Стандарти акредитації закладів охорони здоров’я

1. Стандарти державної акредитації лікувально-профілактичних закладів (далі - стандарти) - це вимоги до процесу, умов та результатів медико-санітарної допомоги у лікувально-профілактичному закладі (далі - заклад).

2. На основі Стандартів проводиться експертиза відповідності закладу будь-якої форми власності встановленим критеріям шляхом оцінювання досягнення стандартів по кожному пункту/підпункту, що здійснюється за бальним принципом.

3. Оцінці підлягають стандарти, які відповідають профілю закладу та виду лікувально-профілактичної допомоги, що надається закладом.

4. Результати проведеної оцінки вносяться до експертного висновку про відповідність закладу стандартам державної акредитації.

Відсутність у закладу ліцензії на медичну практику та свідоцтва про атестацію клініко-діагностичної та інших вимірювальних лабораторій (у разі їх наявності в структурі закладу) унеможливлює проведення експертизи відповідності закладу встановленим Критеріям та його подальшу акредитацію.

1.1. Наявність рішення про створення закладу

Оцінка відповідності (далі - ОВ):

невідповідність (далі - Н) - рішення відсутнє;

відповідність (далі - В) - рішення наявне.

1.2. Наявність та відповідність законодавству затвердженого статуту закладу

ОВ:

Н - відсутній затверджений статут або статут не відповідає законодавству;

часткова відповідність (далі - ЧВ) - статут не відповідає законодавству та/або не містить положень про особливості організації роботи закладу;

В - статут відповідає законодавству та особливостям організації роботи закладу.

1.3. Наявність затвердженого положення про заклад

ОВ:

Н - відсутнє затверджене положення про заклад;

ЧВ - положення наявне, але не відповідає профілю, функціям і не містить положень про особливості організації роботи закладу;

В - положення наявне, затверджене в установленому порядку.

1.4. Наявність довідки про внесення до Єдиного державного реєстру підприємств та організацій України

ОВ:

Н - довідка відсутня;

В - довідка наявна.

1.5. Наявність ліцензій, що забезпечують здійснення діяльності закладу відповідно до профілю та завдань, які передбачені законодавством

ОВ:

Н - ліцензії наявні не в повному обсязі;

В - наявні ліцензії в повному обсязі.

1.6. Дотримання кваліфікаційних вимог до керівника закладу

ОВ:

Н - заклад очолює керівник без відповідної кваліфікації;

В - заклад очолює керівник, який має кваліфікацію і працює на постійній основі.

1.7. Наявність затвердженої структури закладу

ОВ:

Н - у закладі немає затвердженої структури;

ЧВ - у закладі наявна затверджена структура, яка частково відповідає завданням та функціям, визначеним у положенні (статуті) закладу, але не відображає систему підпорядкування структурних підрозділів адміністрації закладу в повному обсязі;

В - у закладі наявна затверджена структура, яка відповідає завданням та функціям, визначеним у положенні (статуті) закладу, та відображає систему підпорядкування структурних підрозділів адміністрації закладу в повному обсязі.

1.8. Наявність та відповідність затвердженого штатного розпису закладу

ОВ:

Н - штатний розпис відсутній;

ЧВ - штатний розпис наявний, затверджений в установленому порядку, але не відповідає вимогам законодавства щодо переліку, назв та кількості посад медичних працівників і працівників допоміжних служб та інших підрозділів у повному обсязі;

В - штатний розпис наявний, затверджений в установленому порядку, відповідає вимогам законодавства.

1.9. Наявність затверджених довго- та короткотривалих планів заходів щодо діяльності закладу з відміткою про виконання та документальним підтвердженням

ОВ:

Н - відсутні затверджені плани або наявні плани не відповідають основним напрямам діяльності;

ЧВ - затверджені плани виконуються не повністю, але більше ніж на 50 %;

В - плани довго- та короткотривалі виконуються більш як на 90 %, виконання окремих заходів має відмітки про виконання та документальне підтвердження.

1.10. Наявність затверджених та запроваджених правил внутрішнього трудового розпорядку

ОВ:

Н - відсутні правила внутрішнього трудового розпорядку;

В - правила внутрішнього трудового розпорядку затверджені і запроваджені у всіх підрозділах закладу.

1.11. Наявність положення про комісію з трудових спорів

ОВ:

Н -положення про комісію відсутнє;

В - положення про комісію наявне.

1.12. Наявність колективного договору

ОВ:

Н - колективний договір відсутній;

В - колективний договір наявний, що відповідає законодавству.

1.13. Наявність затвердженої інструкції з діловодства та її дотримання

ОВ:

Н - інструкція з діловодства відсутня;

ЧВ - інструкція з діловодства наявна, але не дотримується;

В - інструкція з діловодства наявна, затверджена в установленому порядку та дотримується.

1.14. Наявність затвердженої номенклатури справ

ОВ:

Н - номенклатура справ відсутня;

В - номенклатура справ наявна, затверджена в установленому порядку та дотримується.

1.15. Дотримання кваліфікаційних вимог до головної медичної сестри закладу

ОВ:

Н - на посаду головної медичної сестри призначено особу, яка не має відповідної кваліфікації;

В - на посаду головної медичної сестри призначено особу, яка відповідає кваліфікаційним вимогам.

1.16. Наявність у закладі затверджених стандартів сестринського (медичного) догляду і системи оцінки якості їх виконання

ОВ:

Н - відсутні стандарти;

ЧВ - стандарти розроблені, використовуються, але не в усіх підрозділах, або розроблені, але не використовуються, медсестри з ними не ознайомлені;

В - стандарти використовуються в усіх підрозділах, існує чітка система оцінки якості їх виконання.

1.17. Здійснення головною медичною сестрою контролю за дотриманням стандартів сестринського (медичного) догляду

ОВ:

Н - контроль не здійснюється;

В - контроль здійснюється.

1.18. Наявність затверджених правил та інструкцій виконання маніпуляцій та процедур

ОВ:

Н - правила та інструкції відсутні;

ЧВ - правила та інструкції наявні, але невідповідно оформлені (затверджені);

В - наявні затверджені правила та інструкції.

1.19. Проведення регулярних занять з молодшим медичним персоналом щодо правил догляду за хворими

ОВ:

Н - заняття не проводяться;

ЧВ - заняття проводяться, але нерегулярно;

В - заняття проводяться, є план занять, інструкції та наочний матеріал.

2.1. Укомплектованість закладу лікарями

ОВ:

Н - лікарські посади не укомплектовані;

ЧВ - лікарські посади укомплектовані на 20 % і більше за рахунок сумісників;

В - достатня, штатні посади укомплектовані фізичними особами.

2.2. Укомплектованість закладу молодшими працівниками з медичною освітою

ОВ:

Н - кількість медичного персоналу недостатня, посади молодших працівників з медичною освітою не укомплектовані;

ЧВ - посади укомплектовані на 20 % і більше за рахунок сумісників;

В - достатня, штатні посади укомплектовані фізичними особами.

2.3. Дотримання вимог щодо атестації медичних працівників

ОВ:

Н - медичні працівники атестовані на 75 % від тих, що підлягають атестації;

ЧВ - медичні працівники атестовані на 85 % від тих, що підлягають атестації;

В - всі медичні працівники атестовані своєчасно.

2.4. Забезпечення закладу нормативно-правовими актами з питань трудового законодавства тощо та наявність доступу до електронних баз та інформаційних ресурсів

ОВ:

Н - заклад не забезпечений нормативно-правовими актами з питань трудового законодавства, відсутній доступ до електронних баз та інформаційних ресурсів;

ЧВ - заклад недостатньо забезпечений нормативно-правовими актами з питань трудового законодавства;

В - заклад забезпечений нормативно-правовими актами з питань трудового законодавства.

2.5. Дотримання трудового законодавства з питань прийому на роботу та допуску до медичної практики медичних працівників

ОВ:

Н - є порушення законодавства;

В - законодавство дотримується.

2.6. Дотримання законодавства щодо звернень громадян

ОВ:

Н - є порушення законодавства;

В - законодавство дотримується.

2.7. Дотримання штатного розпису

ОВ:

Н - штатний розпис не дотримується;

В - штатний розпис дотримується.

2.8. Дотримання вимог законодавства щодо ведення трудових книжок працівників

ОВ:

Н - законодавство не дотримується;

В - законодавство дотримується.

2.9. Дотримання вимог законодавства щодо ведення особових справ

ОВ:

Н - законодавство не дотримується;

В - законодавство дотримується.

2.10. Наявність плану роботи відділу кадрів з відмітками про виконання

ОВ:

Н -план наявний, але відсутні відмітки про виконання;

В - план наявний з відмітками про виконання.

2.11. Наявність щорічної статистичної звітності про медичні кадри (ф. № 17 )

ОВ:

Н - відсутні щорічні статистичні звіти;

В - наявні щорічні статистичні звіти.

2.12. Наявність затверджених планів підвищення кваліфікації співробітників з відмітками про виконання

ОВ:

Н - план наявний, але відсутні відмітки про виконання;

В - план наявний з відмітками про виконання.

2.13. Наявність сформованого кадрового резерву на посаду керівника закладу (крім закладів приватної форми власності)

ОВ:

Н - кадровий резерв не сформовано;

В - сформовано кадровий резерв, виконуються плани підвищення кваліфікації осіб, зарахованих до резерву.

2.14. Наявність сформованого кадрового резерву на керівні посади закладу (крім закладів приватної форми власності)

ОВ:

Н - кадровий резерв не сформовано;

В - сформовано кадровий резерв, виконуються плани підвищення кваліфікації осіб, зарахованих до резерву.

2.15. Проведення навчань (семінарів) з працівниками закладу щодо правової освіти

ОВ:

Н - навчання (семінари) не проводяться;

В - навчання (семінари) проводяться.

2.16. Наявні затверджені у встановленому порядку посадові інструкції для працівників закладу

ОВ:

Н - у закладі відсутні посадові інструкції;

мінімальна відповідність (далі - МВ) - наявні затверджені посадові інструкції, але більше 60 % з них не містять обов'язкових розділів;

ЧВ - наявні затверджені посадові інструкції, але більше 30 % з них не містять обов'язкових розділів;

В - наявні затверджені посадові інструкції, які містять "загальні положення", "завдання та обов'язки", "права", "відповідальність", "повинен знати", "кваліфікаційні вимоги" та "взаємовідносини (зв'язки) з посадою".

2.17. Наявність документального підтвердження ознайомлення персоналу з посадовими інструкціями

ОВ:

Н - менше 30 % персоналу ознайомлено з посадовими інструкціями;

МВ - більше 30 %, але менше 50 % персоналу ознайомлено з посадовими інструкціями;

ЧВ - більше 51 %, але менше 79 % персоналу ознайомлено з посадовими інструкціями;

В - більше 80 % персоналу ознайомлено з посадовими інструкціями.

2.18. Дотримання персоналом посадових інструкцій

ОВ:

Н - персонал не дотримується посадових інструкцій;

В - персонал дотримується посадових інструкцій.

2.19. Забезпечення своєчасного перегляду та внесення змін до посадових інструкцій

ОВ:

Н - посадові інструкції не переглядаються;

В - посадові інструкції переглядаються своєчасно.

3.1. Наявність та відповідність затвердженого положення про структурний підрозділ

ОВ:

Н - відсутнє затверджене положення;

ЧВ - положення наявне, але не відповідає профілю та функціям структурного підрозділу;

В - положення наявне, затверджене в установленому порядку, відповідає профілю та функціям структурного підрозділу.

3.2. Наявність матеріально-технічної бази структурного підрозділу відповідно до табеля матеріально-технічного оснащення

ОВ:

Н - матеріально-технічна база менша 50 % від необхідної, не відповідає табелю матеріально-технічного оснащення;

В - матеріально-технічна база відповідає табелю матеріально-технічного оснащення.

3.3. Відповідність керівника структурного підрозділу кваліфікаційним вимогам

ОВ:

Н - не відповідає;

В - відповідає.

3.4. Наявність затверджених планів роботи структурного підрозділу

ОВ:

Н - плани роботи відсутні або не затверджені;

В - плани роботи наявні і затверджені.

3.5. Виконання планів роботи структурним підрозділом

ОВ:

Н - виконується менше 30 % від запланованого;

ЧВ - виконується від 30 % до 70 % від запланованого;

В - виконується більше 70 % від запланованого.

3.6. Проведення керівником структурного підрозділу щоденних оперативних нарад, що фіксується в протоколах

ОВ:

Н - оперативні наради не проводяться або протоколи нарад відсутні;

В - оперативні наради проводяться, наявні протоколи оперативних нарад з підписом керівника підрозділу.

3.7. Проведення занять з медичним персоналом структурного підрозділу з питань підвищення кваліфікації

ОВ:

Н - заняття не проводяться;

В - заняття проводяться систематично, що підтверджується реферативними матеріалами (за наявності).

3.8. Здійснення керівником структурного підрозділу заходів щодо участі працівників підрозділу в програмах підвищення професійної кваліфікації та перепідготовки

ОВ:

Н - заходи не здійснюються;

В - заходи здійснюються.

3.9. Здійснення керівником аналізу роботи структурного підрозділу

ОВ:

Н - аналіз роботи не проводиться;

ЧВ - аналіз роботи проводиться, але несистематично, без прийняття управлінських рішень;

В - аналіз роботи проводиться з прийняттям управлінського рішення.

3.10. Здійснення керівником структурного підрозділу контролю за поновленням матеріально-технічної бази підрозділу

ОВ:

Н - контроль не здійснюється;

ЧВ - контроль здійснюється несистематично;

В - контроль здійснюється систематично, з поновленням матеріально-технічної бази.

3.11. Здійснення керівником структурного підрозділу контролю за дотриманням належних умов перебування пацієнтів

ОВ:

Н - контроль не здійснюється;

В - контроль здійснюється систематично, про що свідчать задовільні умови перебування пацієнтів.

3.12. Здійснення керівником структурного підрозділу контролю за дотриманням санітарно-гігієнічних норм і правил охорони праці в структурному підрозділі

ОВ:

Н - контроль не здійснюється;

В - контроль здійснюється систематично, санітарно-гігієнічні норми і правила охорони праці дотримуються.

3.13. Наявність локальних клінічних протоколів (маршрутів пацієнтів) згідно з уніфікованими клінічними протоколами та медичними стандартами відповідно до профілю структурного підрозділу

ОВ:

Н - відсутність локальних протоколів;

ЧВ - наявність локальних протоколів менше ніж 50 % усіх нозологічних форм відповідно до профілю структурного підрозділу;

В - наявність клінічних протоколів з усіх нозологічних форм.

3.14. Здійснення керівником структурного підрозділу контролю та аналізу якості медичної допомоги пацієнтам

ОВ:

Н - контроль не здійснюється;

ЧВ - контроль здійснюється, але не проводиться перевірка 10 % медичних карт, обходи у підрозділі проводяться нерегулярно;

В - систематично здійснюється контроль, проводиться перевірка не менше 10 % медичних карт, обходи у підрозділі, розробляються заходи для попередження помилок у майбутньому.

3.15. Здійснення керівником структурного підрозділу моніторингу передових технологій діагностики та лікування з подальшим їх упровадженням у практику

ОВ:

Н - моніторинг не здійснюється;

В - моніторинг здійснюється, нові методики і технології впроваджуються в роботу структурного підрозділу.

3.16. Наявність інформації про порядок дій при невідкладних станах

ОВ:

Н - інформація відсутня;

В - інформація наявна.

3.17. Наявність затверджених правил та інструкцій про порядок взаємодії структурного підрозділу з іншими підрозділами закладу та/або іншими закладами

ОВ:

Н - правила та інструкції про порядок взаємодії структурного підрозділу з іншими підрозділами закладу та/або іншими закладами відсутні;

МВ - правила та інструкції про порядок взаємодії структурного підрозділу з іншими підрозділами закладу та/або іншими закладами наявні, але є випадки порушень, які носять систематичний характер;

ЧВ - правила та інструкції про порядок взаємодії структурного підрозділу з іншими підрозділами закладу та/або іншими закладами наявні, але є випадки порушень, які не носять систематичного характеру;

В - правила та інструкції про порядок взаємодії структурного підрозділу з іншими підрозділами закладу та/або іншими закладами наявні і дотримуються.

3.18. Наявність переліку показів та порядку скеровування пацієнтів до закладів вищого рівня медичної допомоги

ОВ:

Н - відсутні перелік та порядок скеровування;

В - наявні перелік та порядок скеровування.

3.19. Дотримання порядку скеровування пацієнтів до закладів вищого рівня медичної допомоги

ОВ:

Н - порядок не дотримується;

В - порядок дотримується, пацієнти скеровуються у заклади вищого рівня після проведення необхідних обстежень.

4.1. Проведення семінарських занять з медичним персоналом закладу з питань дотримання етики та деонтології

ОВ:

Н - заняття не проводяться;

В - заняття проводяться.

4.2. Проведення заходів щодо попередження зловживань працівниками закладу

ОВ:

Н - заходи не проводяться;

В - заходи проводяться.

4.3. Здійснення контролю за дотриманням медичним персоналом принципів етики та деонтології