| |----------| |---------------------------|метрія|метрія |
| |сто-|сидя-| |вдих |видих |пауза |екс- | |--------|
| |ячи |чи | | | | |курсія| | ручна |
| | | | | | | | | |--------|
| | | | | | | | | |пра-|лі-|
| | | | | | | | | |ва |ва |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
15. Вимірювання об'єму рухів в суглобах
------------------------------------------------------------------
|Дата | Суглоб | Об'єм рухів | Дата| Суглоб | Об'єм рухів |
| | |---------------| | |--------------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
16. Призначення лікаря ЛФК ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Відмітки інструктора ЛФК ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Облік результатів процедур ЛФК |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата | Пульс | Суб'єктивні| Дата| Пульс |Суб'єктивні|
| |-------------| дані | |-------------| дані |
| |до |після | | |до |після | |
| |занять|занять| | |занять|занять| |
|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|
| | | | | | | | |
|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|
| | | | | | | | |
|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|
| | | | | | | | |
|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|
| | | | | | | | |
|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Підпис лікаря ________________
Вкладний листок до форми N ____
КАРТА
хворого з порушенням опорно-рухового апарату
Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________
__________________________________________________________________
Дані функціонального дослідження
------------------------------------------------------------------
|Дата | Рухливість хребта | Силова витривалість м'язів |
| |---------------------------+------------------------------|
| |вперед|назад |вправо|вліво |спини |черевного| Тулуба |
| | | | | | | преса |-------------|
| | | | | | | |зліва |справа|
|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|
| | | | | | | | | |
|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|
| | | | | | | | | |
|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|
| | | | | | | | | |
|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|
| | | | | | | | | |
|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|
| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Дата | Відносна довжина ніг |Окружність| Величина |
| |---------------------------| живота |поясничного лордоза|
| | правої | лівої | | |
|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|
| | | | | |
|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|
| | | | | |
|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|
| | | | | |
|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|
| | | | | |
|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Лікар ЛФК _________________
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 044/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
КАРТА
хворого, який лікується в фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті)
Карта стаціонарного (амбулаторного) хворого N _____
Лікуючий лікар __________________________________________________
Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________
Вік ______________ Стать: ч./ж. (підкреслити)
З якого відділення (кабінету) направлений хворий ________________
Діагноз _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(підкреслити захворювання, з приводу якого
__________________________________________________________________
хворий направлений на фізіотерапію)
Скарги хворого __________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
|Призначення |Дата|Найменування|Кількість|Тривалість| Доза |
|процедури | | процедури | | | |
|лікуючим лікарем|----+------------+---------+----------+--------|
|або лікарем- | | | | | |
|фізіотерапевтом |----+------------+---------+----------+--------|
|(підкреслити) | | | | | |
| |----+------------+---------+----------+--------|
| | | | | | |
| |----+------------+---------+----------+--------|
| | | | | | |
| |----+------------+---------+----------+--------|
| | | | | | |
| |----+------------+---------+----------+--------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Місце проведення процедури: кабінет, перев'язочна, вдома
(підкреслити)
Види лікування, призначені крім фізіотерапії (в тому числі і
медикаментозні) __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Епікриз _________________________________________________________
__________________________________________________________________
Лікар-фізіотерапевт ___________________________
------------------------------------------------------------------
| N |Дата | Найменування |Доза |Тривалість| Підпис | Інші |
|п/п| | процедури | |процедури | лікаря | відмітки |
| | | | | |(медсестри)| |
|---+-----+--------------+-----+----------+-----------+----------|
| | | | | | | |
|---+-----+--------------+-----+----------+-----------+----------|
| | | | | | | |
|---+-----+--------------+-----+----------+-----------+----------|
| | | | | | | |
|---+-----+--------------+-----+----------+-----------+----------|
| | | | | | | |
|---+-----+--------------+-----+----------+-----------+----------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу ----------------------|
| за ЕДРПОУ ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 046/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 11.07.2007 N 393 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації ендоскопічних досліджень
Почато "_____" ______________ 20 _____ р.
Закінчено "_____" ______________ 20 _____ р.
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата| Прізвище, |Вік|Назва та адреса| N медичної| Вид |Ендоскопічні|Ендоскопічні| Протокол | Вперше |
|п/п| | ім'я, | | медичного | карти |дослідження|маніпуляції | операції |дослідження| виявлена|
| | |по батькові| | закладу (його | стаціонар-| | | | | онко- |
| | | пацієнта, | | підрозділу), | ного | | | | |патологія|
| | |його адреса| | який направив |(амбулатор-| | | | | |
| | | | | хворого на | ного) | | | | | |
| | | | | дослідження | хворого | | | | | |
|---+----+-----------+---+---------------+-----------+-----------+------------+------------+-----------+---------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
|---+----+-----------+---+---------------+-----------+-----------+------------+------------+-----------+---------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+---+---------------+-----------+-----------+------------+------------+-----------+---------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+---+---------------+-----------+-----------+------------+------------+-----------+---------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+---+---------------+-----------+-----------+------------+------------+-----------+---------|
| | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення форми N 046/о "Журнал реєстрації ендоскопічних досліджень"
Журнал реєстрації ендоскопічних досліджень, які виконані у відділенні (кабінеті) ендоскопії заповнюється лікарями-ендоскопістами.
Реєстрації під окремим номером (гр. 1) підлягає пацієнт, якому виконується весь обсяг роботи в рамках одного методу діагностики. Додаткові ендоскопічні маніпуляції та ендоскопічні операції відзначаються в гр. 8 "Ендоскопічні маніпуляції" та гр. 9 "Ендоскопічні операції", окремо без повторного запису в інших графах.
При обстеженні одного пацієнта (при одному зверненні) декількома різними методами ендоскопії (езофагогастродуоденоскопія, колоноскопія, бронхоскопія тощо) з видачею окремих лікарських висновків з кожного із методів, кожне обстеження реєструється під новим порядковим номером із заповненням усіх граф журналу (при реєстрації всіх видів ендоскопічних досліджень в одному журналі).
У графі 1 вказуються порядкові номери досліджень, які реєструються. Нумерація починається з 1 січня кожного календарного року.
У графі 2 вказується дата дослідження.
У графі 3 повністю зазначається прізвище, ім'я та по батькові пацієнта, його адреса.
У графі 4 вказується вік пацієнта.
У графі 5 вказується назва та адреса медичного закладу (його підрозділу), який направив хворого на дослідження.
У графі 6 вказується N медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого.
У графі 7 зазначається вид дослідження (езофагогастродуоденоскопія, колоноскопія, бронхоскопія тощо) при реєстрації всіх видів ендоскопічних досліджень в одному журналі.
У графі 8 записують проведені ендоскопічні маніпуляції.
У графу 9 записують проведені ендоскопічні операції.
У графу 10 вписується результат обстеження (у вигляді протоколу).
У графу 11 вносяться дані про вперше виявлену онкологічну патологію, яка підтверджена цитоморфологічним дослідженням.
Інформація щодо результатів обстеження за підписом спеціаліста, який проводив його, направляється лікуючому лікарю чи видається пацієнту.
стор. 4 ф. N 046/о При виготовленні документа використовується формат А4.
Термін зберігання - 5 років після звітного періоду.
( Форма N 046/о в редакції Наказу Міністерства охорони здоров'я N 393 від 11.07.2007 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 047/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації функціональних досліджень
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
Примітки:
1. В графі 6 потрібно вказувати, якому хворому
(стаціонарному, амбулаторному чи вдома) проводиться обстеження.
2. В графі 8 кожний вид дослідження (ЕКГ, фонокардіографія,
ехокардіографія тощо) зазначається окремим рядком.
------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата|Прізвище, ім'я,|Вік|Назва та адреса| N |Діагноз при| Види | Результат |
|п/п| | по батькові | | медичного |медичної|направленні|досліджень|дослідження|
| | | хворого, його | | закладу (його | карти | | | |
| | | адреса | | підрозділу), |стаціо- | | | |
| | | | | який направив |нарного | | | |
| | | | | хворого на |(амбула-| | | |
| | | | | дослідження |торного)| | | |
| | | | | |хворого | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 048/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації ультразвукових досліджень
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
Примітка. В графі 8 відображається область досліджень
(органів черевної порожнини, кістково-суглобової системи, жіночих
статевих органів тощо), кожна область досліджень заповнюється
рядком.
------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата|Прізвище, ім'я,|Вік|Назва та адреса| N |Діагноз при| Область | Результат |
|п/п| | по батькові | | медичного |медичної|направленні|досліджень|дослідження|
| | | хворого, його | | закладу (його | карти | | | |
| | | адреса | | підрозділу), |стаціо- | | | |
| | | | | який направив |нарного | | | |
| | | | | хворого на |(амбула-| | | |
| | | | | дослідження |торного)| | | |
| | | | | | хворого| | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 049-1/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації радіоізотопних досліджень
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
---------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата|Прізвище, ім'я, по|Вік|Назва та адреса| N |Діагноз при| Види | Результат |
|п/п| |батькові хворого, | | медичного |медичної|направленні|досліджень|дослідження|
| | | його адреса | | закладу (його | карти | | | |
| | | | | підрозділу), |стаціо- | | | |
| | | | | який направив |нарного | | | |
| | | | | хворого на |(амбула-| | | |
| | | | | дослідження |торного)| | | |
| | | | | |хворого | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 050/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
запису рентгенологічних досліджень
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
Примітка. В графі 8 вказується;
При одномоментному дослідженні 2-х більше локалізацій, кожна
з них записується окремим рядком.
В графі 9 вказуються проведені дослідження:
спеціальними методами повністю (ангіографія, томографія
тощо), інші - скорочено шляхом внесення початкових букв: П -
просвічування, 3 - знімки, Е - електрорентгенограми.
В графі 10 вказується число зроблених знімків (плівок),
електрорентгенограм (формат), флюорограм, включно знімки, зроблені
з використанням спеціальних методів.
Число досліджень в графі 12, як правило повинно відповідати
числу обстежених осіб, за винятком випадків, коли одномоментно
обстежуються органи двох і більше локалізацій.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Прізвище, ім'я,|Вік|Адреса або назва| N медичної |Діагноз при направленні в| Область |Види рентгенівського| Число знімків | Діагноз | Число |
|п/п|дослі-| по батькові | | відділення | карти | рентгенівський кабінет |дослідження| дослідження хворого| діагностичних | лікаря- |досліджень|
| |дження| | | |(амбулаторного)| | | (просвічування, | флюорограм, |рентгенолога| |
| | | | | | хворого | | |знімки, діагностична|електрорентгено- | | |
| | | | | | | | | флюорографія, | грам (їх формат)| | |
| | | | | | | | |електрорентгеногра- | | | |
| | | | | | | | | фія, спеціальна | | | |
| | | | | | | | | методика) | | | |
|---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 051/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
КАРТА
хворого, який підлягає лікуванню променевої терапії
N медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого __________
Прізвище, ім'я, по батькові хворого _____________________________
Вік -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
Адреса __________________________________________________________
Дата надходження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
Дата початку променевого опромінення -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
Діагноз захворювання ____________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез захворювання ____________________________________________
__________________________________________________________________
Попереднє лікування _____________________________________________
Чи лікувався раніше методом променевої терапії : так, ні
(підкреслити).
Коли _______________ де _________________________________________
(місяць, рік) (вписати найменування лікувального
закладу)
Метод лікування _________________________________________________
__________________________________________________________________
Дози ____________________________________________________________
Місцевий статус: ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дані лабораторних досліджень: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ПЛАН
променевого лікування
---------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата| Найменування |Енергія|Число|Ритм |Осередкові дози|Підпис|
|п/п| |---------------------------|випро- |полів|опро-|---------------|лікаря|
| | | методу |апарата|ізотопу|мінюва-| |міне-|одно- |сумарна | |
| | |променевого| | | ння | | ння |разова| | |
| | | лікування | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------
Поточний нагляд _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________