| N | Склад витрат* | Відсоток від загальної собівартості |
|з/п| | реалізованої продукції (у відсотках) |
|---+-----------------+------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|---+-----------------+------------------------------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Зазначаються витрати, які складають більше 5% від собівартості реалізованої продукції.
( Додаток 28 в редакції Рішення Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 1355 від 30.10.2009 )
Додаток 29
до Положення про розкриття
інформації емітентами цінних
паперів
ТИТУЛЬНИЙ АРКУШ
Підтверджую ідентичність електронної та паперової форм
інформації, що подається до Комісії, та достовірність інформації,
наданої для розкриття в загальнодоступній інформаційній базі даних
Комісії.
________________ __________ ___________________________________
(посада) (підпис) (прізвище та ініціали керівника)
М.П. ____________________________
(дата)
Квартальна інформація емітента цінних паперів за ____ квартал 20__ року
1. Загальні відомості
1.1. Повне найменування емітента
1.2. Організаційно-правова форма емітента
1.3. Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ емітента
1.4. Місцезнаходження емітента
1.5. Міжміський код, телефон та факс емітента
1.6. Електронна поштова адреса емітента
2. Дані про дату та місце оприлюднення квартальної інформації
2.1. Квартальна інформація розміщена у загальнодоступній
інформаційній базі даних Комісії _______________
(дата)
2.2. Квартальна інформація розміщена на сторінці (за
наявності) _____________________ в мережі Інтернет
(адреса сторінки) _______________
(дата)
Зміст
Відмітьте (Х), якщо відповідна інформація міститься у
квартальній інформації
----
1. Інформація про емітента | |
----
----
2. Інформація про посадових осіб емітента | |
----
----
3. Інформація про осіб, послугами яких | |
користується емітент ----
4. Відомості про цінні папери емітента:
----
а) інформація про випуски акцій емітента | |
----
----
б) інформація про облігації емітента | |
----
----
в) інформація про інші цінні папери, | |
випущені емітентом ----
----
г) інформація про похідні цінні папери емітента | |
----
5. Інформація про господарську та фінансову
діяльність емітента:
----
а) інформація про зобов'язання емітента | |
----
----
б) інформація про обсяги виробництва | |
та реалізації основних видів продукції ----
в) інформація про собівартість реалізованої ----
продукції | |
----
6. Відомості щодо участі емітента у створенні ----
юридичних осіб | |
----
----
7. Інформація про конвертацію цінних паперів | |
----
----
8. Інформація про заміну управителя | |
----
----
9. Інформація про керуючого іпотекою | |
----
----
10. Інформація про трансформацію (перетворення) | |
іпотечних активів ----
11. Інформація про зміни в реєстрі забезпечення ----
іпотечних сертифікатів за кожним консолідованим | |
іпотечним боргом ----
12. Інформація про іпотечне покриття:
----
а) інформація про заміну іпотечних активів у складі | |
іпотечного покриття ----
б) інформація про розмір іпотечного покриття та його ----
співвідношення з розміром (сумою) зобов'язань | |
за іпотечними облігаціями з цим іпотечним покриттям ----
в) інформація про співвідношення розміру іпотечного ----
покриття з розміром (сумою) зобов'язань за іпотечними | |
облігаціями з цим іпотечним покриттям на кожну дату ----
після замін іпотечних активів у складі іпотечного
покриття, які відбулись протягом звітного періоду
г) інформація про заміни іпотечних активів у складі ----
іпотечного покриття або включення нових іпотечних | |
активів до складу іпотечного покриття ----
13. Інформація про заміну фінансової установи, ----
яка здійснює обслуговування іпотечних активів | |
----
14. Аудиторський висновок на предмет виявлення ----
відповідності стану іпотечного покриття даним | |
реєстру іпотечного покриття та вимогам Закону ----
України "Про іпотечні облігації"
----
15. Квартальна фінансова звітність емітента | |
----
16. Проміжна фінансова звітність, складена відповідно ----
до Міжнародних стандартів бухгалтерського обліку | |
(у разі наявності) ----
17. Звіт про стан об'єкта нерухомості (у разі випуску ----
цільових облігацій, виконання зобов'язань за якими | |
забезпечене об'єктами нерухомості) ----
18. Примітки
3. Інформація про емітента
3.1. Повне найменування
3.2. Серія і номер свідоцтва про державну реєстрацію
3.3. Дата державної реєстрації
3.4. Територія (область)
3.5. Місцезнаходження
3.6. Статутний капітал (грн.)
3.7. Відсоток акцій у статутному капіталі, що належать
державі
3.8. Відсоток акцій (часток, паїв) статутного капіталу, що
передано до статутного капіталу державного (національного)
акціонерного товариства та/або холдингової компанії
3.9. Чисельність працівників (чол.)
3.10. Основні види діяльності із зазначенням найменування
виду діяльності та коду за КВЕД
3.11. Органи управління емітента
3.12. Засновники емітента
4. Інформація про посадових осіб емітента
4.1. Посада
4.2. Прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи або повне
найменування юридичної особи
4.3. Паспортні дані фізичної особи (серія, номер, дата
видачі, орган, який видав)* або ідентифікаційний код за ЄДРПОУ
юридичної особи
4.4. Рік народження**
4.5. Освіта**
4.6. Стаж керівної роботи (років)**
4.7. Найменування підприємства та попередня посада, яку
займав**
4.8. Опис
_______________
* Зазначається у разі надання згоди фізичної особи на розкриття паспортних даних. У разі ненадання згоди посадової особи на розкриття паспортних даних про це зазначається у описі.
** Заповнюється щодо фізичних осіб.
5. Інформація про осіб, послугами яких користується емітент
5.1. Найменування
5.2. Організаційно-правова форма
5.3. Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ
5.4. Місцезнаходження
5.5. Номер ліцензії або іншого документа на цей вид
діяльності
5.6. Дата видачі ліцензії або іншого документа
5.7. Міжміський код та телефон
5.8. Факс
5.9. Вид діяльності
5.10. Опис
6. Відомості про цінні папери емітента
6.1. Інформація про випуски акцій емітента
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Дата | Номер |Найменування|Міжнародний| Тип | Форма |Номінальна|Кількість| Загальна | Частка у |
|реєстрації|свідоцтва | органу, що |ідентифіка-|цінного|існування| вартість | акцій |номінальна|статутному|
| випуску | про |зареєстрував| ційний |папера |та форма | (грн.) | (штук) | вартість | капіталі |
| |реєстрацію| випуск | номер | | випуску | | | (грн.) | (у |
| | випуску | | | | | | | |відсотках)|
|----------+----------+------------+-----------+-------+---------+----------+---------+----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|----------+----------+------------+-----------+-------+---------+----------+---------+----------+----------|
| | | | | | | | | | |
|---------------------+-------------------------------------------------------------------------------------|
| Опис | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6.2. Інформація про облігації емітента
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Дата | Номер |Найменування| Облігації |Номінальна|Кількість| Форма | Загальна |Процентна | Термін | Сума | Дата |
|реєстрації|свідоцтва | органу, що |(відсоткові,| вартість |у випуску|існування|номінальна|ставка (у | виплати |виплаченого|погашення|
| випуску | про |зареєстрував| цільові, | (грн.) | (штук) |та форма | вартість |відсотках)|процентів|процентного|облігацій|
| |реєстрацію| випуск | дисконтні) | | | випуску | (грн.) | | | доходу за | |
| | випуску | | | | | | | | | звітний | |
| | | | | | | | | | | період | |
| | | | | | | | | | | (грн.) | |
|----------+----------+------------+------------+----------+---------+---------+----------+----------+---------+-----------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|----------+----------+------------+------------+----------+---------+---------+----------+----------+---------+-----------+---------|
| | | | | | | | | | | | |
|---------------------+--------------------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Опис | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
6.3. Інформація про інші цінні папери, випущені емітентом
--------------------------------------------------------------------------
| Дата |Вид цінних паперів|Обсяг випуску| Обсяг розміщених |Умови обігу |
|випуску| | |цінних паперів на |та погашення|
| | | |звітну дату (грн.)| |
|-------+------------------+-------------+------------------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-------+------------------+-------------+------------------+------------|
| | | | | |
|--------------------------+---------------------------------------------|
| Опис | |
--------------------------------------------------------------------------
6.4. Інформація про похідні цінні папери емітента
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Дата | Номер | Вид |Різновид|Серія| Строк |Строк| Строк |Кількість| Обсяг |Характеристика|
|реєстрації|свідоцтва |похідних|похідних| |розміщення| дії |(термін) |похідних |випуску| базового |
| випуску | про | цінних | цінних | | | |виконання| цінних |(грн.) | активу |
| |реєстрацію|паперів |паперів | | | | |паперів у| | |
| | випуску | | | | | | | випуску | | |
| | | | | | | | | (шт.) | | |
|----------+----------+--------+--------+-----+----------+-----+---------+---------+-------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|----------+----------+--------+--------+-----+----------+-----+---------+---------+-------+--------------|
| | | | | | | | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
7. Інформація про господарську та фінансову діяльність емітента
7.1. Інформація про зобов'язання емітента
-----------------------------------------------------------------------
| Види | Дата |Непогашена|Відсоток за | Дата |
| зобов'язань |виникнення| частина |користування|погашення|
| | | боргу | коштами | |
| | |(тис.грн.)| (відсоток | |
| | | | річних) | |
|------------------------+----------+----------+------------+---------|
|Кредити банку | Х | | Х | Х |
|------------------------+--------------------------------------------|
|у тому числі: | |
|------------------------+--------------------------------------------|
| | | | | |
|------------------------+----------+----------+------------+---------|
|Зобов'язання за цінними | Х | | Х | Х |
|паперами | | | | |
|------------------------+--------------------------------------------|
|у тому числі: | |
|------------------------+--------------------------------------------|
|за облігаціями | Х | | Х | Х |
|(за кожним власним | | | | |
|випуском): | | | | |
|------------------------+----------+----------+------------+---------|
| | | | | |
|------------------------+----------+----------+------------+---------|
|за іпотечними цінними | Х | | Х | Х |
|паперами (за кожним | | | | |
|власним випуском): | | | | |
|------------------------+----------+----------+------------+---------|
| | | | | |
|------------------------+----------+----------+------------+---------|
|за сертифікатами ФОН | Х | | Х | Х |
|(за кожним власним | | | | |
|випуском): | | | | |
|------------------------+----------+----------+------------+---------|
| | | | | |
|------------------------+----------+----------+------------+---------|
|за векселями (всього) | Х | | Х | Х |
|------------------------+----------+----------+------------+---------|
| | | | | |
|------------------------+----------+----------+------------+---------|
|за іншими цінними | Х | | Х | Х |
|паперами (у тому числі | | | | |
|за похідними цінними | | | | |
|паперами) (за кожним | | | | |
|видом): | | | | |
|------------------------+----------+----------+------------+---------|
| | | | | |
|------------------------+----------+----------+------------+---------|
|за фінансовими | Х | | Х | Х |
|інвестиціями в | | | | |
|корпоративні права (за | | | | |
|кожним видом): | | | | |
|------------------------+----------+----------+------------+---------|
| | | | Х | |
|------------------------+----------+----------+------------+---------|
|Податкові зобов'язання | Х | | Х | Х |
| | | | | |
|------------------------+----------+----------+------------+---------|
|Фінансова допомога на | Х | | Х | Х |
|зворотній основі | | | | |
|------------------------+----------+----------+------------+---------|
|Інші зобов'язання | Х | | Х | Х |
|------------------------+----------+----------+------------+---------|
|Усього зобов'язань | Х | | Х | Х |
|------------------------+--------------------------------------------|
|Опис | |
-----------------------------------------------------------------------
7.2. Інформація про обсяги виробництва та реалізації основних
видів продукції
----------------------------------------------------------------------------
| N | Основні | Обсяг виробництва |Обсяг реалізованої продукції |
|з/п| види |-----------------------------+-----------------------------|
| |продукції*|у нату- |у грошовій| у |у нату- |у грошовій| у |
| | |ральній | формі |відсотках|ральній | формі |відсотках|
| | | формі |(тис.грн.)|до всієї | формі |(тис.грн.)|до всієї |
| | |(фізична| | вироб- |(фізична| |реалізо- |
| | | од. | | леної | од. | | ваної |
| | | вим.**)| |продукції| вим.**)| |продукції|
|---+----------+--------+----------+---------+--------+----------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+----------+--------+----------+---------+--------+----------+---------|
| | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------
_______________
* Зазначаються основні види продукції, які складають більше 5% від загального обсягу виробленої продукції в грошовому вимірі.
** Фізична одиниця виміру (зазначити) - штуки, тонни, кілограми, метри тощо.
7.3. Інформація про собівартість реалізованої продукції
------------------------------------------------------------------
| N | Склад витрат* | Відсоток від загальної собівартості |
|з/п| | реалізованої продукції (у відсотках) |
|---+-----------------+------------------------------------------|
| 1 | 2 | 3 |
|---+-----------------+------------------------------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Зазначаються витрати, які складають більше 5% від собівартості реалізованої продукції.
8. Відомості щодо участі емітента у створенні юридичних осіб (за звітний період)
8.1. Найменування
8.2. Організаційно-правова форма
8.3. Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ
8.4. Місцезнаходження
8.5. Опис
( Додаток 29 в редакції Рішення Державної комісії з цінних паперів та фондового ринку N 1355 від 30.10.2009 )
Додаток 30
до Положення про розкриття
інформації емітентами цінних
паперів
ІНФОРМАЦІЯ
про конвертацію цінних паперів
Інформація про конвертацію цінних паперів має містити повний опис щодо конвертації цінних паперів, у тому числі зазначається дата прийняття рішення про конвертацію, уповноважений орган емітента, який прийняв таке рішення, інформація щодо цінних паперів, які підлягають конвертації (вилученню з обігу), та інформація щодо цінних паперів, на які обмінюватимуться вилучені з обігу цінні папери.
Додаток 31
до Положення про розкриття
інформації емітентами цінних
паперів
ІНФОРМАЦІЯ
про заміну управителя
---------------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Управитель, з яким укладено |Управитель, з яким розірвано|
|з/п|укладе-| договір | договір |
| | ння |--------------------------------+----------------------------|
| |догово-|найме- |іденти-|місцез-|номер та|найме-|іденти-|місце-|номер |
| |ру про |нування| фіка- | нахо- | дата |нува- | фіка- |знахо-| та |
| |управ- | |ційний |дження |ліцензії| ння |ційний |дження| дата |
| | ління | |код за | |(дозво- | |код за | |ліцен-|
| | | |ЄДРПОУ | |лу) уп- | |ЄДРПОУ | | зії |
| | | | | |равителя| | | |(доз- |
| | | | | |іпотеч- | | | |волу) |
| | | | | |ним пок-| | | | |
| | | | | | риттям | | | | |
|---+-------+-------+-------+-------+--------+------+-------+------+------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+-------+-------+-------+-------+--------+------+-------+------+------|
| | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------|
|Опис |
---------------------------------------------------------------------------
Додаток 32
до Положення про розкриття
інформації емітентами цінних
паперів
ІНФОРМАЦІЯ
про керуючого іпотекою
Розкривається повна інформація про керуючого (усіх керуючих) іпотекою, у тому числі найменування, місцезнаходження, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ, організаційно-правову форму. Вказується перелік функцій, які виконує керуючий іпотекою, та розмір винагороди керуючого іпотекою.
Додаток 33
до Положення про розкриття
інформації емітентами цінних
паперів
ІНФОРМАЦІЯ
про трансформацію (перетворення) іпотечних активів
Розкривається інформація про трансформацію (перетворення) іпотечних активів, у тому числі зазначається найменування, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ, місцезнаходження емітента, описується методика розрахунку співвідношення вартості розміщених іпотечних сертифікатів та вартості трансформованих (перетворених) іпотечних активів, які забезпечують виконання зобов'язань за розміщеними іпотечними сертифікатами, розкривається дата надсилання повідомлення про трансформацію (перетворення) до Комісії, зазначаються способи оприлюднення скоригованої інформації про випуск іпотечних сертифікатів, надсилання такої інформації усім власникам іпотечних сертифікатів випуску, за яким здійснено трансформацію (перетворення) іпотечних активів.
Додаток 34
до Положення про розкриття
інформації емітентами цінних
паперів
ІНФОРМАЦІЯ
про зміни в реєстрі забезпечення іпотечних сертифікатів за кожним консолідованим іпотечним боргом
Розкривається інформація про зміни в реєстрі забезпечення іпотечних сертифікатів за кожним консолідованим іпотечним боргом.
Зазначається дата прийняття рішення емітентом, найменування органу емітента та щодо якого випуску іпотечних сертифікатів прийнято рішення. Зазначається (у відсотках) частка іпотечних активів (інших активів) у реєстрі забезпечення іпотечних сертифікатів за кожним консолідованим іпотечним боргом, щодо яких відбулись зміни. Зазначаються причини прийняття рішення щодо зміни іпотечних активів у складі іпотечного покриття або у реєстрі забезпечення іпотечних сертифікатів за кожним консолідованим іпотечним боргом. Перелічуються іпотечні активи (інші активи) у складі іпотечного покриття або у реєстрі забезпечення іпотечних сертифікатів за кожним консолідованим іпотечним боргом, щодо яких прийнято рішення про виключення та іпотечні активи (інші активи), щодо яких прийнято рішення про включення до складу іпотечного покриття або у реєстрі забезпечення іпотечних сертифікатів за кожним консолідованим іпотечним боргом. Інформація надається із зазначенням найменування активів та їх вартості.
Додаток 35
до Положення про розкриття
інформації емітентами цінних
паперів
ІНФОРМАЦІЯ
про іпотечне покриття
Інформація
про заміну іпотечних активів у складі іпотечного покриття
------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Найменува- | Частка | Іпотечні активи у складі |
|з/п|прийняття|ння органу |іпотечних | іпотечного покриття, щодо |
| | рішення | емітента, |активів у | яких прийнято рішення |
| |емітентом| яким | складі |---------------------------|
| | | прийнято |іпотечного| про |про включення|
| | | рішення |покриття, |виключення зі| до складу |
| | |щодо зміни |щодо якого| складу | іпотечного |
| | | іпотечних |відбулись | іпотечного | покриття |
| | | активів у | зміни (у | покриття | |
| | | складі |відсотках)|-------------+-------------|
| | |іпотечного | |найме- |вар- |найме- |вар- |
| | | покриття | |нування|тість|нування|тість|
| | | | | активу| |активу | |
|---+---------+-----------+----------+-------+-----+-------+-----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+---------+-----------+----------+-------+-----+-------+-----|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Інформація
про розмір іпотечного покриття та його співвідношення з розміром (сумою) зобов'язань за іпотечними облігаціями з цим іпотечним покриттям
------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Номер | Розмір | Розмір | Загальна |Співвідноше-|
|з/п|реєст-|свідоц-|іпотечного|іпотечного| сума |ння розміру |
| |рації |тва про| покриття | покриття | зобов'я- |іпотечного |
| |випус-|реєст- | на дату |на звітну | зань за |покриття і |
| | ку | рацію |реєстрації|дату, грн.|іпотечними| розміру |
| | |випуску| випуску | |облігація-|зобов'язань |
| | | |іпотечних | | ми з цим |за іпотечни-|
| | | |облігацій,| |іпотечним |ми облігаці-|
| | | | грн. | |покриттям,| ями з цим |
| | | | | | грн. | іпотечним |
| | | | | | |покриттям, у|
| | | | | | | відсотках |
| | | | | | |(коефіцієнт |
| | | | | | | іпотечного |
| | | | | | | покриття) |
|---+------+-------+----------+----------+----------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+------+-------+----------+----------+----------+------------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Інформація
щодо співвідношення розміру іпотечного покриття з розміром (сумою) зобов'язань за іпотечними облігаціями з цим іпотечним покриттям на кожну дату після замін іпотечних активів у складі іпотечного покриття, які відбувались протягом звітного періоду
------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Номер | Розмір |Загальна сума |Співвідношення (у|
|з/п|реєст-|свідоцтва|іпотечного|зобов'язань за|відсотках) розмі-|
| |рації |про реєс-|покриття, | іпотечними | ру іпотечного |
| |випус-| трацію | грн. | облігаціями, |покриття і розмі-|
| | ку | випуску |----------| грн. | ру зобов'язань |
| | | |дата |сума| | за іпотечними |
| | | | | | | облігаціями |
| | | | | | |(коефіцієнт іпо- |
| | | | | | |течного покриття)|
|---+------+---------+-----+----+--------------+-----------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|---+------+---------+-----+----+--------------+-----------------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Інформація
про заміни іпотечних активів у складі іпотечного покриття або включення нових іпотечних активів до складу іпотечного покриття
--------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Номер | Дата | Іпотечні | Іпотечні | Частка | Причини |
|з/п|реєст-|свідо-|виник-| активи, щодо | активи, |іпотечного| заміни |
| |рації | цтва |нення |яких відбулась | які | активу у | або |
| |випус-| про | змін | заміна(*) |додатково | складі |додатко- |
| | ку |реєст-| |---------------| включені |іпотечного| вого |
| | |рацію | |виклю- |включе-|до складу | покриття,|включення|
| | |випус-| |чені зі|ні до |іпотечного|щодо якого|іпотечних|
| | | ку | |складу |складу | покриття | відбулась| активів |
| | | | |іпотеч-|іпотеч-| | зміна або|до складу|
| | | | | ного | ного | | який був |іпотечно-|
| | | | |покрит-|покрит-| | додатково| го |
| | | | | тя | тя | | включений|покриття |
| | | | | | | | (у | |
| | | | | | | |відсотках)| |
|---+------+------+------+-------+-------+----------+----------+---------|
| 1| 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+------+------+------+-------+-------+----------+----------+---------|
| | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------
_______________
* Інформація вказується щодо кожного виду іпотечного активу, стосовно якого відбулися зміни: виключення, включення, заміна.
Додаток 36
до Положення про розкриття
інформації емітентами цінних
паперів
ІНФОРМАЦІЯ
про заміну фінансової установи, яка здійснює обслуговування іпотечних активів
Розкривається інформація щодо заміни фінансової установи, яка здійснює обслуговування іпотечних активів, в тому числі її найменування, місцезнаходження, ідентифікаційний код за ЄДРПОУ, вказуються причини заміни.
Додаток 37
до Положення про розкриття
інформації емітентами цінних
паперів
ТИТУЛЬНИЙ АРКУШ
Підтверджую ідентичність електронної та паперової форм
інформації, що подається до Комісії, та достовірність інформації,
наданої для розкриття в загальнодоступній інформаційній базі даних
Комісії.
________________ __________ ___________________________________
(посада) (підпис) (прізвище та ініціали керівника)
М.П. ____________________________
(дата)
Річна інформація емітента цінних паперів за _____ рік
1. Загальні відомості
1.1. Повне найменування емітента
1.2. Організаційно-правова форма емітента
1.3. Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ емітента
1.4. Місцезнаходження емітента
1.5. Міжміський код, телефон та факс емітента
1.6. Електронна поштова адреса емітента
2. Дані про дату та місце оприлюднення річної інформації
2.1. Річна інформація
розміщена у загальнодоступній
інформаційній базі даних Комісії _______________________________
(дата)
2.2. Річна інформація
опублікована у ________________________________ _________
(номер та найменування (дата)
офіційного друкованого видання)
2.3. Річна інформація
розміщена на власній
сторінці (за наявності) _________________ в мережі Інтернет _____
(адреса сторінки) (дата)
ЗМІСТ
Відмітьте (Х), якщо відповідна інформація міститься у річній
інформації
1. Основні відомості про емітента:
а) ідентифікаційні реквізити, ----
місцезнаходження емітента | |
----
----
б) інформація про державну реєстрацію емітента | |
----
----
в) банки, що обслуговують емітента | |
----
----
г) основні види діяльності | |
----
----
ґ) інформація про одержані ліцензії | |
(дозволи) на окремі види діяльності ----
----
д) відомості щодо належності емітента | |
до будь-яких об'єднань підприємств ----