(назва району, міста)
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Власник |Місцезнаходження| Код за ЄДРПОУ | Марка та |Рік випуску |Державний| Дата | Дата зняття | Об'єм | Дата | Номер та | Сума | Наявність |Примітки|
|з/п|транспортного|юридичної особи |(ідентифікаційний| модель |транспортного|номерний | реєстрації | з обліку | циліндрів|проведення| дата | сплаченого | пільг по | |
| | засобу | або місце | номер з |транспортного| засобу | знак |транспортного|транспортного| двигуна |державного| платіжного | податку з | податку з | |
| |(найменування| проживання | Державного | засобу | | | засобу в | засобу в |транспорт-|технічного| документа | власників | власників | |
| | юридичної | (перебування) |реєстру фізичних | | | | інспекції | інспекції | ного |огляду (1)| про сплату |транспортних|транспортних| |
| | особи або | фізичної особи |осіб - платників | | | | Держтех- | | засобу | | податку з | засобів (1)| засобів | |
| | прізвище, | |податків та інших| | | | нагляду | | | | власників | (грн.) |(код пільги | |
| | ім'я, | | обов'язкових | | | | | | | |транспортних| | згідно з | |
| | по батькові | | платежів) | | | | | | | | засобів (1)| | довідником | |
| | фізичної | | | | | | | | | | | |пільг) (1) | |
| | особи) | | | | | | | | | | | | | |
|---+-------------+----------------+-----------------+-------------+-------------+---------+-------------+-------------+----------+----------+------------+------------+------------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
|---+-------------+----------------+-----------------+-------------+-------------+---------+-------------+-------------+----------+----------+------------+------------+------------+--------|
| | | | | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________
(1) Графи 11-14 заповнюються у разі проходження державного технічного огляду.
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | М.С.Даценко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
Дата ___________ вих. N ____ Голові уповноваженої комісії
при інспекції державного
технічного нагляду _________
____________________________
(назва інспекції)
розгляду справ
щодо забезпечення бланками
довідок-рахунків, актів
приймання-передавання машин
і номерними знаками
"Транзит" суб'єктів
господарювання, діяльність
яких пов'язана з реалізацією
машин, що підлягають
реєстрації та обліку
в інспекціях державного
технічного нагляду обласних,
Київської
та Севастопольської міських
державних адміністрацій
ЗАЯВА
суб'єкта господарювання голові уповноваженої комісії при інспекції державного технічного нагляду для надання висновку щодо можливості отримання бланків довідок-рахунків, актів приймання-передавання машин та номерних знаків "Транзит"
Просимо Вас розглянути документи та надати висновок щодо
можливості отримання _____________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище,
ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
бланків довідок - рахунків актів приймання-передавання машин та
номерних знаків "Транзит", для чого повідомляємо таке:
1. Організаційно-правова форма господарювання за КОПФГ:
__________________________________________________________________
2. Банківські реквізити:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Поштові реквізити:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Найменування, марки та моделі машин (вузлів, агрегатів),
які планується реалізовувати:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Керівник ______________ ______________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | М.С.Даценко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
Дата ________ вих. N _____ Начальнику Державної
інспекції по нагляду
за технічним станом машин
Міністерства аграрної
політики України
ЗАЯВА
суб'єкта господарювання начальнику Державної інспекції по нагляду за технічним станом машин Міністерства аграрної політики України для прийняття рішення щодо можливості отримання бланків довідок-рахунків, актів приймання-передавання машин та номерних знаків "Транзит"
Просимо Вас розглянути документи та прийняти рішення щодо
можливості отримання _____________________________________________
(найменування юридичної особи або прізвище,
ім'я, по батькові фізичної особи - підприємця)
нашим підприємством бланків довідок-рахунків, актів
приймання-передавання машин та номерних знаків "Транзит" на
20__ рік у кількості:
довідка-рахунок - ____________ штук;
акт приймання-передавання машини - ____________ штук;
номерний знак "Транзит" - ______________ штук.
Повідомляємо таке:
1. Організаційно-правова форма господарювання за КОПФГ:
__________________________________________________________________
2. Банківські реквізити:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. Поштові реквізити:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
4. Найменування, марки та моделі машин (вузлів, агрегатів),
які планується реалізовувати:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Керівник __________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | М.С.Даценко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
ВИСНОВОК
щодо технічного стану проданих або відремонтованих машин (виявлення причин відмови)
"__" __________ 20__ року N _______
__________________________________________________________________
(адреса, де складено акт)
__________________________________________________________________
Комісією у складі: представника інспекції Держтехнагляду ____
_________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали)
представника продавця машини/послуг з ремонту ___________________
_________________________________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали)
що діє на підставі доручення ___________________________________,
(за чиїм дорученням
і номер документа)
і представника покупця _________________________________________,
(посада, прізвище, ініціали)
що діє на підставі доручення ___________________________________,
(за чиїм дорученням
і номер документа)
складено цей висновок ___________________________________________
(найменування, марка, модель машини)
Виробник _______________________, заводський номер ______________
номер двигуна___________________, номер шасі ___________________,
номер паливного насоса _______, дата виготовлення/ремонту ______,
проданого __________________________, ___________________________
(назва продавця) (дата, N договору)
Під час ознайомлення з документацією виявлено: ______________
(найменування
машини)
введено в експлуатацію ________________,
(дата)
відпрацьовано після введення в експлуатацію __________ днів,
________ мотогодин, відмітки у паспорті про проведення ДТО_____,
посвідчення тракториста-машиніста _______________________________
_________________________________________________________________
(вказати, чи є посвідчення і його дані)
Під час перевірки встановлено:
1. ______________________________ відмовили _____________________
(найменування вузла, агрегату) (деталі, що вийшли
з ладу)
1.1. Характер відмови ___________________________________________
(зламане, зношене тощо)
1.2. Причина відмови ____________________________________________
(конструктивний, виробничий,
експлуатаційний недоліки тощо)
1.3. Порушення правил експлуатації ______________________________
__________________________________________________________________
(конкретні пункти Інструкції з експлуатації,
які були порушені й могли призвести до відмови
вказаного вузла)
1.4. З чиєї вини ________________________________________________
(виробника чи покупця)
1.5. Відновлення працездатності ___________________________ можна
(назвати вузол, агрегат)
виконати _________________________________________________________
(найменування юридичної особи чи силами покупця)
1.6. Для відновлення працездатності ___________________ необхідно
(вузол, агрегат)
замінити _____________________________________
(вказати, які деталі)
1.7. Продавець повинен забезпечити поставку _____________________
(які деталі і кому
__________________________________________________________________
поставити)
1.8. Попередня вартість витрат на відновлення складає
_________________ гривень.
1.9. Витрати на відновлення віднести за рахунок _________________
__________________________________________________________________
(особа, за чий рахунок повинна відновлюватися машина)
Підписи: ________________ _____________________________________
(підпис) (посада, прізвище, ініціали)
________________ _____________________________________
(підпис) (посада, прізвище, ініціали)
________________ _____________________________________
(підпис) (посада, прізвище, ініціали)
Пункти 1.1-1.8 цього акта повторюються залежно від кількості
вузлів (агрегатів), що вийшли з ладу. За кожним з них визначають
характер, причини відмови та з чиєї вини.
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | М.С.Даценко |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
Державному інспектору
____________________________
(найменування інспекції)
____________________________
(П.І.Б. державного
інспектора)
громадянина(ки) ___________,
(П.І.Б.)
____________________________
дата народження ____________
місце проживання
(місцезнаходження) _________
____________________________
Місце роботи _______________
Посада _____________________
Паспорт ___________________,
виданий _______________ року
____________________________
Телефон ____________________
Реєстраційний номер
облікової картки платника
податків ___________________
ЗАЯВА
Прошу _______________________________________________________
(видати посвідчення тракториста-машиніста, замінити,
видати дублікат, прийняти теоретичний і практичний іспити)
_________________________________________________________________
До заяви додаю документи:
1. ______________________________________________________________
2. ______________________________________________________________
3. ______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________
5. ______________________________________________________________
6. ______________________________________________________________
7. ______________________________________________________________
______________________________
(дата, особистий підпис)
Службові відмітки: __________________________________________
Видано посвідчення тракториста-машиніста категорії: _________
серія _____ N ________, __________________
(дата)
Державний інспектор ____________________
(особистий підпис)
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | С.В.Лобас |
( Наказ доповнено Формою згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 від 24.03.2011 )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
АКТ
огляду машини за заявою
від "___" ____________ 20__ року N ____
Мною, державним інспектором
_________________________________________________________________
(найменування інспекції)
________________________________________________________________,
(прізвище, ініціали інспектора)
в присутності ___________________________________________________
(прізвище, ініціали власника машини
або його представника)
проведено огляд:
Найменування машини _____________________________________________
Марка та модель машини __________________________________________
Рік випуску _____________________________________________________
Заводський номер ________________________________________________
Номер двигуна ___________________________________________________
Номер шасі ______________________________________________________
Марка та модель двигуна _________________________________________
Об'єм двигуна ___________________________________________________
Маса машини _____________________________________________________
Підприємство - виробник машини __________________________________
Країна - виробник машини ________________________________________
Реєстраційний документ __________________________________________
Номерний знак ___________________________________________________
Власник _________________________________________________________
Місце проживання (місцезнаходження) власника ____________________
Місце проведення огляду _________________________________________
ВИСНОВОК:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Державний інспектор __________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
М.П.
Власник машини
або його представник __________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
"__" _________ 20__ року
Акт дійсний протягом 10 діб!
У відповідні графи акта огляду вноситься така інформація:
у графу "Найменування машини" вноситься назва (вид) машини (наприклад, трактор колісний);
у графу "Марка та модель машини" вносяться марка та модель машини (наприклад, "БЕЛАРУС-920");
у графу "Рік випуску" вноситься рік випуску машини, вказаний на ідентифікаційній табличці заводу-виробника, або рік зібрання самостійно складеної машини. У разі відсутності на табличці такої інформації вказується: "Інформація відсутня";
у графу "Заводський номер" вноситься ідентифікаційний номер машини, який їй присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер двигуна" вноситься ідентифікаційний номер двигуна, який йому присвоїв завод-виробник, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду;
у графу "Номер шасі" вноситься ідентифікаційний номер трактора чи іншої самохідної або причіпної машини, на базі якої змонтована ця машина, присвоєний заводом-виробником, або ідентифікаційний номер, присвоєний уповноваженою юридичною особою, визначеною інспекцією Держтехнагляду. Такими машинами зазвичай є екскаватори на базі тракторів, крани тощо. У цю графу також вносяться номери рами тракторів, які мають шарнірно з'єднану раму (наприклад, "ХТЗ-150К-09");
у графу "Марка та модель двигуна" вносяться марка та модель двигуна;
у графу "Об'єм двигуна" вноситься об'єм двигуна, одиниця виміру куб.см (у разі наявності інформації);
у графу "Маса машини" вноситься повна маса машини, одиниця виміру - кг (у разі наявності інформації);
у графу "Підприємство - виробник машини" вноситься назва виробника машини (у разі наявності інформації);
у графу "Країна - виробник машини" вноситься країна, в якій виготовлена машина (у разі наявності інформації);
у графу "Реєстраційний документ" вносяться серія і номер свідоцтва про реєстрацію машини або талона тимчасового обліку (якщо машина зареєстрована в органах Держтехнагляду);
у графу "Номерний знак" вноситься номерний знак зареєстрованої в органах Держтехнагляду машини або номерний знак "Транзит";
у графу "Власник" вносяться прізвище, ім'я та по батькові фізичної особи або найменування юридичної особи, яка є власником машини;
у графу "Місце проживання (місцезнаходження) власника" вноситься адреса, за якою зареєстрований власник;
у графу "Місце проведення огляду" вноситься адреса, за якою знаходиться машина на час проведення огляду;
у графі "ВИСНОВОК:" вказується, чи машина комплектна, чи наявні обліково-ідентифікаційні таблички, чи виявлені ознаки підроблення ідентифікаційних номерів, відповідність ідентифікаційних даних машини поданим документам. У разі невідповідності вказується, за якими параметрами.
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | С.В.Лобас |
( Наказ доповнено Формою згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 від 24.03.2011 )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
аграрної політики України
16.07.2009 N 504
(у редакції наказу
Міністерства аграрної
політики та продовольства
України
24.03.2011 N 90)
( z0493-11 )
ПОДАННЯ
Державному інспектору
____________________________
(найменування інспекції)
____________________________
(П.І.Б. державного
інспектора)
_________________________________________________________________
(найменування підприємства, навчального закладу)
E-mail: _________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Прошу направити екзаменаційну комісію інспекції _____________
_________________________________________________________________
для приймання теоретичного та практичного іспитів на право
керування машинами категорій _________________________ відповідно
до зареєстрованих списків груп.
Дата проведення іспитів:
"__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
"__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
"__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
"__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
"__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
"__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
"__" _______ 20__ року Група N ___, зареєстрована "__" _______ 20__ року
Адреса:
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Телефон _____________________________________________________
Списки груп додаються в паперовому та електронному варіантах.
"__" __________ 20__ року
Керівник __________ __________________________
(підпис) (прізвище, ініціали)
| Директор Департаменту інженерно-технічного забезпечення | С.В.Лобас |
( Наказ доповнено Формою згідно з Наказом Міністерства аграрної політики та продовольства N 90 від 24.03.2011 )