----
е) інформація про рейтингове агентство | |
----
----
є) інформація про органи управління емітента | |
----
2. Інформація про засновників ----
та/або учасників емітента та кількість | |
і вартість акцій (розміру часток, паїв) ----
----
3. Інформація про чисельність працівників | |
та оплату їх праці ----
4. Інформація про посадових осіб емітента:
а) інформація щодо освіти та стажу роботи ----
посадових осіб емітента | |
----
----
б) інформація про володіння посадовими | |
особами емітента акціями емітента ----
5. Інформація про осіб, що володіють ----
10 відсотками та більше акцій емітента | |
----
----
6. Інформація про загальні збори акціонерів | |
----
----
7. Інформація про дивіденди | |
----
----
8. Інформація про юридичних осіб, послугами | |
яких користується емітент ----
9. Відомості про цінні папери емітента:
----
а) інформація про випуски акцій емітента | |
----
----
б) інформація про облігації емітента | |
----
----
в) інформація про інші цінні папери, | |
випущені емітентом ----
----
г) інформація про похідні цінні папери | |
----
ґ) інформація про викуп власних акцій ----
протягом звітного періоду | |
----
----
д) інформація щодо виданих сертифікатів | |
цінних паперів ----
----
10. Опис бізнесу | |
----
11. Інформація про майновий стан
та фінансово-господарську діяльність емітента:
а) інформація про основні засоби емітента ----
(за залишковою вартістю) | |
----
----
б) інформація щодо вартості чистих активів емітента | |
----
----
в) інформація про зобов'язання емітента | |
----
г) інформація про обсяги виробництва та реалізації ----
основних видів продукції | |
----
----
ґ) інформація про собівартість реалізованої продукції | |
----
12. Інформація про гарантії третьої особи за кожним ----
випуском боргових цінних паперів | |
----
13. Відомості щодо особливої інформації та інформації ----
про іпотечні цінні папери, що виникала протягом | |
звітного періоду ----
----
14. Інформація про стан корпоративного управління | |
----
----
15. Інформація про випуски іпотечних облігацій | |
----
16. Інформація про склад, структуру і розмір
іпотечного покриття:
а) інформація про розмір іпотечного покриття та його ----
співвідношення з розміром (сумою) зобов'язань | |
за іпотечними облігаціями з цим іпотечним покриттям ----
б) інформація щодо співвідношення розміру іпотечного ----
покриття з розміром (сумою) зобов'язань за іпотечними | |
облігаціями з цим іпотечним покриттям на кожну дату ----
після змін іпотечних активів у складі іпотечного
покриття, які відбулися протягом звітного періоду
в) інформація про заміни іпотечних активів у складі ----
іпотечного покриття або включення нових іпотечних | |
активів до складу іпотечного покриття ----
г) відомості про структуру іпотечного покриття іпотечних ----
облігацій за видами іпотечних активів та інших активів | |
на кінець звітного періоду ----
ґ) відомості щодо підстав виникнення у емітента іпотечних ----
облігацій прав на іпотечні активи, які складають | |
іпотечне покриття за станом на кінець звітного року ----
17. Інформація про наявність прострочених боржником ----
строків сплати чергових платежів за кредитними | |
договорами (договорами позики), права вимоги ----
за якими забезпечено іпотеками, які включено
до складу іпотечного покриття
----
18. Інформація про випуски іпотечних сертифікатів | |
----
----
19. Інформація щодо реєстру іпотечних активів | |
----
----
20. Основні відомості про ФОН | |
----
----
21. Інформація про випуски сертифікатів ФОН | |
----
----
22. Інформація про осіб, що володіють | |
сертифікатами ФОН ----
----
23. Розрахунок вартості чистих активів ФОН | |
----
----
24. Правила ФОН | |
----
----
25. Річна фінансова звітність | |
----
26. Копія(ї) протоколу(ів) загальних зборів емітента, ----
що проводились у звітному році (для акціонерних | |
товариств) (додається до паперової форми ----
при поданні інформації до Комісії)
----
27. Аудиторський висновок | |
----
28. Річна фінансова звітність, складена відповідно ----
до Міжнародних стандартів бухгалтерського обліку | |
(у разі наявності) ----
29. Звіт про стан об'єкта нерухомості (у разі випуску ----
цільових облігацій, виконання зобов'язань за якими | |
забезпечене об'єктами нерухомості) ----
30. Примітки
3. Основні відомості про емітента
3.1. Ідентифікаційні реквізити, місцезнаходження емітента
3.1.1. Повне найменування
3.1.2. Скорочене найменування (за наявності)
3.1.3. Організаційно-правова форма
3.1.4. Поштовий індекс
3.1.5. Область, район
3.1.6. Населений пункт
3.1.7. Вулиця, будинок
3.2. Інформація про державну реєстрацію емітента
3.2.1. Серія і номер свідоцтва
3.2.2. Дата державної реєстрації
3.2.3. Орган, що видав свідоцтво
3.2.4. Зареєстрований статутний капітал (грн.)
3.2.5. Сплачений статутний капітал (грн.)
3.3. Банки, що обслуговують емітента
3.3.1. Найменування банку (філії, відділення банку), який
обслуговує емітента за поточним рахунком у національній валюті
3.3.2. МФО банку
3.3.3. Поточний рахунок
3.3.4. Найменування банку (філії, відділення банку), який
обслуговує емітента за поточним рахунком у іноземній валюті
3.3.5. МФО банку
3.3.6. Поточний рахунок
3.4. Основні види діяльності
Зазначаються найменування виду діяльності та код за КВЕД
3.5. Інформація про одержані ліцензії (дозволи) на окремі
види діяльності*
------------------------------------------------------------------
| Вид | Номер |Дата видачі| Державний | Дата |
| діяльності | ліцензії | | орган, що | закінчення |
| | (дозволу) | | видав |дії ліцензії|
| | | | | (дозволу) |
|-------------+------------+-----------+------------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|-------------+------------+-----------+------------+------------|
| | | | | |
|-------------+--------------------------------------------------|
|Опис | |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Інформація щодо кожної ліцензії (дозволу) вводиться тільки в один рядок таблиці.
3.6. Відомості щодо належності емітента до будь-яких
об'єднань підприємств
Розкривається інформація щодо належності емітента до
будь-яких об'єднань підприємств, найменування та місцезнаходження
об'єднання, зазначаються стислий опис діяльності об'єднання,
функції та термін участі емітента у відповідному об'єднанні,
позиції емітента в структурі об'єднання.
3.7. Інформація про рейтингове агентство
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Ознака |Дата визначення| Рівень |
| рейтингового | рейтингового |або поновлення | кредитного |
| агентства | агентства | рейтингової | рейтингу |
| |(уповноважене, |оцінки емітента| емітента або |
| | міжнародне) | або цінних |цінних паперів |
| | | паперів | емітента |
| | | емітента | |
|----------------+---------------+---------------+---------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|----------------+---------------+---------------+---------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
3.8. Інформація про органи управління емітента
Розкривається інформація про органи управління емітента, їх
склад, компетенцію, функції тощо.
4. Інформація про засновників та/або учасників емітента та кількість і вартість акцій (розміру часток, паїв)
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Код за ЄДРПОУ |Місцезнаходження|Відсоток акцій |
|юридичної особи| засновника | |(часток, паїв),|
| засновника |та/або учасника| | які належать |
|та/або учасника| | | засновнику |
| | | |та/або учаснику|
| | | |(від загальної |
| | | | кількості) |
|---------------+---------------+----------------+---------------|
| | | | |
|---------------+---------------+----------------+---------------|
| | | | |
|---------------+--------------------------------+---------------|
|Прізвище, ім'я,| Серія, номер, дата видачі та |Відсоток акцій|
| по батькові |найменування органу, який видав |(часток, паїв),|
|фізичної особи |паспорт* |які належать |
| | |засновнику |
| | |та/або учаснику|
| | |(від загальної |
| | |кількості) |
|---------------+--------------------------------+---------------|
| | | |
|---------------+--------------------------------+---------------|
| | | |
|------------------------------------------------+---------------|
|Усього | |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Не обов'язково для заповнення.
5. Інформація про чисельність працівників та оплату їх праці
Розкривається інформація за звітний період стосовно
середньооблікової чисельності штатних працівників облікового
складу (осіб), середньої чисельності позаштатних працівників та
осіб, які працюють за сумісництвом (осіб), чисельності
працівників, які працюють на умовах неповного робочого часу (дня,
тижня) (осіб), фонду оплати праці. Крім того, зазначаються факти
зміни розміру фонду оплати праці, його збільшення або зменшення
відносно попереднього року. Зазначається кадрова програма
емітента, спрямована на забезпечення рівня кваліфікації її
працівників операційним потребам емітента.
6. Інформація про посадових осіб емітента
6.1. Інформація щодо освіти та стажу роботи посадових осіб
емітента
Щодо кожної посадової особи зазначаються:
6.1.1. Посада
6.1.2. Прізвище, ім'я, по батькові фізичної особи або повне
найменування юридичної особи
6.1.3. Паспортні дані фізичної особи (серія, номер, дата
видачі, орган, який видав)* або ідентифікаційний код за ЄДРПОУ
юридичної особи
6.1.4. Рік народження**
6.1.5. Освіта**
6.1.6. Стаж керівної роботи (років)**
6.1.7. Найменування підприємства та попередня посада, яку
займав**
6.1.8. Опис
_______________
* Зазначається у разі надання згоди фізичної особи на розкриття паспортних даних. У разі ненадання згоди посадової особи на розкриття паспортних даних про це зазначається у описі.
** Заповнюється щодо фізичних осіб.
6.2. Інформація про володіння посадовими особами емітента
акціями емітента
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Посада| Прізвище, | Паспортні | Дата |Кількість| Від | Кількість за видами акцій |
| | ім'я, по | дані |внесення| акцій |загальної |----------------------------------------------|
| | батькові | фізичної | до | (штук) |кількості |прості| прості на |привілейовані|привілейовані|
| | фізичної | особи |реєстру | | акцій (у |іменні|пред'явника| іменні | на |
| | особи або | (серія, | | |відсотках)| | | | пред'явника |
| | повне |номер, дата| | | | | | | |
| |найменування| видачі, | | | | | | | |
| | юридичної |орган, який| | | | | | | |
| | особи |видав)* або| | | | | | | |
| | |ідентифіка-| | | | | | | |
| | |ційний код | | | | | | | |
| | |за ЄДРПОУ | | | | | | | |
| | |юридичної | | | | | | | |
| | |особи | | | | | | | |
|------+------------+-----------+--------+---------+----------+------+-----------+-------------+-------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|------+------------+-----------+--------+---------+----------+------+-----------+-------------+-------------|
| | | | | | | | | | |
|----------------------------------------+---------+----------+------+-----------+-------------+-------------|
|Усього | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________
* Зазначається у разі надання згоди фізичної особи на розкриття паспортних даних.
7. Інформація про осіб, що володіють 10 відсотками та більше акцій емітента
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Найменування|Ідентифі-|Місцезнаход-| Дата |Кількість| Від | Кількість за видами акцій |
| юридичної |каційний | ження |внесення| акцій |загальної |----------------------------------------------|
| особи |код за | |до |(штук) |кількості |прості| прості на |привілейовані|привілейовані|
| |ЄДРПОУ | |реєстру | |акцій (у |іменні|пред'явника| іменні | на |
| | | | | |відсотках)| | | | пред'явника |
|------------+---------+------------+--------+---------+----------+------+-----------+-------------+-------------|
| | | | | | | | | | |
|------------+---------+------------+--------+---------+----------+------+-----------+-------------+-------------|
| | | | | | | | | | |
|------------+----------------------+--------+---------+----------+----------------------------------------------|
| Прізвище, | Серія, номер, дата | Дата |Кількість| Від | Кількість за видами акцій |
| ім'я, по | видачі паспорта, |внесення| акцій |загальної |----------------------------------------------|
| батькові |найменування органу, | до | (штук) |кількості |прості| прості на |привілейовані|привілейовані|
| фізичної |який видав паспорт** |реєстру | |акцій (у |іменні|пред'явника| іменні | на |
| особи* | | | |відсотках)| | | | пред'явника |
|------------+----------------------+--------+---------+----------+------+-----------+-------------+-------------|
| | | | | | | | | |
|------------+----------------------+--------+---------+----------+------+-----------+-------------+-------------|
| | | | | | | | | |
|--------------------------------------------+---------+----------+------+-----------+-------------+-------------|
|Усього | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________
* Зазначається: "Фізична особа", якщо фізична особа не дала згоди на розкриття прізвища, ім'я, по батькові.
** Не обов'язково для заповнення.
8. Інформація про загальні збори акціонерів
------------------------------------------------------------------
|Вид загальних зборів* | чергові | позачергові |
| |-----------------+--------------------|
| | | |
|-------------------------+--------------------------------------|
|Дата проведення | |
|-------------------------+--------------------------------------|
|Кворум зборів** | |
|----------------------------------------------------------------|
|Опис | |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Поставити помітку "Х" у відповідній графі.
** У відсотках до загальної кількості голосів.
9. Інформація про дивіденди
----------------------------------------------------------------------------
| | За результатами |За результатами періоду,|
| | звітного періоду | що передував звітному |
| |------------------------+------------------------|
| | за | за | за | за |
| |простими|привілейованими|простими|привілейованими|
| | акціями| акціями | акціями| акціями |
|------------------------+--------+---------------+--------+---------------|
|Сума нарахованих | | | | |
|дивідендів, грн. | | | | |
|------------------------+--------+---------------+--------+---------------|
|Нараховані дивіденди на | | | | |
|одну акцію, грн. | | | | |
|------------------------+--------+---------------+--------+---------------|
|Сума виплачених | | | | |
|дивідендів, грн. | | | | |
|------------------------+--------+---------------+--------+---------------|
|Дата складення переліку | | | | |
|осіб, які мають право | | | | |
|на отримання дивідендів | | | | |
|------------------------+--------+---------------+--------+---------------|
|Дата виплати дивідендів | | | | |
|--------------------------------------------------------------------------|
|Опис | |
----------------------------------------------------------------------------
10. Інформація про осіб, послугами яких користується емітент
------------------------------------------------------------------
|Повне найменування юридичної особи | |
|або прізвище, ім'я та по батькові фізичної| |
|особи | |
|------------------------------------------+---------------------|
|Організаційно-правова форма | |
|------------------------------------------+---------------------|
|Ідентифікаційний код за ЄДРПОУ | |
|------------------------------------------+---------------------|
|Місцезнаходження | |
|------------------------------------------+---------------------|
|Номер ліцензії або іншого документа | |
|на цей вид діяльності | |
|------------------------------------------+---------------------|
|Назва державного органу, що видав | |
|ліцензію або інший документ | |
|------------------------------------------+---------------------|
|Дата видачі ліцензії або іншого документа | |
|------------------------------------------+---------------------|
|Міжміський код та телефон | |
|------------------------------------------+---------------------|
|Факс | |
|------------------------------------------+---------------------|
|Вид діяльності | |
|------------------------------------------+---------------------|
|Опис | |
------------------------------------------------------------------
11. Відомості про цінні папери емітента
11.1. Інформація про випуски акцій
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Дата | Номер |Найменування|Міжнародний| Тип | Форма |Номінальна|Кількість| Загальна | Частка у |
|реєстрації|свідоцтва | органу, що |ідентифіка-|цінного|існування| вартість | акцій |номінальна|статутному|
| випуску | про |зареєстрував| ційний |папера |та форма | (грн.) | (штук) | вартість | капіталі |
| |реєстрацію| випуск | номер | | випуску | | | (грн.) | (у |
| | випуску | | | | | | | |відсотках)|
|----------+----------+------------+-----------+-------+---------+----------+---------+----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|----------+----------+------------+-----------+-------+---------+----------+---------+----------+----------|
| | | | | | | | | | |
|---------------------+-------------------------------------------------------------------------------------|
| Опис | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11.2. Інформація про облігації емітента (для кожного
непогашеного випуску облігацій)
11.2.1. Процентні облігації
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Дата | Номер |Найменування|Номінальна|Кількість| Форма | Загальна | Процентна | Термін | Сума | Дата |
|реєстрації|свідоцтва | органу, що | вартість |у випуску|існування|номінальна| ставка за | виплати |виплачених|погашення|
| випуску | про |зареєстрував| (грн.) | (штук) |та форма | вартість |облігаціями|процентів|процентів |облігацій|
| |реєстрацію| випуск | | | випуску | (грн.) | (у | |за звітний| |
| | випуску | | | | | |відсотках) | | період | |
| | | | | | | | | | (грн.) | |
|----------+----------+------------+----------+---------+---------+----------+-----------+---------+----------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|----------+----------+------------+----------+---------+---------+----------+-----------+---------+----------+---------|
| | | | | | | | | | | |
|---------------------+-------------------------------------------------------------------------------------------------|
| Опис | |
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
11.2.2. Дисконтні облігації
----------------------------------------------------------------------------------------
| Дата | Номер |Найменування|Номінальна|Кількість| Форма | Загальна | Дата |
|реєстрації|свідоцтва | органу, що | вартість |у випуску|існування|номінальна|погашення|
| випуску | про |зареєстрував| (грн.) | (штук) |та форма | вартість |облігацій|
| |реєстрацію| випуск | | | випуску | (грн.) | |
| | випуску | | | | | | |
|----------+----------+------------+----------+---------+---------+----------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|----------+----------+------------+----------+---------+---------+----------+---------|
| | | | | | | | |
|---------------------+----------------------------------------------------------------|
| Опис | |
----------------------------------------------------------------------------------------
11.2.3. Цільові (безпроцентні) облігації
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
| Дата | Номер |Найменування|Номінальна|Кількість| Форма | Загальна |Найменування| Дата |
|реєстрації|свідоцтва | органу, що | вартість |у випуску|існування|номінальна| товару |погашення|
| випуску | про |зареєстрував| (грн.) | (штук) |та форма | вартість | (послуги), |облігацій|
| |реєстрацію| випуск | | | випуску | (грн.) | під який | |
| | випуску | | | | | | здійснено | |
| | | | | | | | випуск | |
|----------+----------+------------+----------+---------+---------+----------+------------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|----------+----------+------------+----------+---------+---------+----------+------------+---------|
| | | | | | | | | |
|---------------------+-----------------------------------------------------------------------------|
| Опис | |
-----------------------------------------------------------------------------------------------------
11.3. Інформація про інші цінні папери
11.3.1. Інформація про інші цінні папери, випущені емітентом
(випуск яких підлягає реєстрації) (крім іпотечних облігацій,
іпотечних сертифікатів, сертифікатів ФОН)
------------------------------------------------------------------
| Дата | Вид цінних | Обсяг | Обсяг |Умови обігу |
| реєстрації | паперів | випуску | розміщених |та погашення|
| випуску | | (грн.) | цінних | |
| | | | паперів на | |
| | | |звітну дату | |
| | | | (грн.) | |
|------------+------------+------------+------------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|------------+------------+------------+------------+------------|
| | | | | |
|-------------------------+--------------------------------------|
| Опис | |
------------------------------------------------------------------
11.3.2. Інформація про похідні цінні папери
------------------------------------------------------------------------------------------------------
| Дата | Номер | Вид |Різновид|Серія| Строк |Строк| Строк |Кількість| Обсяг |Характер-|
|реєстрації|свідоцтва |похідних|похідних| |розміщення| дії |(термін) |похідних |випуску| ристика |
| випуску | про | цінних | цінних | | | |виконання| цінних |(грн.) |базового |
| |реєстрацію|паперів |паперів | | | | |паперів у| | активу |
| | випуску | | | | | | | випуску | | |
| | | | | | | | | (шт.) | | |
|----------+----------+--------+--------+-----+----------+-----+---------+---------+-------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|----------+----------+--------+--------+-----+----------+-----+---------+---------+-------+---------|
| | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
11.4. Інформація про викуп власних акцій протягом звітного
періоду*
---------------------------------------------------------------------------
|N з/п| Дата |Кількість| Дата | Номер |Найменування|Частка від|
| |зарахування|акцій, що|реєстрації|свідоцтва | органу, що |статутного|
| | акцій на |викуплено| випуску | про |зареєстрував| капіталу |
| | рахунок | (шт.) |акцій, що |реєстрацію| випуск | (у |
| | емітента | |викуплено | випуску | акцій, що |відсотках)|
| | | | |акцій, що | викуплено | |
| | | | |викуплено | | |
|-----+-----------+---------+----------+----------+------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|-----+-----------+---------+----------+----------+------------+----------|
| | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------
_______________
* Інформація вказується окремо щодо кожного факту викупу емітентом власних акцій.
11.5. Інформація щодо виданих сертифікатів цінних паперів
------------------------------------------------------------------
|Загальна кількість замовлених бланків | |
|сертифікатів цінних паперів (штук) | |
|-----------------------------------------------+----------------|
|у тому числі: | |
|сертифікатів акцій | |
|-----------------------------------------------+----------------|
|сертифікатів облігацій | |
|-----------------------------------------------+----------------|
|сертифікатів інших цінних паперів (окремо | |
|щодо кожного виду цінних паперів) | |
|-----------------------------------------------+----------------|
|Загальна кількість виданих власникам | |
|сертифікатів цінних паперів (штук) | |
|-----------------------------------------------+----------------|
|у тому числі: | |
|сертифікатів акцій | |
|-----------------------------------------------+----------------|
|сертифікатів облігацій | |
