гіпертонічна хвороба III стадії та симптоматичні артеріальні гіпертензії зі стабільно високими показниками артеріального тиску (у спокої: систолічного - 180 мм рт.ст. та вище, діастолічного - 110 мм рт.ст. та вище).
Третя стадія гіпертонічної хвороби характеризується стабільно високими показниками артеріального тиску (у спокої: систолічного - 180 мм рт.ст. та вище, діастолічного - 110 мм рт.ст. та вище). При III стадії гіпертонічної хвороби є об'єктивні ознаки ушкодження органів-мішеней із симптомами з їх боку та вираженим порушенням функцій. Працездатність хворого різко знижена. Діагноз гіпертонічної хвороби III стадії за наявності інфаркту міокарда, інсульту або інших ознак III стадії слід установлювати лише в тих випадках, коли ці ускладнення виникають на фоні тривало існуючої гіпертонічної хвороби, що підтверджується наявністю об'єктивних ознак гіпертензивного ураження органів-мішеней (гіпертрофія лівого шлуночка, генералізоване звуження артерій сітківки тощо). Показники артеріального тиску можуть бути знижені в осіб, які перенесли інфаркт міокарда або інсульт;
швидко прогресуюча (злоякісна) гіпертонічна хвороба;
церебральні розлади на фоні гіпертонічної хвороби у вигляді динамічних порушень мозкового кровообігу з минущими руховими, чутливими, мовними, мозжочковими, вестибулярними розладами;
генералізоване звуження артерій сітківки очей з крововиливами або ексудатами та набряком соска зорового нерва.
Єднання артеріальної гіпертензії будь-якого ступеня з асоційованими клінічними станами.
Асоційовані клінічні стани:
інфаркт міокарда, коронарна реваскуляризація;
ішемічна хвороба серця (далі - ІХС);
серцева недостатність II-A - III стадії;
інсульт, хронічна гіпертензивна енцефалопатія III стадії;
крововиливи та ексудати в сітківці з набряком диска зорового нерва або без нього;
хронічна ниркова недостатність з концентрацією креатиніну в плазмі у чоловіків вище 133 мкмоль/л, у жінок - вище 124 мкмоль/л, протеїнурія - більше 300 мг/добу;
розшаровуюча аневризма аорти;
цукровий діабет, діабетична нефропатія.
До підпункту "б" належать гіпертонічна хвороба II стадії та симптоматичні артеріальні гіпертензії II ступеня із стійким підвищенням показників артеріального тиску (у спокої: систолічного 160 мм рт.ст. та вище, діастолічного 100 мм рт.ст. та вище), який не приходить у норму без проведення постійної медикаментозної терапії.
До цього самого підпункту належить гіпертонічна хвороба III стадії після перенесення транзиторної ішемічної атаки, гострої гіпертензивної енцефалопатії без порушення функцій з боку нервової системи.
Друга стадія гіпертонічної хвороби характеризується ураженням органів-мішеней:
гіпертрофією міокарда лівого шлуночка, виявленою при рентгенологічному, електрокардіографічному або ехокардіографічному обстеженні (індекс маси міокарда у чоловіків більше 125 г/кв.м, у жінок - більше 110 г/кв.м);
генералізованим або локальним звуженням судин сітківки;
протеїнурією (30-300 мг/добу) і (або) рівнем креатиніну: для чоловіків - 115-133 мкмоль/л, для жінок - 107-124 мкмоль/л;
наявністю атеросклеротичних змін у магістральних артеріях (УЗ-ознаки потовщення інтіми-медії сонної артерії більше 0,9 мм).
У разі формулювання діагнозу гіпертонічної хвороби II стадії необхідно вказати, на підставі чого встановлюється II стадія: наявність гіпертрофії лівого шлуночка, звуження артерій сітківки тощо. У хворих з протеїнурією в діагнозі слід вказати на наявність гіпертензивного ураження нирок, якщо відсутня інша причина протеїнурії.
До підпункту "в" належить гіпертонічна хвороба I стадії з підвищеними показниками артеріального тиску (у спокої: систолічного від 140 до 159 мм рт.ст., діастолічного від 90 до 99 мм рт.ст.). У клінічній картині показники артеріального тиску лабільні, значно змінюються протягом доби. Спонтанна нормалізація тиску можлива (під час відпочинку, перебування у відпустці тощо), але вона нетривала, наступає повільно. Відсутні зміни з боку серця, головного мозку, нирок та судинні зміни на очному дні. Працездатність збережена, функції органів та систем не порушені.
Наявність підвищення артеріального тиску, вперше виявленого в осіб у віці 17-28 років, дає підставу для стаціонарного обстеження та диспансерного нагляду протягом 3-6 місяців з подальшим стаціонарним обстеженням та оглядом ВЛК із визначенням ступеня придатності до військової служби, до навчання у ВВНЗ.
Об'єктивні ознаки ураження органів-мішеней:
гіпертрофія лівого шлуночка: ЕКГ-ознака Соколова-Лайона або амплітудні критерії Корнела (сума амплітуд зубця S у відведенні V3 та R у відведенні Avl для чоловіків більше ніж 28 мм, жінок -
більше ніж 20 мм або Корнельський добуток: (S V3 + R aVL + 6 мм)
помножене на тривалість комплексу QRS у мілісекундах більше ніж 2440 мм·мс. Ехо-КГ: індекс маси міокарда лівого шлуночка (ІММЛШ) більше 125 г/кв.м для чоловіків та більше 110 г/кв.м для жінок;
УЗ - ознаки потовщення стінки артерії: товщина шару інтима-медія сонної артерії більша за 0,9 мм або наявні атеросклеротичні бляшки;
незначне підвищення креатиніну сироватки крові (для чоловіків - 115-133 мкмоль/л та жінок - 107-124 мкмоль/л);
мікроальбумінурія (30-300 мг/доба або співвідношення альбумін/креатинін у сечі більше ніж 22 мг/г для чоловіків та більше ніж 31 мг/г для жінок).
Наявність ІХС повинна бути підтверджена інструментальними та лабораторними методами дослідження. Обов'язкові методи: ЕКГ у спокої та з навантажувальними пробами, Ехо-КГ, визначення ліпідного складу крові; додаткові методи: стрес-ехокардіографія, холтерівське моніторування ЕКГ, коронароангіографія тощо.
До підпункту "а" належать захворювання серця і судин:
стенокардія напруги III-IV функціональних класів;
аневризма серця, крупноосередковий кардіосклероз після трансмурального або повторного інфаркту міокарда з патологічним
зубцем Q та без нього (з обов'язковим анамнезом та ЕКГ-підтвердженням);
поєднання стенокардії напруги II функціонального класу із СН IIA стадії;
раптова серцева смерть з відновленням серцевої діяльності;
наявність ІХС або стани після імплантації штучного водія ритму, аорто-коронарного шунтування, черезшкірної коронарної ангіопластики із стентуванням (або без) коронарних артерій за наявності порушень ритму;
шлуночкові тахікардії (крім нестійких шлуночкових тахікардій у вигляді трьох комплексів за даними холтерівського моніторування, які оглядаються за підпунктом "б");
стійка дисфункція синусового вузла або синдром слабкості синусового вузла, що супроводжуються синкопальним станом;
синоаурикулярна або атриовентрикулярна блокада III ступеня та стійка, резистентна до терапії синоаурикулярна або AV-блокада II ступеня з клінічною симптоматикою;
трипучкова блокада серця, синдром Фредеріка;
будь-які порушення ритму або провідності серця, які супроводжувались тромбоемболічними ускладненнями, аритмогенним шоком, синдромом Моргань-Адамс-Стокса;
набутий синдром подовженого інтервалу Q-T із синкопальними станами;
стани після аорто-коронарного шунтування, черезшкірної коронарної ангіопластики зі стентуванням (або без) коронарних артерій за наявності важких чи середньої важкості порушень ритму та провідності або СН IIA стадії та вище.
До підпункту "б" належать:
стенокардія напруги II функціонального класу із СН II стадії;
дрібновогнищевий кардіосклероз або стенокардія напруги ФК II: надшлуночкові тахікардії;
фібриляція або тріпотіння передсердь постійної або персистуючої форми;
синдроми перезбудження шлуночків: Вольфа-Паркінсона-Уайта (WPW), Лаунна-Ганнога-Лівайна (LGL) за наявності клінічних проявів;
набутий синдром подовженого інтервалу Q-T без синкопальних станів;
стійка шлуночкова екстрасистолія: часта (30 і більше ектопічних комплексів за годину), алоритмія, парна, поліморфна або рання; парасистолія;
синоаурикулярна або атриовентрикулярна блокада II ступеня;
стійкі двопучкові блокади серця за наявності QRS - 0,12 сек. і більше;
блокада ніжок пучка Гіса, що супроводжується порушенням AV-провідності або клінічними проявами, A-блокада II ступеня I типу;
стійка дисфункція синусового вузла або синдром слабкості синусового вузла без синкопальних станів (крім зупинки синусового вузла, який належить до підпункту "а").
До підпункту "в" належать стенокардія напруги І функціонального класу.
Функціональні класи стенокардії напруги визначаються клінічно та підтверджуються за допомогою дозованого фізичного навантаження або фармакологічними пробами.
До підпункту "в" також належать:
безбольова ішемія міокарда;
повна блокада ніжок пучка Гіса без порушень AV-провідності або в поєднанні з AV-блокадою I ступеня без клінічних проявів;
стійка міграція надшлуночкового водія ритму;
екстрасистолія: предсердна, атріовентрикулярна, поодинока шлуночкова (до 30 ектопічних комплексів за годину).
Діагноз безбольової форми ішемічної хвороби базується на підставі виявлення ознак ішемії міокарда за допомогою тесту з фізичним навантаженням, холтерівського моніторування ЕКГ з верифікацією за даними коронарографії, сцинтіграфії міокарда із Tl, стрес-ехоКГ із добутаміном.
Характеристика функціональних класів:
I функціональний клас - хворий добре витримує звичайні фізичні навантаження. Стенокардія виникає лише при посиленому, швидкому або тривалому навантаженні. Толерантність до фізичного навантаження або порогова потужність - 125 Вт та більше;
II функціональний клас - незначне обмеження звичної діяльності. Стенокардія виникає під час ходьби або швидкого підйому сходами, під час ходьби вгору або навантаження після їжі, у прохолодну погоду, при емоційному перевантаженні або тільки протягом перших декількох годин після пробудження. Толерантність до фізичного навантаження або порогова потужність - 75-100 Вт;
III функціональний клас - значне обмеження звичайної фізичної активності. Стенокардія виникає при проходженні одного - двох кварталів (100-200 метрів) по рівній поверхні або при підйомі на один поверх сходами з нормальною швидкістю за нормальних умов. Толерантність до фізичного навантаження або порогова потужність - 50-75 Вт;
IV функціональний клас - неспроможність виконувати будь-яке фізичне навантаження без дискомфорту або стенокардія спокою, приступи виникають при невеликих фізичних навантаженнях, ходьбі по рівній поверхні на відстань менше ніж 100 м. Характерне виникнення приступів стенокардії й у спокої. Однак, рідкі приступи стенокардії у спокої не є обов'язковою підставою для віднесення хворого до IV функціонального класу. Толерантність до фізичного навантаження або порогова напруга - менше 50 Вт.
За наявності симптоматичної артеріальної гіпертензії виноситься також діагноз та відповідна стаття основного захворювання.
Таблиця 4
Характеристика функціональних класів
До підпункту "а" належать:
повторні інсульти незалежно від ступеня порушення функцій;
стійкі випадіння функцій нервової системи, що виникли внаслідок гострого порушення мозкового або спінального кровообігу;
виражені неврологічні порушення при дисциркуляторній енцефалопатії III стадії (дискоординаторні, пірамідні, аміостатичні, псевдобульбарні, паркінсонічні, пароксизмальні (знепритомнення, епілептичні напади) порушення, геміплегії, глибокі парези, розлади мови, зниження критики, інтелекту, порушення функцій тазових органів тощо).
До підпункту "б" належать:
множинні артеріальні аневризми після їх виключення з кровообігу;
артеріовенозні аневризми після емболізації, штучного тромбування або інтракраніального вилучення;
судинні ураження головного та спинного мозку із сприятливим перебігом та помірною вираженістю осередкових випадінь;
часті (два рази на рік та більше) транзиторні ішемічні напади, що підтверджуються медичними документами, у тому числі і стаціонарним лікуванням;
явища дисциркуляторної енцефалопатії II стадії при церебральному атеросклерозі, гіпертонічній хворобі дисметаболічних порушеннях (слабодухість, головні болі, запаморочення, порушення сну, зниження працездатності, порушення емоційно-вольової сфери (виснажливість, апатія, депресія), за наявності окремих стійких органічних знаків з боку центральної нервової системи, чітка анізорефлексія, пірамідні симптоми, координаторна дисфункція, симптоми орального автоматизму);
легкі порушення функцій тазових органів у вигляді більш частого сечопуску.
До підпункту "в" належать:
мальформації, поодинокі артеріальні аневризми після внутрішньочерепного клепування або виключення з кровообігу за допомогою балонізації або штучного тромбування;
рідкі (не більше одного разу на рік) транзиторні ішемічні напади, що супроводжуються нестійкими осередковими симптомами з боку центральної нервової системи (парез, парастезії, розлади мови, мозочкові явища), які утримуються не більше доби та проходять без порушення функцій нервової системи;
наслідки порушень спинального кровообігу у вигляді нерізких розладів чутливості або легкого парезу кінцівок;
прояви дисциркуляторної енцефалопатії I стадії у формі псевдоневротичного синдрому (емоційна нестійкість, подразливість, погіршення пам'яті, головний біль, запаморочення, розлад сну, шум у голові). Ураження нервової системи легкі, але стійкі: пожвавлення сухожильних рефлексів, анізорефлексія, асиметрія обличчя, недостатність конвергенції, симптоми орального автоматизму, неврозоподібні порушення астенічного типу;
різні форми мігрені з частими (три і більше разів на рік) та довготривалими (доба і більше) нападами;
вегетативно-судинні розлади з пароксизмальними порушеннями у вигляді симпато-адреналових кризів. Діагноз вегетативно-судинних розладів встановлюється тільки у тих випадках, коли цілеспрямоване обстеження не виявило інших захворювань, що супроводжуються порушенням вегетативної нервової системи.
Під час оцінювання придатності до військової служби військовослужбовців, оперованих з приводу аневризми судин головного мозку, інших судинних уражень головного та спинного мозку, враховуються радикальність операції, її ефективність, динаміка відновлення порушених функцій. За наслідками оперативного втручання військовослужбовці, оглянуті за графами I-V Розкладу хвороб, оглядаються за підпунктами "а", "б" або "в" цієї статті.
Підпункт "г" включає вегетативно-судинні дистонії, соматично обумовлені, та синдроми вегетативно-судинної дистонії, які не викликають порушення функцій ЦНС.
Кандидати після перенесеного первинного (нетравматичного) підпавутинного крововиливу непридатні.
Військовослужбовці після вперше перенесеного минущого порушення мозкового кровообігу при повному відновленні функцій центральної нервової системи оглядаються за статтею 48 Розкладу хвороб.
У разі аневризми судин головного мозку, які є причиною порушення мозкового кровообігу, і за неможливості оперативного лікування або відмови від нього огляд проводиться відповідно до підпункту "а" незалежно від ступеня вираження залишкових явищ порушень мозкового кровообігу та функцій нервової системи.
Військовослужбовці, прооперовані з приводу аневризми судин головного мозку та в разі інших судинних уражень головного та спинного мозку, придатні індивідуально за підпунктом "б" або "в" статей 44 та 87 Розкладу хвороб.
За показаннями кандидатам та військовослужбовцям пропонується хірургічне лікування. У разі незадовільних результатів лікування або відмови від нього придатність до військової служби визначається залежно від вираження патологічного процесу.
До підпункту "а" належать:
артеріальні та артеріовенозні аневризми магістральних судин;
облітеруючий атеросклероз, ендартеріїт, тромбангіїт та аортоартеріїт при декомпенсованих ішеміях кінцівок (гангренозно-некротична стадія);
атеросклероз черевного відділу аорти з частковою або повною облітерацією отвору її вісцеральних гілок, здухвинних артерій з різкими порушеннями функцій органів та дистального кровообігу;
тромбоз воротної або порожнистої вени;
часто рецидивуючий тромбофлебіт, флеботромбоз;
посттромботична та варикозна хвороба нижніх кінцівок, індуративно-виразкова форма з хронічною венозною недостатністю III ступеня (недостатність клапанів глибоких, підшкірних та комунікантних вен з наявністю постійного набряку, гіперпігментації та стоншення шкіри, індурації, дерматиту, виразок та післявиразкових рубців);
наявність імплантованого кава-фільтра;
слоновість IV ступеня;
стани після реконструктивних операцій на великих магістральних (аорта, здухвинна, стегнова, брахіцефальна артерії, порожниста вена) та периферичних судинах з незадовільними результатами лікування, прогресуючим перебігом захворювання та ішемією.
До підпункту "б" належать:
облітеруючий ендартеріїт, тромбангіїт, аортоартеріїт і атеросклероз артерій нижніх кінцівок II стадії (I стадії для оглянутих кандидатів);
посттромбофлебітична або варикозна хвороба, набряково-індуративна форма з хронічною венозною недостатністю III ступеня (набряклість стоп та гомілок, яка не зникає повністю за час нічного відпочинку, свербіння, гіперпігментація, стоншення шкіри, відсутність виразок);
слоновість III ступеня;
наслідки реконструктивних операцій на магістральних та периферійних судинах з помірним порушенням функції;
варикозне розширення вен сім'яного канатика III стадії (канатик опускається нижче нижнього полюса атрофованого яєчка, наявність постійного больового синдрому, порушення сперматогенезу).
До підпункту "в" належать:
облітеруючий ендартеріїт, тромбангіїт, атеросклероз судин нижніх кінцівок I стадії;
посттромботична або варикозна хвороба нижніх кінцівок з явищами хронічної венозної недостатності II ступеня (періодична набряклість стоп, гомілок після довготривалої ходьби або стояння, яка зникає за час нічного або денного відпочинку);
слоновість II ступеня;
варикозне розширення вен сім'яного канатика II стадії.
До підпункту "г" належать:
варикозна хвороба нижніх кінцівок без ознак венозної недостатності I ступеня;
слоновість I ступеня (незначний набряк тилу ступні, що зменшується або зникає в період нічного або денного відпочинку);
варикозне розширення вен сім'яного канатика I, II ступенів.
Після травм, поранень та інших пошкоджень великих магістральних артерій з повним відновленням кровообігу та функцій щодо оглянутих кандидатів застосовується підпункт "в", а для військовослужбовців - стаття 47 Розкладу хвороб.
Експертне рішення слід виносити на підставі об'єктивного дослідження із застосуванням методів, що дають об'єктивні показники (реовазографія, допплерівське дослідження судин, ангіо-, флебо-, лімфографія тощо).
Розширення підшкірних вен на окремих ділянках у вигляді циліндричних або звивистих еластичних утворень без набряків і трофічних порушень та відсутність скарг не є протипоказанням до проходження військової служби та вступу до ВВНЗ.
При розширенні вен нижніх кінцівок необхідно завжди перевіряти функцію клапанів великої підшкірної вени, комунікантних та глибоких вен. Позитивна проба Троянова-Тренделенбурга та негативна проба Дельбе-Пертеса свідчать про тяжке порушення венозного кровообігу та дозволяють застосувати підпункт "а" цієї статті.
За наявності показань кандидатам та військовослужбовцям пропонується хірургічне або консервативне лікування. У разі незадовільних результатів лікування або відмови від нього огляд проводиться за підпунктами "а", "б" або "в" залежно від виразності вторинної анемії, частоти загострень та ступеня випадіння гемороїдальних вузлів.
До частих загострень геморою належать випадки, коли оглянутий перебуває два-три рази на рік на стаціонарному лікуванні з довгими (один місяць і більше) термінами госпіталізації з приводу кровотечі, тромбозу та запалення або випадіння гемороїдальних вузлів II, III ступенів, а також коли захворювання ускладнюється повторними кровотечами, що потребують стаціонарного лікування.
Передбачає стани після перенесених гострих запальних уражень серця (міокардит, перикардит, ендокардит, ревматизм), метаболічної кардіоміопатії, гострих форм ішемічної хвороби серця (нестабільна стенокардія, інфаркт), гіпертонічні кризи, операції реваскуляризації, операції на клапанному апараті серця, імплантації стимуляторів, кардіоверторів, стани після хірургічного лікування аритмій, захворювань магістральних артерій або вен, гострого порушення мозкового кровообігу за умови порушень функцій тимчасового характеру.
Постанова про потребу у відпустці у зв'язку із хворобою для військовослужбовців приймається у випадках, коли для закінчення реабілітаційного лікування та повного відновлення працездатності необхідний термін не менше місяця. Після закінчення відпустки придатність до військової служби визначається за відповідними статтями Розкладу хвороб залежно від результатів лікування, наслідків захворювання та характеру службової діяльності.
Хвороби органів дихання (J00-J99), їх наслідки
До підпункту "а" належить озена.
До підпункту "б" належать:
гнійні або поліпозні синусити;
поліпози слизової оболонки носа з порушенням носового дихання;
хронічні гнійні та поліпозні синусити без ускладнень, які протікають з частими (не менше двох разів на рік) загостреннями та втратою працездатності;
гнійні синусити з хронічним декомпенсованим тонзилітом.
Під час огляду військовослужбовців, які страждають на хронічний гнійний синусит, враховуються перебіг захворювання та частота загострення. За умови частих загострень та безуспішності лікування у стаціонарних умовах питання про придатність їх до військової служби вирішується індивідуально.
Діагноз хронічного гнійного захворювання навколоносових пазух повинен бути підтверджений риноскопічними даними (гнійні виділення), рентгенографією пазух у двох проекціях, а для верхньощелепної пазухи, крім того, - діагностичною пункцією.
До підпункту "в" належать хронічні негнійні захворювання навколоносових пазух (катаральні, серозні, вазомоторні та інші негнійні форми синуситів) без ознак дистрофії тканин верхніх дихальних шляхів, без частих загострень, пов'язаних з втратою працездатності.
До цього самого підпункту належить виражене викривлення носової перетинки зі значним порушенням носового дихання. Викривлення носової перетинки за умови вільного носового дихання хоча б однією половиною носа не є перешкодою для військової служби та до вступу до ВВНЗ.
Повторний огляд кандидатів, що перенесли радикальну операцію на придаткових пазухах носа, проводиться не раніше ніж через шість місяців після операції.
Залишкові явища після операції на навколоносових пазухах (лінійний рубець перехідної складки переддвер'я рота, сполучення оперованої пазухи з носовою порожниною або вуаль на рентгенограмі) не є перешкодою до військової служби. Під хронічним декомпенсованим тонзилітом слід розуміти одну із форм хронічного тонзиліту, яка характеризується частими загостреннями (2-3 рази на рік), втягненням у запальний процес білямигдаликової тканини, реґіонарних лімфовузлів та наявністю гнійно-казеозних пробок у лакунах мигдаликів.
Інші форми хронічного тонзиліту та гіпертрофія мигдаликів за відсутності частих ангін не дають підстав для застосування цієї статті, не перешкоджають проходженню військової служби та вступу до ВВНЗ.
Кандидатам та військовослужбовцям, які перенесли гострі респіраторні інфекції верхніх та нижніх дихальних шляхів, грип та пневмонію важкого ускладненого перебігу, при визначеному результаті захворювання медичний огляд проводиться за підпунктом "б" цієї статті, у всіх інших випадках - на підставі статті 52 Розкладу хвороб.
До цієї статті належать захворювання, наслідки пошкоджень гортані або шийного відділу трахеї через незадовільні результати лікування або відмову від нього.
До підпункту "а" належить стійка відсутність голосоутворення, дихання через природні дихальні шляхи зі значним порушенням функції зовнішнього дихання.
До підпункту "б" належить стійке утруднене голосоутворення (захриплість, зниження гучності голосу) та стійке утруднення дихання з помірним порушенням функцій зовнішнього дихання.
До підпункту "в" належить затруднення дихання з незначним порушенням функції зовнішнього дихання.
Діагнози хвороб, що входять до цієї статті, встановлюються після комплексного стаціонарного обстеження.
До підпункту "а" належать хронічні неспецифічні захворювання легень (хронічні обструктивні захворювання легень (далі - ХОЗЛ) - хронічний бронхіт або емфізема легень) та нагноювальні захворювання (бронхоектатична хвороба, абсцес легені та середостіння, піоторакс) зі значним порушенням функції зовнішнього дихання (далі - ФЗД) та значною втратою працездатності.
За цим самим підпунктом оглядаються кандидати та військовослужбовці при інтерстиціальних хворобах легень (ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, легеневий альвеолярний протеїноз, гемосідероз та інші дисеміновані захворювання легень) незалежно від ступеня порушення ФЗД.
До підпункту "б" належать хронічні неспецифічні захворювання бронхолегеневого апарату з помірним порушенням ФЗД.
За цим самим підпунктом оглядаються кандидати, які страждають на ХОЗЛ з емфіземою легень, пневмосклерозом, циліндричними бронхоектазами з незначним порушенням ФЗД.
Кандидати, хворі на саркоїдоз, непридатні за всіма графами.
Військовослужбовці, які страждають на саркоїдоз, оглядаються за підпунктами "а", "б" або "в" залежно від стадії захворювання, ступеня порушення функції зовнішнього дихання. Діагноз захворювання повинен бути підтверджений результатами пункційної біопсії з гістологічним дослідженням, а за відмови від неї - сукупністю клінічних, рентгенологічних та лабораторних даних.
Підпункт "в" передбачає неспецифічні захворювання легень без або з початковим ступенем легеневої недостатності, коли суб'єктивні та об'єктивні ознаки легеневої недостатності нестійкі і з'являються тільки при значному фізичному напруженні, та залишкові явища після перенесених плевритів без порушення функції дихання.
Таблиця 5
Показники оцінки ФЗД
Оцінка функціонального стану апарату зовнішнього дихання проводиться поза загостренням захворювань за допомогою методики "петля потік-обсяг".
При оцінці ФЗД у разі ХОЗЛ слід орієнтуватись у першу чергу на показник ОФВ1 . Також для цих захворювань характерне співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ менше 70%. Діагноз ХОЗЛ (хронічного бронхіту або емфіземи легень) для молодих людей віком до 30 років є винятком. У таких хворих перш за все при обстеженні необхідно виключити інші найбільш часті причини хронічного кашлю: бронхіальну астму, гастроезофагальний рефлюкс або захворювання верхніх дихальних шляхів тощо. Якщо все-таки у молодих людей буде наявний симптомокомплекс ХОЗЛ (клініко-функціональна картина незворотної бронхообструкції), обов'язковим є виключення вроджених його причин, таких як дефіцит (альфа)1-антитрипсину, муковісцидоз чи вроджені вади розвитку легень.
Під час оцінки ФЗД при бронхоектатичній хворобі, хворобах легень, спричинених зовнішніми агентами (пневмоконіози, хронічні пневмоніти), інтерстиціальних (дисемінованих) хворобах легень (ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, легеневий альвеолярний протеїноз, гемосідероз, гістіоцитоз-Х та інші дисеміновані захворювання легень), хронічних гнійних та некротичних хворобах (абсцес легені та середостіння, піоторакс), наслідках гострих неспецифічних хвороб органів дихання або хірургічного лікування у вигляді обмеженого пневмосклерозу, плевродіафрагмальних чи плеврокостальних шварт (спайок) слід орієнтуватись у першу чергу на показники ЖЄЛ та МВЛ.
Діагноз бронхіальної астми встановлюється після комплексного стаціонарного обстеження. Для бронхіальної астми характерна гіперреактивність бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, задухи, скутості в грудній клітці, кашлю, особливо вночі та вранці. При бронхіальній астмі бронхообструкція варіабельна, зменшується спонтанно або під впливом лікування. Діагноз бронхіальної астми, крім анамнезу та клінічної картини, повинен бути підтверджений дослідженням ФЗД з медикаментозними пробами (проба із бронхолітиком або провокаційна проба з бета-блокатором, фізичним навантаженням). Достовірним інструментальним підтвердженням діагнозу вважається приріст (або зменшення у разі провокаційної проби) показників ФЖЄЛ, ОФВ1 або пікової обсягової швидкості видиху (ПОШвид.) більше ніж на 15% початкового значення.
До підпункту "а" належить тяжка персистуюча бронхіальна астма, для якої характерно таке:
постійна наявність денних симптомів;
часті загострення (два рази та більше на рік), які потребують стаціонарного лікування;
часті (більше трьох разів на тиждень) нічні симптоми;
обмеження фізичної активності, зумовлене бронхіальною астмою;
ОФВ1 або ПОШвид. < 60% належної величини (у період між загостренням та приступами);
добові коливання ОФВ1 або ПОШвид. > 30%;
застосування максимально можливого арсеналу засобів переважно інгаляційних препаратів для лікування бронхіальної астми (інгаляційні стероїди в максимальних дозах + інгаляційні бетаагоністи тривалої дії в максимальних дозах + інгаляційні холінолітики або теофіліни пролонгованої дії) не призводить до контролю за перебігом захворювання.
До цього самого підпункту належить гормонозалежна бронхіальна астма (така, що потребує постійного вживання системних стероїдів).
До підпункту "б" належить середньої тяжкості персистуюча бронхіальна астма, для якої характерно таке:
симптоми виникають щоденно;
загострення призводять до порушення активності та сну;
нічні симптоми частіше одного разу на тиждень;
необхідність у щоденному прийомі бета-агоністів короткої дії;
ОФВ1 або ПОШвид. в межах 60-80% належної величини (у період між загостренням та приступами);
добові коливання ОФВ1 або ПОШвид. > 30%.
До підпункту "в" належить легка персистуюча бронхіальна астма, для якої характерно таке:
симптоми виникають частіше одного разу на тиждень, але не рідше ніж один раз на день;
загострення можуть призводити до порушення активності та сну;
нічні симптоми частіше двох разів на місяць;
ОФВ1 або ПОШвид. > 80% належної величини (у період між загостренням та приступами);
добові коливання ОФВ1 або ПОШвид. > 20%.
До підпункту "г" належить легка інтермітуюча бронхіальна астма, для якої характерно таке:
короткотривалі симптоми виникають рідше одного разу на тиждень;
короткотривалі загострення (від кількох годин до кількох днів);
нічні симптоми не частіше двох разів на місяць;
ОФВ1 або ПОШвид 80% належної величини (у період між загостренням та приступами);
добові коливання ОФВ1 або ПОШвид. < 20%.
Якщо бронхоспастичний синдром є ускладненням інших захворювань, то ступінь придатності до військової служби визначається залежно від перебігу основного захворювання за відповідними статтями Розкладу хвороб.
Постанова про потребу військовослужбовців у відпустці у зв'язку із хворобою приймається тільки у випадках ускладненого перебігу гострих пневмоній (нагноєння, пара- та метапневмонічний ексудативний плеврит, емпієма плеври, ателектаз, інфекційнотоксичний шок, інфекційний міокардит, токсична нефропатія, токсичний гепатит, виражена астенізація після вірусних пневмоній тощо).
За цією самою статтею оглядаються кандидати та військовослужбовці після хірургічного втручання на органах грудної клітки з приводу захворювань за умови неповного функціонального відновлення організму після закінчення стаціонарного лікування, поранень або травм органів грудної порожнини з порушенням функцій тимчасового характеру.
Після перенесених гострих захворювань органів дихання кандидати оглядаються через шість-дванадцять місяців, а військовослужбовці - через три місяці після закінчення лікування.
Хвороби органів травлення (K00-K93), їх наслідки
Підпункт "в" застосовується у випадках, коли сума каріозних, пломбованих та видалених зубів більше 9 і при цьому не менше 4 зубів з клінічними або рентгенологічними ознаками хронічного запалення з ураженням пульпи і періодонта, включаючи зуби із пломбованими кореневими каналами.
Підставою для застосування підпункту "а" цієї статті є наявність в оглянутих генералізованої форми пародонтиту, пародонтозу з частими загостреннями та абсцедуванням.
Діагноз пародонтиту, пародонтозу встановлюється після ретельного дослідження всієї зубощелепної системи із рентгенографією та виявленням супутніх захворювань. У випадках пародонтиту, пародонтозу кандидати направляються на лікування.
До підпункту "а" належить пародонтит з глибиною пародонтальної кишені 5 мм і більше, резорбцією кісткової тканини альвеолярного відростка на 2/3 довжини кореня, рухомістю зуба II, III ступенів.
До підпункту "б" належать пародонтити та пародонтози, захворювання слизової оболонки порожнини рота, лейкоплакії та інші захворювання, включаючи преканцерози. Кандидати та військовослужбовці направляються на лікування.
До підпункту "а" належать:
дефекти нижньої щелепи після хірургічного лікування, не заміщені трансплантатами;
дефекти, деформації щелепно-лицьової ділянки, а також хронічні, що часто загострюються (більше двох разів на рік для кандидатів та більше чотирьох разів на рік для військовослужбовців), захворювання щелеп, слинних залоз, скронево-нижньощелепних суглобів;
анкілози скронево-нижньощелепних суглобів, контрактури та несправжні суглоби нижніх щелеп за відсутності ефекту від лікування або відмови від нього;
актиномікоз щелепно-лицьової ділянки, який не піддається лікуванню.
В окремих випадках залежно від практичної працездатності, умов служби військовослужбовці з набутими дефектами та деформаціями щелепно-лицьової ділянки після ортопедичних методів лікування із задовільними результатами можуть бути оглянуті за підпунктом "б" або "в".
До підпункту "б" належать:
аномалії прикусу 2-3 ступеня з роз'єднанням прикусу більше 5 мм або з жувальною ефективністю менше 60% за класифікацією Агапова М.Г.;
хронічні сіалоаденіти з частими загостреннями;
актиномікоз щелепно-лицьової ділянки із задовільними результатами лікування;
хронічний остеомієліт щелеп з наявністю секвестральних порожнин та секвестрів.
Кандидати із вказаними захворюваннями непридатні до військової служби. Щодо військовослужбовців: після лікування Постанова приймається за статтею 60 Розкладу хвороб. Якщо хірургічне лікування не застосовувалось, огляд проводиться за відповідними підпунктами цієї статті.
До підпункту "в" належать:
аномалії прикусу, що супроводжуються роз'єднанням прикусу на 5 мм і менше, з жувальною ефективністю більше 60% за класифікацією Агапова М.Г. Кандидатам, які вступають до ВВНЗ з такою патологією, пропонується лікування. Огляд після лікування проводиться через шість-дев'ять місяців залежно від результатів, а також ступеня порушення дихальної, жувальної, мовної та слиновидільної функцій. У разі відмови від лікування за цим самим підпунктом приймається Постанова про непридатність до вступу до ВВНЗ.
До підпункту "а" належать:
набуті стравохідно-трахеальні або стравохідно-бронхіальні свищі;
рубцеві звуження або нервово-м'язові захворювання стравоходу зі значними клінічними проявами, що потребують систематичного бужування, балонної дилатації або хірургічного лікування;
гастро-езофагеальний рефлюкс (далі - ГЕРХ) IV стадії - стравохід Баррета;
тяжкі форми хронічних неспецифічних виразкових колітів, ентеритів (у тому числі хвороба Крона) з різкими порушеннями функцій;
наслідки резекції тонкої або товстої кишки у вигляді різкого занепаду живлення або порушення функцій;
випадіння усіх шарів прямої кишки під час ходи або переміщення тіла у вертикальне положення (III стадія);
протиприродний задній прохід, кишковий або каловий свищ як завершений етап хірургічного лікування;
недостатність сфінктера заднього проходу III ступеня;
хронічний парапроктит зі стійкими або такими, що часто відкриваються та важко піддаються лікуванню, свищами.
До підпункту "б" належать:
дивертикули стравоходу з клінічними проявами, що не потребують хірургічного лікування;
рубцеві звуження та нервово-м'язові захворювання стравоходу при задовільних результатах консервативного лікування;
ГЕРХ з виразковим або ерозивним езофагітом, з позастравохідними проявами, що потребує повторного стаціонарного лікування більше двох разів на рік, з помірним порушенням функції травлення. ГЕРХ повинен бути підтверджений ендоскопічним та рентгенологічним дослідженнями (обов'язково у горизонтальному положенні). Крім того, обов'язкове проведення добового pH-моніторування стравоходу (за добу загальна кількість рефлюксів більше 50 або зниження pH менше 4,0 протягом години);
неінфекційні гастроентерити з порушенням секреторної та кислотоутворювальної функції, частими (два рази і більше на рік) загостреннями, які потребують повторної і тривалої госпіталізації;
хронічні рецидивуючі неспецифічні виразкові коліти, хвороба Крона незалежно від ступеня порушення функції травлення та частоти загострень;
резекція тонкої або товстої кишки з накладенням шлунково-кишкового анастомозу з рідкими проявами демпінг-синдрому;
спайковий процес у черевній порожнині з явищами кишкової непрохідності, який потребує стаціонарного лікування (спайковий процес повинен бути підтверджений даними рентгенологічного дослідження або хірургічного лікування);
випадіння прямої кишки при фізичному навантаженні (II стадія);
недостатність сфінктера заднього проходу I, II ступенів;
хронічний парапроктит з частими (два рази і більше на рік) загостреннями.
До підпункту "в" належать:
хвороби стравоходу, кишечника, спайкова хвороба з незначним порушенням функцій;
ГЕРХ з ерозивним езофагітом та рідкими загостреннями;
випадіння прямої кишки при дефекації (I стадія);
хронічний парапроктит, що протікає з рідкими загостреннями без утворення зовнішнього свища.
У разі випадіння прямої кишки, наявності кишкових або калових свищів, звуження заднього проходу або недостатності його сфінктера, наявності хронічного парапроктиту оглянутим військовослужбовцям пропонується хірургічне лікування. Після оперативного лікування медичний огляд проводиться на підставі статті 60 Розкладу хвороб. Придатність до військової служби, до навчання у ВВНЗ визначається залежно від результатів лікування. У разі рецидиву захворювання або відмови від хірургічного лікування Постанова приймається за підпунктами "а", "б" або "в".
До підпункту "г" належать:
ГЕРХ з катаральним езофагітом та рідкими загостреннями, синдромом подразнення товстої кишки.
Наявність виразкової хвороби обов'язково повинна бути підтверджена ендоскопічним та рентгенологічним дослідженнями в умовах штучної гіпотонії.
До підпункту "а" належать:
екстирпація шлунка або його субтотальна резекція;
наслідки резекції шлунка, накладення шлунково-кишкового анастомозу з порушенням функції травлення;
наслідки стовбурової або селективної ваготомії з накладенням шлунково-кишкового анастомозу зі значним порушенням функції травлення (демпінг-синдром, що не піддається лікуванню, стійкі проноси, порушення живлення, стійкі анастомозити, виразки анастомозів);
виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, ускладнена пенетрацією, стенозом пілоробульбарної зони (затримкою контрастної речовини в шлунку більше 24 годин), що супроводжується занепадом живлення (харчування), за наявності протипоказань до оперативного лікування або відмови від нього;
виразкова хвороба, ускладнена масивною кровотечею, протягом першого року після зазначеного ускладнення.
До підпункту "б" належать:
виразкова хвороба з виразками, що довго не рубцюються (з локалізацією в шлунку протягом трьох місяців і більше, з локалізацією в дванадцятипалій кишці протягом двох місяців і більше);
виразкова хвороба із частими (два рази і більше на рік) рецидивами виразки;
виразкова хвороба з гігантськими (3 см і більше в шлунку або 2 см і більше у дванадцятипалій кишці) виразками;
виразкова хвороба із позацибулинною локалізацією виразки;
виразкова хвороба із множинними (два та більше) виразками цибулини та поза нею;
виразкова хвороба, ускладнена кровотечею з розвитком післягеморагічної анемії або перфорацією (протягом 5 років після зазначених ускладнень);
виразкова хвороба, ускладнена грубою рубцевою деформацією цибулини дванадцятипалої кишки;
наслідки стовбурової або селективної ваготомії, резекції шлунка, накладення шлунково-кишкового анастомозу, з помірним порушенням функції травлення (рідкі прояви демпінг - синдрому, нестійкі випорожнення тощо).
Грубою деформацією дванадцятипалої кишки вважається деформація, яка виявляється при повноцінно виконаній дуоденографії в умовах штучної гіпотонії, що супроводжується сповільненою евакуацією (затримка контрастної речовини у шлунку більше двох годин).
Військовослужбовці з виразковою хворобою шлунка та дванадцятипалої кишки з рідкими (один раз на рік і рідше) загостреннями без порушення функції травлення за наявності незначної деформації цибулини дванадцятипалої кишки оглядаються за підпунктом "в".
До цього самого пункту належать військовослужбовці з виразковою хворобою, яка була ускладнена кровотечею (лікованою консервативно), перфорацією, а також множинними виразками за умови стійкої ремісії більше п'яти років.
При ремісії більше трьох років після гострої форми виразкової хвороби з добрим терапевтичним ефектом, за відсутності за цей час загострень, функціональних порушень, рентгенологічних та ендоскопічних змін, кандидати можуть визначатися придатними до служби індивідуально залежно від характеру передбачуваної служби.
При неускладнених симптоматичних виразках шлунка та дванадцятипалої кишки придатність до військової служби визначається залежно від тяжкості перебігу основного захворювання. У разі ускладнених симптоматичних виразок медичний огляд проводиться за підпунктами "а", "б", "в" цієї статті.
Наявність цирозу печінки та хронічного гепатиту повинна бути підтверджена обстеженням в умовах спеціалізованого відділення за результатами пункційної біопсії, а за неможливості її проведення або відмови від неї - клінічними, лабораторними, інструментальними даними, що свідчать про стабільність ураження печінки.
До підпункту "а" належать:
цироз печінки;
хронічні токсичні, аутоімунні, криптогенні гепатити зі значною активністю (підвищення показників трансаміназ більше ніж у 10 разів);
хронічні рецидивуючі панкреатити з важким перебігом та порушенням зовнішньосекреторної і (або) інкреторної функцій;
стани після резекції підшлункової залози, накладання біліодигістивних анастомозів;
ускладнення після хірургічного лікування (жовчні, панкреатичні свищі тощо).
До підпункту "б" належать хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються частими (два та більше разів на рік) загостреннями:
хронічні рецидивуючі неспецифічні виразкові коліти та ентерити;
хронічні гепатити з помірною та мінімальною активністю (помірна активність - підвищення показників трансаміназ у 5-10 разів порівняно з нормою, мінімальна активність - підвищення показників трансаміназ до п'яти разів);
хронічні холецистити (у тому числі калькульозні або з наявністю холестеринових поліпів жовчного міхура), холангіти з частими (два рази та більше на рік) загостреннями, що потребують стаціонарного лікування;
хронічні панкреатити з частими (два рази та більше на рік) загостреннями з порушенням секреторної та інкреторної функцій;