Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при хронічному панкреатиті

Відповідно до частини першої статті 14-1 Основ законодавства України про охорону здоров'я , підпункту 6.3 підпункту 6 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України , затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467, наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, на виконання пунктів 2, 3 та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року № 597, з метою удосконалення медичної допомоги при хронічному панкреатиті

1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації "Хронічний панкреатит", що додається.

2. Департаменту медичної допомоги (А. Терещенко) забезпечити перегляд та оновлення Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу, не пізніше лютого 2017 року.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:

1) розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги та медичної реабілітації "Хронічний панкреатит", затвердженого пунктом 1 цього наказу;

2) впровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (О. Нагорна) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.

5. Унести зміни до наказів Міністерства охорони здоров'я України:

1) підпункт 1.9 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 13 червня 2005 року № 271 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Гастроентерологія" виключити.

У зв'язку із цим підпункти 1.10 - 1.12 пункту 1 вважати відповідно підпунктами 1.9 - 1.11 пункту 1;

2) підпункт 1.1.12 підпункту 1.1 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 06 лютого 2008 року № 56 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування в санаторно-курортних закладах (крім туберкульозного профілю) для дорослого населення" виключити.

У зв'язку із цим підпункти 1.1.13 - 1.1.21 підпункту 1.1 пункту 1 вважати відповідно підпунктами 1.1.12 - 1.1.20 підпункту 1.1 пункту 1;

3) позицію 20 Комплексів діагностичних обстежень та обсягів лікувально-профілактичних заходів диспансерного спостереження за хворими гастроентерологічного профілю, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 грудня 2009 року № 1051 "Про надання медичної допомоги хворим гастроентерологічного профілю", виключити.

У зв'язку із цим позиції 21 - 27 вважати відповідно позиціями 20 - 26.

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра - керівника апарату В. Лазоришинця.

Даний уніфікований клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, "Хронічний панкреатит", в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам з хронічним панкреатитом (ХП). Положення уніфікованого клінічного протоколу, побудованого на доказах, спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам із ХП і охоплюють всі етапи. Заходи з профілактики, своєчасного виявлення даного захворювання, лікування, реабілітації дозволять суттєво поліпшити якість та зменшити витрати на медичну допомогу. Окремі етапи надання медичної допомоги пацієнтам з ХП здійснюються відповідно до положень медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при хронічному больовому синдромі, при припиненні вживання тютюнових виробів, при цукровому діабеті та ін. (Реєстр медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги знаходиться за електронною адресою http://www.dec.gov.ua/mtd/index.html).

1.1. Діагноз: Хронічний панкреатит.

1.2. Шифр згідно МКХ-10: К 86.0 (Хронічний панкреатит алкогольної етіології), К 86.1 (Інший хронічний панкреатит - хронічний панкреатит невстановленої етіології, інфекційний, рецидивуючий).

1.3. Користувачі: лікарі загальної практики - сімейні лікарі, лікарі терапевти дільничні, лікарі гастроентерологи.

1.4. Мета протоколу: визначення комплексу заходів з профілактики, своєчасного виявлення, діагностики та лікування хронічного панкреатиту пацієнтам старше 18 років.

1.5. Дата складання протоколу: лютий 2014 рік.

1.6. Дата перегляду протоколу: лютий 2017 рік.

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:

1.8. Коротка епідеміологічна інформація

Захворюваність на хронічний панкреатит (ХП) в країнах Європи складає 4 - 8 випадків, а поширеність - 25 випадків на 100 тис. населення, за даними аутопсій - 0,3 - 0,4%.

За даними досліджень в Україні рівень захворюваності патологією підшлункової залози в 2012 р. склав 226 випадків на 100 тис. населення, поширеність - 2471 на 100 тис. населення. Така різниця в кількості хворих на ХП в Україні та в інших країнах може бути пов'язана з гіпердіагностикою при встановленні діагнозу ХП, а також більш високим рівнем зловживання алкоголем, що є однією з основних причин розвитку ХП, незбалансованим харчуванням.

Діагноз "хронічний панкреатит" рекомендується застосовувати для визначення хронічного запалення підшлункової залози (ПЗ) із хронічними, незворотними, запальними та/або фіброзними змінами ПЗ, що часто характеризується сильним болем, який знижує якість життя, та розвитком екзокринної та ендокринної недостатності ПЗ. Діагноз хронічного запалення ПЗ підтверджується на основі симптомів, наявних у пацієнта, результатів візуалізації з метою визначення структури ПЗ (ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія), тестів екзокринної та ендокринної функції.

3.1. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я, ЩО НАДАЮТЬ ПЕРВИННУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

1. Первинна профілактика

Положення протоколу

1.1. Уникнення факторів, які провокують виникнення ХП: паління (згідно стандартів первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів), надмірне вживання алкоголю.

1.2. Збалансоване харчування, нормалізація маси тіла, уникання переїдання.

1.3. Виявлення та лікування метаболічних захворювань, що є факторами ризику виникнення неалкогольної жирової хвороби печінки (ожиріння, метаболічний синдром, цукровий діабет 2 типу).

Обґрунтування

Доведено, що алкоголь є причиною 70 - 90% випадків хронічного запалення ПЗ. Крім того, існують дані стосовно виникнення ХП у хворих з ожирінням, при вживанні їжі з великим вмістом жиру та недостатнім вживанням харчових волокон, переїданні. Жовчнокам'яна хвороба є причиною більш, ніж половини випадків ХП в Україні. Корекція способу життя є обов'язковою складовою лікування та профілактики подальшого розвитку ХП.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Рекомендувати уникати впливу факторів ризику розвитку ХП, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем (додаток 1).

2. Діагностика

Положення протоколу

Діагностичні заходи спрямовуються на встановлення наявності хронічного панкреатиту, диференційної діагностики щодо інших чинників болю в абдомінальній області (див. розділ 4.1.2).

Попередній діагноз ХП має бути підтверджений лікарем гастроентерологом.

Обґрунтування

Діагноз хронічного запалення ПЗ встановлюється і підтверджується на основі наявних симптомів, результатів візуалізації з метою визначення структури ПЗ (ультразвукове дослідження (УЗД), комп'ютерна томографія (КТ)), тестів екзокринної та ендокринної функції ПЗ.

УЗД органів черевної порожнини та нирок необхідне для діагностики панкреатиту та диференціальної діагностики із жовчнокам'яною хворобою, яка також проявляється абдомінальним болем та може спровокувати розвиток біліарного панкреатиту.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

2.1. Збір анамнезу (див. розділ 4.1.1), при цьому оцінити:

2.1.1. Наявність специфічного больового синдрому.

2.1.2. Симптоми зовнішньосекреторної недостатності ПЗ.

2.1.3. Симптоми внутрішньосекреторної недостатності ПЗ.

2.2. Фізикальне обстеження (див. розділ 4.1.1).

2.3. Лабораторні методи обстеження:

2.3.1. Визначення рівня глюкози крові.

2.4. Інструментальні методи обстеження:

2.4.1. Направити на УЗД органів черевної порожнини та нирок.

2.4.2 ЕКГ.

2.5. Скерувати пацієнта на консультацію до:

2.5.1. Хірурга - за наявності тривожних симптомів: лихоманка, інтоксикація, виражений больовий синдром, немотивована втрата ваги, при підозрі на гострий панкреатит, наявності ускладнень - негайно.

2.5.2. Гастроентеролога протягом тижня для підтвердження або уточнення діагнозу ХП.

2.5.3. Ендокринолога - при наявності симптомів цукрового діабету протягом тижня.

3. Лікування

Положення протоколу

Лікування ХП проводиться лікарем гастроентерологом, водночас, лікар загальної практики - сімейний лікар / терапевт дільничний може призначити заходи з корекції способу життя згідно з відповідними медико-технологічними документами (відмова від вживання алкоголю та тютюну, дотримання режиму харчування, праці та відпочинку) та симптоматичне лікування.

Обґрунтування

Доведено, що вживання алкоголю та тютюну є значущими чинниками хронічного запалення ПЗ, а продовження їх вживання пов'язане зумовлює негативний прогноз. Перш, ніж почати лікування болю, пов'язаного з ХП, необхідно виключити інші можливі супутні причини. Знеболювальні лікарські засоби мають застосовуватись в ефективних дозах з відповідними інтервалами з урахуванням протипоказань. Показане інвазивне лікування болю у пацієнтів з ХП при неефективності медикаментозного лікування.

Пероральна ензимотерапія показана пацієнтам з наявною стеатореєю або порушенням всмоктування ліпідів, або з діареєю, втратою маси тіла, або інших клінічних та лабораторних ознаках недостатності поживних речовин. Лікарські форми препаратів - мінімікросфери або мікросфери з ентеророзчинним покриттям продемонстрували більшу ефективність при лікуванні екзокринної недостатності підшлункової залози.

Підтримка адекватного раціону, виправлення дефіциту поживних мікроелементів, застосування ферментів підшлункової залози і лікування болю показали позитивний вплив на стан харчування хворих з хронічним панкреатитом.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

3.1. Призначити корекцію способу життя, зокрема режиму харчування (див. розділ 4.2.1), праці та відпочинку.

3.2 Надати медичну допомогу стосовно відмови від вживання алкоголю та тютюну згідно з відповідними медико-технологічними документами.

3.3. Забезпечити знеболення згідно з розділом 4.2.2 та відповідними медико-технологічними документами зі стандартизації медичної допомоги при хронічному больовому синдромі.

3.3. За наявності симптомів недостатності зовнішньосекреторної функції ПЗ призначити препарати панкреатину (див. розділ 4.2.2).

3.4. За наявності цукрового діабету специфічне лікування призначає ендокринолог.

4. Подальше спостереження

Положення протоколу

Пацієнт з ХП перебуває на обліку у лікаря загальної практики - сімейного лікаря / дільничного терапевта, який веде необхідну медичну документацію, сприяє виконанню пацієнтом рекомендацій спеціалістів та призначає за необхідності симптоматичне лікування.

Обґрунтування

Метою моніторингу пацієнта з ХП є раннє виявлення ендокринної і екзокринної недостатності ПЗ та ускладнень. Оскільки екзокринна та ендокринна недостатність часто формується у пацієнтів з хронічним запаленням ПЗ за 8 - 20 років після виявлення хвороби періодичне визначення рівня глюкози крові натщесерце, HbA1c є важливими заходами диспансерного спостереження.

Пацієнти зі зміною типу болю, втратою маси тіла і/або жовтяницею повинні бути обстежені на рак підшлункової залози.

У пацієнтів з пептичною виразкою дванадцятипалої кишки з ускладненнями і пептичною виразкою шлунка повинна бути проведена контрольна ендоскопія. В таких випадках терапевтичний контроль представляє собою поєднання уреазного тесту і гістологічне дослідження біопсії з антрума і тіла шлунка.

Дослідження показали, що модифікація способу життя, повна відмова від вживання алкоголю та тютюну, підвищення фізичної активності сприяє покращенню виживаності.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

4.1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого ( форма № 025/о) та контроль дотримання плану диспансеризації (див. розділ 3.2).

4.2. Погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о).

4.3. Проводити 2 рази на рік диспансеризацію пацієнта, яка включає збір анамнезу, фізикальне обстеження з метою виявлення тривожних симптомів, оцінки обтяжуючих факторів і при необхідності - проведення додаткового обстеження та направлення до гастроентеролога.

4.4. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю та тютюну (див. розділ 4.2.1).

Бажані:

4.5. Оцінка стосовно направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (див. розділ 4.3).

3.2. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ (СПЕЦІАЛІЗОВАНУ) АМБУЛАТОРНУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

1. Профілактика

Положення протоколу

1.1. Уникнення факторів, які провокують виникнення ХП: паління, надмірного вживання алкоголю.

1.2. Збалансоване харчування, нормалізація маси тіла, уникнення переїдання.

1.3. Виявлення та лікування захворювань жовчовивідної системи, особливо жовчнокам'яної хвороби (ЖКХ).

Обґрунтування

Доведено, що алкоголь є причиною 70 - 90% випадків хронічного запалення ПЗ. Крім того, існують дані стосовно виникнення ХП у хворих з ожирінням, при вживанні їжі з великим вмістом жиру, переїданні. Жовчнокам'яна хвороба є причиною більш, ніж половини випадків ХП в Україні. Корекція способу життя є обов'язковою складовою лікування та профілактики подальшого розвитку ХП.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Призначити корекцію факторів ризику розвитку ХП, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем (додаток 1).

2. Діагностика

Положення протоколу

Діагностичні заходи націлені на встановлення діагнозу ХП, диференційну діагностику з іншими захворюваннями, оцінку ризику важких ускладнень.

Обґрунтування

Діагноз хронічного запалення ПЗ встановлюється і підтверджується на основі симптомів, наявних у пацієнта, результатів візуалізації ПЗ (УЗД, КТ), тестів екзокринної та ендокринної функції ПЗ, оцінки за допомогою методів візуалізації морфологічних змін ПЗ, які зазвичай є помітними на пізній стадії, але важко виявляються на ранніх стадіях. КТ є кращим неендоскопічним методом візуалізації для діагностики ХП та виявлення локалізації кальцифікації підшлункової залози. Як і УЗД, КТ більш інформативна для діагностики ХП у пізніх стадіях.

Значне зменшення рівня фекальної еластази є підставою підозрювати наявність екзокринної недостатності ПЗ.

Критеріями для встановлення діагнозу цукрового діабету є рівень глюкози крові натще більше або дорівнює 126 мг/дл і/або HbA1c більше або дорівнює 6,5%.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

2.1. Збір анамнезу (див. розділ 4.1.1) при цьому оцінити:

2.1.1. Наявність специфічного больового синдрому.

2.1.2. Симптоми зовнішньосекреторної недостатності ПЗ.

2.1.3. Симптоми внутрішньосекреторної недостатності ПЗ.

2.2. Фізикальне обстеження (див. розділ 4.1.1).

2.3. Лабораторні методи обстеження

2.3.1. Біохімічний аналіз крові із визначенням рівня амілази, глюкози (якщо не був зроблений при наданні первинної медичної допомоги), глікозильованого гемоглобіну.

2.3.2. Аналіз сечі із визначенням рівня амілази.

2.3.3. Копроскопія.

2.3.4. Фекальна еластаза-1.

2.4. Інструментальні методи обстеження:

2.4.1. УЗД органів черевної порожнини та нирок.

2.4.2. ЕГДС з оглядом ретробульбарного відділу 12-палої кишки.

2.4.3 ЕКГ.

2.5. Скерувати пацієнта на консультацію до:

2.5.1. Хірурга при наявності тривожних симптомів (лихоманка, інтоксикація, виражений больовий синдром), немотивована втрата ваги; при підозрі на гострий панкреатит, наявності ускладнень.

2.5.2. Онколога при підозрі щодо злоякісного новоутворення.

2.5.3. Ендокринолога при наявності симптомів цукрового діабету.

Бажані:

2.6. Визначення генних мутацій в PRSS1, CFTR, і SPINK1 CTRC пацієнтам з ХП невідомої етіології та сімейним анамнезом ХП.

3. Лікування

Положення протоколу

При лікуванні необхідне оптимальне поєднання медикаментозних і немедикаментозних засобів. Лікування здійснюється амбулаторно, за винятком випадків ускладненого перебігу ХП та необхідності хірургічного лікування (див. розділ 4.2).

Обгрунтування

Доведено, що вживання алкоголю та тютюну є значущими чинниками хронічного запалення ПЗ, а продовження їх вживання пов'язане з негативним прогнозом. Перш, ніж почати лікування болю, пов'язаного з ХП, необхідно виключити інші можливі супутні причини. Знеболювальні лікарські засоби мають застосовуватись в ефективних дозах з відповідними інтервалами з моніторингом ниркової, дихальної та печінкової функції. Показане інвазивне лікування болю у пацієнтів з ХП при неефективності медикаментозного лікування.

Пероральна ензимотерапія показана пацієнтам з наявною стеатореєю або порушенням всмоктування ліпідів, або з діареєю, втратою маси тіла, або інших клінічних та лабораторних ознаках недостатності поживних речовин. Лікарські форми препаратів - мінімікросфери або мікросфери з ентеророзчинним покриттям продемонстрували більшу ефективність при лікуванні екзокринної недостатності підшлункової залози. Інгібування секреції кислоти інгібіторами протонної помпи покращує ефективність ензимотерапії ентеророзчинними мінімікросферами у пацієнтів, які недостатньо відповіли на монотерапію ферментами.

Підтримка адекватного раціону, виправлення дефіциту поживних мікроелементів, застосування ферментів підшлункової залози і лікування болю показали позитивний вплив на стан харчування хворих з хронічним панкреатитом.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

3.1. Призначити корекцію режиму харчування (див. розділ 4.2.1 ), праці та відпочинку.

3.2 Надати медичну допомогу стосовно відмови від вживання алкоголю та тютюну згідно з відповідними медико-технологічними документами.

3.3. Забезпечити знеболення згідно з розділом 4.2.2 та відповідними медико-технологічними документами зі стандартизації медичної допомоги при хронічному больовому синдромі.

3.4. За наявності симптомів недостатності зовнішньосекреторної функції ПЗ призначити препарати панкреатину (див. розділ 4.2.2).

3.5. Призначити інгібітор протонної помпи (ІПП) для створення "функціонального спокою" ПЗ (див. розділ 4.2.2).

3.6. Призначення препаратів, які містять вітаміни, для корекції вітамінної недостатності (див. розділ IV.2.2).

3.7. За наявності цукрового діабету специфічне лікування призначає ендокринолог.

4. Подальше спостереження та реабілітація

Положення протоколу

Пацієнти з ХП перебувають на диспансерному обліку у лікаря гастроентеролога з періодичними оглядами згідно Плану диспансеризації.

Обгрунтування

Метою моніторингу пацієнтів з ХП є раннє виявлення ендокринної і екзокринної недостатності та ускладнень. Оскільки екзокринна та ендокринна недостатність ПЗ часто формується у пацієнтів з хронічним запаленням ПЗ за 8 - 20 років після виявлення хвороби, щорічне визначення рівня глюкози крові натщесерце, HbA1c є важливими заходами диспансерного спостереження.

Пацієнти зі зміною типу болю, втратою маси тіла і/або жовтяницею повинні бути обстежені на рак підшлункової залози.

Дослідження показали, що модифікація способу життя, повна відмова від вживання алкоголю та тютюну, підвищення фізичної активності сприяє покращенню виживаності.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

4.1. Проводити 2 рази на рік або на вимогу диспансеризацію пацієнта згідно Плану.

4.2. Призначити періодично обстеження відповідно до Плану диспансеризації.

4.3. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю та тютюну (див. розділ 4.2.1).

Бажані:

4.4. Оцінка стосовно направлення на санаторно-курортне лікування за наявності показань та відсутності протипоказань (див. розділ 4.3).

5. План диспансеризації

5.1. Обстеження виконуються 2 рази на рік:

5.1.1. Збір анамнезу, фізикальне обстеження з метою виявлення тривожних симптомів, оцінки обтяжуючих факторів.

5.1.2. Визначання рівня глюкози крові.

5.1.3. УЗД ПЗ.

5.2. Пацієнтам зі спадковим ХП призначається КТ для скринінгу раку ПЗ - щорічно. Скринінг повинен початися у віці 45 років або за 15 років до наймолодшого віку, в якому випадок раку підшлункової залози зафіксовано в цій родині.

5.3. Інші обстеження виконуються згідно зі скаргами та даними фізикального обстеження.

3.3. ДЛЯ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ (СПЕЦІАЛІЗОВАНУ) СТАЦІОНАРНУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

1. Госпіталізація

Положення протоколу

Лікування пацієнтів з ХП в умовах стаціонару здійснюється при наявності показань або необхідності хірургічного лікування.

Госпіталізація здійснюється негайно в разі необхідності термінових хірургічних втручань, в інших випадках - протягом 2 - 5 днів.

Госпіталізація здійснюється при:

- ХП в стадії загострення;

- псевдотуморозному ХП;

- обструктивному ХП;

- бактеріальних ускладненнях ХП;

- панкреатогенних гастродуоденальних виразках;

- виявленні при УЗД ділянок тканини ПЗ, що нагадують панкреонекроз;

- тромбозі селезінкової/портальної вени;

- псевдокістах ПЗ, що збільшуються в розмірах, ускладненнях псевдокіст;

- норицях ПЗ.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

При плановій госпіталізації заповнюється відповідна медична документація:

- направлення на госпіталізацію;

- Виписка з медичної карти хворого ( ф. 027/о) із зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження.

2. Діагностика

Положення протоколу

Діагностичні заходи націлені на підтвердження наявності ХП, диференційну діагностику з іншими захворюваннями, виявлення важких ускладнень.

Обґрунтування

Діагноз ХП встановлюється за допомогою методів візуалізації на основі морфологічних змін ПЗ, які можуть бути дуже помітними на пізній стадії, але важко виявляються на ранніх стадіях. КТ є кращим неендоскопічним методом візуалізації для діагностики ХП та виявлення локалізації кальцифікації підшлункової залози. Як і УЗД, КТ більш інформативна для діагностики ХП у пізніх стадіях. Магнітно-резонансна томографія (МРТ) є більш чутливим методом у виявленні ранніх стадій ХП, коли можна спостерігати зміни сигналу перед появою морфологічних змін. Магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ) дає відмінну візуалізацію жовчних протоків та протоків підшлункової залози і є більш надійним методом візуалізації.

Значне зменшення рівня фекальної еластази 1 є підставою підозрювати наявність екзокринної недостатності ПЗ.

Критеріями для встановлення діагнозу цукрового діабету є рівень глюкози крові натще більше або дорівнює 126 мг/дл і/або HbA1c більше або дорівнює 6,5%.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

2.1. Збір анамнезу (див. розділ 4.1.1), при цьому оцінити

2.1.1. Наявність специфічного больового синдрому.

2.1.2. Симптоми зовнішньосекреторної недостатності ПЗ (характеристика випорожнень).

2.1.3. Симптоми внутрішньосекреторної недостатності ПЗ.

2.2. Фізикальне обстеження (див. розділ 4.1.1).

2.3. Лабораторні методи обстеження

2.3.1. Загальний аналіз крові.

2.3.2. Біохімічний аналіз крові із визначенням рівня амілази панкреатичної ізоамілази, глюкози, глікозильованого гемоглобіну, АСТ, АЛТ, ЛФ, ліпази.

2.3.3. Аналіз сечі із визначенням рівня амілази.

2.3.4. Копроскопія.

2.3.5. Фекальна еластаза-1

2.4. Інструментальні методи обстеження:

2.4.1 ЕКГ.

2.4.2. УЗД органів черевної порожнини та нирок.

2.4.3. ЕГДС з оглядом ретробульбарного відділу 12-палої кишки.

2.4.4. КТ органів черевної порожнини та заочеревинного простору.

2.4.5. МРТ/МРХПГ - при недостатній інформативності УЗД та комп'ютерної томографії.

2.4.6. Ендоскопічне УЗД ПЗ - за необхідності.

2.4.7. ЕРХПГ - при недостатній інформативності всіх вищеперерахованих інструментальних методів обстеження, коли діагноз ХП не може бути встановлено за допомогою неінвазивних та менш інвазивних методів дослідження.

3. Лікування

Положення протоколу

Стаціонарне лікуванні пацієнта з ХП поєднує медикаментозну терапію та при необхідності хірургічне/ендоскопічне лікування.

Обгрунтування

Перш, ніж почати лікування болю, пов'язаного з ХП, необхідно виключити інші можливі супутні причини. Знеболювальні лікарські засоби мають застосовуватись в ефективних дозах з відповідними інтервалами з моніторингом ниркової, дихальної та печінкової функції.

Інвазивне лікування болю у пацієнтів з ХП показане, коли медикаментозне лікування не допомагає. Ендоскопічне декомпресійне лікування менш ефективне і має короткотривалі ефекти в порівнянні з хірургією. Доведено, що ендоскопічне лікування болю у пацієнтів з ХП було ефективним у пацієнтів з розширеною головною протокою підшлункової залози, особливо, коли поєднуються різні ендоскопічні методи.

Пероральна ензимотерапія показана пацієнтам з явною стеатореєю або порушенням всмоктування ліпідів, або з діареєю, втратою маси тіла, або інших клінічних та лабораторних ознаках недостатності поживних речовин. Лікарські форми препаратів - мінімікросфери або мікросфери з ентеророзчинним покриттям продемонстрували більшу ефективність при лікуванні екзокринної недостатності підшлункової залози. Інгібування секреції кислоти інгібіторами протонної помпи покращує ефективність ензимотерапії ентеророзчинними мінімікросферами у пацієнтів, які недостатньо відповіли на монотерапію ферментами.

Підтримка адекватного раціону, виправлення дефіциту поживних мікроелементів, застосування ферментів підшлункової залози і лікування болю показали позитивний вплив на стан харчування хворих з ХП.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

3.1. Забезпечити знеболення згідно з розділом 4.2.2 та відповідними медико-технологічними документами зі стандартизації медичної допомоги при хронічному больовому синдромі.

3.2. Призначити спазмолітики при дисфункції сфінктера Одді (див. розділ 4.2.2).

3.3. Для забезпечення "функціонального спокою" ПЗ призначити інгібітор протонної помпи (ІПП), за необхідності - октреотид (див. розділ 4.2.2).

3.4. За наявності симптомів недостатності зовнішньосекреторної функції ПЗ призначити препарати панкреатину (див. розділ 4.2.2).

3.5. Призначити препарати, які містять вітаміни для корекції вітамінної недостатності (див. розділ 4.2.2).

3.6. Призначити інфузійну терапію з метою детоксикації (див. розділ 4.2.2).

3.7. За наявності цукрового діабету специфічне лікування призначає ендокринолог.

3.8. За наявності бактеріальних ускладнень призначити антибактеріальні лікарські засоби (див. розділ 4.2.2).

3.9. Хірургічне/ендоскопічне лікування розглядається при неефективності медикаментозного лікування та за наявності ускладнень (див. розділ 4.2.3 ).

4. Виписка з рекомендаціями після госпіталізації

Положення протоколу

При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.

Обґрунтування

Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв:

4.1. значне зменшення або ліквідування клінічних проявів ХП (больового та диспептичного синдромів, інтоксикації, проявів функціональної недостатності ПЗ тощо) та ліквідування проявів запалення та/або деструктивних змін ПЗ, що виявляються лабораторно-інструментальними методами;

4.2. усунення ускладнень ХП;

4.3. поліпшення відтоку панкреатичного секрету при обструктивному ХП;

4.4. отримання при псевдотуморозному ХП та підозрі на малігнізацію переконливих даних за результатами диференційної діагностики щодо відсутності пухлини ПЗ.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові

4.5. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого ( форма № 027/о).

4.6. Надати інформацію щодо необхідності проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації, повторного звернення та обстеження при появі нових симптомів захворювання.

4.7. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень, повної відмови від вживання алкоголю, тютюну. (див. розділ 4.2.1).

4.1. Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

4.1.1. Критерії діагностики ХП

4.1.2. Диференційна діагностика

Диференційна діагностика ХП проводиться з метою довести наявність даного захворювання, виключити інші захворювання, які можуть супроводжуватися подібними скаргами, а саме:

Захворювання шлунково-кишкового тракту:

- гострий панкреатит;

- гострий холецистит;

- обструкція протоків жовчного міхура/каміння;

- гострий апендицит;

- дивертикулярний абсцес;

- парез шлунка;

- обструкція кишечнику;

- синдром подразненого кишечнику;

- мальабсорбція іншої етіології;

- хвороба Крона;

- пептична виразка;

- неспецифічний виразковий коліт;

- пухлини ПЗ.

Захворювання серцево-судинної системи:

- ІХС, особливо абдомінальна форма інфаркту міокарду;

- гостра ішемія або інфаркт тонкого кишечнику;

- запалення аневризми черевної аорти;

- тромбоз мезентеріальних судин.

Захворювання статевої системи:

- гострий сальпінгіт (запалення маткових труб);

- позаматкова вагітність;

- ендометріоз;

- кіста яєчника;

- рак яєчника;

Інші чинники:

- грудна радикулопатія;

- сечокам'яна хвороба.

4.2. Алгоритм немедикаментозного та медикаментозного лікування

4.2.1. Немедикаментозне лікування

А) Повна відмова від вживання алкоголю, паління.

Б) Харчування при захворюваннях ПЗ за своїм кількісним і якісним складом та енергетичною цінністю повинно відповідати фізіологічним потребам людини. Дієтотерапія повинна проводитись залежно від характеру та стадії захворювання, ступеню порушень метаболічних процесів, наявності супутньої патології.

Дієта при ХП повинна містити оптимальну кількість білку (80 - 100 г/добу, з них тваринних - 45 - 50 г/добу), помірно обмежуються жири (до " 60 г/добу, з них рослинних - 25 - 30 г/добу; жир розподіляється рівномірно на 3 - 4 основних прийоми їжі). За наявності цукрового діабету вуглеводи, що легко засвоюються, мають бути виключені з харчування.

Необхідна відмова від продуктів та страв, що стимулюють шлункову та панкреатичну секрецію (гострі, копчені, смажені, свіжоспечені, солодкі страви, шоколад, какао, кава, прянощі, бульйон, груба клітковина).

Важливим є вид кулінарної обробки (необхідно відварювання, запікання), дотримання ритму прийому їжі (4 - 6 разів на добу), зменшення кількості солі (до 6 - 8 г/добу), достатня кількість рідини (1 - 1,5 літри на добу). Температура страв 15 - 60° C. Енергетична цінність раціону - 2000 - 2500 ккал/добу.