В. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ФД
Діагностичні критерії постпрандіального дистрес-синдрому (ПДС) повинні включати один або обидва з нижченаведених:
1) почуття повноти після їжі, що виникає після прийому звичайного об'єму їжі, принаймні, кілька разів на тиждень;
2) швидка насичуваність (ситість), у зв'язку із чим неможливо з'їсти звичайну їжу до кінця, щонайменше, кілька разів на тиждень.
Підтверджуючі критерії:
1) можуть бути здуття у верхній частині живота або нудота після їжі чи надмірна відрижка;
2) ЕБС може супроводжувати.
Діагностичні критерії синдрому епігастрального болю (ЕБС) повинні включати все з нижченаведених:
1) біль або печія, локалізовані в епігастрії, як мінімум помірної інтенсивності із частотою не менше одного разу на тиждень;
2) біль періодичний;
3) немає генералізованого болю або, що локалізується в інших відділах живота чи грудної клітини;
4) немає покращення після дефекації або відходження газів;
5) немає відповідності критеріям розладів жовчного міхура й сфінктера Одді.
Підтверджуючі критерії:
1) біль може бути пекучим, але без ретростернального компоненту;
2) біль звичайно з'являється або, навпаки, зменшується після приймання їжі, може виникати й натще;
3) ПДС може супроводжувати.
Об'єктивне дослідження: болючість при пальпації верхніх відділів живота без чіткої локалізації.
"Симптоми тривоги" (при наявності будь-якого з симптомів діагноз ФД стає неможливим):
- лихоманка;
- немотивоване схуднення;
- дисфагія;
- блювання з кров'ю;
- кров у випорожненнях;
- анемія;
- лейкоцитоз;
- збільшення ШОЕ.
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
При ФД характерні ознаки тривають не менше 12 тижнів за останні 12 місяців; при ендоскопічному дослідженні - відсутність ознак запально-деструктивних змін слизової оболонки шлунку, можливі моторні порушення; при гістологічному дослідженні біоптатів СОШ - відсутність ознак запалення, атрофії, активності процесу.
При інтрагастральній pH-метрії - зниження або підвищення кислотоутворюючої функції шлунку, секреції.
При рентгенологічному дослідженні верхніх відділів ШКТ - моторні порушення.
При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
| Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України | М.К. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ХРОНІЧНИМ ГАСТРИТОМ
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
ДПК - дванадцятипала кишка
МКХ-10 - міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду
МОЗ - Міністерство охорони здоров'я України
HP - Helicobacter pylori інфекція
СОШ - слизова оболонка шлунку
ХГ - хронічний гастрит
ХГД - хронічний гастродуоденіт
А.1 ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А.1.1 Діагноз: Хронічний гастрит.
А.1.2 Шифр згідно МКБ-10: К29 Хронічний гастрит.
А.1.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.
А.1.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям із хронічним гастритом.
А.1.5 Дата складання - 2012 р.
А.1.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.
Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ
Найчастіше (80 - 85%) зустрічаються гіперацидні (нормоацидні) ХГ, рідше - гіпоацидні. У дітей хронічний ХГ рідко буває ізольованим захворюванням. На його долю припадає 10 - 15% у структурі гастродуоденальної патології. Частіше зустрічається антральний гастрит у поєднанні з хронічним дуоденітом.
Хронічний гастрит - хронічне рецидивуюче стадійне запалення слизової оболонки шлунку (СОШ) і підслизового шару, що супроводжується клітинною інфільтрацією, порушенням фізіологічної регенерації зі схильністю до прогресування і поступовим розвитком атрофії залозистого апарату, розладом секреторної, моторної і, нерідко, інкреторної функції шлунку та ДПК. Можлива поява метаплазії (кишкової).
Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
| Б.2.1 Амбулаторний етап | ||
| Діти з підозрою на хронічний гастрит повинні бути обстежені | Світовий досвід лікування свідчить, що рання діагностика ХГ зменшує ризик розвитку ускладнень [NASPGHAM Medical Position Papers: Helicobacter pylori infection in children, 2000; The Maastricht 2 -2000 Consensus Report] (рівень доказовості B) | Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини. |
| Обстеження пацієнтів із підозрою на хронічний гастрит здійснюється амбулаторно та стаціонарно | Діагноз ХГ встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв | Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу ХГ. |
| Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | При сприятливому варіанті перебігу ХГ основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах. |
| Б.2.2 Стаціонарний етап | ||
| Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або несприятливого варіанту перебігу ХГ | Направлення на госпіталізацію здійснюється лікарем | Хворі на ХГ госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування. |
| Тривалість стаціонарного лікування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | У середньому 15 - 18 днів (при ерозивному ХГ - до 21 - 25 днів). |
| Б.2.3 Діагностика | ||
| Встановлення діагнозу ХГ | Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХГ зменшує ризик розвитку ускладнень [NASPGHAM Medical Position Papers: Helicobacter pylori infection in children, 2000; The Maastricht 2 - 2000 Consensus Report] (рівень доказовості B) | Об'єм діагностики: Загальний аналіз крові, сечі, аналіз калу на приховану кров (за необхідністю), загальний білок і білкові фракції (за необхідністю). Езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією СОШ для визначення в біоптатах НР і гістологічного дослідження; інтрагастральна pH-метрія; УЗД органів черевної порожнини для визначення супутньої патології; визначення НР (переважно неінвазивним методом). Рентгенологічні й імунологічні дослідження - за необхідністю. Додаткові дослідження та консультації фахівців проводяться в залежності від основних проявів хвороби і передбачуваних супутніх захворювань. |
| Б.2.4 Лікування | ||
| Основні принципи лікування хронічного гастриту залежать від характеру і форми ХГ, активності запального процесу, наявності деструкції, фази захворювання | Досвід лікування дітей у світі доводить, що терапія ХГ повинна бути комплексною [NASPGHAM Medical Position Papers: Helicobacter pylori infection in children, 2000; The Maastricht 2 - 2000 Consensus Report] (рівень доказовості B) | Лікування при загостренні: 1) Рішення питання про умови лікування (стаціонар або поліклініка). 2) Вибір режиму фізичної активності (оберігаючий або звичайний), використання ЛФК. 3) Вибір режиму харчування, призначення дієтичних столів (стіл № 1, № 2, № 5). 4) Індивідуальний підбір комплексного лікування (з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів, провідних симптомів). При ХГ, асоційованому із HP-інфекцією, з вираженою активністю процесу медикаментозну терапію починають із використання ерадикаційної (потрійної або квадро-) терапії за однією із загальноприйнятих схем. Перевага віддається препаратам колоїдного субцитрату (субсаліцилату) вісмуту у якості базисних із паралельним призначенням антисекреторних препаратів. Починають із потрійної схеми першої лінії. Після проведення ерадикаційної антиHP-терапії продовжують комплексне лікування ХГ залежно від характеру кислото утворюючої функції шлунку. При гіперацидному ХГ - анти секреторні препарати (блокатори H2-рецепторів гістаміну другого чи третього покоління, або - інгібітори Н-+ /К-+ - АТФази (PPI)): ранітидин 75 - 150 мг 2 рази на день за 20 хв. до їжі або фамотидин по 10 - 20 мг 2 рази на день незалежно від прийому їжі протягом 7 - 10 днів, далі доза препарату зменшується в два рази (або залишається один прийом) і лікування продовжується ще 2 - 3 тижня; омепразол по 10 - 20 мг (пантопразол по 20 - 40 мг на добу) один раз на день зранку до їжі 7 - 10 днів, далі - ще 7 днів у половинній дозі з поступовим переходом на антациди. На другому етапі лікування ХГ, а також при рефлюкс-гастриті, синдромі диспепсії дискінетичного типу призначають антациди, що не всмоктуються (алюмінію фосфат, сполуки алюмінію, магнію, кальцію та ін.) по 5 - 15 мл (або 0,5 - 1 пігулці) через 1,5 - 2 години після прийому їжі та перед сном. Основний курс лікування - 2 тижні, далі - прийом антацидів за вимогою. З антацидами при моторних порушеннях призначають прокінетики (домперидон та ін.) по 0,25 мг/кг/добу 3 рази на день до їжі 10 - 14 днів, далі - за вимогою, регулятори моторики - тримебутина малеат дітям від 6 міс. 5 мг/кг на добу в 2 - 3 прийоми за 30 хв. до їжі 10 - 14 днів та інш. Препарати альгінової кислоти протягом 2 - 4 тижнів. Паралельно, при необхідності, призначаються цитопротектори і репаранти терміном на 2 - 3 тижні (смектит - по 0,5 - 1 пакетику 3 рази на день до їжі, гідрогельметилкремнієвої кислоти, ліквірітон (чи інші похідні з кореня солодцю) - по 0,05 - 0,1 г 3 рази на день до їжі, цитотек та ін.). При спазмах і вираженому больовому синдромі - спазмолітики (мебеверин призначають дітям від 6 років у дозі 2,5 мг/кг на добу 2 рази на день за 20 хв. до їжі, папаверин по 0,005 - 0,06 г 2 рази на добу, дротаверин 40 - 200 мг/добу в 2 - 5 прийоми; прифінія бромід 1мг/кг/добу, препарати беладони протягом 7 - 14 днів у вікових дозах. Після скасування антисекреторних препаратів - метаболіки - для поліпшення трофіки СОШ, вітамінні препарати, імунокорректори на 3 - 4 тижні. При гіпоацидному ХГ - стимулятори шлункової секреції (сік капусти, подорожника, абомін, ацидин-пепсин, плантаглюцид) терміном на 2 - 4 тижні в сполученні з цитопротекторами і репарантами (до 4 - 6 тижнів). При всіх формах ХГ під час загострення призначають седативні препарати (насамперед рослинного походження) на 7 - 10 днів двічі на день. |
| Критерії якості лікування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Відсутність клінічних проявів, ендоскопічних і гістологічних ознак активності запалення, ерадикація від HP-інфекції, попередження прогресування і виразкової трансформації чи розвитку атрофії. |
| Б.2.5 Диспансерний нагляд | ||
| Мінімальний строк диспансерного нагляду - 3 роки (для ерозивного ХГ та передвиразкових станів - 5 років) | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО [Захворювання органів травлення у дітей (стандарти діагностики та лікування), Ю.В. Бєлоусов, 2007] | Через 3 роки (для ерозивного ХГ та передвиразкових станів - 5 років) стійкої ремісії після стаціонарного обстеження можливе зняття з обліку. Огляд лікаря загальної практики - сімейної медицини або педіатра, дитячого гастроентеролога - 2 рази на рік. Ендоскопічний контроль - 1 раз на рік (або за необхідністю). При необхідності, за призначенням - огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невролог та ін) - 1 раз на рік. У фазі ремісії ХГ в амбулаторно-поліклінічних умовах під наглядом лікаря загальної практики - сімейної медицини, педіатра або дитячого гастроентеролога діти повинні отримувати 2 рази на рік протирецидивні курси лікування (антисекреторні препарати, цитопротектори, репаранти, прокінетики, спазмолітики, седатики, імунокоректори та адаптогени тощо). Об'єм та тривалість таких курсів повинні вирішуватися залежно від лікування попереднього загострення індивідуально. |
| Б.2.6 Санаторно-курортне лікування | ||
| Санаторно-курортне лікування показане в ремісії ХГ | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром. |
| Тривалість санаторно-курортного лікування | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | 24 - 30 днів. |
| Основні принципи відновлювального лікування | Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей у санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C) | Об'єм діагностики: Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, копрограма. Додаткові лабораторні дослідження: печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, тимолова проба, АлАТ, АсАТ, ЩФ); аналіз калу на приховану кров, аналіз калу на яйця глистів, найпростіші. Обов'язкові інструментальні дослідження: інтрагастральна pH-метрія (за необхідністю), УЗД органів черевної порожнини. • Дієтичні столи: 1, 1б або 5. • Мінеральні води: при хронічних гастритах із підвищеною або зниженою секреторною функцією шлунку рекомендуються води малої або середньої мінералізації з переваженням гідрокарбонатного, сульфатного та кальцієвого іонів. При підвищеній секреторній функції шлунку мінеральну воду призначають у теплому вигляді (38° C) за 1 - 1,5 години перед вживанням їжі тричі на день. При зниженій кислотоутворюючій функції мінеральну воду за температурою 20 - 30° C призначають за 20 - 30 хв. до їжі тричі на день. Разова доза становить 5 мл/кг маси тіла дитини. Це питні мінеральні води хлоридно-сульфатні, хлоридно-натрієві, хлоридні магнієво-калієво-натриєві малої та середньої мінералізації. Хворим із нормальною секреторною функцією шлунку мінеральну воду призначають за 40 хв. перед уживанням їжі температурою 30 - 38° C. Курс питного бальнеолікування - 3 - 4 тижня. • Пелоїдотерапія. Грязьові аплікації або гальваногрязь та різні види електрофорезу (грязі сприяють зникненню больового синдрому, диспептичних явищ, а також поліпшують функцію гастродуоденальної системи). • Парафіноозокеритові аплікації. • Апаратна фізіотерапія: - синусоїдальні модульовані струми (СМС); - електрофорез; - електросонтерапія. • Бальнеотерапія. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба. |
В. КЛАСИФІКАЦІЯ ТА КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ХГ
В. 1 Класифікація. У Міжнародній класифікації хронічний гастрит (ХГ) розглядається з урахуванням етіології, ендоскопічних і гістологічних змін, характеру секрето- (кислото-) утворюючої функції, стадії та тяжкості процесу.
Для ХГ на відміну від ХГД характерна стадійність процесу на слизовій оболонці: від хронічного гіперацидного антрального гастриту з переважанням запальних змін (у дитячому віці), через хронічний гастрит зі збереженою кислотністю до хронічного гіпоацидного (анацидного) пангастриту з переважанням атрофії та метаплазії над запаленням (у дорослих).
Переважає ХГ, асоційований з інфекцією Helicobacter Pylori (HP). У дітей часто зустрічається гастрит алергійної природи, рефлюксний (асоційований з дією жовчі, що ушкоджує).
В педіатрії придатна для користування сучасна робоча класифікація ХГ та ХГД, яка прийнята та затверджена 7 Конгресом педіатрів Росії та країн СНГ у Москві в 2002 році (додаток 1).
В. 2 Клінічні прояви ХГ
Основні клінічні синдроми при загостренні захворювання: больовий, диспептичний, неспецифічної інтоксикації залежать від фази захворювання і секреторної функції шлунку.
Анамнез: початок захворювання - поступовий, перебіг - хвилеподібний із загостреннями; зв'язок захворювання з інфікуванням HP, аліментарними порушеннями, перенесеними інфекційними захворюваннями, тривалим прийомом лікарських засобів, харчовою алергією. У значної кількості дітей визначається несприятливий сімейний анамнез із гастроентерологічних захворювань.
Скарги:
1) При гіперацидному (нормоацидному) ХГ: переважає больовий синдром. Болі в животі, пов'язані з прийомом їжі, часто виникають натщесерце або за 1 - 1,5 години після їжі переважно в епігастральній області; ранній біль характерний для фундального гастриту; пізній біль - для антрального гастриту, іноді в нічний час. Відсутній чіткий зв'язок з порою року, порушенням дієти. Больовий синдром інтенсивний і тривалий. Для диспептичного синдрому найбільш характерні: відрижка повітрям, кислим, печія, нудота, схильність до запору. Синдром неспецифічної інтоксикації різного ступеня вираженості.
2) При гіпоацидному ХГ: диспептичний синдром переважає над больовим (у 55 - 60% пацієнтів). Найбільш характерні: відрижка їжею, нудота, відчуття гіркоти у роті, зниження апетиту, метеоризм, нестійкий характер випорожнення. Больовий синдром слабовиражений: ниючий біль в епігастрії (найчастіше після їжі), характерне відчуття тиску та переповнення у верхній частині живота, біль виникає та посилюється залежно від якості та об'єму їжі. Синдром неспецифічної інтоксикації значно виражений, переважає астенія з диспепсією та астенією.
Об'єктивне дослідження: При гіперацидному (нормоацидному) ХГ - локальна болючість при пальпації в епігастрії, іноді з ірадіацією в пілородуоденальну зону, симптом Менделя (+, ++); синдром хронічної інтоксикації: слабкість, підвищена стомлюваність, емоційна лабільність, вегетативні порушення.
При гіпоацидному ХГ - астенічна статура, знижене харчування, болючість при пальпації у верхній і середній третині епігастральної області, симптоми хронічної інтоксикації.
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
При ендоскопічному дослідженні виділяють різні варіанти гастриту: поверхневий (катаральний, еритематозний), змішаний, субатрофічний, нодулярний (гіпертрофічний і гіперпластичний), ерозивний, геморагічний. Визначають поширеність, активність запально-деструктивних змін СОШ і ДПК, моторні порушення (дуодено-гастральний рефлюкс, дуоденостаз, недостатність передворотаря та ін.). При інтрагастральній pH-метрії (або фракційному шлунковому зондуванні) визначають секретоутворення (підвищене, нормальне, знижене) шлунку; кислотоутворення (гіперацидність, нормоациність, гіпоацидність); злужуючу функцію (нормальна, знижена).
Біоптати СОШ і ДПК, взяті при ендоскопічному обстеженні, досліджують гістологічно (діагностика ХГ та ХГД), визначають активність процесу, залученість залозистого апарату, розвиток, поширеність та зворотність атрофії, наявність метаплазії, інфікування HP та ін., а також для експрес-методів визначення HP.
При рентгенологічному дослідженні виявляють ознаки запалення і моторні порушення шлунку і ДПК.
При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
Додаток 1
Робоча класифікація
хронічного гастриту дуоденіту, гастродуоденіту в дітей, 2002 р.
ДОДАТОК 2.
Сучасні схеми лікування НР-інфекції у дітей
I) Однотижнева потрійна терапія з препаратом вісмуту (переважно для дітей до 12 років):
1) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател (фуразолідон)
2) Колоїдний субцитрат вісмуту + амоксициллін (рокситроміцин)/кларитроміцин (азитроміцин) + фамотидин (ранітидин).
II) Однотижнева потрійна терапія з блокаторами Н + / К + - АТФази (переважно дітям після 12 років):
1) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател.(фуразолідон)
2) Омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин)/кларитроміцин (азитроміцин) + колоїдний субцитрат вісмуту.
III) Однотижнева квадротерапія (терапія посилення 2-ї ланки, переважно дітям після 12 років):
колоїдний субцитрат вісмуту + омепразол (пантопразол) + амоксициллін (рокситроміцин) або кларитроміцин (азитроміцин) + ніфурател (фуразолідон).
Усі препарати призначаються 2 рази на день (вранці та ввечері) протягом 7 днів. Азитроміцин - 1 раз на день протягом трьох останніх днів тижневого курсу.
Дози препаратів, що використовуються в схемах ерадикаційної проти НР-терапії у дітей:
- колоїдний субцитрат вісмуту - 4 - 8 мг/кг на добу (максимум 480 мг на добу);
- амоксициллін - 25 мг/кг (максимум 1 г на добу);
- кларитроміцин - 7,5 мг/кг (максимум 500 мг на добу);
- рокситроміцин (суммамед) - 10 мг/кг (максимум 1 г на добу);
- ніфурател - 15 мг/кг;
- фуразолідон - 10 мг/кг;
- омепразол - 0,5 - 0,8 мг/кг (максимум 40 мг на добу);
- пантопразол - 20 - 40 мг на добу;
- ранітидин - 2 - 8 мг/кг (максимум 300 мг на добу);
- фамотидин - 1 - 2 мг/кг (максимум 40 мг на добу).
| Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України | М.К. Хобзей |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
29.01.2013 № 59
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ДІТЯМ ІЗ ХРОНІЧНИМ ГАСТРОДУОДЕНІТОМ
Перелік скорочень, що використовуються в протоколі:
ДПК - дванадцятипала кишка
HP - Helicobacter Pylori інфекція
МКХ-10 - міжнародна статистична класифікація хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я 10-го перегляду
МОЗ - Міністерство охорони здоров'я України
СОШ - слизова оболонка шлунку
ХГД - хронічний гастродуоденіт
ХГ - хронічний гастрит
А. ПАСПОРТНА ЧАСТИНА
А.1 Діагноз: Хронічний гастродуоденіт.
А.2 Шифр згідно МКБ-10: К29 Хронічний гастродуоденіт.
А.3 Потенційні користувачі: дитячі гастроентерологи, лікарі-педіатри, лікарі загальної практики - сімейної медицини, організатори охорони здоров'я.
А.4 Мета протоколу: стандартизувати медичну допомогу дітям із хронічним гастродуоденітом.
А.5 Дата складання - 2012 р.
А.6 Дата планового перегляду протоколу - 2017 р.
Б.1 ЕПІДЕМІОЛОГІЯ:
Хронічний гастродуоденіт (ХГД) - хронічне рецидивуюче захворювання запального характеру, що супроводжується неспецифічною структурною перебудовою слизової оболонки та залозистого апарату шлунка та дванадцятипалої кишки (дистрофічні, запальні та дисрегенераторні зміни), розладом секреторної, моторної і, нерідко, інкреторної функції шлунку та ДПК. Можлива поява метаплазії (шлункової, кишкової).
Переважають ХГД, асоційовані з інфекцією Helicobacter Pylori (НР). У дітей часто зустрічаються ХГД алергійної природи, рефлюксні (асоційовані з дією жовчі, що ушкоджує). У Міжнародній класифікації хронічний гастродуоденіт розглядається з урахуванням етіології, ендоскопічних і гістологічних змін, характеру секрето- (кислото-) утворюючої функції, стадії та тяжкості процесу.
В педіатрії придатна для користування сучасна робоча класифікація ХГ та ХГД, яка прийнята та затверджена 7 Конгресом педіатрів Росії та країн СНГ в 2002 році (Москва) (додаток 1).
Розповсюдженість хронічного гастродуоденіту - 200 - 220% (в екологічно несприятливих регіонах 300 - 400%). Існує висока можливість трансформації ХГД у виразкову хворобу. Найчастіше у дітей зустрічається хронічний ГД із гіперсекрецією та гіперацидністю. Гіперацидні (нормоацидні) ХГД зустрічаються в 80 - 85%, гіпоацидні - рідше. Найбільш поширена форма у дітей - ХГД. У структурі хвороб шлунка та ДПК він складає 58 - 74%.
Б.2 ПРОТОКОЛ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
| Б.2.1 Амбулаторний етап | ||
| Діти з підозрою на ХГД повинні бути обстежені | Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХГД зменшує ризик розвитку ускладнень [NASPGHAM Medical Position Papers: Helicobacter pylori infection in children, 2000; The Maastricht 2 -2000 Consensus Report] (рівень доказовості B) | Обстеження та спостереження лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром чи лікарем загальної практики - сімейної медицини. |
| Обстеження пацієнтів із підозрою на хронічний гастродуоденіт здійснюється амбулаторно та стаціонарно | Діагноз ХГ встановлюється лікарем згідно класифікаційних критеріїв | Забезпечення своєчасного встановлення діагнозу ХГД. |
| Лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | При сприятливому варіанті перебігу ХГД основне лікування повинне проводитися в амбулаторно-поліклінічних умовах. |
| Б.2.2 Стаціонарний етап | ||
| Госпіталізація в стаціонар здійснюється у разі неможливості адекватної медикаментозної терапії або несприятливого варіанту перебігу ХГД | Направлення на госпіталізацію здійснюється лікарем | Хворі на ХГД госпіталізуються для обстеження та стаціонарного лікування. |
| Тривалість стаціонарного лікування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Тривалість стаціонарного лікування в середньому 15 - 18 днів (при ерозивному ГД - до 21 - 25 днів). |
| Б.2.3 Діагностика | ||
| Встановлення діагнозу ХГ | Світовий досвід лікування дітей свідчить, що рання діагностика ХГ зменшує ризик розвитку ускладнень [NASPGHAM Medical Position Papers: Helicobacter pylori infection in children, 2000; The Maastricht 2 -2000 Consensus Report] (рівень доказовості B) | Об'єм діагностики: Обов'язкові: Загальний аналіз крові, сечі, езофагогастродуоденоскопія з прицільною біопсією СОШ і ДПК для визначення в біоптатах HP і гістологічного дослідження; інтрагастральна pH-метрія; За необхідністю: аналіз калу на приховану кров, загальний білок і білкові фракції, рентгенологічні й імунологічні дослідження, УЗД органів черевної порожнини для визначення супутньої патології; визначення НР (переважно неінвазивним методом). Додаткові дослідження та консультації фахівців проводяться в залежності від основних проявів хвороби і передбачуваних супутніх захворювань. |
| Б.2.4 Лікування | ||
| Основні принципи лікування залежать від характеру і форми ХГД, активності запально-деструктивного процесу, фази захворювання. | Досвід лікування дітей у світі доводить, що терапія ХГ повинна бути комплексною [NASPGHAM Medical Position Papers: Helicobacter pylori infection in children, 2000; The Maastricht 2 -2000 Consensus Report] (рівень доказовості B) | При загостренні: 1) Рішення питання про умови лікування (стаціонар чи поліклініка). 2) Вибір режиму фізичної активності (оберігаючий або звичайний), використання ЛФК. 3) Вибір режиму харчування, призначення дієтичних столів (стіл № 1, № 2, № 5). 4) Індивідуальний підбір комплексного лікування (з урахуванням етіології, основних патогенетичних механізмів, провідних симптомів). При ХГД, асоційованому із НР-інфекцією, з вираженою активністю процесу медикаментозну терапію починають із використання ерадикаційної (потрійної або квадро-) терапії за однією із загальноприйнятих схем (див. додаток 2). |
| Критерії якості лікування | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО | Відсутність симптоматики, ендоскопічних і гістологічних ознак активності запалення й інфекційного агента (повна ремісія). Припинення болю і диспептичних розладів, зменшення гістологічних ознак активності процесу без ерадикації НР (неповна ремісія). |
| Б.2.5 Диспансерний нагляд | ||
| Мінімальний строк диспансерного нагляду - 3 роки | Підтверджується даними клінічної практики та кафедри дитячої гастроентерології та нутріціології ХМАПО [Захворювання органів травлення у дітей (стандарти діагностики та лікування), Ю.В. Бєлоусов, 2007] | Через 3 роки стійкої ремісії після стаціонарного обстеження можливе зняття з обліку. Огляд лікаря загальної практики - сімейної медицини або педіатра - 2 рази на рік, дитячого гастроентеролога - 2 рази на рік. Ендоскопічний контроль - 1 раз на рік (або за необхідністю). При необхідності, за призначенням - огляд спеціалістів (ЛОР, стоматолог, невролог та ін) - 1 раз на рік. У фазі ремісії в амбулаторно-поліклінічних умовах під наглядом лікаря загальної практики - сімейної медицини, педіатра або дитячого гастроентеролога діти повинні отримувати 2 рази на рік протирецидивні курси лікування (антисекреторні препарати, цитопротектори, репаранти, прокінетики, спазмолітики, седатики, імунокоректори та адаптогени тощо). Об'єм та тривалість таких курсів повинні вирішуватися залежно від лікування загострення, індивідуально. |
| Б.2.6 Санаторно-курортне лікування | ||
| Санаторно-курортне лікування показане в фазі ремісії ХГД | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно-курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | Направлення в санаторій та обстеження здійснюється лікарем - дитячим гастроентерологом, педіатром. |
| Тривалість санаторно-курортного лікування | Наказ МОЗ України від 12.01.2009 № 4 "Про направлення дітей на санаторно- курортне лікування в санаторно-курортні заклади (крім туберкульозного профілю)" | 24 - 30 днів. |
| Основні принципи відновлювального лікування | Наказ МОЗ України від 28.05.2009 № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей у санаторно-курортних закладах України" (рівень доказовості C) | Об'єм діагностики: Обов'язкові лабораторні дослідження: загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі. Додаткові лабораторні дослідження: аналіз крові біохімічний (загальний білок та білкові фракції крові), копрограма (за необхідністю). Обов'язкові інструментальні дослідження: інтрагастральна pH-метрія (за необхідністю), УЗД органів черевної порожнини. • Дієтичні столи: № 2, № 5. • Мінеральні води: показані питні мінеральні води хлоридно-сульфатні, хлоридно-натриєві, гідрокарбонатно-натрієві, хлоридні магнієво-калієво-натриєві, сульфатно-хлоридні мінеральні води малої та середньої мінералізації (методика в залежності від секреції шлунку, разова доза 5 мл/кг маси тіла дитини). При підвищеній секреторній функції шлунку мінеральну воду призначають у теплому вигляді (38° C) за 1 - 1,5 години перед вживанням їжі тричі на день. При зниженій кислотоутворюючій функції мінеральну воду за температурою 20 - 30° C призначають за 20 - 30 хв. до їжі тричі на день. Хворим із нормальною секреторною функцією шлунку мінеральну воду призначають за 40 хв. перед уживанням їжі температурою 30 - 38° C. Курс питного бальнеолікування до 3 - 4 тижнів. • Апаратна фізіотерапія: - синусоїдальні модульовані струми (СМС); - хвилі дециметрового діапазону (ДМХ); - електрофорез; - електросонтерапія. • Пелоїдотерапія. • Парафіноозокеритові аплікації на епігастральну зону. • Бальнеотерапія. • Кліматотерапія включає аеротерапію, повітряні, сонячні ванни, морські купання за загальноприйнятою методикою. • Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура, дозована ходьба. |
В. КЛАСИФІКАЦІЯ
У педіатрії придатна для користування сучасна робоча класифікація ХГ та ХГД, яка прийнята та затверджена 7 Конгресом педіатрів Росії та країн СНГ в 2002 році (Москва) - додаток 1.
Г. ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА
Основні клінічні синдроми (больовий, диспептичний, неспецифічної інтоксикації) залежать від фази захворювання і секреторної функції шлунку. Серед клінічних проявів превалюють симптоми ураження ДПК (основний клінічний варіант ХГД - виразкоподібний).
Анамнез: початок захворювання - поступовий, перебіг - хвилеподібний із загостреннями; зв'язок захворювання з інфікуванням НР, аліментарними порушеннями, перенесеними інфекційними захворюваннями, тривалим прийомом лікарських засобів, харчовою алергією. У значної кількості дітей визначається несприятливий сімейний анамнез із гастроентерологічних захворювань. Враховують наявність факторів ризику розвитку ХГД та спадкової схильності (при ХГД - 35 - 40%).
Скарги:
1) При гіперацидному (нормоацидному) ГД: болі в животі натщесерце або за 1 - 1,5 години після їжі переважно в епігастральній, пілородуоденальній областях; печія, відрижка повітрям, кислим, нудота, запори. Частіше переважає больовий синдром.
2) При гіпоацидному ГД: ранні болі в животі відразу після їжі, важкість в епігастральній області, знижений апетит, нудота, відрижка їжею, повітрям, схильність до поносів (нестійкий стул), метеоризм. Значно переважають скарги, пов'язані з диспепсією та астенією.
Об'єктивне дослідження:
1) При гіперацидному (нормоацидному) ХГД - болючість при пальпації в пілородуоденальній області, епігастрії, симптом Менделя (+, ++); синдром хронічної інтоксикації: слабкість, підвищена стомлюваність, вегетативні порушення.
2) При гіпоацидному ХГД - астенічна статура, знижене харчування, болючість при пальпації у верхній і середній третині епігастральної області, симптоми хронічної інтоксикації.
Клінічні симптоми подібні до проявів виразкової хвороби, але відсутня чітка періодичність больового синдрому, нечастий нічний біль. Найчастіше одночасно має місце симптоматика супутньої патології (гепатобіліарна система, кишечник, підшлункова залоза).
Найбільш характерно:
- болі в животі - ниючі, тривалі, виникають вранці натщесерце та через 1,5 - 2 години після їжі;
- часто (до 40%) має місце гострий, нападоподібний, але нетривалий характер болю, що локалізується в епігастрії (98 - 100%), в правому підребер'ї (60%), навколо пупка (45%). Біль посилюється після їжі та фізичного навантаження. При ерозивному ХГД поєднуються голодні, нічні та пізні болі;
- диспептичні прояви: часто відрижка, тривала нудота, відчуття гіркоти у роті, метеоризм, запори чи нестійкий стул;
- синдром неспецифічної інтоксикації: емоціональна лабільність, частий головний біль, дратливість, слабкість;
- пальпаторно: розлита болючість в епігастрії, пілородуоденальній зоні; при ерозіях - можливе локальне напруження м'язів;
- сезонність загострень 35 - 40%.
Інструментальна діагностика: при ендоскопічному дослідженні виділяють різні варіанти ГД: поверхневий (катаральний, еритематозний), змішаний, субатрофічний, нодулярний (гіпертрофічний і гіперпластичний), ерозивний, геморагічний. Визначають поширеність, активність запально-деструктивних змін СОШ і ДПК, моторні порушення (дуодено-гастральний рефлюкс, дуоденостаз, недостатність передворотаря та ін.). При інтрагастральній pH-метрії (або фракційному шлунковому зондуванні) визначають секретоутворення (підвищене, нормальне, знижене) шлунку; кислото утворення (гіперацидність, нормоациність, гіпоацидність); злужуючу функцію (нормальна, знижена).
Біоптати СОШ і ДПК, взяті при ендоскопічному обстеженні, досліджують гістологічно (веріфікація ГД), визначають активність процесу, залученість залозистого апарату, розвиток, поширеність та зворотність атрофії, наявність метаплазії, інфікування HP та ін., а також для експрес-методів визначення HP.
При рентгенологічному дослідженні виявляють ознаки запалення і моторні порушення шлунку і ДПК.
При УЗД виявляють супутню патологію жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, печінки.
Д. ІНДИКАТОРИ ЯКОСТІ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
Додаток 1
Робоча класифікація
хронічного гастриту дуоденіту, гастродуоденіту в дітей, 2002 р.