ серед дитячого населення України складає 0,4 - 4,3%.
Пік захворюваності припадає на 9 - 11 років у дівчат і на 12 - 14 років - у хлопчиків.
Спадкова схильність при виразковій хворобі має місце у 45 - 75% хворих. У переважній більшості випадків у дітей зустрічається ВХ ДПК - 82 - 87%, ВХШ - 11 - 13%, сполучена форма - ВХШ і ДПК - 4 - 6%. При загостренні ВХ звичайно виявляється рецидивуюча виразка (гостра ерозія), найчастіше асоційована з Helicobacter Pylori (HP+ ВХШ - 68 - 70% випадків, HP+ ВХ ДПК - 88 - 98% випадків).
Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
| Б.2.4 Лікування | ||
| Основні принципи лікування ВХ залежать від топографії виразкового дефекту (ДПК або шлунок), періоду хвороби, тяжкості перебігу, наявності ускладнень, зв'язку з НР. | Досвід лікування дітей у світі доводить, що терапія ВХ ДПК і ВХШ повинна бути комплексною [NASPGHAM Medical Position Papers: Helicobacter pylori infection in children, 2000; Helicobacter pylori infection in children: a consensus statement. European Pediatric Task Force on Helicobacter pylori, 2002] (рівень доказовості A) | Середній курс медикаментозного лікування загострення ВХ ДПК - 4 - 6 тижнів, ВХШ - 6 - 8 тижнів. Питання про призначення підтримуючої терапії, кратність, обсяг і час проведення протирецидивних курсів лікування зважується індивідуально. При загостренні: 1) Вибір режиму харчування (призначення дієтичного харчування з поступовим переходом від столу № 1а, № 1 до столу № 5), вибір рухового режиму (оберігаючий, ЛФК). 2) Індивідуальний підбір комплексного лікування з урахуванням етіології, провідних патогенетичних механізмів і клініко-ендоскопічного симптомокомплексу. При HP-ассоційованій ВХ лікування починають з ерадикації HP (додаток 1). Паралельно або відразу по закінченні ерадикаційного лікування призначається антисекреторна терапія (селективні блокатори Н2 рецепторів гістаміну 2 - 4 поколінь (групи ранітидину, фамотидину) чи блокатори Н-+ / К-+ - АТФази (групи омепразолу, пантопразолу та інш.) терміном на 3 - 4 тижні з поступовим скасуванням або призначенням підтримуючої дози (до 6 - 8 тижнів). Ранітидин (та аналоги) - 150 - 300 мг/добу в 2 прийоми зранку і ввечері до їжі; фамотидин (та аналоги) - 20 - 40 мг/добу переважно одноразово ввечері незалежно від прийому їжі (о 18 - 20 годині); омепразол та інш. - 10 - 40 мг/добу одноразово зранку перед сніданком; пантопразол 20 - 40 мг/добу одноразово зранку перед сніданком. Після скасування антихелікобактерної терапії і зниження дози антисекреторних препаратів на термін 3 - 4 тижні призначають: комплексні антациди (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) по 5 - 15 мл (1/2 - 1 табл.) 2 - 3 рази на день через 1,5 - 2 години після їжі; препарати альгінової кислоти на 2 - 4 тижні, цитопротектори (смектит, сукральфат, препарати кореня солодцю, лакричного кореня, синтетичні аналоги простагландинів, даларгін); смектит по 0,5 - 1 пакетику 2 - 3 рази на день за 30 хвилин до їжі; сукральфат по 0,5 - 1 г 4 рази на день за 0,5 - 1 години до їжі; ліквіритон (чи інші препарати з кореню солодцю) по 0,05 - 0,1 г 3 рази на день до їжі; мізопростол по 0,1 г 3 - 4 рази на день з їжею та на ніч; даларгін - в/м (або назальним електрофорезом) по 0,001 г (1 мл) 1 - 2 рази на день 10 - 14 днів; репа ранти (обліпіхова олія, тиквеол, спіруліна, аекол, препарати прополісу, алое); імунокоректори (рослинного походження). При порушенні моторики (рефлюкси, дуоденостаз) - прокінетики (домперидон) на 2 тижні або регулятори моторики - тримебутина малеат дітям від 6 міс. 5 мг/кг на добу в 2 - 3 прийоми за 30 хв. до їжі 10 - 14 днів. |
| Дітям із ВХ ДПК і ВХШ за необхідністю призначається симптоматичне лікування | Досвід лікування дітей доводить, що симптоматична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації [Захворювання органів травлення у дітей (стандарти діагностики та лікування), Ю.В. Бєлоусов, 2007] (рівень доказовості D) | Седативні препарати (за призначенням невролога); антистресорні препарати (сибазон) після консультації з неврологом у віковому дозуванні на 10 - 14 днів; спазмолітини (мебеверин призначають дітям від 6 років у дозі 2,5 мг/кг на добу 2 рази на день за 20 хв. до їжі, папаверин по 0,005 - 0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40 - 200 мг/добу в 2 - 5 прийоми; прифінія бромід 1 мг/кг/добу протягом 7 - 15 днів - парентерально на 5 - 7 днів, при необхідності продовжити per os ще на 7 - 10 днів. |
| При наявності ускладненої ВХ показане лікування в спеціалізованих хірургічних стаціонарах (відділеннях) | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Ускладнення ВХ, при яких показане лікування в хірургічних стаціонарах: - Кровотеча - кривава блювота, дьогтеподібний стул, бліді шкіра та слизові оболонки, запаморочення, холодний піт, прискорення рульсу, падіння АТ; - Перфорація виразки - гострий "кінжальний" біль, блювота, блідість лиця, холодні кінцівки, змушене положення з приведеними до живота колінами, втягнутий живіт, напруження передньої черевної стінки; - Стеноз - інтенсивний стійкий біль за грудиною і у верхній половині живота, відчуття переповнення після їжі, відрижка, блювота, що приносить полегшення, зневоднення, зниження маси тіла; - Пенетрація в інші органи травлення (найчастіше в голівку підшлункової залози) - значне посилення больового синдрому, біль не пов'язаний з прийомом їжі, в зоні патологічного процесу - виражена пальпаторна болючість, запальний інфільтрат, субфебрильна температура, лейкоцитоз, прискорення ШОЕ. При всіх цих станах показане лікування в спеціалізованих хірургічних стаціонарах (відділеннях). Обсяг і термін лікування визначає дитячий хірург. Після хірургічної допомоги хворих переводять до спеціалізованого гастроентерологічного відділення для визначення подальшої схеми лікування та диспансерного нагляду. При неповній ремісії - підтримуюче лікування (тривалість і обсяг зважуються індивідуально). |
| Критерії якості лікування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Відсутність клініко-ендоскопічних проявів хвороби (повна ремісія) із двома негативними тестами на НР, відновлення не тільки цілісності, але і функціональної спроможності СО. |
| Б.2.5 Диспансерний нагляд | ||
| Діти з ВХ ДПК і ВХШ повинні перебувати під диспансерним спостереженням протягом 5 років при гострій ерозії, постійно - при рецидивуючій виразці | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Огляд лікаря загальної практики - сімейної медицини або педіатра - 2 рази на рік, дитячого гастроентеролога - 2 рази на рік. Ендоскопічний контроль - 1 раз на рік (або за необхідністю). ФГС контроль проводиться при наявності скарг, а також при позитивних результатах калу на приховану кров або дихального тесту на H. pylory. При виявленні на ФГС загострення виразкової хвороби або активного H. pylory - асоційованого гастродуоденіту лікування починають із першого етапу. При необхідності, за призначенням - огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невролог та ін) - 1 раз на рік. Протирецидивне лікування: проводиться при відсутності скарг і від'ємних результатах дихального тесту 2 рази на рік (наприкінці зими та восени) і має профілактичну загальноукріпляючу направленість. При сприятливому перебігу ВХ - проведення протирецидивного лікування в умовах поліклініки (або денного стаціонару). Об'єм і тривалість протирецидивного лікування вирішують індивідуально. Поряд із призначенням режиму та дієти (стіл № 1 або № 5) призначають комплексне медикаментозне та немедикаментозне лікування. Використовують антисекреторні препарати, антациди, цитопротектори, репаранти, седатики, імунокоректори, адаптогени, вітаміни тощо. Показано лікування мінеральними водами. |
| Б.2.6 Санаторно-курортне лікування | ||
| Санаторно-курортне лікування при ВХ ДПК і ВХШ показане при досягненні стійкої ремісії | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром. |
| Тривалість санаторно-курортного лікування | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | 24 - 30 днів. |
| Основні принципи відновлювального лікування | Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей у санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C) | Об'єм діагностики: Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі. Додаткові лабораторні дослідження: загальний білок та білкові фракції крові, аналіз калу на приховану кров, аналіз калу на яйця глистів, найпростіші; копрограма (за необхідністю). Обов'язкові інструментальні дослідження: інтрагастральна pH-метрія (за необхідністю), УЗД органів черевної порожнини. • Дієтичні столи № 1а, 1б, 1в, та 1 послідовно, їжа повинна бути дрібною, механічно та хімічно щадною щодо шлунка та дванадцятипалої кишки з обмеженням вуглеводів та відносним збільшенням білків. • Питні мінеральні води призначають виходячи із стану кислотоутворюючої функції шлунка. При підвищеній кислотності застосовують середньо- та високо мінералізовані води хлорідно-гідрокарбонатні-натрієві, хлоридні-гідрокарбонатні, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві, гідрокарбонатні натрієві. Воду призначають за 1 год перед вживанням їжі у теплому вигляді тричі на день. При нормальній кислотності призначають ті ж самі води за 30 - 40 хв. перед вживанням їжі. При знижених кислотоутворюючій і секреторній функціях шлунка показані мало- та середномінералізовані гідрокарбонатно-хлоридні натрієві, хлоридні натрієві води. Воду призначають за 30 хв. до їжі тричі на день. Разова доза 5 мл/кг маси тіла дитини. Курс - до 3 - 4 тижнів. • Пелоїдотерапія. • Парафіноозокеритові аплікації на епігастральну ділянку. • Гальваногрязелікування. • Електрофорез пелоїдіну чи пелоїдодистиляту. Комплекс фізіотерапевтичних процедур призначають, користуючись правилами комбінування та сполучення фізіопроцедур. • Апаратна фізіотерапія: - синусоїдальні модульовані струми (СМС); - електросон; - електрофорез. • Водолікування. Процедури грязелікування чергують із ваннами або можна застосовувати душ дощовий. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба. |
В. КЛАСИФІКАЦІЯ
Обов'язково визначати зв'язок із хелікобактерної інфекцією та характер супутнього гастродуоденіту (обов'язковий супутній діагноз!).
Класифікація виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки у дітей (за Барановим О. О. і співавт. (1996)).
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
Анамнез ВХШ - початок поступовий, перебіг - рецидивуючий із сезонними загостреннями, зв'язок із аліментарними порушеннями.
Анамнез ВХ ДПК - виражена спадкоємна схильність (до 75% хворих), зв'язок загострення з психоемоційними перевантаженнями, перебіг - рецидивуючий, сезонність виражена в 1/3 хворих.
Скарги при ВХШ: біль (частіше ниючий) за мечоподібним відростком і в епігастральній області через 0,5 - 1,5 години після прийому їжі, блювота, зниження апетиту до анорексії, нудота, печія.
Скарги при ВХ ДПК: інтенсивний (ниючий і нападоподібний) біль у верхній половині живота, пілородуоденальний зоні натщесерце або пізній (через 2 - 3 години після їжі); нічні болі у 50 - 60% хворих, мойніганівський ритм болі, нерідко ірадіація (у спину, у поперек), вісцеральні болі; печія, відрижка кислим, блювота (частіше однократна), схильність до запорів, головний біль, емоційна лабільність.
Об'єктивне дослідження: ВХШ - пальпаторна болючість, іноді напруга черевної стінки в епігастрії.
ВХ ДПК - виражена локальна пальпаторна і перкуторна болючість у пілородуоденальній зоні, позитивний молоточковий (Менделя) симптом, локальна м'язова напруга, зони шкірної гіперестезії Захар'їна-Гедда, астеновегетативні прояви.
Примітка: атиповий перебіг ВХ (прихований, безбольовий варіант, "німа виразка") - до 50% хворих, особливо у хлопчиків.
Ускладнення спостерігаються в 15 - 20% хворих з ВХ, удвічі частіше в хлопчиків (кровотеча - 80%; деформація і стеноз - 10 - 11%; перфорація - 7 - 8%; пенетрація - 1 - 1,5%).
Для сучасного перебігу ВХ ДПК характерно:
- омолодження (маніфестація захворювання в 7 - 9 років);
- зміни морфогенезу хвороби;
- атиповий перебіг (скритий, безбольовий варіант майже у половини хворих);
- збільшення частоти ускладнень і тяжких варіантів перебігу;
- резистентність до лікування, що проводиться;
- нівелювання сезонності загострень.
За тяжкістю перебігу ВХ виділяють:
- легкий перебіг: строк загоєння виразки - 4 тижні для ВХ ДПК та 6 тижнів для ВХШ; ремісія - більше 1 року; відсутність ускладнень (27 - 30% хворих);
- перебіг середньої тяжкості: строк загоєння виразки - від 1 до 2 місяців; ремісія - менше 1 року; відсутність ускладнень (25% хворих);
- тяжкий перебіг: нетипова локалізація виразок, численні дефекти (3 та більше), строк загоєння - більше 2 місяців або відсутній, часті рецидиви - більше 2 разів на рік або безперервно-рецидивуючий тип перебігу (40 - 45% хворих).
Діагностика: діагноз ВХ ДПК і ВХШ та її морфологічний субстрат визначається тільки за допомогою езофагогастродуоденоскопії з прицільною біопсією СОШ і ДПК. Установлюють топографію, число розмірів, стадію виразкового дефекту (I - IV стадія), констатують наявність ускладнень, вираженість, варіант і активність супутнього ГД, контамінацію СОШ і HP.
При гістологічному дослідженні біоптатів із периульцерозної зони СОШ (при ВХШ) виявляють гостре запалення з інфільтрацією і стазом, атрофію різної виразності; у біоптатах СО ДПК (при ВХ ДПК) - гостре запалення з інфільтрацією і повнокров'ям, гіперплазією дуоденальних залоз, розростання сполучної тканини. Гістологічно в біоптаті визначають наявність НР і ступінь обсіменіння (мікробної забрудненості) СО (+, ++, +++).
Рентгенологічне дослідження проводять тільки у випадку неможливості виконання ендоскопічного дослідження. Абсолютні RO ознаки ВХ (симптом "ниші", конвергенція складок у бік виразкового дефекту, рубцево-виразкові деформації) у дитячому віці виявляються тільки в 18 - 25% хворих.
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
ДОДАТОК 1.
Сучасні схеми лікування HP-інфекції у дітей
I) Однотижнева потрійна терапія з препаратом вісмуту (переважно для дітей до 12 років):
1) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател (фуразолідон)
2) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин)/кларитроміцин (азитроміцин) + фамотидин (ранітидин).
II) Однотижнева потрійна терапія з блокаторами Н + / К + - АТФази (переважно дітям після 12 років):
1) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател.(фуразолідон)
2) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин)/кларитроміцин (азитроміцин) + колоїдний субцитрат вісмуту.
III) Однотижнева квадротерапія (терапія посилення 2-ї ланки, переважно дітям після 12 років):
колоїдний субцитрат вісмуту + омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател (фуразолідон).
Усі препарати призначаються 2 рази на день (вранці та ввечері) протягом 7 днів. Азитроміцин - 1 раз на день протягом трьох останніх днів тижневого курсу.
Дози препаратів, що використовуються в схемах ерадикаційної проти HP-терапії у дітей:
- колоїдний субцитрат вісмуту - 4 - 8 мг/кг на добу (максимум 480 мг на добу);
- амоксициллін - 25 мг/кг (максимум 1 г на добу);
- кларитроміцин - 7,5 мг/кг (максимум 500 мг на добу);
- рокситроміцин (суммамед) - 10 мг/кг (максимум 1 г на добу);
- ніфурател - 15 мг/кг;
- фуразолідон - 10 мг/кг;
- омепразол - 0,5 - 0,8 мг/кг (максимум 40 мг на добу);
- пантопразол - 20 - 40 мг на добу;
- ранітидин - 2 - 8 мг/кг (максимум 300 мг на добу);
- фамотидин - 1 - 2 мг/кг (максимум 40 мг на добу).
| Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України | М.К. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ФУНКЦІОНАЛЬНИМИ РОЗЛАДАМИ ЖОВЧНОГО МІХУРА ТА СФІНКТЕРА ОДДІ
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
АлАТ - аланін амінотрансфераза
АсАТ - аспартатамінотрансфераза
ВХ - виразкова хвороба
ВХШ - виразкова хвороба шлунку
ГГТП - гамаглутамінтранспептидаза
ДПК - дванадцятипала кишка
ЖМ - жовчний міхур
ЗЖП - загальний жовчний проток
РЗ - Helicobacter Pylori інфекція
СОШ - слизова оболонка шлунку
ФРБТ - функціональні розлади біліарного тракту
ФГДС - фіброгастодуоденоскопія
ХГД - хронічний гастродуоденіт
ХГ - хронічний гастрит
А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А.1 Діагноз: Функціональні розлади жовчного міхура та сфінктера Одді.
А.2 Шифр згідно МКХ-10:
• К82.8 - дискінезія (функціональний розлад жовчного міхура).
• К83.4 - спазм сфінктера Одді (СФО).
А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.
А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям дітям із функціональними розладами жовчного міхура та сфінктера Одді.
А.5 Дата складання - 2012 р.
А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.
Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Виразкова хвороба (ВХ) - хронічне рецидивируюче захворювання, що характеризується формуванням виразкового дефекту в шлунку і (або) ДПК на тлі запальних змін слизової оболонки шлунку (СОШ) і ДПК, схильне до прогресування, із залученням у патологічний процес інших органів і систем, розвитком ускладнень, що загрожують життю хворого. Захворювання поліетіологічне, генетично детерміноване.
У структурі патології біліарного тракту ФРБТ складають за даними різних авторів 65 - 85%, переважно при різних захворюваннях органів травлення у дітей шкільного віку. У дітей дошкільного віку найчастіше зустрічаються ізольовані ФРБТ.
Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
| Б.2.1 Амбулаторний етап | ||
| Діти з підозрою на ФРБТ повинні бути обстежені | Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика та лікування ФРБТ підвищує якість життя пацієнта [Rome III: The Functional Gastrointestinal Disorders, 2006] (рівень доказовості C) | Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини. |
| Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Амбулаторне лікування (можливе лікування в умовах денного стаціонару). |
| Б.2.2 Стаціонарний етап | ||
| Госпіталізація в стаціонар здійснюється для встановлення діагнозу ФРБТ | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Тривалість лікування: 2 тижні, амбулаторно (можливе лікування в умовах денного стаціонару). |
| Б.2.3 Діагностика | ||
| Встановлення діагнозу ФРБТ | Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика та лікування ФРБТ підвищує якість життя пацієнта [Rome III: The functional Gastrointestinal Disorders, 2006] (рівень доказовості C) | Об'єм діагностики: Копрограма; біохімічне дослідження сироватки крові: рівень холестерину, лужної фосфатази, ГГТП, білірубіну загального і фракції, АсАТ, АлАТ, амілизи та ліпази. Мікроскопічне і біохімічне дослідження жовчі (при наявності біліарного сладжа). Інструментальні: динамічна УЗ холецистографія - ехосонографічне дослідження з визначенням функціонального стану жовчного міхура та сфінктера Одді (типу функціональних розладів біліарного тракту). За показаннями: ФГДС, холецистографія, фракційне дуоденальне зондування, бактеріологічне, біохімічне та мікроскопічне дослідження жовчі. |
| Б.2.4 Лікування | ||
| Дітям із ФРБТ необхідно вносити корективи щодо харчування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО [Захворювання органів травлення у дітей (стандарти діагностики та лікування), Ю. В. Бєлоусов, 2007] (рівень доказовості D) | Організація режиму харчування: показано 4 - 5 разове харчування, виключаються продукти з холекінетичною дією при ФРБТ із гіперфункцією; при ФРБТ із гіпофункцією доцільно вживати продукти із холекінетичною дією. |
| Діти з ФРБТ повинні проходити медикаментозне лікування | Досвід лікування дітей у світі доводить, що патогенетична медикаментозна терапія сприяє більш швидкому усуненню клінічних проявів захворювання, скорочує терміни госпіталізації (рівень доказовості C) | А. Гіперкінетичний (гіпертонічний) тип: • седативні препарати - натрію бромід, транквілізатори у вікових дозах; (тривалість курсу і вибір препарату залежить від ступеня виразності неврологічних розладів, які визначаються неврологом); • холеспазмолітичні препарати: дротаверин в дозі 1 - 1,5 мг/кг 3 рази на добу, пінаверіум бромід по 50 - 100 мг 3 рази на добу дітям від 12 років, гімекромон дітям від 5 років по 200 - 600 мг на добу у 3 прийоми, прифініум бромід із моменту народження в дозі 1 мг/кг на добу п/ш, в/м, в/в; у формі сиропу - три рази на добу внутрішньо, до 3 міс. - по 1 мл, від 3 міс. до 12 міс. - по 1 - 2 мл, від 1 року до 6 років по 5 - 10 мл, 6 - 12 років по 10 - 20 мл кожні 6 - 8 годин; у формі пігулок - дітям 6 - 12 років по 15 - 30 мг три рази на добу, після 12 років - по 30 - 60 мг три рази на добу; • холеретики (препарати, що стимулюють синтез жовчі, у тому числі, що містять екстракт жовчі): істинні (стимулюючі синтез жовчних кислот) - урсодезоксихолева кислота у вигляді суспензії (індукує холерез збагаченням бікарбонатами), призначають у дозі 5 - 10 мг/кг на добу, добову дозу розділяють на 2 прийоми (в одній мірній ложці знаходиться 250 мг УДХК) та гідрохолеретики (стимулюючи синтез водяного компоненту жовчі) - мінеральні води по 3 - 5 мл на кг ваги три рази на день. Тривалість курсу- 2 - 3 тижні. Б. Гіпокінетичний (гіпотонічний) тип: • холеретики (препарати, що стимулюють синтез жовчі, у тому числі, що містять екстракт жовчі): істинні (стимулюючі синтез жовчних кислот) - урсодезоксихолева кислота у вигляді суспензії призначають в дозі 5 - 10 мг/кг на добу, добову дозу розділяють на 2 прийоми та гідрохолеретики (стимулюючі синтез водяного компонента жовчі) - мінеральні води по 3 - 5 мл на кг ваги три рази на день. Тривалість курсу - 2 - 3 тижні; • холекінетики (препарати, що стимулюють скорочення жовчного міхура): порошок кореня куркуми 50 - 100 мг 3 рази на добу, екстракт листя артишоку по 1/4 - 1/2 ч. л. 3 рази на добу, олії рослинні (соняшникова, кукурудзяна, маслинова), насіння льону. Тривалість курсу - 2 - 3 тижні; • за показаннями - прокінетики: домперидон дітям із 3 до 12 років по 0,25 - 0,5 мг/кг маси, дітям старше 12 років по 10 мг 3 рази на добу за 15 - 30 хв. до вживання їжі, за показаннями, 7 - 10 днів; • тюбажі 2 рази на тиждень N 5 - 7 при гіпотонічній формі з мінеральною водою (середня мінералізація) по 100 - 200 мл на прийом. |
| Критерії якості лікування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Відсутність клінічних проявів та ехографічих ознак ФРБТ (відновлення кінетико-тонічної функції біліарного тракту). |
| Б.2.5 Диспансерний нагляд | ||
| Діти з ФРБТ повинні перебувати під диспансерним спостереженням протягом трьох років позаприступного періоду | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Із диспансерного нагляду можна зняти при відсутності патологічних змін після лабораторно-інструментального обстеження. Огляд лікарем загальної практики - сімейної медицини або педіатром - 2 рази на рік; дитячим гастроентерологом - 1 раз на рік; отолярінголог, стоматолог - за необхідністю. Обсяг контрольно-діагностичних обстежень: копрограма - 1 раз на рік, УЗД органів черевної порожнини - 1 раз на рік, дуоденальне зондування та біохімічне дослідження жовчі - 1 раз на рік (при наявності показань). Протирецидивне лікування: 2 рази на рік (на першому році), далі - 1 раз на рік. Обсяг лікування залежить від періоду захворювання та стану дитини (дієтотерапія, холеретики, холекинетики, бальнеотерапія; при гіперкінетичному типі - мінеральні води малої мінералізації та малої газонасиченості (Березовська, Нафтуся та інш.) 3 - 5 мл/кг маси на 1 прийом 3 рази на добу протягом 1 - 1,5 міс.; при гіпокінетичному типі - мінеральні води середньої мінералізації та середньої газонасиченості (Лужанська, Моршинська та інш.) по 3 - 5 мл на 1 кг маси на прийом 3 рази на добу протягом 1 міс.). |
| Б.2.6 Санаторно-курортне лікування | ||
| Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії ФРБТ | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром. |
| Тривалість санаторно-курортного лікування | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | 24 - 30 днів. |
| Основні принципи відновлювального лікування | Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей у санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C) | Об'єм діагностики: Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, копрограма. Додаткові лабораторні дослідження: біохімічний аналіз крові (загальний білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції, загальний холестерин, амілаза крові), цукор крові. Обов'язкові інструментальні дослідження: УЗД органів черевної порожнини (за необхідністю). • Дієта № 5п з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження. • Мінеральні води призначаються з урахуванням типу дискінетичних порушень. За умов гіперкінетичних розладів рекомендовано води малої мінералізації з переважанням іонів сульфату, гідрокарбонату, хлору, натрію, магнію, містяться органічні речовини. Для посилення анті спастичного ефекту мінеральну воду призначають хворим при T 40 - 45° C. Час прийому води - за 30 - 60 хв. до їжі залежно від стану кислотоутворюючої функції шлунка невеликими ковтками 3 рази на день (разова доза 5 мл/кг маси тіла). При гіпокінетичних розладах показані води середньої мінералізації з переважанням іонів сульфату, гідрокарбонату, магнію, натрію. За умов вираженої гіпотонії мінеральні води призначати за T 18 - 200° C за 30 - 90 хв. до їжі 3 рази на день (5 мл/кг маси тіла). Для посилення жовчовиділення 1 раз на тиждень рекомендовано беззондові тюбажі з вживанням мінеральної води малої мінералізації (з грілкою на правому підребер'ї 45 - 60 хвилин). • Пелоїдотерапія. • Апаратна фізіотерапія: - електрофорез грязі; - електрофорез пелоїдину чи пелоїдодистиляту; - синусоїдальні модульовані струми (СМС); - хвилі дециметрового діапазону (ДМХ); - електрофорез; - електросон. • Водолікування. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба. |
В. КЛАСИФІКАЦІЯ ФУНКЦІОНАЛЬНИХ РОЗЛАДІВ ЖОВЧНОГО МІХУРА ТА СФІНКТЕРА ОДДІ
(Римський III Консенсус, 2006)
Е. Функціональний розлад жовчного міхура та сфінктера Одді
Е1. Функціональний розлад жовчного міхура
Е2. Функціональний біліарний розлад сфінктера Одді
Е3. Функціональний панкреатичний розлад сфінктера Одді
За локалізацією:
А. Дисфункція жовчного міхура.
Б. Дисфункція сфінктера Одді.
За етіологією:
А. Первинні.
Б. Вторинні.
За функціональним станом:
А. Гіпофункція або гіперфункція жовчного міхура.
Б. Спазм або недостатність сфінктера Одді.
Клінічні форми ФРБТ:
• гіперкінетично-гіпертонічна;
• гіперкінетично-гіпотонічна;
• гіпокінетично-гіпотонічна;
• гіпокінетично-гіпертонічна.
(м.б. варіанти поєднання з нормальним тонусом сфінктерів або кінетикою жовчного міхура)
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
Г.1 Діагностичні дослідження:
Анамнез - тривалість захворювання більше 3-х місяців, спадкоємна схильність, аномалії розвитку жовчного міхура та жовчовивідних шляхів.
Скарги при гіперфункції: біль у правому підребер'ї, області пупка нападоподібний через 20 - 30 хвилин після прийому їжі, фізичного чи емоційного навантаження, зниження апетиту, стомлюваність, емоційна лабільність.
Скарги при гіпофункції: тупий, ниючий біль у правому підребер'ї після прийому їжі через 60 - 90 хв., фізичного навантаження; нудота, блювота, гіркота в роті, стомлюваність, емоційна лабільність, запаморочення та ін.
Об'єктивне дослідження: біль при пальпації у правому підребер'ї, області пупка, можливі позитивні міхурові симптоми, при гіпокінетичному типі - збільшення розмірів печінки (м'яка, рухлива, безболісна, швидко скорочується після застосування холекінетиків), можливо - дистальний гіпергідроз, патологічний дермографізм, схильність до артеріальної гіпертонії, функціональний систолічний шум.
Клінічні синдроми: диспептичний, больовий, астено-вегетативний, холестатичний. Діагностика: діагноз ФРБТ (дискінезії або дисфункції біліарного тракту) визначається за сукупністю скарг, клініко-анамнестичних даних, лабораторих та інструментальних методів дослідження.
Лабораторні дослідження:
1. Копрограма - підвищення нейтрального жиру, значне підвищення кількості жирних кислот, внутрішньоклітинного крахмалу, клітковини (недостатність жовчовідділення).
2. Біохімічне дослідження сироватки крові - підвищення рівня холестерину, лужної фосфатази, ГГТП, загального білірубіну за рахунок прямої фракції (можливі зміни при гіпофункції жовчного міхура, дисфункції СФО). Показники амілази/ліпази у межах норми.
Інструментальні дослідження:
1. УЗ дослідження.
Для оцінки моторної функції жовчного міхура та тонусу сфінктерів біліарного тракту використовується динамічна УЗ холецистографія з використанням холекінетичного сніданка (яєчні жовтки, розчин сорбіту, 1 - 2 пігул. холіверу та інш.). Вимірювання обґєму жовчного міхура (ЖМ) виконується натощак та після стимуляції через 5, 15, 30, 40, 60 хвилин. При УЗ холецистографії реєструються фази скорочення жовчного міхура. Перша фаза триває 4 - 6 хв., зумовлена станом СФО, подовження цієї фази свідчить про спазм СФО. Друга фаза триває приблизно 15 хв., зумовлена станом СФО, об 'єм ЖМ зменшується на 29 - 31%. Третя фаза триває до 30 хв., зумовлена станом сфінктера Люткенса, об'єм ЖМ подальше зменшується на 30 - 35%. Четверта фаза - подальше скорочення ЖМ на 33% - 65% у порівнянні з начальним обємом. При гіперкінетичному типі дисфункції ЖМ об'єм жовчного міхура скорочується більше, ніж на 65% на 60 - 90 хв. після прийому холекінетика; при гіпокінетичному типі - менше, ніж на 33%.
2. За показаннями - дуоденальне зондування з подальшим біохімічним дослідженням (концентрація сумарних жовчних кислот, холестерину, фосфоліпідів, білірубіну, визначення індексів літогенності) та мікроскопією жовчі (виявлення кристалів холестерину, білірубінату кальція) для оцінки літогенності жовчі.
3. За показаннями - ФГДС - оцінка слизової оболонки стравоходу, шлунку, 12-ти палої кишки; дуоденального сосочка.
Г.2 Діагностичні критерії функціонального розладу жовчного міхура
Діагностичні критерії функціонального розладу жовчного міхура: біліарний біль у поєднанні з нормальними показниками печінкових ферментів, кон'югованого білірубіну, амілази/ліпази (при гіпокінетичному типі дисфункції можливий помірно виражений біохімічний синдром холестазу - підвищення рівня сироваткового холестерину, лужної фосфатази, ГГТП, загального білірубіну за рахунок прямої фракції); дисфункція жовчного міхура за результатами УЗД.
Г.3 Діагностичні критерії функціонального біліарного розладу СФО
Біліарний біль у поєднанні з нормальними показниками рівня амілази/ліпази; можливо підвищення рівня трансаміназ, лужної фосфатази, прямої фракції білірубіну, за часом повґязаних із нападами болю; розширення ЗЖП після проведення стимульованого жирною їжею теста - ознака дисфункції СФО (гіпертонус).
Г.4 Діагностичні критерії функціонального панкреатичного розладу
Епігастральний біль у поєднанні з підвищенням рівня амілази/ліпази сироватки крові; можливо, ознаки біохімічних прявів синдрому холестазу.
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
| Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України | М.К. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ХРОНІЧНИМ ХОЛЕЦИСТИТОМ