Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів

З метою запобігання розповсюдження туберкульозу та неспецифічних захворювань легенів, уніфікації підходів щодо надання фтизіопульмонологічної допомоги хворим

1. Затвердити:

1.3. Інструкцію про діагностику, клінічну класифікацію та лікування бронхіальної астми (додається);

1.4. Інструкцію про діагностику, клінічну класифікацію та лікування хронічних обструктивних захворювань легень (додається);

1.5. Інструкцію про негоспітальну пневмонію у дорослих: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія (додається);

1.6. Інструкцію про клінічну класифікацію муковісцидозу; консенсус щодо діагностики, лікування та профілактики муковісцидозу (додається).

2. Вважати такими, що втратили чинність:

2.1. Такі Інструкції, що затверджені наказом МОЗ України від 30.12.1999 р. N 311 "Про затвердження інструкцій щодо надання фтизіопульмонологічної допомоги хворим":

2.1.1. Інструкція про клінічну класифікацію туберкульозу та її застосування;

2.1.2. Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування бронхіальної астми;

2.1.3. Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування хронічного обструктивного бронхіту;

2.1.4. Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування пневмонії.

2.2. Інструкція про поділ на групи контингентів протитуберкульозних диспансерних закладів, затверджена наказом МОЗ України від 29.07.1996 р. N 233 "Про затвердження інструкцій щодо надання медико-санітарної допомоги хворим на туберкульоз".

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської та Головного управління Київської міських державних адміністрацій довести затверджені інструкції до працівників охорони здоров'я та контролювати їх виконання.

4. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра О.В. Лапушенко.

1.1. Бронхіальна астма (БА) - хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, при якому задіяно багато клітин та медіаторів запалення. Хронічне запалення призводить до гіперреактивності бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітині, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно пов'язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотна спонтанно або під впливом терапії.

Основними клітинними елементами запалення являються еозинофіли, опасисті клітини, Т-лімфоцити, макрофаги. Бронхообструктивний синдром при бронхіальній астмі обумовлений спазмом гладкої мускулатури бронхів, набряком слизової, дискринією. Гіперреактивність, як специфічна, так і неспецифічна - основна універсальна патофізіологічна ознака БА, яка лежить в основі нестабільності дихальних шляхів.

БА - хронічний запальний процес, який треба лікувати постійно, на базисній основі, а не тільки симптоматично за допомогою бронхолітиків.

2.1. Потенційні фактори ризику розвитку бронхіальної астми

2.1.1. Провідні

- Генетична схильність

- Атопія

- Гіперреактивність бронхів

2.1.2. Фактори оточуючого середовища, що сприяють розвитку бронхіальної астми у схильних осіб

2.1.2.1. Домашні алергени

- Алергени домашнього пилу

- Алергени свійських тварин

- Алергени тарганів

- Алергени грибів, плісняви, дріжджів

2.1.2.2. Зовнішні алергени

- Пилок рослин

- Гриби, пліснява, дріжджі

2.1.2.3. Професійна сенсибілізація

2.1.2.4. Паління тютюну

- Активне паління

- Пасивне паління

2.1.2.5. Повітряні полютанти

- Зовнішні

- Домашні

2.1.2.6. Респіраторні інфекції

2.1.2.7. Вади в дієті

2.1.2.8. Споживання деяких ліків (нестероїдних протизапальних, бета-блокаторів)

2.1.2.9. Ожиріння

2.1.3. Фактори, що сприяють розвитку загострень та/або хронізації симптомів

2.1.3.1. Домашні та зовнішні алергени

2.1.3.2. Домашні та зовнішні повітряні полютанти

2.1.3.3. Респіраторні інфекції

2.1.3.4. Фізичні вправи та гіпервентиляція

2.1.3.5. Зміни погоди

2.1.3.6. Двоокис сірки

2.1.3.7. Окремі види їжі, харчових добавок, медикаментів

2.1.3.8. Надмірні емоції

2.1.3.9. Паління тютюну (активне та пасивне)

2.1.3.10. Іританти в домашньому побуті

2.2. Клінічні симптоми

- Епізодичне свистяче дихання з утрудненням при видосі

- Кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні

- Епізодичні свистячі хрипи в легенях

- Повторна скованість грудної клітки

- Симптоми здебільшого погіршуються вночі і пробуджують хворого.

Симптоми виникають та погіршуються при:

- фізичному навантаженні

- вірусній інфекції

- впливі алергенів (харчових, свійських тварин, домашнього пилу, пилку рослин)

- палінні

- перепаді зовнішньої температури

- сильних емоціях (плачу, сміху)

- дії хімічних аерозолів

- прийманні деяких ліків (нестероїдних протизапальних, бета-блокаторів).

2.3. Порушення показників зовнішнього дихання

- Бронхіальна обструкція: зменшення пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШвид) та об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1)

- Збільшення добової варіабельності ПОШвид та ОФВ1

- Висока зворотність бронхіальної обструкції (підвищення більш, ніж на 15% (або 200 мл) ПОШвид та ОФВ1 в фармакологічних пробах з бета2-агоністами короткої дії).

2.4. Алергологічне дослідження

- Алергологічний анамнез

- Екзема, сінна лихоманка або родинний анамнез БА чи атопічних захворювань

- Позитивні шкіряні проби з алергенами

- Підвищений рівень загального та специфічного Ig E

2.5. Гіперреактивність бронхів

Позитивні провокаційні тести з:

- гістаміном, алергенами та інгаляційними хімічними сполуками

- фізичним навантаженням.

3.1. Медикаментозна терапія БА проводиться різними шляхами - інгаляційним, пероральним, парентеральним. Найбільші переваги має інгаляційний шлях медикаментозного лікування, що забезпечує високу місцеву дію в легенях, не викликає небажаної системної дії, дає можливість прискорити ефект терапії, зменшити ефективні дози ліків.

3.2. Контролюючі медикаменти застосовуються щоденно, довготривало, базисно, що спрямовано на постійне утримання БА під контролем. До профілактичних, контролюючих БА, належать протизапальні препарати (найбільш показані - інгаляційні глюкокортикостероїди) та бета2-агоністи пролонгованої дії.

3.3. Препарати швидкої допомоги застосовуються для зняття гострого бронхоспазму, симптомів БА. Найбільш ефективними і вживаними являються бета2-агоністи короткої дії.

3.4. Незважаючи на те, що БА є хронічним захворюванням контроль його може бути досягнутий у багатьох хворих і визначається як:

- Мінімальні (в ідеалі відсутні) хронічні симптоми, включаючи нічні;

- Мінімальні (нечасті) загострення;

- Відсутність необхідності викликів швидкої допомоги;

- Мінімальна (в ідеалі відсутня) необхідність в застосуванні бета2-агоністів короткої дії за потребою;

- Відсутність зниження активності, включаючи фізичну;

- Циркадна варіабельність ПОШвид менше 20%;

- Близькі до норми показники ПОШвид ;

- Мінімальні (або відсутні) побічні ефекти терапії.

4.1. По ступеню важкості бронхіальна астма класифікується на основі комплексу клінічних та функціональних ознак бронхіальної обструкції. Лікар оцінює частоту, вираженість та тривалість приступів експіраторної задишки, стан хворого в період між приступами, вираженість, варіабельність та зворотність функціональних порушень бронхіальної прохідності, відповідь на лікування. Оцінка функціональних показників для визначення важкості захворювання проводиться в період відсутності епізодів експіраторного диспное. Згідно цієї класифікації стан хворого визначається ступенями важкості бронхіальної астми. Так, виділяється інтермітуюче (епізодичне) протікання; персистуюче (постійне) протікання: легке, середньо-важке та важке.

4.2. Ступінь N 1 - Інтермітуюча бронхіальна астма

4.2.1. Клінічні симптоми до початку лікування

- Короткочасні симптоми рідше 1 разу на тиждень

- Короткі загострення (від декількох годин до декількох днів)

- Нічні симптоми астми виникають не частіше 2 разів на місяць

- Нормальна функція легень між загостреннями

- ОФВ1 або ПОШвид >= 80% від належних

- Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 < 20%

4.2.2.Лікування

- Інгаляційні бета2-агоністи короткої дії за вимогою при наявності симптомів

- Профілактичний прийом інгаляційних бета2-агоністів короткої дії перед фізичним навантаженням або перед можливим впливом алергену. Можна додатково використовувати кромони, модифікатори лейкотриєнів

4.3. Ступінь N 2 - Легка персистуюча бронхіальна астма

4.3.1. Клінічні симптоми до початку лікування:

- Симптоми частіше 1 разу на тиждень, але рідше 1 разу на день

- Загострення захворювання можуть порушувати активність і сон

- Нічні симптоми астми частіше 2-х разів на місяць

- ОФВ1 або ПОШвид >= 80% від належних

- Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 - 20-30%

4.3.2. Лікування:

- Щоденне лікування протизапальними засобами на постійній основі

- Переваги має призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів (200-500 мкг беклометазону або будесоніду на добу, або 100-250 мкг флутіказону на добу)

- У випадку неповного контролю захворювання замість підвищення дози інгаляційних глюкокортикостероїдів додатково призначити пролонгований бета2-агоніст (сальметерол). Переваги має призначення пролонгованого бета2-агоністу та інгаляційного глюкокортикостероїду в фіксованій комбінації в одній лікарській формі (серетид 50/100 мкг 2 рази на добу), що підвищує ефективність терапії, зменшує побічні явища, підвищує комплайенс

- Менш ефективні теофіліни (потребують моніторингу вмісту в сироватці крові), кромони, модифікатори лейкотриєнів

- При необхідності - бета2-агоністи короткої дії за вимогою, але не більше 3-4 разів на добу.

4.4. Ступінь N 3 - Середньої важкості персистуюча бронхіальна астма

4.4.1. Клінічні симптоми до початку лікування

- Щоденні симптоми

- Загострення викликають порушення активності і сну

- Нічні симптоми астми виникають більше 1 разу на тиждень

- Щоденний прийом бета2-агоністів короткої дії

- ОФВ1 або ПОШвид 60-80% від належних

- Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 > 30%

4.4.2. Лікування

- Щоденне лікування протизапальними засобами на постійній основі

- Переваги має поєднаний прийом інгаляційних глюкокортикостероїдів (400-1000 мкг беклометазону або будесоніду на добу або 250-500 мкг флутіказону на добу) та інгаляційних пролонгованих бета2-агоністів (сальметерол). Контроль захворювання поліпшує використання пролонгованого бета2-агоністу та інгаляційного глюкокортикостероїду в фіксованій комбінації в одній лікарській формі (серетид 50/250 мкг 2 рази на добу)

- Призначення препарату(тів) рекомендується проводити в два прийоми на добу

- Альтернативою інгаляційним пролонгованим бета2-агоністам можуть бути пролонговані теофіліни (з контролем концентрації теофіліну в сироватці крові), оральні бета2-агоністи, модифікатори лейкотриєнів. Однак, ці препарати менш ефективні, ніж інгаляційні пролонговані бета2-агоністи, а ризик розвитку побічних ефектів зростає

- При необхідності бета2-агоністи короткої дії за вимогою, але не більше 3-4 разів на добу.

4.5. Ступінь N 4 - Важка персистуюча бронхіальна астма

4.5.1. Клінічні симптоми до початку лікування

- Постійна наявність денних симптомів

- Часті загострення

- Часті нічні симптоми астми

- Обмеження фізичної активності за рахунок астми

- ОФВ1 або ПОШвид < 60% від належних

- Добові коливання ПОШвид або ОФВ1 > 30%

4.5.2. Лікування

- Необхідність щоденного використання багаточисельних контролюючих медикаментів

- Призначаються високі дози інгаляційних глюкокортикостероїдів (1000-2000 мкг беклометазону або будесоніду на добу або 500-1000 мкг флутіказону на добу) в поєднанні з інгаляційними пролонгованими бета2-агоністами (сальметерол). Можливо, більш ефективним є призначення пролонгованого бета2-агоністу та інгаляційного глюкокортикостероїду в фіксованій комбінації в одній лікарській формі (серетид 50/500 мкг 2 рази на добу)

- Призначення інгаляційних глюкокортикостероїдів може проводитися 4 рази на добу, що інколи підвищує контроль захворювання

- Пролонговані теофіліни, модифікатори лейкотриєнів, або пролонгованої дії оральні бета2-агоністи можуть призначатися додатково

- При необхідності призначаються оральні глюкокортикостероїди в мінімально можливих дозах для досягнення ефекту, бажано 1 раз на добу, вранці

- При необхідності бета2-агоністи короткої дії за вимогою

4.6. Якщо на любому із класифікаційних ступенів отримано добрий лікувальний ефект, який спостерігається на протязі 3-х місяців, можливо обережно перейти на більш низький щабель класифікації, тобто дещо ослабити терапію.

В ситуації, коли контроль симптомів і функціональних порушень у хворого недостатній, слід перейти на вищий класифікаційний ступінь і посилити терапію. Однак, спочатку слід перевірити чи правильно хворий виконував призначення лікаря. Необхідно інформувати хворого про симптоми погіршення стану при БА, навчити його спостерігати свій стан, проводити пікфлоуметрію, інформувати про ранні симптоми загострення, обговорити характер поведінки хворого, що може упередити небажані наслідки. Тобто, пропонується гнучка класифікаційна схема, яка передбачає ефективне лікування із застосуванням мінімуму медикаментозних засобів.

4.7. Загострення БА класифікується виходячи із анамнезу, важкості клінічних симптомів і функціональних порушень дихання та кровообігу.

Так, виділяється 4 ступеня важкості загострення бронхіальної астми:

I - Легкий;

II - Середньоважкий;

III - Важкий;

IV - Загроза зупинки дихання.

Така класифікація дозволяє чітко диференціювати важкість загострення бронхіальної астми від легких ступенів до астматичного стану, призначити і об'єктивно контролювати ефективність терапевтичних заходів.

1.1. Визначення

Хронічні обструктивні захворювання легень (ХОЗЛ) - це хворобливий стан, що характеризується обмеженням повітряного потоку дихальних шляхів, яке не являється повністю зворотнім. Обмеження повітряного потоку зазвичай прогресує і пов'язано з незвичайною запального характеру відповіддю легень на шкідливі частки або гази.

1.2. Патогенез ХОЗЛ

1.2.1. Хронічне запалення бронхів, паренхіми та судин легень.

1.2.2. Дисбаланс протеаз-антипротеаз в легенях.

1.2.3. Оксидантний стрес (дисбаланс оксидантів-антиоксидантів, збільшення оксидантів).

1.2.4. Клітини запалення - нейтрофіли, макрофаги, Т-лімфоцити, еозинофіли, епітеліальні клітини (підвищення кількості, виживаємості та активації).

1.2.5. Медіатори запалення - лейкотрієн В4 (LTB4), інтерлейкін 8 (IL-8), фактор некрозу пухлин (TNFальфа) та інші.

1.2.6. Обмеження дихального повітряного потоку при ХОЗЛ спричинене сумішшю ураження бронхів (обструктивний бронхіт) і руйнуванням паренхіми (емфізема легень), співвідношення яких індивідуально варіюють. Ремоделювання та звуження бронхів, руйнування альвеолярних перетинок, зменшення еластичної віддачі легень спричиняє зменшення можливості утримувати дихальні шляхи відкритими під час видиху.

1.3. Патофізіологія ХОЗЛ

1.3.1. Гіперсекреція слизу.

1.3.2. Дисфункція війчастого епітелію.

1.3.3. Обмеження повітряного потоку в бронхах.

1.3.4. Надмірне вздуття легень.

1.3.5. Порушення газообміну.

1.3.6. Легенева гіпертензія.

1.3.7. Легеневе серце.

2.1. Фактори ризику ХОЗЛ

2.1.1. Зовнішні фактори ризику:

2.1.1.1. Довготривале табакопаління (індекс паління 10-20 пачко-років).

2.1.1.2. Промислові та побутові шкідливі викиди (повітряні полютанти, гази та пари хімічних сполук, продукти згоряння біоорганічного палива).

2.1.1.3. Інфекції (важкі дитячі інфекції, респіраторні інфекції, ВІЛ).

2.1.1.4. Низький соціоекономічний статус (обмеження харчування, скупченість, переохолодження, шкідливі звички).

2.1.2. Внутрішні фактори ризику:

2.1.2.1. Генетично обумовлені (спадковий дефіцит альфа-1-антитрипсину).

2.1.2.2. Гіперреактивність бронхів (пов'язана з довготривалим палінням, супутньою бронхіальною астмою).

2.1.2.3. Недостатній стан розвитку легень (ускладнення під час вагітності, обтяжливі обставини розвитку в дитячому віці).

2.2. Основні скарги

2.2.1. Хронічний кашель - 1) звичайно являється першим симптомом у розвитку ХОЗЛ, що упереджує задишку; 2) спочатку може виникати інколи, з часом турбує щоденно; 3) частіше турбує вдень, рідше - вночі; може бути непродуктивним, без виділення харкотиння; в деяких випадках може бути відсутнім.

2.2.2. Виділення харкотиння - зазвичай в невеликій кількості, слизове, після кашлю.

2.2.3. Задишка - прогресуюча (погіршується з часом, посилюється поступово, роками); персистуюча (турбує хворого щоденно); виникає чи погіршується при фізичних навантаженнях, що спричиняє погану їх переносимість; в подальшому виникає в спокої і значно обмежує життєдіяльність; погіршується під час респіраторних інфекцій; може визначатися хворим як необхідність додаткового зусилля при диханні, дихальний дискомфорт, стиснення грудної клітини, часте дихання.

2.3. Фізикальні ознаки

Найбільш характерними фізикальними ознаками клінічно важкого ХОЗЛ є велика діжкоподібна грудна клітина, участь у диханні допоміжної мускулатури, послаблення дихальних шумів, подовжений видих.

2.4. Рентгенологічні ознаки

При рентгенологічному дослідженні - легені великого об'єму, низьке стояння діафрагми, вузька тінь серця, збільшений ретростернальний повітряний простір, іноді визначаються емфізематозні були.

2.5. Дослідження ФЗД

При дослідженні функції зовнішнього дихання найбільш доступними, інформативними показниками для оцінки вираженості обструкції дихальних шляхів, ступеню важкості і прогресування ХОЗЛ є об'єм форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1), форсована життєва ємкість легень (ФЖЄЛ) та співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ. Діагностичним критерієм ХОЗЛ є зменшення ОФВ1 < 80% від належних в поєднанні з ОФВ1/ФЖЄЛ < 70%, що вказує на неповністю зворотню бронхообструкцію. Показник ОФВ1/ФЖЄЛ є більш чутливим на ранній стадії ХОЗЛ і ОФВ1/ФЖЄЛ < 70% навіть при нормальних показниках ОФВ1 >= 80% від належних вказує на початкові прояви бронхообструкції. В той же час значне зниження ФЖЄЛ паралельно зі зниженням ОФВ1 при важкому ХОЗЛ дещо зменшує діагностичну цінність співвідношення ОФВ1/ФЖЄЛ. При пізніх стадіях захворювання зростає залишковий об'єм легень (ЗОЛ) в структурі загальної ємкості легень (ЗЄЛ) і співвідношення ЗОЛ/ЗЄЛ стає більше 40 відсотків. При цьому зростає непропорційність співвідношення вентиляція/перфузія (V/Q), що призводить до порушення газообміну.

З метою моніторингу прогресування ХОЗЛ, оцінки ефективності застосованих лікувальних заходів у конкретного хворого проводиться щорічна спірометрія. Так, якщо у здорових щорічне зниження ОФВ1 < 30 мл, то у хворих ХОЗЛ - 30-60 мл і більше.

2.6. Рівні досліджень при ХОЗЛ

2.6.1. Перший рівень - звичайне дослідження, яке включає спірометрію із аналізом кривої "потік-об'єм" форсованого видиху (визначення ОФВ1, життєвої ємкості легень, форсованої життєвої ємкості легень). В пробах з бронхолітиками (бета2-агоніст, холінолітик) визначається зворотність бронхообструкції. Проводиться також рентгенографія органів грудної клітини з метою виключення інших причин бронхообструкції. У початково важких хворих вимірюється газовий склад крові.

2.6.2. Другий рівень досліджень застосовується іноді у зв'язку із затрудненням в діагностиці типу обструкції (астма, ХОЗЛ, емфізема легень...). Зокрема, застосовується моніторинг ПОШвид (пікфлоуметрія) та ОФВ1 (спірометрія). Досліджується бронхіальний опір, загальна ємкість легень та легеневі об'єми (бодіплетизмографія), що складають її структуру. Вимірюються також гемоглобін та гематокріт, проводиться електрокардіографія, тобто проводяться дослідження, які дозволяють виявити порушення з боку серцево-судинної системи внаслідок ускладнення ХОЗЛ.

2.6.3. Третій рівень досліджень спрямований на специфічну для кожного хворого ідентифікацію симптомів та ознак, що дозволяють правильно оцінити та при можливості корегувати порушення, яке було виявлено. Так, рекомендується вимірювання оксигенації артеріальної крові у хворих, ОФВ1 у яких менше 50% від належних величин.

Полісомнографія проводиться для виявлення обструктивного сонного апное.

Дослідження функції дихальних м'язів дозволяє визначити ступінь їх втомлення. Інформативні також тести із навантаженням, особливо при диспропорційній недостатності дихання.

Комп'ютерна томографія застосовується для виявлення емфіземотозних бул та розпізнавання бронхоектазів.

Мікробіологічне дослідження харкотиння проводиться при наявності гнійного компоненту харкотиння і виявлення етіопатогенів при інфекційних загостреннях ХОЗЛ.

У молодих людей, які страждають на ХОЗЛ, досліджується рівень альфа-1 антитрипсину.

2.7. Диференційна діагностика ХОЗЛ

При проведенні диференційної діагностики ХОЗЛ найбільш часто необхідно виключити бронхіальну астму. Проводиться також диференційна діагностика ХОЗЛ з необструктивним бронхітом, бронхоектатичною хворобою, муковісцидозом, туберкульозом, захворюваннями серцево-судинної системи, які супроводжуються задишкою, облітеруючим бронхіолітом.

На підставі даних функціонального дослідження дихання, особливостей клінічного перебігу виключаються необструктивний хронічний бронхіт, специфічного характеру обструкція, яка обумовлена муковісцидозом. Питання про наявність бронхоектатичної хвороби вирішується на основі зворотних інфекцій в анамнезі, виділення великої кількості харкотиння, даних бронхографії, комп'ютерної томографії. Для туберкульозу легень характерна типова рентгенологічна картина, мікробіологічне підтвердження захворювання.

На відміну від ХОЗЛ для БА характерна спонтанна лабільність клінічних симптомів і бронхіальної прохідності, що виражається у значній добовій варіабельності ОФВ1 та ПОШвид. Добра зворотність бронхообструкції у відповідь на бета2-агоністи, а також виражений ефект довготривалої протизапальної терапії стероїдами характерні для БА. У той час, як відповідь на ці лікарські засоби при ХОЗЛ, в цілому, менш виражена.

Виділяється 4 стадії ХОЗЛ згідно ступеню важкості захворювання. Стадійність базується на даних обстеження хворого в клінічно стабільний період, при відсутності загострення захворювання. Такий підхід дозволяє розробити та послідовно виконувати план базисної терапії.

В розподілі на стадії враховуються клінічні ознаки хвороби, функціональні характеристики бронхообструктивного синдрому.

4.1. Після встановлення діагнозу ХОЗЛ на будь-якій стадії його перебігу необхідно припинити паління і спрямувати усі зусилля на лікування обструкції.

4.2. Фармакотерапія ХОЗЛ

Фармакотерапія призначається при ХОЗЛ з метою профілактики та контролю симптомів, зменшення частоти і важкості загострень, розвитку ускладнень захворювання та їх важкості, покращення фізичної толерантності та якості життя хворого.

4.2.1. Основні принципи терапії ХОЗЛ

- Поступове нарощування інтенсивності лікування в залежності від ступеню важкості захворювання;

- Регулярність, постійність базисної терапії відповідно ступеню важкості захворювання;

- Індивідуально варіабельна відповідь на лікування включає проведення уважного і регулярного моніторингу.

4.2.2. Лікувальні режими при ХОЗЛ специфічні для окремих хворих і пов'язані з:

- Важкістю симптомів;

- Важкістю порушень ФЗД;

- Частотою і важкістю загострень;

- Наявністю ускладнень ХОЗЛ;

- Наявністю супутньої патології;

- Загальним станом здоров'я.

4.2.3. Бронхолітики

- Займають головне місце в симптоматичній терапії ХОЗЛ;

- Призначаються як регулярно, базисно з метою упередження або зменшення персистуючих симптомів так і "за потребою" для зняття окремих, гострих симптомів;

- Переваги мають інгаляційні форми бронхолітиків, при призначенні високих доз рекомендується використовувати спейсер великого об'єму або небулайзер для кращої доставки препарату у бронхи та зменшення побічних ефектів внаслідок системної дії;

- Вибір між бета2-агоністами (сальбутамол, фенотерол - менш селективний), холінолітиками (іпраторопіума бромід), теофіліном або їх комбінацією залежить від їх ефективності та індивідуальної відповіді на них по зняттю симптомів та виникненню побічних ефектів. Теофіліни короткої та пролонгованої дії мають менш виражену бронхолітичну дію, більш токсичні в терапевтичних дозах, потребують моніторингу їх концентрації в сироватці крові;

- Комбінація бронхолітиків (сальбутамол + іпраторопіума бромід або фенотерол + іпраторопіума бромід), може покращити ефективність і знизити ризик виникнення побічних ефектів порівняно зі збільшенням дози одного з бронхолітиків;

- Інгаляційний бронхолітик бета2-агоніст пролонгованої дії сальметерол більш ефективний при ХОЗЛ та зручний у використанні в порівнянні з бронхолітиками короткої дії. Довготривале планове використання сальметеролу покращує ФЗД, зменшує симптоми та частоту загострень ХОЗЛ, покращує якість життя хворих, що дозволяє використовувати його вже при початкових стадіях захворювання і висунути на першу лінію терапії ХОЗЛ.

4.2.4. Глюкокортикостероїди.

- Застосовуються в плановій базисній терапії при ХОЗЛ III-IV ступеню важкості;

- Переваги мають інгаляційні форми глюкокортикостероїдів;

- Основні лікарські форми глюкокортикостероїдів:

1. Системні: преднізолон, метилпреднізолон (призначаються при загостренні, не рекомендуються для базисної терапії).

2. Інгаляційні: беклометазон, будесонід, флутіказон призначаються в базисній терапії та при загостренні в високих дозах.

3. Інгаляційні глюкокортикостероїди в поєднанні з бета2-агоністом пролонгованої дії або серетид призначаються в якості базисної терапії при III-IV стадіях захворювання (ОФВ1 < 50% від належних) і повторних загостреннях в анамнезі.

4. При важких загостреннях ХОЗЛ призначаються системні або інгаляційні глюкокортикостероїди або серетид.

4.2.5. Інше фармакологічне лікування

- Протизапальні засоби нестероїдної дії: фенспірид. Призначається при неважких загостреннях та в базисній терапії на протязі 2-5 місяців після перенесеного загострення ХОЗЛ при I-II ступенях захворювання.

- Протигрипозна вакцинація може зменшити важкість захворювання та смертність хворих ХОЗЛ. Вакцинація проводиться щорічно 1 або 2 рази на рік.