Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування в санаторно-курортних закладах (крім туберкульозного профілю) для дорослого населення

Додатково: рефлексотерапія, імерсійні ванни N 10.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення диспепсичних явищ, болю, порушень апетиту, пальпаторної болісності в епігастральній області; відновлення функціонального стану гастродуоденальной системи, добре самопочуття.

Протипоказання: не існує.

Шифр по МКХ - 10: K29

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) виділяють:

K29.3 Хронічний неатрофічний гастрит

Наявність інвазії H. pylori: K1 - асоційований з H. pylori; K2 - не асоційований з H. pylori.

Фаза процесу: F1 - загострення; F2 - ремісія.

Локалізація процесу: L1 - антральний відділ; L2 - фундальний відділ; L3 - всього; L4 - культя.

Кислотоутворююча функція шлунка: S1 - знижена; S2 - збережена; S3 - підвищена.

K29.4 Хронічний атрофічний гастрит

Вид: B1 - аутоімунний; B2 - мультифокальний.

Наявність інвазії H. pylori: K1 - асоційований з H. pylori; K2 - неасоційований з H. pylori.

Фаза процесу: F1 - загострення; F2 - ремісія.

Локалізація процесу: L1 - антральний відділ; L2 - фундальний відділ; L3 - всього; L4 - культя.

Кислотоутворююча функція шлунка: S1 - знижена; S2 - збережена; S3 - підвищена.

Ускладнення: O1 - перніціозна анемія.

Морфологічні прояви: M1 - кишечна метаплазія; M2 - дисплазія епітелію.

Діагностика на санаторному етапі*

- Основні клінічні критерії: тяжкість і дискомфорт у епігастральній ділянці після їжі, відрижки, зригування, нудота, неприємний присмак у роті з ранку, іноді печія, біль в епігастральній ділянці після їжі (особливо після прийому гострої, грубої, смаженої, копченої їжі), закрепи або проноси, метеоризм, бурчання і переливання в животі, астено-невротичні розлади.

Обов'язкові лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові,

- глюкоза крові та сечі,

- аналіз калу на приховану кров,

- загальний аналіз сечі,

- копрограма,

- печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, тимолова проба, АлАТ, АсАТ, ЩФ).

Обов'язкові інструментальні дослідження:

- УЗД органів черевної порожнини і малого тазу

- Інтрагастральна pH-метрія

- Езофагогастродуоденоскопія (при необхідності - з біопсією з подальшим морфологічним дослідженням біоптатів до та після лікування) або рентгеноскопія шлунку

- Індикація H. pylori.

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - зменшення диспептичних явищ, поліпшення моторики шлунка, зменшення агресивності шлункового соку, зникнення астено-невротичного синдрому.

Дієта: 1, 1б або 5 (раціон N 1).

Санаторний режим: II-III

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, групова лікувальна фізкультура.

Рекомендації щодо зміну стилю життя:

- встановити режим харчування,

- не вживати гостру, грубу, та жирну їжу,

- не їсти на ніч,

- уникати великих прийомів їжі,

- відмова від паління,

- боротьба з ожирінням,

- уникати прийому лікарських засобів, що ушкоджують слизову шлунка (НПЗЗ, кортикостероїди, дігоксин, теофілін, резерпін, препарати заліза, калію).

Мінеральні води: при хронічних гастритах з підвищеною секреторною функцією питні мінеральні води є провідним лікувальним чинником у курортній терапії. Вони поліпшують або нормалізують секреторну, моторну та евакуаторну функції шлунка і біліарної системи, стимулюють вихід панкреатичного соку, чинять протизапальну та імунокорегуючу дію на організм. Рекомендуються води середньої мінералізації з переваженням гідрокарбонатного, сульфатного та кальцієвого іонів, які призначають у теплому вигляді (38 град.С) за 1-1,5 години перед уживанням їжі тричі на день. При виразному рівні кислотоутворювання у шлунку мінеральну воду призначають додатково через 40-60 хв після вживання їжі (на висоті травлення) у кількості 100 мл на прийом.

Хворим з нормальною секреторною функцією шлунка мінеральну воду призначають за 40 хв перед уживанням їжі, температурою 30-38 град.С.

Пелеїдо- та бальнеотерапія: грязьові аплікації, гальваногрязь та різні види електрофорезу препаратів грязі сприяють зникненню больового синдрому, диспептичних явищ, а також поліпшують функцію біліарної та гастродуоденальної систем, чинять імунокорегуючу дію.

Аплікації лікувальної грязі завтовшки 3-4 см накладають на підложкову та пілородуоденальну ділянку і сегментарно ззаду, при супровідній патології печінки і жовчного міхура - на ділянку правого підребер'я, температура грязі 38-40 град.С, 8-10 процедур, через день.

При гальваногрязелікуванні грязьові коржики завтовшки 3 см розташовують на ділянці епігастрію і сегментарно ззаду на ділянці спини. Поверх коржика накладають електроди (позитивний електрод - на ділянку епігастрію). Температура грязі 38 град.С, щільність струму 0,03 мА/кв.см, тривалість впливу 20 хв, через день, на курс 12-15 процедур.

Електрофорез пелоїдину чи пелоїдодистилята на епігастральну ділянку проводять за поперечною методикою при щільності струму 0,05 мА/кв.см щоденно, тривалість впливу 20 хв, з обох полюсів, 15-20 процедур на курс лікування.

Апаратна фізіотерапія: у фазі затухаючого загострення захворювання з усіх преформованих фізичних чинників віддається перевага електросну. Процедури проводять за допомогою апарата "Електросон-3". Розташування електродів повинно бути очно-завушним або завушно-лобним. Частота імпульсів 3-5 Гц, тривалість процедури 6-10 хв, на далі від 20 до 40 хв, двічі-тричі на тиждень, 8-10 процедур на курс лікування.

Індуктотермія володіє анальгезуючею, трофічною, протизапальною, антиспастичною дією. Застосовують апарат "ІКВ-4" з індуктором - кабелем в один віток, розташування - епігастральна ділянка, сила струму 140-160 мА, експозиція 6-10 хв 2-3 рази на тиждень, на курс 8-10 процедур.

Застосовують хвилі дециметрового діапазону (ДМХ), які надають спазмолітичного ефекту, поліпшують функціональний стан шлунка. Процедури проводять від апарату "Ранет". Опромінював розташовують на ділянку проекції шлунка при зазорі 3-4 см, дозування впливу 25 або 40 Вт, тривалість впливу 6-12 хв, на курс 10-12 процедур, через день.

З методів лікарняного електрофорезу застосовують 2-5% розчин новокаїну, 0,1% розчин атропіну, 0,2% розчин платифіліну гідротартрату тощо, за поперечною методикою, щільність струму 0,05-0,08 мА/кв.см, тривалість впливу до 20 хв, через день на курс 8-12 процедур.

Показники якості лікування: зникнення клінічних ознак захворювання, а саме тяжкості і дискомфорту у епігастральній ділянці, відрижки, зригування, нудоти, неприємного присмаку у роті, болю в епігастральній ділянці після їжі, явищ кишкової диспепсії, астено-невротичного синдрому; зникнення лабораторних та інструментальних ознак захворювання (ознак запалення оболонки стравоходу та шлунка).

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Протипоказання: санаторно-курортне лікування не показано хворим у фазі загострення хронічного гастриту.

Шифр по МКХ-10: K29

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) виділяють:

K29.3 Хронічний неатрофічний гастрит

Наявність інвазії H. pylori: K1 - асоційований з H. pylori; K2 - не асоційований з H. pylori.

Фаза процесу: F1 - загострення; F2 - ремісія.

Локалізація процесу: L1 - антральний відділ; L2 - фундальний відділ; L3 - всього; L4 - культя.

Кислотоутворююча функція шлунка: S1 - знижена; S2 - збережена; S3 - підвищена.

K29.4 Хронічний атрофічний гастрит

Вид: B1 - аутоімуний; B2 - мультифокальний.

Наявність інвазії H. pylori: K1 - асоційований з H. pylori; K2 - неасоційований з H. pylori.

Фаза процесу: F1 - загострення; F2 - ремісія.

Локалізація процесу: L1 - антральний відділ; L2 - фундальний відділ; L3 - всього; L4 - культя.

Кислотоутворююча функція шлунка: S1 - знижена; S2 - збережена; S3 - підвищена.

Ускладнення: O1 - перніціозна анемія.

Морфологічні прояви: M1 - кишечна метаплазія; M2 - дисплазія епітелію.

Діагностика на санаторному етапі*

- Основні клінічні критерії: нудота, відчуття важкості та переповнення у надчеревній ділянці, нестійкий стілець, його послаблення, здуття живота.

Обов'язкові лабораторні дослідження

- Загальний аналіз крові

- Цукор крові та сечі

- Загальний аналіз сечі

- Печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, тимолова проба, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції)

- Амілаза крові

- Копрограма

Обов'язкові інструментальні дослідження

- УЗД органів черевної порожнини,

- езофагогастродуоденоскопія (при необхідності з біопсією та подальшим морфологічним дослідженням біоптатів слизової оболонки до та після лікування),

- Індикація H. pylori (при необхідності до та після лікування),

- pH-метрія (при необхідності дворазово).

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - відновлення функціонального стану гастродуоденальної системи, стимуляція кислотоутворюючої та секреторної функції шлунку.

Дієта: 2, 15

Санаторний режим: II-III

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)

Мінеральні води: Показані мінеральні води хлоридно-сульфатні, хлоридно-натрієві, хлоридні магнієво-калієво-натрієві, сульфатно-хлоридні мінеральні води малої та середньої мінералізації, за умов доброї переносності показані води високої мінералізації (Друскининкай, Єсентуки, Карачі, Великі, Куяльник, Миргород, Моршин, Феодосія, Юрмала).

Воду слід пити повільно, невеликими ковтками, починаючи з 50-100 мл 1-2 рази на день, збільшуючи за умов доброї переносності до 150-200 мл 3 рази на день за 20-30 хв до їжі.

При загостренні (стадія декомпенсації чи субкомпенсації) з вираженим больовим синдромом, діареєю вода призначається у теплому виді, 2 рази на день, виключаючи ранковий прийом води. Після зникнення болю, нормалізації стільця воду призначають 3 рази на день кімнатної температури.

У період компенсації воду п'ють прохолодну (18-20 град.С), газовану, бистрими ковтками. Курс лікування 21-24 дні.

Бальнеотерапія: перлинні, хвойні, кисневі ванни, циркулярний душ, душ Шарко

Апаратна фізіотерапія: Застосовують гальванізацію епігастральної ділянки за поперечною методикою: попереду, на ділянку епігастрія розташовують негативний електрод, анод розташовують на спині на ділянці нижньогрудинного відділу хребта. Сила струму 10-15 мА, щільність струму 0,06 мА/кв.см , експозиція 10-15 хв, через день, на курс 10-12 процедур.

Добре себе зарекомендувало застосування діадинамічних струмів, які сприяють посиленню діяльності секреторного апарату шлунка. Пластинчаті електроди накладають на ділянку проекції шлунка. Активний електрод з'єднують з негативним полюсом. Призначають позмінно двофазний фіксований струм продовж 30 сек., а потім струм, модульований довгими періодами, продовж 6 хв. Сила струму від 3 до 6 мА. Тривалість процедури 6 хв на курс 10-15 процедур.

Кислотостимулюючим, секретостимулюючим та трофічним ефектами володіють синусоїдальні модульовані струми (СМС). Застосовують апарат "Ампліпульс 4". Локалізація електродів - епігастральна ділянка та ділянка нижньогрудиного відділу хребта, III та II роди робіт по 3 хв кожний, частоту модуляції 100 Гц, глибину модуляції 25-100%. Тривалість імпульсу 5 сек. Через день, 10-12 процедур на курс лікування.

Доброго ефекту щодо стимуляції кислотоутворення надають хвилі дециметрового діапазону (ДМХ). Процедури проводять від апарату "Волна-2". Подовжній опромінювач розташовують на ділянку епігастрія, зазор 3-5 см, потужність 35 Вт, експозиція 8-15 хвилин, через день, на курс 8-10 процедур.

Одним з ефективних преформованих фізичних чинників є індуктотермія. Індуктор-диск розташовують навколо тулуба на рівні епігастрія, 2-3 ступеня потужності, тривалість процедури 8-10 хв, на курс 10-12 процедур через день.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення диспепсичних явищ, болісності у епігастральній ділянці, поліпшення самопочуття, ознак запалення слизової оболонки шлунку та ДПК при ендоскопічному дослідженні, часткова чи повна нормалізація кислотоутворюючої та секреторної функції шлунка.

Протипоказання: Санаторно-курортне лікування не показано хворим із загостренням патологічного процесу. При наявності поліпоза шлунка застосування пелоїдо- те фізіотерапії не показано.

Шифр по МКХ-10: K91.1

До найбільш поширених синдромів оперованого шлунка відносяться наступні:

1. Післягастрорезекційні синдроми.

I. Функціональні післягастрорезекційні синдроми:

- демпінг-синдром,

- гіпоглікемічний синдром,

- синдром привідної петлі функціональний,

- синдром післяопераційної астенії,

- дискінезія жовчних шляхів,

- порушення функції кишечнику,

- порушення функціональної діяльності підшлункової залози,

- рефлюкс-езофагіт.

II. Органічні післягастрорезекційні синдроми:

- синдром привідної петлі,

- рецидивна виразка культі шлунка,

- хронічний гастрит культі шлунка,

- хронічний анастомозіт,

- пептична виразка анастомозу,

- хронічний ентерит,

- хронічний коліт,

- хронічний післягастрорезекційний панкреатит,

- післягастрорезекційна анемія.

III. Змішані післягастрорезекційні синдроми (поєднання двох або декількох синдромів).

2. Післяваготомічні синдроми.

I. Функціональні порушення:

- астенічний післяваготомічний синдром,

- демпінг-синдром,

- гіпоглікемічний синдром,

- гіпотонія шлунка,

- діарея

- порушення затульної функції кардії.

II. Органічні ураження:

- рецидив виразки шлунка,

- рецидив виразки дванадцятипалої кишки,

- рефлюкс-езофагіт,

- хронічний безкам'яний холецистит,

- жовчнокам'яна хвороба,

- хронічний панкреатит.

III. Змішані ураження.

Діагностика на санаторному етапі*

- Основні клінічні критерії: диспепсичні явища, порушення апетиту, розлад стільця, больові відчуття та пальпаторна болісність у підложечній ділянці; загальна слабкість та зменшення маси тіла.

Обов'язкові лабораторні дослідження:

- Загальний аналіз крові

- Загальний аналіз сечі

- Глюкоза крові та сечі

- Печінковий комплекс (загальний білірубін крові та його фракції, тимолова проба, АсАТ, АлАТ, лужна фосфатаза, гамаглютамілтранспептідаза, залізо сироватки крові, загальний білок та білкові фракції, тимолова проба)

- Амілаза крові

- Копрограма та дослідження калу на скриту кров

Обов'язкові інструментальні дослідження:

- УЗД органів черевної порожнини

- Езофагогастродуоденофіброскопія (при необхідності з біопсією та подальшим морфологічним дослідженням біоптатів слизової оболонки до та після лікування)

- рентгеноскопія шлунка

- pH-метрія

- індикація H. pylori (при необхідності до та після лікування)

- електрокардіографія

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від супутніх захворювань і тяжкості основного захворювання

Обов'язкова консультація: гастроентеролога

Санаторно-курортне лікування*

Програма комплексного лікування визначається типом післягастрорезекційного або післяваготомічного синдрому, втім демпінг-синдром легкої та середньої ступені важкості, гіпоглікемічний синдром легкої та середньої ступені важкості, а також післяопераційний астенічний синдроми потребують однакового підходу в лікуванні, як у хворих, що перенесли резекцію шлунка, так і ваготомію.

Санаторний режим: II-III

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)

Дієти N 1, N 5 (раціон N 1), дрібне харчування

Мінеральні води: застосуються гідрокарбонатні, гідрокарбонатно-сульфатні, гідрокарбонатно-хлоридні мінеральні води малої або середньої мінералізації (Буковинська, Валякузьминська, Поляна Світла, Сині Потоки, Зелечанка, Поляна Квасова, Поляна Купіль, Свалява, Лужанська, Плосковська, Прозориста та ін.), теплі, дегазовані, по 50-100 мл 3-5 разів на день, за 90-40 хвилин до прийому їжі, при наявності печії додатково 100 мл через 40-60 хвилин після їжі.

У випадках підтвердженої ахлоргідрії методом внутрішньошлункової pH-метрії, показано застосування хлоридних мінеральних вод (типу Миргородська, Куяльник). Води приймають за 30-40 мін до їжі з тим, щоб рефлекторно стимулювати виділення соку підшлункової залози і жовчі до моменту прийому їжі. Одноразовий об'єм від 50 до 150 мл 3-5 разів на день.

Бальнеотерапія: Ванни - мінеральні, йодо-бромні, хвойні, розмаринові, перлинні, валеріанові, шавлієві та інші (за показаннями), експозиція 10-15 хвилин, температура, 34-37 град.С, 8-10 на курс; ванни чергують з грязе- та озокеритолікуванням

Загальний обсяг лікувальних заходів хворих з післягастрорезекційними синдромами:

Грязетеплолікування застосовують при демпінг-синдромі та гіпоглікемічному синдромі легкої та середньої ступені важкості, а також при синдромі привідної петлі з гіпертонічною дискінезією:

- грязьові аплікації на проекцію культі шлунку або комірцеву ділянку, температура грязі 38 град.С, експозиція 15-20 хвилин, через день, 8-10 процедур на курс;

- при відсутності аплікаційного грязелікування застосують його мітигіровані варіанти, наприклад, гальваногрязелікування на ділянку проекції шлунка, з анода, температурою 38-41-42 град.С, сила струму 20-30 мА, щільність струму 0,03 мА/кв.см, тривалість 20 хв, на курс лікування 10-12 процедур, через день.

- аплікації озокериту на проекцію культі шлунка, температура 45-50 град.С, експозиція 30-40 хв, щоденно або через день, 8-10 процедур на курс.

Апаратна фізіотерапія:

при демпінг-синдромі та гіпоглікемічному синдромі легкої та середньої ступені важкості:

- електросон, 5-20 Гц, експозиція 30-60 хвилин, щоденно, тривалість процедури 15-20 хвилин, на курс 15-20 процедур;

- лікувальний електрофорез за Вермелем або Щербаком, 10-12 процедур на курс, через день;

- центральна аналгезія, 800-1000 Гц, експозиція 20-40 хвилин, щоденно, 15-20 хвилин, на курс 10-15 процедур.

- електрофорез новокаїну (+), гексонія (+) на ділянку епігастрія, сила струму 10-15 мА, експозиція 15-20 хв, на курс лікування 8-10 процедур, щоденно або через день.

При післягастрорезекційній астенії застосовується електрофорез брому (-) на комірцеву зону, сила струму 6-16 мА, тривалість 6-16 хв (через одну процедуру додається по 2 мА, по 2 хв), на курс лікування 8-10 процедур, щоденно або через день

- електросон, 5-20 Гц, експозиція 30-60 хвилин, щоденно, тривалість процедури 15-20 хвилин, на курс 15-20 процедур;

При синдромі привідної петлі з гіпертонічною дискінезією використуються методики грязелікування, теплолікування, а також методики, що сприяють ендогенному теплоутворенню:

- грязьові аплікації на проекцію культі шлунка або комірцеву ділянку, температура грязі 38 град.С, експозиція 15-20 хвилин, через день, 8-10 процедур на курс;

- при відсутності аплікаційного грязелікування застосовують його мітигіровані варіанти - гальваногрязь з анода на ділянку епігастрія температурою 38-41-42 град.С, сила струму 20-30 мА, щільність струму 0,03 мА/кв.см, тривалість 20 хв, на курс лікування 10-12 процедур, через день.

- аплікації озокериту на проекцію культі шлунка, температура 45-50 град.С, експозиція 30-40, щоденно або через день, 8-10 процедур на курс.

- магнітотерапія на надчеревну ділянку, синусоїдальне поле, режим безперервний, індукція 10 мТл, експозиція 20 хвилин, 15-20 процедур, через день;

- індуктотермія з використанням індуктор-диску на надчеревну ділянку, експозиція 15-20 хвилин, 12-15 процедур на курс, через день;

- ДМХ-терапія (дециметрові хвилі) на ділянку проекції культі шлунка, від апарату "Волна-2" чи "Ранет", на епігастрій, потужність 25 Вт, експозиція 10-15 хвилин, 10-15 процедур на курс, щоденно;

- лікувальний електрофорез даларгіну на надчеревну ділянку, щільність току 0,03-0,05 мА/кв.см, 12-15 процедур на курс, через день.

При післягастрорезекційному синдромі привідної петлі з гіпотонічною дискінезією або післяваготомічній гіпотонії шлунка або гастродуоденостазі використовуються:

- СМС-терапія на ділянку проекції шлунка, режим змінний, III-IV рід роботи по 5 секунд, глибина модуляції від 75% до 100%, частота модуляції 30-40 Гц, 8-10 процедур на курс, щоденно або через день;

Лікування післяваготомічної діареї потребує поєднання теплогрязелікування та лікувального електрофорезу бензогексонія, або його електрофорезу та ДМВ-терапії.

- грязьові аплікації на проекцію культі шлунка або комірцеву ділянку, температура грязі 38 град.С, експозиція 15-20 хвилин, через день, 8-10 процедур на курс;

- при відсутності аплікаційного грязелікування застосують його мітигіровані варіанти - гальваногрязь на ділянку проекції шлунка, з анода, температурою 38-41-42 град.С, сила струму 20-30 мА, щільність струму 0,03 мА/кв.см, тривалість 20 хв, на курс лікування 10-12 процедур, через день.

- аплікації озокериту на проекцію культі шлунка, температура 45-50 град.С, експозиція 30-40 хвилин, щоденно або через день, 8-10 процедур на курс.

- ДМХ-терапія на ділянку проекції шлунка, потужність 25 Вт, експозиція 10-15 хвилин, 10-12 процедур на курс, щоденно.

При хронічному гастриті культі шлунка:

- електрофорез грязі з аноду на ділянку епігастрія, температура 40-42 град.С, сила струму 20-25 мА, експозиція 20 хв, на курс лікування 10 процедур, через день;

- магнітотерапія, ПМП на ділянку епігастрія: по 15-20 хв, 10 процедур на курс лікування, щоденно.

При хронічному анастомозиті:

- індуктотермія малим диском на ділянку епігастрія в середньотепловій дозі; тривалість 15-20 хв, 10 процедур на курс лікування, через день;

- електрофорез кальцію (+) на ділянку епігастрія, сила струму 15-17 мА, тривалість 20 хв, 10 процедур на курс лікування щоденно або через день.

Загальний обсяг лікувальних заходів хворих з постваготомічними синдромами:

При гастродуоденостазі (тяжкість в епігастрії, блювота після їжі) самостійне значення має застосування електростимуляції за допомогою СМС-терапії на ділянка шлунку, I та IV рід роботи, частота модуляції 50 Гц, глибина модуляції 75%, через день або щоденно, 10-12 процедур на курс.

Також при дискінезії шлунка та гастродуоденостазі використовують ампліпульсфорез прозерину 0,1% 1 мл на процедуру (+) на ділянку епігастрія, P I, PP II, 10-15 хв, або інша схема - PP III, II, V по 3-5 хв, 4 с, частота модуляцій 70-50-30 Гц, глибина модуляцій 75-100 < 100%, сила струму 15-20 мА, 10 процедур на курс лікування, щоденно або через день.

Або ендотон-терапія на ділянку епігастрія, БС, БР, 50-25-12,5 Гц, експозиція 10-15 хв, 10 процедур на курс лікування, щоденно або через день.

При демпінг-синдромі (легка і середня форма) призначається електрофорез новокаїну (+), гексонія (+) на ділянку епігастрія, сила струму 10-15 мА, експозиція 15-20 хв, на курс лікування 8-10 процедур, щоденно або через день.

Також можна застосовувати лазеротерапію на ділянку епігастрія пучком 15 см, 5 хв, на курс лікування 10 процедур, щоденно або через день.

При синдромі післяопераційної астенії - електрофорез брому (-) на комірцеву зону, сила струму 10 мА, експозиція 10 хв, на курс лікування 10 процедур, щоденно або через день.

- електросон, 5-20 Гц, експозиція 30-60 хвилин, щоденно, тривалість процедури 15-20 хвилин, на курс 15-20 процедур;

Постваготомічна діарея пов'язана з відносним підвищенням тонусу симпатичної нервової системи і надмірним розвитком умовно патогенної мікрофлори. В зв'язку з цим терапія проводиться на тлі корекції травлення та дієтичного режиму. При цьому можна призначати електрофорез хлориду кальцію (+) на навколопупкову ділянку, сила струму 15-17 мА, експозиція 20 хв, на курс лікування 10 процедур, щоденно або через день.

При недостатності кардії використовують:

- СМС-терапія на нижню тератину стравоходу і верхню частину епігастрію, III та IV рід роботи, по 3-5 хвилин, частота 50-30 Гц, 75-100%. Сила струму - виражена, не болюча вібрація під електродами. На курс лікування 7-10 процедур, щоденно або через день.

- ДДС-терапія на нижню третину стравоходу і верхню частину епігастрія. Струми: ОР, РС, ОХ - одного із них, експозиція 10-15 хв. Інша схема: ДХ, ОХ і ДП по 3-5 хв. Сила струму виражена, не болюча вібрація під електродами. На курс лікування 5-7-10 процедур щоденно.

- ендотон-терапія на нижню третину стравоходу і верхню частину епігастрія, БС, БР, частота 50-25-12,5 Гц, тривалість 10-15 хв, сила струму 10-15 мА, 5-7-10 процедур на курс лікування, щоденно або через день.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення слабкості, диспепсичних явищ, болю, порушень апетиту, розладу стільця, пальпаторної болісності у підложечній ділянці; збільшення маси тіла, тенденція до нормалізації функції шлунка, добре самопочуття.

Протипоказання:

I. Постгастрорезекційні синдроми:

- демпінг-синдром (тяжка форма)

- гіпоглікемічний синдром (тяжка форма)

- синдром привідної петлі (тяжка форма)

- пептична виразка в стадії загострення, зі схильністю до кровотеч, пенетруюча, при хворобі Золінгера-Елісона

- хронічний гепатит в активній фазі

- хронічний панкреатит в стадії загострення

- рак культі шлунка.

II. Постваготомічні синдроми:

- пептична виразка в стадії загострення, зі схильністю до кровотечі, пенетруюча, при хворобі Золінгера-Елісона

- демпінг-синдром (тяжка форма)

- шлунковий та дуоденальний стаз (тяжка форма)

- хронічний панкреатит в стадії загострення

- постваготомічна діарея (тяжка форма).

Шифр по МКХ-10: K82.8, K83.4

Класифікація дисфункціональних розладів біліарного тракту (Римські критерії III, 2006 р.):

1. Дисфункція жовчного міхура

2. Дисфункція сфінктера Одді:

- дисфункція сфінктера Одді біліарного типу

- дисфункція сфінктера Одді панкреатичного типу

Діагностика на санаторному етапі*

Діагностичні критерії дисфункцій жовчного міхура (ЖМ) та сфінктера Одді (СО):

Повинні включати епізоди болю в надчеревній ділянці й/або правому верхньому квадранті живота й відповідати такому:

1. Епізоди тривають 30 хвилин і більш;

2. Поточні ознаки, що спостерігаються в різних інтервалах не щодня);

3. Біль зростає до постійного рівня;

4. Біль помірний, але достатній, аби вплинути на діяльність пацієнта чи спричинити звернення до закладів "Швидкої медичної допомоги";

5. Біль, що не зменшується після дефекації;

6. Біль, що не зменшується в разі змін положення тіла;

7. Біль, що не зменшується після приймання протисекреторних засобів;

8. Заперечення іншої причини, котра б пояснювала симптоми.

Додаткові критерії

Біль може супроводжуватись 1 або кількома ознаками. А саме:

1. Біль, пов'язаний з нудотою і блюванням.

2. Біль ірадирує в спину й/або праву підлопаткову ділянку

3. Біль будить серед сну, вночі.

Діагностичні критерії дисфункції ЖМ

1. Критерії дисфункцій ЖМ та СО;

2. Наявність ЖМ;

3. Нормальні показники ферментів печінки, кон'югованого білірубіну і амілази/ліпази.

Діагностичні критерії біліарного типу дисфункцій СО:

Повинні містити обидва з нижченаведених:

1. Критерії дисфункцій ЖМ та СО;

2. Нормальні рівні амілази/ліпази.

Додаткові критерії: підвищення рівня трансаміназ сироватки крові, основної фосфатази або кон'югованого білірубіну, тимчасово пов'язане принаймні з двома епізодами болю.

Діагностичні критерії панкреатичного типу дисфункцій СО:

Повинні включати обидва з нижченаведених:

1. Ознаки дисфункцій ЖМ та СО;

2. Підвищення рівнів амілази/ліпази.

- Основні клінічні критерії: при гіперкінетичних розладах: короткочасні, гострі болі у правому підребер'ї нападоподібного характеру без ірадиації або з іррадіацією під лопатку, у ділянку серця, іноді в ліву половину живота (при залученні протокової системи підшлункової залози); при гіпокінетичних розладах: болі тупого, ниючого характеру, відчуття тиску, розпирання; загальними для різних форм дисфункцій є поганий апетит, відриг, нудота, здуття живота, гіркота у роті, нестійкі випорожнення.

- Обов'язкові лабораторні дослідження

Загальний аналіз крові

Загальний аналіз сечі

Печінковий комплекс (загальний білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції, холестерин крові)

Амілаза крові

Цукор крові

Бактеріологічне, цитологічне та біохімічне дослідження дуоденального вмісту

Копрограма

Обов'язкові інструментальні дослідження

- УЗД органів черевної порожнини (при необхідності динамічна сонографія з використанням навантаження),

- Дуоденальне зондування

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження Проводяться залежно від діагнозу, що припускається.

Консультації фахівців проводяться за призначенням.

Санаторно-курортне лікування*

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - нормалізація функціонального стану жовчного міхура та сфінктерного апарату біліарної системи, поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі. Зважаючи на це, дієта хворих на дискінезію жовчного міхура та жовчовивідних шляхів повинна бути дрібною, з обмеженням тваринних жирів та відносним збільшенням жирів рослинного походження, білків рослинного та тваринного походження (дієта N 5п).

Санаторний режим: II-III

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова)

Мінеральні води: Внутрішнє вживання мінеральних вод посилює жовчоутворення та жовчовиділення, результатом чого є поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі, зменшується її в'язкість, поліпшується відтік жовчі. Поряд з цим відбувається нормалізація функціонального стану жовчного міхура та сфінктерів біліарного тракту. Ці зміни поліпшують функціональний стан печінки, підшлункової залози, кишковика, сприяють поліпшенню місцевого та загального імунітету. Мінеральні води призначаються з врахуванням типу дискінетичних порушень. Так, за умов гіперкінетичних розладів рекомендовані води малої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, хлору, натрію, магнію, містяться органічні речовини (Боржомі, Єсентуки N 4, 20, Свалявська, Миргородська, Нафтуся, Березовські мінеральні води). При цьому для посилення антиспастичного ефекту мінеральну воду призначають хворим у гарячому виді температури 40-45 град.С. Час прийому води - за 30-90 хв до їжі залежно від стану кислотоутворюючої функції шлунка, 3 рази на день, по 200 мл.

При гіпокінетичних розладах більш показані води середньої мінералізації з переважанням іонів гідрокарбонату, сульфату, магнію, натрію (Єсентуки N 17, Славяновська, Смірновська, Феодосійська, джерело N 1 та 6 курорту Моршин). За умов вираженої гіпотонії мінеральні води можна призначати у холодному виді.

Для посилення жовчовиділення 1-2 рази на тиждень рекомендовано внутрішній дренаж без зонду (беззондові тюбажі).

Пелоїдо- та бальнеотерапія: Грязелікування є одним з найбільш ефективних курортних чинників у фазі стійкої та нестійкої ремісії, загасаючого загострення, що засновано на їх протизапальному, антиспастичному, трофічному ефектах. Грязьові аплікації застосовують на ділянку правого підребер'я та сегментарно позаду продовж 15-20 хв при температурі грязі 40-42-44 град.С, через день. На курс 10-12 процедур. При супутніх захворюваннях гастродуоденальної системи (гастрит, дуоденіт, виразкова хвороба) грязьові аплікації можна накладати із захватом епігастральної ділянки.

Значно легше переносяться методи мітігованого грязелікування (гальваногрязь, електрофорез препаратів грязі).

Гальваногрязь застосовують температурою 38 град.С на ділянку правого підребер'я продовж 15-20 хвилин, через день (на курс 8-10 процедур).

Електрофорез пелоїдину чи пелоїдодистиляту на ділянку правого підребер'я проводять за поперечною методикою при щільності струму 0,05 мА/кв.см щоденно, тривалість впливу 20 хв, з обох полюсів, 15-20 процедур на курс лікування.

Процедури грязелікування чергують з ваннами (радоновими, хвойними, вуглекислими, вуглекисло-сірководневими, хлоридно-натрієвими, через день, на курс 10-12 ванн). Також можна застосовувати души (дощовий, віяловий, циркулярний - по 3-5 хвилин, на курс 10-15 процедур).

Апаратна фізіотерапія: Із методів фізіотерапії застосовують ультразвук. За умов гіпертонічних розладів використовують ультразвук високої інтенсивності на ділянку жовчного міхура 0,8-1 Вт/кв.см. При наявності гіпокінетичних розладів показана дія ультразвуком низької інтенсивності - 0,2 Вт/кв.см.

Синусоїдальні модульовані струми (СМС) володіють аналгезуючим, протизапальним та трофічним ефектами. За умов гіпокінетичних розладів застосовують апарати серії "Ампліпульс", змінний режим роботи, при поперечному розташуванні електродів на ділянку правого підребер'я, II та III роди робіт, по 3 хв кожний, глибина модуляції от 25 до 100%, частотою 100-50 Гц, 8-10 процедур на курс лікування.

Добре зарекомендували себе хвилі дециметрового діапазону (ДМХ), які зменшують літогенні властивості жовчі, надають спазмолітичного ефекту, поліпшують функціональний стан печінки та можуть бути використані при наявності гіперкінетичних розладів. Процедури проводять від апарату "Ранет" чи "Волна". Подовжній опромінювач розташовують на ділянку правого підребер'я, зазор 3-4 см, потужність 25 Вт, експозиція 15 хвилин, через день, на курс 10-12 процедур.

Індуктотермія застосовується у випадках гіперкінетичних розладів, так як вона володіє анальгезуючею, трофічною, антиспастичною дією. Застосовують апарат "ИКВ-4" з індуктором-диском, розташування - ділянка правого підребер'я, сила струму 140-180 мА до почуття слабкого тепла, потужність індукції на рівні I положення перемикача дози, експозиція 10-15 хв, щоденно або через день, на курс 8-10 процедур. При гіпотонічних розладах застосування індуктотермії не доцільно.

З методів лікарняного електрофорезу застосовують електрофорез магнію (10% розчин сіркокислої магнезії), 2% розчин папаверину гідрохлориду за поперечною методикою, щільність струму 0,05-0,08 мА/кв.см, тривалість впливу до 20 хв, через день, на курс 8-12 процедур, які надають жовчогінної та спазмолітичної дії.

Задля відновлення регулюючого впливу ЦНС та вегетативної нервової системи при дисфункціональних розладах біліарного тракту можна застосовувати гальванічний комір на коміркову зону (через день, на курс 10-12 процедур). Також позитивного ефекту надає лікарняний електрофорез хлористого кальцію, розчину брому на коміркову зону, на курс 7-10 процедур.

Термін санаторно-курортного лікування: 21-24 дні.

Показники якості лікування: зникнення клінічних, лабораторних та інструментальних ознак захворювання (повна ремісія) - болю, нудоти, відриту, гіркоти у роті, болючості у ділянці печінки та жовчного міхура, поліпшення фізико-хімічних властивостей жовчі.

Протипоказання: не існує.

Шифр по МКХ-10: K81

Хронічний холецистит - K81.1

Інші форми холециститу - K81.8

Холецистит неуточнений - K81.9

Згідно Уніфікованої клініко-статистичної класифікації хвороб органів травлення (відомча інструкція, затверджена МОЗ України в 2004 р.) пропонується наступна класифікація:

K81.1 Хронічний холецистит

Фаза процесу: F1 - загострення; F2 - ремісія.

Тип дискінезії: Q1 - гіпотонічна; Q2 - гіпертонічна.

Діагностика на санаторному етапі*

- Основні клінічні критерії: болі у правому підребер'ї, під лопаткою, у ділянці серця, нудота, відриг, гіркота у роті

Обов'язкові лабораторні дослідження

- Загальний аналіз крові

- Загальний аналіз сечі

- Печінковий комплекс (білірубін та його фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, загальний білок та білкові фракції, холестерин крові)

- Амілаза крові

- Цукор крові

- С-реактивний білок

- Копрограма (при необхідності дворазово)

- Бактеріологічне, цитологічне та біохімічне дослідження дуоденального вмісту (при необхідності дворазово)

Обов'язкові інструментальні дослідження

- УЗД органів черевної порожнини

- Дуоденальне зондування (при необхідності до і після лікування)

Додаткові інструментальні і лабораторні дослідження проводяться залежно від діагнозу, що припускається (рентгенологічне дослідження грудної клітки, езофагогастродуоденоскопія).