Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування в санаторно-курортних закладах (крім туберкульозного профілю) для дорослого населення

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - нормалізація функціонального стану сфінктерного апарату біліарної системи, печінки, підшлункової залози, кишечника (запобігання проникненню інфекції з кишечника у жовчний міхур), зменшення запального процесу у жовчному міхурі та жовчовивідних шляхах, поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі.

Зважаючи на це, дієта хворих на хронічний безкам'яний холецистит повинна бути дрібною, з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження (дієта N 5п).

Санаторний режим: II-III

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)

Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод посилює жовчоутворення та жовчовиділення, результатом чого є поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі, зменшується її в'язкість, поліпшується відтік жовчі, а поряд з цим відбувається усунення продуктів запалення - лейкоцитів, слизу, зменшується вміст продуктів перекисного окислення ліпідів у жовчі та дуоденальному вмісті. Ці зміни поліпшують функціональний стан печінки, підшлункової залози, кишечника, сприяють поліпшенню місцевого та загального імунітету. Мінеральні води діють завдяки сукупності притаманних фізичних, хімічних та термічних властивостей. При хронічному безкам'яному холециститі показані води малої та середньої мінералізації, що містять вуглекислоту, аніони гідрокарбонату, сульфату, катіони магнію, натрію, калію, кальцію, а також води з мінералізацією до 2 г/л, що містять органічні речовини.

При супутній дискінезії біліарного тракту за гіпертонічно-гіперкінетичним типом рекомендовані води малої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, хлору, натрію, магнію, містяться органічні речовини (Боржомі, Єсентуки N 4, 20, Свалявська, Моршинська N 1, 6, Нафтуся, Березовські мінеральні води).

При супутній дискінезії біліарного тракту за гіпотонічно-гіпокінетичним типом більш показані води середньої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, магнію, натрію (Єсентуки N 17, Славяновська, Смірновська, Феодосійська, джерело N 1 та 6 курорту Моршин).

Для посилення антиспастичного ефекту мінеральну воду призначають хворим у гарячому виді температури 40-45 град.С. Час прийому води - за 30-90 хв до їжі залежно від стану кислотоутворюючої функції шлунка, 3 рази на день, по 200 мл. Для посилення жовчовиділення 1-2 рази на тиждень рекомендовано внутрішній дренаж без зонду (беззондові тюбажі).

Пелоїдо- та бальнеотерапія: Грязелікування є одним з найбільш ефективних курортних чинників у фазі стійкої та нестійкої ремісії, загасаючого загострення. Грязьові аплікації застосовують на ділянку правого підребер'я та сегментарно позаду впродовж 15-20 хв при температурі грязі 40-42-44 град.С, через день, чергуючи його з ваннами (радоновими, хвойними, вуглекислими, морськими, мінеральними). На курс 10-12 процедур. При супутніх захворюваннях гастродуоденальної системи (гастрит, дуоденіт, виразкова хвороба) грязьові аплікації можна накладати із захватом епігастральної ділянки.

У фазі ремісії захворювання застосовують аплікації озокериту на праве підребер'я (t = 50-52 град.С).

Значно легше переносяться методи мітигованого грязелікування (гальваногрязь, електрофорез препаратів грязі).

Гальваногрязь застосовують температурою 38 град.С на ділянку правого підребер'я впродовж 15-20 хвилин, через день (на курс 8-10 процедур).

Електрофорез пелоїдину чи пелоїдодистилята на ділянку правого підребер'я проводять за поперечною методикою при пильності струму 0,05 мА/кв.см щоденно, тривалість впливу 20 хв, з обох полюсів, 15-20 процедур на курс лікування.

Апаратна фізіотерапія: Із методів фізіотерапії застосовують синусоїдальні модульовані струми (СМС), що володіють аналгезуючим, протизапальним та трофічним ефектами. Застосовують апарат "Ампліпульс 4", змінний режим роботи, при поперечному розташуванні електродів на ділянку правого підребер'я, II та III роди робіт, по 3 хв кожний, глибина модуляції от 25 до 100%, частотою 100-50 Гц, 8-10 процедур на курс лікування.

Добре зарекомендували себе хвилі дециметрового діапазону (ДМХ), які зменшують літогенні властивості жовчі, надають спазмолітичного ефекту, поліпшують функціональний стан печінки. Процедури проводять від апарату "Ранет". Подовжній випромінювач розташовують на ділянку правого підребер'я, зазор 3-4 см, потужність 25 Вт, експозиція 15 хвилин, через день, на курс 10-12 процедур.

Індуктотермія володіє анальгезуючею, трофічною, протизапальною, антиспастичною дією. Застосовують апарат "ИКВ-4" з індуктором-диском, розташування - ділянка правого підребер'я, сила струму 140-180 мА до почуття слабкого тепла, потужність індукції на рівні I положення перемикача дози, експозиція 15 хв, щоденно або через день, на курс 8-10 процедур. За відсутністю індуктора-кабеля застосовують індуктор-диск із зазором 1 см, інші параметри фізіотерапії такі ж.

З методів лікарняного електрофорезу застосовують електрофорез магнію (10% розчин сіркокислої магнезії), 2% розчин папаверину гідрохлориду за поперечною методикою, щільність струму 0,05-0,08 мА/кв.см, тривалість впливу до 20 хв, через день, на курс 8-12 процедур, які надають жовчогінної та спазмолітичної дії.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення клінічних, лабораторних та інструментальних ознак захворювання (повна ремісія) - болю, нудоти, відригу, гіркоти у роті, болючості у ділянці печінки та жовчного міхура, запального процесу у жовчному міхурі та жовчовивідних шляхах, поліпшення функціонального стану печінки та фізико-хімічних властивостей жовчі.

Протипоказання: Санаторно-курортне лікування не показано хворим при частих загостренні патологічного процесу, підвищенні температури тіла, ШОЕ, з явищами жовтяниці.

Шифр по МКХ-10: K80

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) пропонується наступна класифікація:

K80 Жовчнокам'яна хвороба

K80.0 Камені жовчного міхура з гострим холециститом.

Морфологічна форма: M1 - катаральна; M2 - флегмонозна; M3 - гангренозна; M4 - гангренозно-перфоративна.

Ускладнення: O1 - емпієма жовчного міхура; O2 - водянка жовчного міхура; O3 - біляміхуровий абсцес; O4 - холангіт; O5 - перитоніт; O6 - біліарно-кишкова нориця; O7 - механічна жовтяниця; O8 - гепатит.

K80.1 Камінь жовчного міхура з іншим холециститом

Фаза процесу: F1 - загострення; F2 - ремісія.

Клінічні прояви: Q1 - гіпотонічна; Q2 - гіпертонічна.

Ускладнення: O1 - відключений жовчний міхур; O2 - хронічна емпієма жовчного міхура; O3 - водянка жовчного міхура; O4 - пролежень жовчного міхура; O5 - передміхуровий абсцес.

K80.3 Камінь жовчної протоки з холангітом

Ускладнення: O1 - механічна жовтяниця; O2 - переміжна жовтяниця; O3 - холангіт; O4 - абсцес печінки.

K80.4 Холедохокалькульоз з холециститом

Вид: B1 - калькульозний; B2 - безкам'яний.

Ускладнення: O1 - механічна жовтяниця; O2 - переміжна жовтяниця; O3 - холангіт; O4 - абсцес печінки; O5 - холецисто-холедохеальна фістула.

Діагностика на санаторному етапі*

- Основні клінічні критерії: важкість або біль у правому та лівому підребер'ї, епігастрії, нудота, відриг, гіркота у роті

Обов'язкові лабораторні дослідження

- Загальний аналіз крові

- Загальний аналіз сечі

- Цукор крові

- С-реактивний білок

- Печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, загальний білок та білкові фракції, тимолова проба; при необхідності дворазово)

- Амілаза крові

- Копрограмма

Обов'язкові інструментальні дослідження

- УЗД органів черевної порожнини

- Езофагогастродуоденоскопія

- pH-метрія (при необхідності).

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - нормалізація функціонального стану сфінктерного апарату біліарної системи, печінки, підшлункової залози, гастродуоденальної системи, кишечнику, зменшення запального процесу у жовчовивідних шляхах, зменшення літогенних властивостей жовчі, поліпшення відтоку жовчі.

Зважаючи на це, дієта хворих на жовчнокам'яну хворобу повинна бути дрібною, з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження (дієта N 5, раціон N 1), виключенням продуктів, що сприяють активному жовчовиділенню.

Санаторний режим: II-III

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)

Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод посилює жовчоутворення та жовчовиділення, результатом чого є поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі, зменшується її в'язкість, поліпшується відтік жовчі, а поряд з цим відбувається усунення продуктів запалення - лейкоцитів, слизу, зменшується вміст продуктів перекисного окислення ліпідів у жовчі та дуоденальному вмісті. Ці зміни поліпшують функціональний стан печінки, усувають явища дискінезії сфінктерного апарату. Поряд з тим поліпшується зовнішньо- та внутрішньосекреторна функція підшлункової залози, відновлюється стан гастродуоденальної системи, кишечнику.

Показані мінеральні води малої та середньої мінералізації (Боржомі, Поляна Квасова, Поляна Купель, Лужанська), з переважним гідрокарбонатним аніонним складом. За умов відсутності запального процесу в гастродуоденальній системі, нормальному або зниженому кислотоутворенні можна застосовувати мінеральні води малої мінералізації хлоридно-натрійового складу (Куяльник, Світанкова роса, Золоте джерело)

Воду слід пити у теплому виді, температурою 42-44 град.С, починаючи з 50 мл 3 рази на день, при добрій переносності - збільшуючи до 150-200 мл. Мінеральну воду слід приймати за 30-40-60 хвилин до їжі, залежно від рівня кислотоутворення. За умов активного запального процесу у гастродуоденальній системі, виразковій хворобі, явищах ацидизму доцільно призначати додатковий прийом мінеральної води (50-100 мл) через 30-40 хвилин після їжі. При наявності послаблення стільця перші 2-3 дні лікування призначення МВ не рекомендується. При відновленні стільця прийом води починають з 50 мл 2 рази на день, при добрій переносності поступово збільшують дозу до 150-200 мл 3 рази на день. Курс лікування 21-24 дні.

Пелоїдо- та бальнеотерапія: На сьогодні вважається за доцільне призначення мітигованих методів грязелікування, при неускладненому перебігу жовчнокам'яної хвороби, помірних проявах диспепсичного та больового синдромів, без порушення функціонального стану печінки (тільки помірна мезенхімально-запальна реакція), пригнічення клітинної та гуморальної ланок імунітету, зниження неспецифічної реактивності, наявності помірно активного гастродуоденіту, який супроводжується гастроезофагеальним рефлюксом із супутнім езофагітом.

За умов наявності диспепсичного синдрому збільшення розмірів печінки та порушення її функціонального стану, декомпенсованого стану імунної та стрес-лімітуючої систем показано призначення внутрішньотканинного електрофорезу гумінату (гумату натрію) - через 2 години після сніданку хворий приймає усередину 5 мл 1% розчину гуміната, запиваючи 100 мл теплої мінеральної води. Через 30 хвилин після прийому гуміната проводять поперечну гальванізацію ділянки печінки силою струму 0,05 мА/кв.см, експозиція - 10-20 хвилин. Далі хворий приймає усередину 5 мл гуміната за 30 хвилин до обіду і ввечері. Процедури проводять через день, на курс 10-12 процедур, курс лікування - 24 дня.

Процедури пелоїдотерапії чергують з ваннами (радоновими, хвойними, вуглекислими, морськими, мінеральними).

Апаратна фізіотерапія: Добрий ефект надають хвилі дециметрового діапазону (ДМХ), які володіють знеболюючою дією, зменшують літогенні властивості жовчі, надають спазмолітичного ефекту, поліпшують функціональний стан печінки. Процедури проводять від апарату "Ранет" чи "Волна-2". Подовжній випромінювач розташовують на ділянку правого підребер'я, зазор 3-4 см, потужність 25 чи 40 Вт, експозиція 15 хвилин, через день, на курс 10-12 процедур.

Синусоїдальні модульовані струми застосовують за умов запального процесу у гастродуоденальній ділянці, наявності дуоденогастрального та гастроезофагеального рефлюксів, а також при супутньому хронічному панкреатиті. Методика реалізується від апаратів серії "Ампліпульс", локалізація електродів на епігастральну ділянку та на ділянку нижньогрудинного відділу хребта, I та IV рід роботи по 3-5 хвилин кожний, частота модуляції 100-50 Гц, глибина модуляції 50-75%, сила струму 5-12 мА. Процедури загальною тривалістю 6-10 хвилин проводять через день, 10-12 процедур на курс.

Змінне магнітне поле володіє протизапальною та трофічною дією. Індуктор розташовують контактно на ділянку печінки, величина магнітної індукції - 27 мТл, 10-15 хв, через день, на курс 10-12 процедур.

Не втратили свого значення методи лікарняного електрофорезу - застосовують електрофорез 2% розчину папаверину гідрохлориду за поперечною методикою, щільність струму 0,05-0,08 мА/кв.см, тривалість впливу до 20 хв, через день, на курс 8-12 процедур, які надають спазмолітичної дії.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: поліпшення самопочуття, зникнення больових відчуттів, диспепсичних явищ, болючості у ділянці печінки та жовчного міхура, епігастральній ділянці, нормалізація розмірів печінки, відновлення її функціонального стану, відновлення функціонального стану підшлункової залози, езофагогастродуоденальної системи.

Протипоказання: Санаторно-курортне лікування не показано хворим при частих загостреннях калькульозного холециститу, наявності ускладнень, підвищенні температури тіла, ШОЕ, з явищами жовтяниці, з наявністю каменів у жовчних протоках, явищах холангіту.

Шифр по МКХ-10: K91.5

Класифікація післяхолецистектомічного синдрому (ПХЕС) (А.А. Шалімов, 1988).

I. ПХЕС, обумовлений станами, що не усунені операцією:

- холедохолітіаз

- стенозуючий папіліт

- стеноз загальної жовчної протоки

- пухирі жовчних проток

- механічні порушення прохідності дванадцятипалої кишки

II. ПХЕС, викликаний змінами, що виникли внаслідок хірургічного втручання:

- ураження жовчних шляхів

- структури та деформації жовчних шляхів

- синдром кукси міхурового протоку

- рефлюкс-холангіт після сфінктеропластики та холедоходуоденостомії

III. Ураження органів гепатопанкреатодуоденальної зони, що обумовлені тривалим перебігом жовчнокам'яної хвороби та холециститом і не усунуті операцією:

- хронічний гепатит та холангіт

- хронічний панкреатит

- хронічний гастрит та гастродуоденіт

IV. Органічні захворювання інших органів та систем, не пов'язані з захворюванням жовчного міхура (виразкова хвороба, грижа стравохідного отвору діафрагми, ішемічний коліт, нефроптоз та інш.)

V. Функціональні порушення жовчних шляхів а дванадцятипалої кишки, що виникли внаслідок відсутності жовчного міхура як органа:

- дискінезія жовчних шляхів з гіпертонією великого дуоденального сосочка.

- дискінезія жовчних шляхів з гіпотонією великого дуоденального сосочка.

Діагностика на санаторному етапі*

- Основні клінічні критерії: болі у правому та лівому підребер'ї, епігастрії, нудота, відриг, гіркота у роті.

Обов'язкові лабораторні дослідження

- Загальний аналіз крові

- Цукор крові

- Загальний аналіз сечі

- Печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, тимолова проба, АсАТ, АлАТ, лужна фосфатаза, ГГТП, холестерин, загальний білок та білкові фракції)

- Амілаза крові

- Бактеріологічне, цитологічне та біохімічне дослідження дуоденального вмісту

- Копрограма

- Аналіз калу на дисбактеріоз та гельмінти

Обов'язкові інструментальні дослідження

- УЗД органів черевної порожнини

- Дуоденальне зондування

- Езофагогастродуоденоскопія

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - нормалізація функціонального стану сфінктерного апарату біліарної системи, печінки, підшлункової залози, гастродуоденальної системи, кишечнику, зменшення запального процесу у жовчовивідних шляхах, зменшення літогенних властивостей жовчі, поліпшення відтоку жовчі, підвищення імунологічної реактивності організму.

Зважаючи на це, дієта хворих на ПХЕС повинна бути дрібною, з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження (дієта N 5, раціон N 1), виключенням продуктів, що сприяють активному жовчовиділенню.

Санаторний режим: II-III

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова).

Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод посилює жовчоутворення та жовчовиділення, результатом чого є поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі, зменшується її в'язкість, поліпшується відтік жовчі, а поряд з цим, відбувається усунення продуктів запалення - лейкоцитів, слизу, зменшується вміст продуктів перекисного окислення ліпідів у жовчі та дуоденальному вмісті. Ці зміни поліпшують функціональний стан печінки, усувають явища дискінезії сфінктерного апарату. Поряд з тим поліпшується зовнішньо- та внутрішньосекреторна функція підшлункової залози, відновлюється стан гастродуоденальної системи, кишечнику.

Показані мінеральні води малої (Березовська, Гута, Новозбручанська, Одеська N 1, Рай-Оленівська, Слав'яновська, Шкло, Моршинська N 1 та 6 у розведенні 3,5 г/л) та середньої мінералізації (Боржомі, Єсентуки N 4, Поляна Квасова, Поляна Купіль, Свалява, Лужанська, Моршинська N 1 та 6 у розведенні 5-7 г/л), з переважним сульфатно-гідрокарбонатним аніонним складом.

Воду слід пити у теплому виді, температурою 42-44 град.С, починаючи з 50 мл 3 рази на день, при добрій переносності - збільшуючи до 150-200 мл. Мінеральну воду слід приймати за 40-45 хвилин до їжі, враховуючи її жовчогінну дію. За умов активного запального процесу в гастродуоденальній системі, виразковій хворобі, явищах ацидизму доцільно призначати додатковий прийом мінеральної води (50-100 мл) через 30-40 хвилин після їжі. При наявності послаблення стільця в перші 2-3 дні лікування призначення МВ не рекомендується. При відновлення стільця прийом води починають з 50 мл 2 рази на день, виключаючи ранковий прийом води, при добрій переносності поступово збільшують дозу до 150-200 мл 3 рази на день. Курс лікування 21-24 дні.

Пелоїдо- та бальнеотерапія: Пелоїдотерапія сприятливо впливає на клінічний перебіг ПХЕС. На сьогодні вважається за доцільне призначення мітигованих методів грязелікування, які призначаються не раніше ніж через 2-3 тижні після операції, при лапароскопічній холецистектомії, за умов загоєного післяопераційного рубця, при неускладненому перебігу до- та післяопераційного періоду, помірних проявах астенічного, диспепсичного та больового синдромів, незначного порушення функціонального стану печінки (помірна мезенхімально-запальна реакція), пригнічення клітинної та гуморальної ланок імунітету, зниження неспецифічної реактивності, наявності помірно активного гастродуоденіту, який супроводжується гастроезофагеальним рефлюксом із супутнім езофагітом.

За умов наявності астенічного та диспепсичного синдромів, больового синдрому, обумовленого патологічним процесом у гепатобіліарній системі, збільшення розмірів печінки та порушення її функціонального стану, декомпенсованого стану імунної та стрес-лімітуючої систем показано призначення внутрішньотканинного електрофорезу гумінату (гумату натрію) - через 2 години після сніданку хворий приймає внутрішньо 5 мл 1% розчину гумінату, запиваючи 100 мл теплої мінеральної води. Через 30 хвилин після прийому гуміната проводять поперечну гальванізацію ділянки печінки силою струму 0,05 мА/кв.см, експозиція - 10-20 хвилин. Далі хворий приймає внутрішньо 5 мл гуміната за 30 хвилин до обіду та ввечері. Процедури проводять через день, на курс 10-12 процедур, курс лікування - 24 дні.

Процедури пелоїдотерапії чергують з ваннами (радоновими, хвойними, вуглекислими, морськими, мінеральними).

Апаратна фізіотерапія: Із методів фізіотерапії застосовують синусоїдальні модульовані струми (СМС), що володіють аналгезуючим, протизапальним та трофічним ефектами. Дію СМС створюють від апаратів серії "Ампліпульс" у змінному режимі.

Для досягнення знеболюючого ефекту, нормалізації функціонального стану печінки, відновлення печінкової гемодинаміки та фізико-хімічних властивостей жовчі електроди розташовують на ділянку правого підребер'я та симетрично позаду, II рід роботи, глибина модуляції 50%, сила струму 8-20 мА, частота модуляції 50 Гц, тривалість 10 хв, на курс 8-10 процедур.

У випадках ознак ураження гастродуоденальної системи (активний гастродуоденіт, дуоденогастральний та гастроезофагеальний рефлюкси із супутнім езофагітом) та підшлункової залози застосовують локалізацію електродів на епігастральну ділянку та на ділянку нижньогрудиного відділу хребта, I та IV роди робіт по 3-5 хвилин кожний, частоту модуляції 100-50 Гц, глибину модуляції 50-75%. Сила струму становить 5-12 мА. Процедури загальною тривалістю 6-10 хвилин проводять через день, 10-12 процедур на курс.

Хвилі дециметрового діапазону (ДМХ) володіють знеболюючою дією, зменшують літогенні властивості жовчі, надають спазмолітичного ефекту, поліпшують функціональний стан печінки. Процедури проводять від апарату "Ранет" чи "Волна-2". Подовжній опромінювач розташовують на ділянку правого підребер'я, зазор 3-4 см, потужність 25 Вт, експозиція 15 хвилин, через день, на курс 10-12 процедур.

За умов виразково-ерозивного процесу у гастродуоденальній системі, гіперацидних станах можна застосовувати локалізацію ДМХ на ділянку щитоподібної залози. Цей метод надає значного репаративного та кислотознижуючего ефектів. Подовжній опромінювач апарату "Ранет" розташовують на ділянку щитоподібної залози, зазор 3-4 см, потужність 5 Вт, 6 хвилин (на кожну долю залози), через день, на курс 10-12 процедур.

Змінне магнітне поле володіє протизапальним, трофічним ефектами, поліпшує фізико-хімічні властивості жовчі. Індуктор розташовують контактно на ділянку печінки, величина магнітної індукції - 27 мТс, 10-15 хв, через день, на курс 10-12 процедур.

Не втратили свого значення методи лікарняного електрофорезу - застосовують електрофорез магнію (10% розчин сірчанокислої магнезії), 2% розчин папаверину гідрохлориду за поперечною методикою, щільність струму 0,05-0,08 мА/кв.см, тривалість впливу до 20 хв, через день, на курс 8-12 процедур, які надають жовчогінної та спазмолітичної дії.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення больових нападів, диспепсичних явищ, болісності у ділянці печінки та колишнього жовчного міхура, болючості в епігастральній ділянці, поліпшення самопочуття, нормалізація розмірів печінки, відновлення її функціонального стану, зникнення ознак запалення та дефектів слизової оболонки стравоходу, шлунку та ДПК, відновлення моторно-евакуаторної функції гастродуоденальної системи при ендоскопічному дослідженні, відновлення функціонального стану підшлункової залози.

Протипоказання: Санаторно-курортне лікування не показано хворим при частих загостреннях, підвищенні температури тіла, підвищенні ШОЕ, з явищами жовтяниці, з наявністю каменів у жовчних протоках, явищах холангіту.

Шифр по МКХ-10: B15, B16.

Діагностика на санаторному етапі*

- Основні клінічні критерії: астеновегетативні розлади, біль у ділянці печінки, диспепсичні явища, підвищена кровоточивість, шкірна сверблячка, збільшення печінки, підвищення температури тіла, схуднення, артралгії, міалгії

Обов'язкові лабораторні дослідження

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, загальний білок та білкові фракції, АсАТ, АлАТ, лужна фосфатаза, ГГТП, (бета)-ліпопротеїди, холестерин крові)

- амілаза крові;

- копрограма;

- аналіз калу на приховану кров;

- вірусні маркери, визначення активності реплікації (при необхідності)

- імуноглобуліни крові (при необхідності).

Обов'язкові інструментальні дослідження.

- Електрокардіографія;

- УЗД органів черевної порожнини.

Додаткові дослідження проводяться за показаннями залежно від особливостей перебігу захворювання і тяжкості супутніх захворювань.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Санаторний режим: II-III

Дієта: 5 (раціон N 2), дрібне харчування.

Кліматотерапія: загальна.

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура.

Мінеральні води: призначають питні мінеральні води малої та середньої мінералізації гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-сульфатні, гідрокарбонатно-хлоридні, сульфатно-гідрокарбонатні натрієво-кальцієво-магнієві води (Березовські мінеральні води, Лужанська, Куяльник, Миргородська, Моршинська ропа розведення 9,5 г/л, Одеська N 1 та ін.). Воду слід пити у теплому вигляді температурою 40-45 град.С у кількості від 100 до 250 мл на прийом, тричі на добу, перед вживанням їжі. При підвищеному кислотоутворенні мінеральна вода призначається за 90-60 хв перед вживанням їжі, іноді й за 40 хв після вживання їжі на висоті травлення. При зниженій кислотоутворювальній функції шлунка воду призначають за 30 хв перед вживанням їжі.

При залученні до патологічного процесу кишечнику показані мікроклізми з мінеральною водою, відвару трав, жирові мікроклізми.

Пелоїдо- та бальнеотерапія: лікувальна грязь вважається одним з дійових чинників при хронічних захворюваннях печінки за рахунок протизапальної дії грязі, поліпшення кровообігу в органі, підвищення обмінних та енергетичних процесів у гепатоцитах, нормалізації холерезу та холекінезу, імунного статусу.

Грязьові коржики застосовують на ділянку правого підребер'я (площа коржика 200 кв.см, товщина шару 3 см, температура 36 град.С, експозиція 15 хв, через день, 8-10 процедур на курс лікування).

Гальваногрязь застосовують температурою 38 град.С на ділянку правого підребер'я впродовж 15-20 хв, через день (на курс 8-10 процедур). Застосування гальваногрязі сприяє ліквідації або зменшенню виразності синдромів холестазу, цитолізу і мезенхімального запалення, нормалізації функціонального стану сфінктерного апарату біліарної системи та жовчного міхура.

Електрофорез пелоїдину чи пелоїдодистиляту на ділянку правого підребер'я проводять за поперечною методикою при щільності струму 0,03 мА/кв.см, тривалість 20 хв, препарат вводять з обох полюсів, на курс 12-15 процедур, щодня. Призначається хворим за наявності астено-вегетативного, больового та диспептичного синдромів, гіпербілірубінемії, дисбалансу загального імунітету та зниження неспецифічної резистентності організму.

У комплексі відновлювального лікування обов'язково використовуються ванни різного хімічного складу.

Мінеральні, кисневі, хвойні та йодо-бромні ванни зменшують прояви астенічного синдрому, поліпшують обмінні процеси та кровообіг у печінці. Значне поліпшення печінкової гемодинаміки спостерігається під впливом радонових ванн.

Апаратна фізіотерапія: Із методів фізіотерапії застосовують синусоїдальні модульовані струми (СМС), що володіють аналгезуючим, протизапальним та трофічним ефектами. Застосовують апарат "Ампліпульс-4", змінний режим роботи, електроди прикладаються до ділянки печінки, II та III рід роботи, по 3 хв кожний, глибина модуляцій від 25 до 100%, 8-10 процедур на курс лікування.

Хвилі дециметрового діапазону (ДМХ) надають трофічного ефекту, поліпшують кровопостачання, відновлюють функціональний стан печінки. ДМХ-терапію здійснюють так. Прямокутний опромінювач апарату "Ромашка" розміром 5 х 30 кв.см розташовують контактно над проекцією печінки вздовж правого краю. Положення пацієнта - лежачи на спині. Потужність впливу 5 Вт. У разі використання стаціонарного апарату "Волна-2" довгастий опромінювач розміром 16 х 35 кв.см встановлюють над тією ж ділянкою, але з зазором 3-5 см. Потужність на рівні I положення перемикача дозування (10 Вт). Експозиція 15 хв, на курс 8-10 процедур.

Застосовують електросон. Струми низької частоти сприяють поліпшенню перебігу захворювання, позитивним зрушенням при низці обмінних порушень нейрогуморальної регуляції за рахунок впливу на підкорково-стовбурову ділянку мозку, гіпоталамус, ретикулярну формацію стовбура мозку. Процедури проводять за допомогою апарату "Електросон-3". Розташування електродів повинно бути очно-завушним або завушно-лобним. Частота імпульсів 3-5 Гц, тривалість процедури 6-10 хв, надалі - від 15 до 30 хв, двічі-тричі на тиждень, 8-10 процедур на курс лікування.

З методів лікарського електрофорезу використовують електрофорез магнію (10% розчин сірчанокислої магнезії), 2% розчин папаверину гідрохлориду за поперечною методикою, щільність струму 0,05-0,08 мА/кв.см, тривалість впливу до 20 хв, через день, на курс 8-12 процедур.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення больових нападів, відчуття важкості в правому підребер'ї, диспепсичних явищ, пальпаторної болючості в ділянці печінки та жовчного міхура, нормалізація розмірів печінки, нормалізація показників інструментальних та лабораторних досліджень, поліпшення самопочуття.

Протипоказання:

- гострий гепатит A;

- гострий гепатит B.

Шифр по МКХ-10:

Хронічний вірусний гепатит C B18.2

Хронічний вірусний гепатит B з дельта-агентом (вірусом) B18.0

Хронічний вірусний гепатит B без дельта-агента (вірусом) B18.1.

Класифікація вірусного гепатиту C та B за клінічно-біохімічними ознаками:

I. Ступінь активності процесу (визначається важкістю, вираженістю та глибиною запального процесу у печінці):

а) мінімальний;

б) помірний;

в) виразний.

II. Стадія хронічного гепатиту (залежно від ступеня фіброзу)

0 - фіброз відсутній,

1 - мінімальний періпортальний фіброз,

2 - помірний фіброз з портопортальними септами,

3 - виражений фіброз з портоцентральними септами,

4 - цироз печінки.

Діагностика на санаторному етапі*

Основні клінічні критерії: астеновегетативні розлади, біль у ділянці печінки, артралгії, міалгії, збільшення печінки, диспепсичні явища, шкірна сверблячка, підвищена кровоточивість, підвищення температури тіла, схуднення.

Обов'язкові лабораторні дослідження

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, загальний білок та білкові фракції, АсАТ, АлАТ, лужна фосфатаза, ГГТП, (бета)-ліпопротеїди, холестерин крові)

- амілаза крові;

- копрограма;

- аналіз калу на приховану кров;

- вірусні маркери, визначення активності реплікації (при необхідності)

- імуноглобуліни крові (при необхідності).

Обов'язкові інструментальні дослідження.

- Електрокардіографія;

- УЗД органів черевної порожнини.

Додаткові дослідження проводяться за показаннями залежно від особливостей перебігу захворювання і тяжкості супутніх захворювань.

Консультації фахівців поводяться за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Санаторний режим: II-III

Дієта: 5 (раціон N 2), дрібне харчування.

Кліматотерапія: загальна.

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура.

Мінеральні води: призначають питні мінеральні води малої та середньої мінералізації із вмістом гідрокарбонатів, сульфатів, хлору, магнію.

Гідрокарбонатні води поліпшують вуглеводний та білковий обмін, чинять протизапальну дію. Враховуючи, що гідрокарбонати знижують рівень кислотоутворення у шлунку, вони показані при сполученій патології печінки та гастродуоденальної системи.

Сульфатні води, крім виразного посилення холерезу та холекінетичного ефекту, сприяють поліпшенню фізико-хімічних властивостей жовчі. Сірчанокислі солі магнію та натрію справляють сприятливий вплив на функціональний стан печінки, передусім за рахунок відновлення функції гепатоцитів, підвищують окисно-відновні процеси, посилюють обмін речовин.

Мінеральну воду слід пити у теплому вигляді температурою 40-45 град.С у кількості від 100 до 250 мл на прийом, тричі на добу, перед вживанням їжі. При підвищеному кислоутворенні мінеральна вода призначається за 90-60 хв перед вживанням їжі, іноді й за 40 хв після вживання їжі на висоті травлення. При зниженій кислотоутворювальній функції шлунку воду призначають за 30 хв перед вживанням їжі.

Слід зауважити, що у хворих, які тривалий час приймають інтерферонотерапію, внутрішній прийом мінеральних вод сприяє значно кращій переносності (альфа)-інтерферону, зменшує вираженість побічних реакцій цього препарату.

Бальнеотерапія: у комплексі відновлювального лікування обов'язково використовуються ванни різного хімічного складу. Кисневі, хвойні, морські, йодобромні, мінеральні ванни чинять сприятливу дію на вищі регуляторні механізми, які зумовлюють нормалізацію функціонального стану органів травлення. Значне поліпшення печінкової гемодинаміки спостерігається під впливом радонових ванн.

Апаратна фізіотерапія: застосовують електросон. Струми низької частоти сприяють поліпшенню перебігу захворювання, позитивним зрушенням при низці обмінних порушень нейрогуморальної регуляції за рахунок впливу на підкорково-стовбурову ділянку мозку, гіпоталамус, ретикулярну формацію стовбура мозку.

Процедури проводять за допомогою апарату "Електросон-3". Розташування електродів повинно бути очно-завушним або завушно-лобним. Частота імпульсів 3-5 Гц, тривалість процедури 6-10 хв, надалі - від 15 до 30 хв, двічі - тричі на тиждень, 8-10 процедур на курс лікування.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зменшення чи зникнення больових нападів, відчуття важкості в правому підребер'ї, диспепсичних явищ, пальпаторної болючості в ділянці печінки та жовчного міхура, нормалізація розмірів печінки, нормалізація показників інструментальних та лабораторних досліджень, поліпшення самопочуття.

Протипоказання:

- хронічний гепатит C у стадії вираженої активності.

- хронічний гепатит B у стадії вираженої активності.

Шифр по МКХ-10:

Алкогольна жирова дистрофія печінки (K70.0)

Хронічний алкогольний гепатит (K70.1)

Алкогольний фіброз печінки (K70.2)

Токсичне ураження печінки (K71)

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) пропонується наступна класифікація:

K70 Алкогольна хвороба печінки

Фаза процесу: F1 - стеатоз; F2 - гострий гепатит; F3 - хронічний гепатит; F4 - цироз.

Ускладнення цирозу печінки: O1 - гостра кровотеча; L1 - із вен стравоходу; L2 - із гемороїдальний вен; O2 - крововтрата.

В залежності від клінічної форми, перебігу, активності процесу виділяють:

- Алкогольна жирова дистрофія печінки

- Алкогольний стеатогепатит

- Гострий алкогольний гепатит, фульмінантна форма

- Гострий алкогольний гепатит, жовтянична форма

- Гострий алкогольний гепатит, латентна форма

Класифікація токсичного ураження печінки:

I. Гостре токсичне ураження печінки

II. Хронічне токсичне ураження печінки

Діагностика на санаторному етапі*

- Основні клінічні критерії: диспепсичні явища, астеновегетативні розлади, важкість або біль у ділянці печінки, збільшення печінки, схуднення, телеангіектазії.

Обов'язкові лабораторні дослідження

- загальний аналіз крові;

- загальний аналіз сечі;

- печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, загальний білок та білкові фракції, АсАТ, АлАТ, лужна фосфатаза, ГГТП, (бета)-ліпопротеїди, холестерин крові)

- амілаза крові;

- копрограма;

- аналіз калу на приховану кров;

- вірусні маркери, визначення активності реплікації (при необхідності);

- імуноглобуліни крові (при необхідності).

Обов'язкові інструментальні дослідження.

- Електрокардіографія;

- УЗД органів черевної порожнини.

Додаткові дослідження проводяться за показаннями залежно від особливостей перебігу захворювання і тяжкості супутніх захворювань.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Санаторний режим: II-III

Дієта: 5 (раціон N 2), дрібне харчування.

Кліматотерапія: загальна.

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура.

Мінеральні води: призначають питні мінеральні води малої та середньої мінералізації гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-сульфатні, гідрокарбонатно-хлоридні, сульфатно-гідрокарбонатні, натрієво-кальцієво-магнієві води (Березовські мінеральні води, Лужанська, Куяльник, Миргородська, Моршинська ропа розведення 9,5 г/л, Одеська N 1 та ін.). Воду слід пити у теплому вигляді, час прийому води залежить від стану кислотоутворюючої функції шлунка, по 200-250 мл на прийом, тричі на день. Пляшковані води попередньо дегазують.

Бальнеотерапія: використовують ванни різного хімічного складу. Мінеральні, кисневі, хвойні та йодо-бромні ванни чинять сприятливу дію на вищі регуляторні механізми, які зумовлюють нормалізацію функціонального стану органів травлення.

Апаратна фізіотерапія: Застосовують електросон. Процедури проводять за допомогою апарата "Електросон-3". Розташування електродів повинно бути очно-завушним або завушно-лобним. Частота імпульсів 3-5 Гц, тривалість процедури 6-10 хв, надалі - від 15 до 30 хв, двічі - тричі на тиждень, 8-10 процедур на курс лікування.

Хвилі дециметрового діапазону (ДМХ) поліпшують функціональний стан печінки. Процедури проводять від апарату "Ранет". Подовжній опромінювач розташовують на ділянку правого підребер'я, зазор 3-4 см, потужність 25 Вт, експозиція 15 хв, через день, на курс 10-12 процедур.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 днів.

Показники якості лікування: зникнення диспепсичних явищ, болю та відчуття важкості в правому підребер'ї, пальпаторної болісності в ділянці печінки та жовчного міхура, нормалізація розмірів печінки, показників інструментальних та лабораторних досліджень, поліпшення самопочуття.

Протипоказання: гострий алкогольний гепатит, гостре токсичне ураження печінки.

Шифр по МКХ-10: K58.0, K58.9, K59.0

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) виділяють:

K58 Синдром подразненого кишечника

Клінічні прояви: Q1 - діарея; Q2 - закреп; Q3 - больовий синдром.

Діагностика на санаторному етапі*

Діагностичні критерії** СПК (Римські критерії III, 2006 р.)

Рецидивуючий абдомінальний біль або дискомфорт*** протягом щонайменше 3 днів на місяць за останні 3 місяці, що супроводжується 2 або більше з нижче вказаних ознак:

1. Покращення після дефекації

2. Початок захворювання супроводжувався зміною частоти випорожнень

3. Початок захворювання супроводжувався зміною консистенції випорожнень.

Додаткові діагностичні критерії** СПК (Римські критерії III, 2006 р.)