МІНІСТЕРСТВО АГРАРНОЇ ПОЛІТИКИ УКРАЇНИ
Н А К А З
| 16.07.2009 N 504 |
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
31 серпня 2009 р.
за N 811/16827
Про затвердження форм документів, які використовуються інспекціями державного технічного нагляду Ради міністрів Автономної Республіки Крим, обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій при виконанні покладених на них завдань
( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 від 24.03.2011 )
Відповідно до Закону України "Про дорожній рух", постанов Кабінету Міністрів України від 28.04.2009 N 403 "Про затвердження Порядку проведення державного технічного огляду тракторів, самохідних шасі, самохідних сільськогосподарських, дорожньо-будівельних і меліоративних машин, сільськогосподарської техніки, інших механізмів", від 08.07.2009 N 694 "Про затвердження Порядку відомчої реєстрації та зняття з обліку тракторів, самохідних шасі, самохідних сільськогосподарських, дорожньо-будівельних і меліоративних машин, сільськогосподарської техніки, інших механізмів", наказу Міністерства аграрної політики України від 08.05.2007 N 311 "Про затвердження Порядку забезпечення бланками довідок-рахунків, актів приймання-передавання машин і номерними знаками "Транзит" суб'єктів господарювання, діяльність яких пов'язана з реалізацією машин, що підлягають реєстрації та обліку в інспекціях державного технічного нагляду обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 04.06.2007 за N 578/13845,
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити такі, що додаються:
форму заяви юридичної особи;
форму заяви юридичної особи (для двох і більше машин);
форми печатки та штампів для інспекцій державного технічного нагляду;
форму заяви фізичної особи;
форму заяви фізичної особи для внесення в реєстраційні документи машини запису "Має право керувати _____________";
форму направлення на присвоєння ідентифікаційного номера;
форму акта про присвоєння ідентифікаційного номера;
форму акта огляду машини, яка знаходиться за межами району (міста), де проводяться її реєстрація, перереєстрація або зняття з обліку, заміна документів (свідоцтва про реєстрацію машини, талона тимчасового обліку машини);
( Абзац дев'ятий пункту 1 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 від 24.03.2011 )
форму книги реєстрації машин юридичних осіб;
форму книги реєстрації машин фізичних осіб;
форму книги тимчасової реєстрації машин;
форму книги видачі номерних знаків "Транзит";
форму довідки про належність вузлів і агрегатів, що вивільнені після вибракування (переобладнання) машини;
форму акта про зняття з обліку машин, які зареєстровані;
форму акта державного технічного огляду машин юридичної особи;
( Абзац шістнадцятий пункту 1 із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 від 24.03.2011 )
форму акта державного технічного огляду машин фізичних осіб;
форму акта державного технічного огляду машини (для однієї машини);
форму інформації про проходження (непроходження) державного технічного огляду колісних тракторів, які зареєстровані в інспекції Держтехнагляду;
форму заяви суб'єкта господарювання голові уповноваженої комісії при інспекції державного технічного нагляду для надання висновку щодо можливості отримання бланків довідок-рахунків, актів приймання-передавання машин та номерних знаків "Транзит";
форму заяви суб'єкта господарювання начальнику Державної інспекції по нагляду за технічним станом машин Міністерства аграрної політики України для прийняття рішення щодо можливості отримання бланків довідок-рахунків, актів приймання-передавання машин та номерних знаків "Транзит";
форму висновку щодо технічного стану проданих або відремонтованих машин (виявлення причин відмови);
форму заяви для отримання посвідчення тракториста-машиніста, складання теоретичного і практичного іспитів для отримання права на керування тракторами, в тому числі саморобними, самохідними сільськогосподарськими, меліоративними і дорожньо-будівельними машинами;
( Пункт 1 доповнено абзацом згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 від 24.03.2011 )
форму акта огляду машини;
( Пункт 1 доповнено абзацом згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 від 24.03.2011 )
форму подання підприємства чи навчального закладу.
( Пункт 1 доповнено абзацом згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 від 24.03.2011 )
2. Директору Департаменту інженерно-технічного забезпечення Даценку М.С. забезпечити подання цього наказу в установленому порядку на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України.
3. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства аграрної політики України від 11.06.2004 N 221 "Про затвердження Правил державної реєстрації та обліку тракторів, самохідних шасі, самохідних сільськогосподарських, дорожньо-будівельних і меліоративних машин, сільськогосподарської техніки, інших механізмів", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 23.06.2004 за N 772/9371 (із змінами).
4. Цей наказ набирає чинності з дня його офіційного опублікування.
5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Шевченка О.О.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
Державному інспектору
____________________________
____________________________
(найменування інспекції)
____________________________
(П.І.Б. державного
інспектора)
_________________________________________________________________
(найменування юридичної особи)
Ідентифікаційний код (ЄДРПОУ) __________________ E-mail: ________
Місцезнаходження юридичної особи ________________________________
Адреса стоянки __________________________________________________
Телефон _________________________________________________________
ЗАЯВА
Просимо _____________________________________________________
(зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку, видати
дублікат свідоцтва про реєстрацію, видати номерний знак
замість втраченого тощо)
1. Найменування машини __________________________________________
2. Марка і модель __________________________________________
3. Рік випуску __________________________________________
4. Заводський N __________________________________________
5. Двигун N __________________________________________
6. Шасі N __________________________________________
7. Марка двигуна _____ ____________________________________
8. Об'єм двигуна ___________________________________ куб.см
9. Маса машини _______________________________________ кг
10. Завод-виробник __________________________________________
11. Країна-виробник __________________________________________
До заяви додаємо такі документи:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
8. ______________________________________________________________
9. ______________________________________________________________
Оформлення машини доручається провести ______________________
(П.І.Б., посада)
___________________ ______________ ________________________
(підпис) (телефон)
Паспорт: серія ___ N ______, виданий ____ року ______________
(ким виданий)
Послуги надати з виїздом інспектора за місцезнаходженням
машини (об'єкта) за адресою ______________________________________
__________________________________________________________________
М.П. Керівник __________________
(підпис, прізвище)
Дата ____________________ Головний бухгалтер ______________
(дата подання заяви) (підпис, прізвище)
Службові відмітки:
1. При реєстрації (перереєстрації, знятті з обліку, видачі
дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного знака замість
втраченого тощо) видані:
реєстраційний номер: серія ____ N ________________;
свідоцтво про реєстрацію машини (талон тимчасового обліку
машини): серія ____ N ________________.
2. Транзитний номер: серія ___ N ____________ здано / видано.
3. При знятті з обліку:
номерний знак: серія __ N _______ зданий / не зданий (втрачений).
Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) ______
Державний інспектор ________________________________________
(підпис, прізвище)
( Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 від 24.03.2011 )
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | М.С.Даценко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
Державному інспектору
____________________________
____________________________
(найменування інспекції)
____________________________
(П.І.Б. державного
інспектора)
_________________________________________________________________
(найменування юридичної особи)
Ідентифікаційний код (ЄДРПОУ) __________________ E-mail: ________
Місцезнаходження юридичної особи ________________________________
Адреса стоянки __________________________________________________
Телефон _________________________________________________________
ЗАЯВА
Просимо _____________________________________________________
(зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку, видати
дублікат свідоцтва про реєстрацію, видати номерний знак
замість втраченого тощо)
такі машини:
------------------------------------------------------------------------------
| N |Найменування| Марка | Рік | Номери агрегатів, |Державний|Свідоцтво |
|з/п| машини | та |випуску| марка двигуна, |номерний | про |
| | |модель | | маса машини (кг) | знак |реєстрацію|
| | |машини | | | | машини |
|---+------------+-------+-------+----------------------+---------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+------------+-------+-------+----------------+-----+---------+----------|
| 1 | | | |заводський номер| | | |
| | | | |----------------+-----| | |
| | | | |номер двигуна | | | |
| | | | |----------------+-----| | |
| | | | |номер шасі | | | |
| | | | |----------------+-----| | |
| | | | |марка двигуна | | | |
| | | | |----------------+-----| | |
| | | | |маса машини | | | |
|---+------------+-------+-------+----------------+-----+---------+----------|
| 2 | | | |заводський номер| | | |
| | | | |----------------+-----| | |
| | | | |номер двигуна | | | |
| | | | |----------------+-----| | |
| | | | |номер шасі | | | |
| | | | |----------------+-----| | |
| | | | |марка двигуна | | | |
| | | | |----------------+-----| | |
| | | | |маса машини | | | |
|---+------------+-------+-------+----------------+-----+---------+----------|
| 3 | | | |заводський номер| | | |
| | | | |----------------+-----| | |
| | | | |номер двигуна | | | |
| | | | |----------------+-----| | |
| | | | |номер шасі | | | |
| | | | |----------------+-----| | |
| | | | |марка двигуна | | | |
| | | | |----------------+-----| | |
| | | | |маса машини | | | |
|---+------------+-------+-------+----------------+-----+---------+----------|
| 4 | | | |заводський номер| | | |
| | | | |----------------+-----| | |
| | | | |номер двигуна | | | |
| | | | |----------------+-----| | |
| | | | |номер шасі | | | |
| | | | |----------------+-----| | |
| | | | |марка двигуна | | | |
| | | | |----------------+-----| | |
| | | | |маса машини | | | |
|---+------------+-------+-------+----------------+-----+---------+----------|
| 5 | | | |заводський номер| | | |
| | | | |----------------+-----| | |
| | | | |номер двигуна | | | |
| | | | |----------------+-----| | |
| | | | |номер шасі | | | |
| | | | |----------------+-----| | |
| | | | |марка двигуна | | | |
| | | | |----------------+-----| | |
| | | | |маса машини | | | |
------------------------------------------------------------------------------
Зворотний бік
До заяви додаємо такі документи:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
8. ______________________________________________________________
9. ______________________________________________________________
Оформлення машини доручається провести ______________________
(П.І.Б.)
___________________ ______________ ________________________
(підпис) (телефон)
Паспорт: серія ___ N ________, виданий ____ року
_________________________________________________________________
Послуги надати з виїздом інспектора за місцезнаходженням
машини (об'єкта) за адресою ______________________________________
__________________________________________________________________
М.П. Керівник __________________
(підпис, прізвище)
Дата ____________________ Головний бухгалтер __________________
(дата подання заяви) (підпис, прізвище)
Службові відмітки:
1. При реєстрації (перереєстрації, знятті з обліку, видачі
дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного знака замість
втраченого тощо) видані:
реєстраційний номер: серія ____ N ________________;
свідоцтво про реєстрацію машини (талон тимчасового обліку
машини): серія ____ N ________________.
2. Транзитний номер: серія ___ N ____________ здано / видано.
3. При знятті з обліку:
номерний знак: серія __ N _______ зданий / не зданий (втрачений).
Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) ______
Державний інспектор ________________________________________
(підпис, прізвище)
( Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 від 24.03.2011 )
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | М.С.Даценко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
ПЕЧАТКА ТА ШТАМПИ
для інспекцій державного технічного нагляду
1. Печатка державного інспектора (діаметр 30 мм).
Написи:
зовнішнє коло - назва Ради міністрів Автономної Республіки Крим,
обласної (міської) державної адміністрації;
внутрішнє коло - "Інспекція державного технічного нагляду";
центр поділений на два сектори: у верхньому - зображення
Державного Герба України, у нижньому - зображення трактора;
під зображенням трактора - код регіону та код району (міста)
відповідно.
2. Штамп зняття з обліку машини у зв'язку із списанням
(60х22 мм)
------------------------------------------
| Знято з обліку в зв'язку із списанням |
| код регіону ___ код району (міста) ___ |
| Державний номерний знак ______________ |
| Свідоцтво про реєстрацію машини ______ |
| "__" __________ 20__ року |
------------------------------------------
3. Штамп зняття з обліку машини для реалізації (60х22 мм)
------------------------------------------
| Знято з обліку для реалізації |
| код регіону ___ код району (міста) ___ |
| Видано номерний знак "Транзит" |
| ______________________________________ |
| "__" __________ 20__ року __________ |
| (підпис) |
------------------------------------------
4. Штамп проведення державного технічного огляду машини
(75х12 мм)
------------------------------------------
| Інспекція Держтехнагляду |
| код регіону ___ код району (міста) ___ |
| |
| Державний технічний огляд проведено |
------------------------------------------
( Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 від 24.03.2011 )
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | М.С.Даценко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
Державному інспектору
____________________________
(найменування інспекції)
____________________________
(П.І.Б. державного
інспектора)
громадянина(ки) ___________,
(П.І.Б.)
дата народження _________ р.
місце проживання ___________
____________________________
Паспорт ___________________,
виданий _______________ року
____________________________
Реєстраційний номер
облікової картки платника
податків ___________________
Місце роботи _______________
Телефон ____________________
ЗАЯВА
Прошу _______________________________________________________
_________________________________________________________________
(зареєструвати, перереєструвати, зняти з обліку,
видати дублікат свідоцтва про реєстрацію,
видати номерний знак замість втраченого тощо)
1. Найменування машини __________________________________________
2. Марка і модель __________________________________________
3. Рік випуску __________________________________________
4. Заводський N __________________________________________
5. Двигун N __________________________________________
6. Шасі N __________________________________________
7. Марка двигуна ___________ _____________________________
8. Об'єм двигуна ___________________________________ куб.см
9. Маса машини _______________________________________ кг
10. Завод-виробник __________________________________________
11. Країна-виробник __________________________________________
До заяви додаємо такі документи:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
8. ______________________________________________________________
9. ______________________________________________________________
Послуги надати з виїздом інспектора за місцезнаходженням
машини (об'єкта) за адресою ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________ ___________________________________
(дата подання заяви) (підпис, прізвище)
Службові відмітки:
1. При реєстрації (перереєстрації, знятті з обліку, видачі
дубліката свідоцтва про реєстрацію, видачі номерного знака замість
втраченого тощо) видані:
реєстраційний номер: серія ____ N ________________;
свідоцтво про реєстрацію машини (талон тимчасового обліку
машини): серія ____ N ________________.
2. Транзитний номер: серія ___ N ____________ здано / видано.
3. При знятті з обліку:
номерний знак: серія __ N _______ зданий / не зданий
(втрачений).
Дата реєстрації (перереєстрації, зняття з обліку тощо) ______
Державний інспектор ________________________________________
(підпис, прізвище)
( Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 від 24.03.2011 )
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | М.С.Даценко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
Державному інспектору
інспекції Держтехнагляду в
____________________________
(назва району, міста)
від громадянина(ки) ________
____________________________
___________________________,
(прізвище, ініціали)
дата народження ___________,
місце проживання
(перебування) ______________
____________________________
Паспорт: серія __ N ________
виданий ____________________
Ідентифікаційний номер _____
____________________________
Телефон ____________________
ЗАЯВА
Прошу Вас внести у графу "Особливі відмітки" реєстраційних
документів належної мені машини
1. Найменування машини _________________
2. Марка і модель ______________________
3. Рік випуску _________________________
4. Заводський N ________________________
5. Двигун N ___________________________
6. Шасі N ______________________________
запис такого змісту: "Має право керувати ________________________
(прізвище, ініціали)
__________________________________________________________________
(прізвище, ініціали)
_________________________________________________________________"
(прізвище, ініціали)
_______________ _____________ _________________________________
(дата) (підпис) (прізвище, ініціали)
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | М.С.Даценко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
НАПРАВЛЕННЯ N _______
на присвоєння ідентифікаційного номера
Видане ______________________________________________________
(найменування організації та прізвище, ініціали керівника
або прізвище, ім'я,
_________________________________________________________________
по батькові фізичної особи - власника машини)
Адреса ______________________________________________________
(місце проживання фізичної особи
або місцезнаходження юридичної особи)
_________________________________________________________________
Найменування машини _____________________________________________
Марка, модель ___________________________________________________
Рік випуску _____________________________________________________
Заводський номер ________________________________________________
Двигун (модель) _________________________________________________
Двигун номер ____________________________________________________
Номер шасі (рами) _______________________________________________
Направляється для присвоєння ідентифікаційного номера з
встановленням ідентифікаційно-реєстраційної таблички з кодом
регіону та нанесенням відповідного тавра на ______________________
__________________________________________________________________
(двигун, шасі, кузов (заводський номер),
назва навісного та причіпного с.-г. обладнання та інвентарю)
"__" ____________ 20__ року
Державний інспектор ____________ _________________________
(підпис) (П.І.Б.)
М.П.
( Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 від 24.03.2011 )
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | М.С.Даценко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
ЗАТВЕРДЖУЮ
Керівник юридичної особи
Штамп юридичної особи ____________________________
М.П.
"__" _____________ 20__ року
"___" ____________ 20__ року
АКТ N __________
про присвоєння ідентифікаційного номера
Комісія у складі ____________________________________________
________________________________________________________________,
призначена наказом N ________ від ____________, провела перевірку
пред'явленого __________________________________ на відповідність
(назва агрегату, тракторного засобу,
сільськогосподарського обладнання, інвентарю)
направленню інспекції від ______________ N ______________________
(дата видачі (номер направлення)
направлення)
в ________________________ районі _______________________ регіону
(район, у якому видане (регіон, у якому видане
направлення) направлення)
і дійшла до висновку, що пред'явлений ___________________________
_________________________________________________________________
(назва агрегату, тракторного засобу,
сільськогосподарського обладнання, інвентарю)
_____________________________________________ наданим документам.
(відповідає, не відповідає)
Присвоєний ідентифікаційний номер ________-_________________.
(код (ідентифікаційний
регіону) номер)
Обліково-реєстраційна табличка з ідентифікаційним номером
закріплена заклепками, протаврована _____________________________
(тавро, закріплене
за регіоном)
на ______________________________________________________________
(місце закріплення)
і продубльована виштампуваними номерами _________________________
(кількість дублюючих
номерів словами)
_________________________________________________________________
(де і в яких місцях є дублюючий номер)
_________________________________________________________________
(де і в яких місцях є дублюючий номер)
_________________________________________________________________
(де і в яких місцях є дублюючий номер)
_________________________________________________________________
(де і в яких місцях є дублюючий номер)
(схема розміщення ідентифікаційного та дублюючих номерів
на звороті з обов'язковим підписом власника)
Акт складено у двох примірниках, один з яких надається
власнику для пред'явлення в інспекцію __________________ регіону,
а другий зберігається в уповноваженої особи.
Оригінал акта отримав ______________________ ________ _______
(найменування юридичної (підпис) (дата)
особи або П.І.Б. фізичної
особи - власника машини)
Зразок тавра на табличці відповідає тавру
на заклепках її кріплення.
Підписи голови та членів комісії:
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(голова комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(відповідальна особа (підпис) (прізвище, ініціали)
підприємства)
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(член комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
/__________________________/ /________/ /_____________________/
(член комісії, посада) (підпис) (прізвище, ініціали)
( Форма в редакції Наказу Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 від 24.03.2011 )
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | М.С.Даценко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
АКТ
огляду машини, яка знаходиться за межами району (міста), де проводяться її реєстрація, перереєстрація або зняття з обліку, заміна документів (свідоцтва про реєстрацію машини, талона тимчасового обліку машини)
за заявою від "___" __________ 20__ року N ____
Мною, державним інспектором
_________________________________________________________________
(найменування інспекції)
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали інспектора)
в присутності ___________________________________________________
(прізвище, ініціали власника машини
або його представника)
проведено огляд:
Найменування машини _____________________________________________
Марка та модель машини __________________________________________
Рік випуску _____________________________________________________
Заводський номер ________________________________________________
Номер двигуна ___________________________________________________