|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 050/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
запису рентгенологічних досліджень
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
Примітка. В графі 8 вказується;
При одномоментному дослідженні 2-х більше локалізацій, кожна
з них записується окремим рядком.
В графі 9 вказуються проведені дослідження:
спеціальними методами повністю (ангіографія, томографія
тощо), інші - скорочено шляхом внесення початкових букв: П -
просвічування, 3 - знімки, Е - електрорентгенограми.
В графі 10 вказується число зроблених знімків (плівок),
електрорентгенограм (формат), флюорограм, включно знімки, зроблені
з використанням спеціальних методів.
Число досліджень в графі 12, як правило повинно відповідати
числу обстежених осіб, за винятком випадків, коли одномоментно
обстежуються органи двох і більше локалізацій.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата |Прізвище, ім'я,|Вік|Адреса або назва| N медичної |Діагноз при направленні в| Область |Види рентгенівського| Число знімків | Діагноз | Число |
|п/п|дослі-| по батькові | | відділення | карти | рентгенівський кабінет |дослідження| дослідження хворого| діагностичних | лікаря- |досліджень|
| |дження| | | |(амбулаторного)| | | (просвічування, | флюорограм, |рентгенолога| |
| | | | | | хворого | | |знімки, діагностична|електрорентгено- | | |
| | | | | | | | | флюорографія, | грам (їх формат)| | |
| | | | | | | | |електрорентгеногра- | | | |
| | | | | | | | | фія, спеціальна | | | |
| | | | | | | | | методика) | | | |
|---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+------+---------------+---+----------------+---------------+-------------------------+-----------+--------------------+-----------------+------------+----------|
| | | | | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 051/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
КАРТА
хворого, який підлягає лікуванню променевої терапії
N медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого __________
Прізвище, ім'я, по батькові хворого _____________________________
Вік -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
Адреса __________________________________________________________
Дата надходження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
Дата початку променевого опромінення -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
Діагноз захворювання ____________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез захворювання ____________________________________________
__________________________________________________________________
Попереднє лікування _____________________________________________
Чи лікувався раніше методом променевої терапії : так, ні
(підкреслити).
Коли _______________ де _________________________________________
(місяць, рік) (вписати найменування лікувального
закладу)
Метод лікування _________________________________________________
__________________________________________________________________
Дози ____________________________________________________________
Місцевий статус: ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дані лабораторних досліджень: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ПЛАН
променевого лікування
---------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата| Найменування |Енергія|Число|Ритм |Осередкові дози|Підпис|
|п/п| |---------------------------|випро- |полів|опро-|---------------|лікаря|
| | | методу |апарата|ізотопу|мінюва-| |міне-|одно- |сумарна | |
| | |променевого| | | ння | | ння |разова| | |
| | | лікування | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------
Поточний нагляд _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результати лікування: ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сумарні дози в точках і областях обліку
------------------------------------------------------------------
| | | | | | | |
|--------+--------+--------+--------+--------+---------+---------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Первинний ефект лікування (необхідне підкреслити): одужання,
покращення, без змін, погіршення, смерть.
Променеві реакції _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"____" _____________ 20 ____ р. Лікуючий лікар ________________
(підпис)
Зав. відділенням ______________
(підпис)
ПРОТОКОЛ
дистанційного променевого лікування
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Дата|Найме- |Область|Найме-|N се-|Роз-|РІП|Потуж-|Фільтр|Форму-| Кут |Трива-|Доза | Дози |Під-|
| |нування|опромі-|нуван-|ансу |мір |або|ність | МА | юче |нахилу|лість | на | осередкові |пис |
| |апарата| нення |ня і N| для |поля|РІО| дози | |улаш- | або |опро- |пове-| в точках |лі- |
| | | | поля |дано-| | | на | |туван-|коли- |мінен-|рхні | обліку |каря|
| | | | | го | | |пове- | | ня |хання | ня | |--------------| |
| | | | |поля | | | рхні | | |джере-| | |точ-|точ-|точ-| |
| | | | | | | | | | | ла | | | ка | ка | ка | |
| | | | | | | | | | | | | | Вл |Впр | А | |
|----+-------+-------+------+-----+----+---+------+------+------+------+------+-----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-------+-------+------+-----+----+---+------+------+------+------+------+-----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-------+-------+------+-----+----+---+------+------+------+------+------+-----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-------+-------+------+-----+----+---+------+------+------+------+------+-----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------------------------------------+------+-----+----+----+----+----|
| Всього за курс лікування: | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
ПРОТОКОЛ
променевої терапії закритими або відкритими джерелами опромінення
Найменування методу _____________________________________________
Засіб введення __________________________________________________
Джерело опромінення _____________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата і | Джерела |об'єм |пе- |дис-|по- |ефек-|три- |екс- |до-| Поглинаючі дози (рад) в точках обліку |Під-|
|п/п| час | |або |ріод|тан-|туж- |ктив-|ва- |пози-|бо-| |пис |
| |---------+------------------------------|пло- |на- |ція |ність|ний |лість|ція |ва |--------------------------------------------|лі- |
| |вве-|усу-|кіль-|за- |пито- |ак- |об- |ща |пів-|до |дози |пе- |опро-|(МГ. |до-| | | | | | | | | | | | | | | |каря|
| |ден-|нен-|кість|гальна|ма ак-|тив-|ласть|розта-|роз-|точ-| |ріод |міне-|екв. |за | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |ня |ня | |актив-|тив- | на |роз- |шуван-|паду|ки | |на- |ння |год) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |дже-|дже-| |ність |ність |дов-|ташу-|ня | |об- | |пів- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |рела|рела| | | |жина|вання| | |ліку| |виве-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |дення| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |Тефф | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| Всього за курс лікування:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( Форма N 057/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 67 від 13.02.2006 )( Форма N 058/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 )( Форма N 060/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 073/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
КАРТА
хворого з імплантованим електрокардіостимулятором (ЕКС)
Прізвище, Ім'я, по батькові хворого _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
Група крові _____________________________________________________
Резус-фактор ____________________________________________________
Домашня адреса і телефон хворого ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
НАГЛЯД ЗА ХВОРИМ В ЛІКУВАЛЬНОМУ
ЗАКЛАДІ ЗА МІСЦЕМ ПРОЖИВАННЯ
------------------------------------------------------------------
| АТ | Частота імпульсів ЕКС і ЕКГ | Прізвище лікаря |
|------+------------------------------------+--------------------|
| | | |
|------+------------------------------------+--------------------|
| | | |
|------+------------------------------------+--------------------|
| | | |
|------+------------------------------------+--------------------|
| | | |
|------+------------------------------------+--------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Дата імплантації ЕКС ____________________________________________
Доступ __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Тип ЕКС _________________________________________________________
Ритм за паспортом _______________________________________________
Електроди _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата планової заміни ЕКС ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
НАГЛЯД ЗА ХВОРИМ
------------------------------------------------------------------
|Дата огляду| Загальний стан хворого | Пульс |
|-----------+--------------------------------------------+-------|
| | | |
|-----------+--------------------------------------------+-------|
| | | |
|-----------+--------------------------------------------+-------|
| | | |
|-----------+--------------------------------------------+-------|
| | | |
|-----------+--------------------------------------------+-------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Адреса і телефон медичного закладу, де проводилась імплатанція
ЕКС ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ДО УВАГИ ЛІКАРЯ!
Періодичний нагляд за хворим в поліклініці за місцем
проживання рекомендується проводити кожні 4 місяці протягом
першого року після імплантації ЕКС; кожні 2 місяці - протягом
другого року; надалі - щомісячно.
Контролюючі величини визначаються по ЕКС при швидкості запису
50 мм/сек.
Контрольний ритм керуючих апаратів визначається при
накладанні магніту на шкіру над ЕКС.
При сповільненні чи прискоренні ритму (більше 8 імпульсів за
1 хвилину), виникненні конкуренції натурального і штучного ритмів
необхідно повідомити в медичний заклад, де проводилась операція.
ДО УВАГИ ХВОРОГО!
Хворий з кардіостимулятором може вести звичайний образ життя
відповідно з віком і виконувати легку фізичну роботу.
Рекомендується щотижнева перевірка апарата за пульсом або з
допомогою тран зисторного приймача (рахувати обов'язково протягом
хвилини).
Контрольний ритм керуючих апаратів вимірюється при накладанні
на шкіру магніту.
Зміна контрольного ритму на 8 імпульсів в хвилину від
вихідного говорить про необхідність заміни апарата.
Протипоказані важкі фізичні навантажування, різкі рухи,
робота, пов'язана з вібрацією, підвищеними електромагнітними
полями.
РЕКОМЕНДАЦІЇ ПРИ НЕВІДКЛАДНИХ ВИПАДКАХ
При різкому сповільненні ритму серцевих скорочень, проявом
приступу з втратою свідомості - до подання термінової хірургічної
допомоги необхідно приймати симптоматичні препарати, наприклад,
ізадрин під язик по 1/4-1/2 таблетки через 3 години.
Підшкірно ввести 0,1% розчин атропіну або ефедрину по 0,5 мл.
__________________________________________________________________
Адреса поблизу розташованої лікарні
для надання невідкладної медичної допомоги
(заповнюється за місцем диспансерного нагляду)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || БЛАНК СУВОРОГО ОБЛІКУ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| || |
| || Форма N 083/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 05.06.2000 N 124/345 |
-----------------------------------------------------------------
Серія ____ N ____ УКРАЇНА
МЕДИЧНА ДОВІДКА
щодо придатності до керування транспортним засобом
Прізвище ______________ -----------------------------------------
________________________ |Категорії транспортних засобів, |Місце|
|до керування якими немає медичних| пе- |
Ім'я __________________ | протипоказань |чатки|
|---------------------------------+-----|
По батькові ___________ |A|Мототранспортні засоби | |
________________________ |-+-------------------------------+-----|
|B|Автомобілі, дозволена максима- | |
Дата і місце народження | |льна вага яких не перевищує | |
________________________ | |3500 кг (7700 фунтів) і кіль- | |
________________________ | |кість сидячих місць яких, крім | |
| |сидіння водія, не перевищує | |
Місце проживання | |восьми | |
________________________ |-+-------------------------------+-----|
________________________ |C|Автомобілі, які призначені для | |
| |перевезення вантажів і дозволе-| |
Група крові ___________ | |на максимальна вага яких пере- | |
| |вищує 3500 кг (7700 фунтів) | |
Резус-фактор __________ |-+-------------------------------+-----|
________________________ |D|Автомобілі, які призначені для | |
| |перевезення пасажирів і мають | |
Видана ________________ | |більше восьми сидячих місць, | |
________________________ | |крім сидіння водія | |
(ким, коли) |-+-------------------------------+-----|
|E|Состави транспортних засобів з | |
Дійсна до _____________ | |тягачем, що належить до катего-| |
| |рій B, C або D, яким водій має | |
Голова комісії | |право керувати, але які самі не| |
________________________ | |входять в одну з цих категорій | |
(підпис) | |або в ці категорії | |
|-+-------------------------------+-----|
М.П. | |Трамваї | |
|-+-------------------------------+-----|
------------ | |Тролейбуси | |
| Місце | |-+-------------------------------+-----|
| для | | |Трактори та інші самохідні ме- | |
|фотокартки| | |ханізми | |
| | -----------------------------------------
------------
ІНСТРУКЦІЯ
про заповнення бланка Медичної довідки щодо придатності до керування транспортним засобом
1. Бланк Медичної довідки щодо придатності до керування транспортним засобом є бланком суворого обліку; при одержанні, зберіганні та використанні бланків Медичної довідки потрібно дотримуватись вимог, що встановлені для бланків суворого обліку.
2. Медична довідка заповнюється головою медичної комісії, що проводить попередній, періодичний чи позачерговий огляд водія (кандидата у водії) транспортного засобу.
3. Усі пункти Медичної довідки заповнюються розбірливо.
4. Прізвище, ім'я та по батькові кандидата у водії або водія вписуються повністю згідно з паспортними даними.
5. Медична довідка підписується головою медичної комісії, що проводить попередній, періодичний чи позачерговий огляд водія (кандидата у водії) транспортного засобу, та засвідчується печаткою лікувально-профілактичного закладу.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 083-4/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 05.06.2000 N 124/345 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації виданих (отриманих) бланків Медичних довідок щодо придатності до керування транспортним засобом
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
---------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата | Звідки |Кіль-|Серія та|Підпис| Дата | Кому |Серія та|Підпис|Підпис|Залишок|
|п/п|отри-|отримані|кість| номер |особи,|видачі|видані| номер |особи,|особи,| |
| |мання| | | | що | | | | що | що | |
| | | | | |отри- | | | |видала|отри- | |
| | | | | | мала | | | |бланки| мала | |
| | | | | |бланки| | | | |бланки| |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 088/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
Направлення на МСЕК
Дата видачі "____" ____________ 20 ____ р.
1. Прізвище, ім'я, по батькові __________________________________
__________________________________________________________________
2. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
---
3. Стать: ч.- 1, ж. - 2 | |
---
4. Адреса хворого _______________________________________________
__________________________________________________________________
5. Інвалід _______ групи ________________________________________
6. Місце роботи _________________________________________________
7. Адреса місця роботи __________________________________________
8. Спеціальність _______________ посада _________________________
9. Найменування лікувально-профілактичного закладу, який направив
хворого, _________________________________________________________
10. Під наглядом лікувально-профілактичного закладу
з "____" ________________ 20 ____ р.
11. Історія даного захворювання (початок, розвиток, перебіг, дати
загострень; проведені лікувально-профілактичні заходи, заходи по
відновленню працездатності): _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Частота і тривалість тимчасової непрацездатності (відомості
за останні 6 місяців)
------------------------------------------------------------------
|З якого і по яке число місяця| Найменування хвороби |
|-----------------------------+----------------------------------|
| | |
|-----------------------------+----------------------------------|
| | |
|-----------------------------+----------------------------------|
| | |
|-----------------------------+----------------------------------|
| | |
|-----------------------------+----------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
13. Зміна професії або умов роботи за останній рік: _____________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
14. Стан хворого при направленні на МСЕК (дані об'єктивного
обстеження хірурга, неврапотолога і інших лікарів): ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
15. Рентгенологічні дослідження: ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
