Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів

1.1. Бронхіальна астма (БА) - хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, при якому задіяно багато клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення призводить до гіперреактивності бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітині, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно пов'язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотна спонтанно або під впливом терапії.

Основними клітинними елементами запалення являються еозинофіли, опасисті клітини, Т-лімфоцити, макрофаги. Бронхообструктивний синдром при бронхіальній астмі обумовлений спазмом гладкої мускулатури бронхів, набряком слизової, дискринією. Гіперреактивність, як специфічна, так і неспецифічна - основна універсальна патофізіологічна ознака БА, яка лежить в основі нестабільності дихальних шляхів.

БА - хронічний запальний процес, який треба лікувати постійно, на базисній основі, а не тільки симптоматично за допомогою бронхолітиків.

2.1. Потенційні фактори ризику розвитку бронхіальної астми

2.1.1. Провідні

- Генетична схильність

- Атопія

- Гіперреактивність бронхів

2.1.2. Фактори оточуючого середовища, що сприяють розвитку бронхіальної астми у схильних осіб

2.1.2.1. Домашні алергени

- Алергени домашнього пилу

- Алергени свійських тварин

- Алергени тарганів

- Алергени грибів, плісняви, дріжджів

2.1.2.2. Зовнішні алергени

- Пилок рослин

- Гриби, пліснява, дріжджі

2.1.2.3. Професійна сенсибілізація

2.1.2.4. Паління тютюну

- Активне паління

- Пасивне паління

2.1.2.5. Повітряні полютанти

- Зовнішні

- Домашні

2.1.2.6. Респіраторні інфекції

2.1.2.7. Вади в дієті

2.1.2.8. Споживання деяких ліків (нестероїдних протизапальних, бета-блокаторів)

2.1.2.9. Ожиріння

2.1.3. Фактори, що сприяють розвитку загострень та/або хронізації симптомів

2.1.3.1. Домашні та зовнішні алергени

2.1.3.2. Домашні та зовнішні повітряні полютанти

2.1.3.3. Респіраторні інфекції

2.1.3.4. Фізичні вправи та гіпервентиляція

2.1.3.5. Зміни погоди

2.1.3.6. Двоокис сірки

2.1.3.7. Окремі види їжі, харчових добавок, медикаментів

2.1.3.8. Надмірні емоції

2.1.3.9. Паління тютюну (активне та пасивне)

2.1.3.10. Іританти в домашньому побуті

2.2. Клінічні симптоми

- Епізодичне свистяче дихання з утрудненням при видосі

- Кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні

- Епізодичні свистячі хрипи в легенях

- Повторна скованість грудної клітки

- Симптоми здебільшого погіршуються вночі і пробуджують хворого.

Симптоми виникають та погіршуються при:

- фізичному навантаженні

- вірусній інфекції

- впливі алергенів (харчових, свійських тварин, домашнього пилу, пилку рослин)

- палінні

- перепаді зовнішньої температури

- сильних емоціях (плачу, сміху)

- дії хімічних аерозолів

- прийманні деяких ліків (нестероїдних протизапальних, бета-блокаторів).

2.3. Порушення показників зовнішнього дихання

- Бронхіальна обструкція: зменшення пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШвид) та об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1)

- Збільшення добової варіабельності ПОШвид та ОФВ1

- Висока зворотність бронхіальної обструкції (підвищення більш, ніж на 15% (або 200 мл) ПОШвид та ОФВ1 в фармакологічних пробах з бета2-агоністами короткої дії).

2.4. Алергологічне дослідження

- Алергологічний анамнез

- Екзема, сінна лихоманка або родинний анамнез БА чи атопічних захворювань

- Позитивні шкіряні проби з алергенами

- Підвищений рівень загального та специфічного Ig E

2.5. Гіперреактивність бронхів

Позитивні провокаційні тести з:

- гістаміном, алергенами та інгаляційними хімічними сполуками

- фізичним навантаженням.

3.1. Медикаментозна терапія БА проводиться різними шляхами - інгаляційним, пероральним, парентеральним. Найбільші переваги має інгаляційний шлях медикаментозного лікування, що забезпечує високу місцеву дію в легенях, не викликає небажаної системної дії, дає можливість прискорити ефект терапії, зменшити ефективні дози ліків.

3.2. Контролюючі медикаменти застосовуються щоденно, довготривало, базисно, що спрямовано на постійне утримання БА під контролем. До профілактичних, контролюючих БА, належать протизапальні препарати (найбільш показані - інгаляційні глюкокортикостероїди) та бета2-агоністи пролонгованої дії.

3.3. Препарати швидкої допомоги застосовуються для зняття гострого бронхоспазму, симптомів БА. Найбільш ефективними і вживаними являються бета2-агоністи короткої дії.

3.4. Незважаючи на те, що БА є хронічним захворюванням контроль його може бути досягнутий у багатьох хворих і визначається як:

- Мінімальні (в ідеалі відсутні) хронічні симптоми, включаючи нічні;

- Мінімальні (нечасті) загострення;

- Відсутність необхідності викликів швидкої допомоги;

- Мінімальна (в ідеалі відсутня) необхідність в застосуванні бета2-агоністів короткої дії за потребою;

- Відсутність зниження активності, включаючи фізичну;

- Циркадна варіабельність ПОШвид менше 20%;

- Близькі до норми показники ПОШвид ;

- Мінімальні (або відсутні) побічні ефекти терапії.

4.1. По ступеню важкості бронхіальна астма класифікується на основі комплексу клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції. Лікар оцінює частоту, вираженість та тривалість приступів експіраторної задишки, стан хворого в період між приступами, вираженість, варіабельність та зворотність функціональних порушень бронхіальної прохідності, відповідь на лікування. Оцінка функціональних показників для визначення важкості захворювання проводиться в період відсутності епізодів експіраторного диспное. Згідно цієї класифікації стан хворого визначається ступенями важкості бронхіальної астми. Так, виділяється інтермітуюче (епізодичне) протікання; персистуюче (постійне) протікання: легке, середньо-важке та важке.

4.2. Ступінь N 1 - Інтермітуюча бронхіальна астма

4.2.1. Клінічні симптоми до початку лікування

- Короткочасні симптоми рідше 1 разу на тиждень

- Короткі загострення (від декількох годин до декількох днів)

- Нічні симптоми астми виникають не частіше 2 разів на місяць

- Нормальна функція легень між загостреннями

- ОФВ1 або ПОШвид >= 80% від належних

- Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 < 20%

4.2.2.Лікування

- Інгаляційні бета2-агоністи короткої дії за вимогою при наявності симптомів

- Профілактичний прийом інгаляційних бета2-агоністів короткої дії перед фізичним навантаженням або перед можливим впливом алергену. Можна додатково використовувати кромони, модифікатори лейкотриєнів

4.3. Ступінь N 2 - Легка персистуюча бронхіальна астма

4.3.1. Клінічні симптоми до початку лікування:

- Симптоми частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день

- Загострення захворювання можуть порушувати активність і сон

- Нічні симптоми астми частіше 2-х разів на місяць

- ОФВ1 або ПОШвид >= 80% від належних

- Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 - 20-30%

4.3.2. Лікування:

- Щоденне лікування протизапальними засобами на постійній основі

- Переваги має призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів (200-500 мкг беклометазону або будесоніду на добу, або 100-250 мкг флутіказону на добу)

- У випадку неповного контролю захворювання замість підвищення дози інгаляційних глюкокортикостероїдів додатково призначити пролонгований бета2-агоніст (сальметерол). Переваги має призначення пролонгованого бета2-агоністу та інгаляційного глюкокортикостероїду в фіксованій комбінації в одній лікарській формі (серетид 50/100 мкг 2 рази на добу), що підвищує ефективність терапії, зменшує побічні явища, підвищує комплайенс

- Менш ефективні теофіліни (потребують моніторингу вмісту в сироватці крові), кромони, модифікатори лейкотриєнів

- При необхідності - бета2-агоністи короткої дії за вимогою, але не більше 3-4 разів на добу.

4.4. Ступінь N 3 - Середньої важкості персистуюча бронхіальна астма

4.4.1. Клінічні симптоми до початку лікування

- Щоденні симптоми

- Загострення викликають порушення активності і сну

- Нічні симптоми астми виникають більше 1 разу на тиждень

- Щоденний прийом бета2-агоністів короткої дії

- ОФВ1 або ПОШвид 60-80% від належних

- Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 > 30%

4.4.2. Лікування

- Щоденне лікування протизапальними засобами на постійній основі

- Переваги має поєднаний прийом інгаляційних глюкокортикостероїдів (400-1000 мкг беклометазону або будесоніду на добу або 250-500 мкг флутіказону на добу) та інгаляційних пролонгованих бета2-агоністів (сальметерол). Контроль захворювання поліпшує використання пролонгованого бета2-агоністу та інгаляційного глюкокортикостероїду в фіксованій комбінації в одній лікарській формі (серетид 50/250 мкг 2 рази на добу)

- Призначення препарату(тів) рекомендується проводити в два прийоми на добу

- Альтернативою інгаляційним пролонгованим бета2-агоністам можуть бути пролонговані теофіліни (з контролем концентрації теофіліну в сироватці крові), оральні бета2-агоністи, модифікатори лейкотриєнів. Однак, ці препарати менш ефективні, ніж інгаляційні пролонговані бета2-агоністи, а ризик розвитку побічних ефектів зростає

- При необхідності бета2-агоністи короткої дії за вимогою, але не більше 3-4 разів на добу.

4.5. Ступінь N 4 - Важка персистуюча бронхіальна астма

4.5.1. Клінічні симптоми до початку лікування

- Постійна наявність денних симптомів

- Часті загострення

- Часті нічні симптоми астми

- Обмеження фізичної активності за рахунок астми