Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз і неспецифічні захворювання легенів

ГІСТ+ туберкульоз підтверджений гістологічно (шифр А15);

ГІСТ- не підтверджений гістологічно (шифр А16);

ГІСТ0 - гістологічне дослідження не проводилося незалежно від причини.

Записувати результати гістологічного дослідження необхідно в кожному випадку, навіть тоді, коли гістологічне дослідження не проводилося. Це дослідження особливо важливе при туберкульозі МБТ-М-К0 або МБТ-М-К-. Тому завжди треба писати відомості про гістологічне дослідження: проводилися вони, чи ні.

До бактеріовиділювачів відносяться хворі, у яких мікобактерії туберкульозу виявлені будь-яким методом дослідження (мазок, культура), навіть одноразово, але при наявності клініко-рентгенологічних даних, що свідчать про активність процесу. При відсутності явного джерела бактеріовиділення потрібне двократне виявлення мікобактерій туберкульозу будь-яким методом.

IV. УСКЛАДНЕННЯ

Ускладнення є доповненням до основного діагнозу. Перелік ускладнень містить такі, що зустрічаються найбільш часто і пов'язані з особливістю і важкістю перебігу легеневого і позалегеневого туберкульозного процесу, а також ті, що виникли після хірургічних втручань. До ускладнень відносяться легенева кровотеча, кровохаркання, спонтанний пневмоторакс, ателектаз, легенево-серцева недостатність, нориці бронхіальні, торакальні та ін.

Під ускладненнями туберкульозу різної локалізації слід розуміти такі патологічні процеси, які самостійно не виникають, а патогенетично і етіологічно пов'язані з основним стражданням від туберкульозу, або безпосередньо, або через інші ускладнення, які мали місце. Так, якщо ВДТБ S1 правої легені (інфільтративний) Дестр+ МБТ+М+К+ Резист- ГІСТ0 ускладнився легеневою кровотечею, а потім ателектазом середньої частки, яка в свою чергу призвела до пневмонії, то легенева кровотеча є ускладненням 1-го порядку, ателектаз - 2-го порядку, пневмонія - 3-го порядку.

V. КАТЕГОРІЯ ТА ДИСПАНСЕРНА КАТЕГОРІЯ ОБЛІКУ ХВОРОГО:

Після ускладнень, якщо вони є, слід записати категорію лікування, яка співпадає із групою диспансерного обліку через те замість терміну "група диспансерного обліку" пропонується писати "Диспансерна категорія і ставити її номер". Це зумовлено тим, щоб легше проводити когортний аналіз ефективності лікування.

Категорія 1 (Кат1) включає хворих на вперше діагностований туберкульоз легенів з бактеріовиділенням, а також хворих на вперше діагностований туберкульоз (I тип туберкульозного процесу) з поширеними та тяжкими формами легеневого чи позалегеневого туберкульозу з бактеріовиділенням чи без бактеріовиділення. До поширених форм туберкульозу відносять такі туберкульозні процеси, що займають два і більше сегментів легені. До тяжких форм туберкульозу (при відсутності бактеріовиділення) відносять процеси з вираженою туберкульозною інтоксикацією, фебрильною температурою, деструкціями в легенях, а також хворих на туберкульозний менінгіт, дисеміновані (міліарні) форми туберкульозу, туберкульозний перикардит, перитоніт, плеврит (з важким перебігом), туберкульоз хребта з неврологічними ускладненнями, туберкульоз органів травлення, сечових і статевих органів.

Категорія 2 (Кат2) включає будь-які випадки легеневого і позалегеневого туберкульозу, що реєструються для повторного лікування (лікувалися раніше більше одного місяця), зокрема рецидив (з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення), лікування після перерви, лікування після невдачі.

Категорія 3 (Кат3) включає хворих на вперше діагностований обмежений (не більше двох сегментів) туберкульоз легенів без бактеріовиділення та хворих на вперше діагностований позалегеневий туберкульоз, яких не віднесено до I категорії. До цієї категорії відносяться діти з туберкульозною інтоксикацією, туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним комплексом у фазі кальцинації при збереженні активності процесу.

Категорія 4 (Кат4) включає хворих на хронічний туберкульоз різних локалізацій незалежно від бактеріовиділення.

У кожній категорії хворих слід реєструвати і маркірувати когорти (1, 2, 3, 4) й в дужках зазначати до якого року відноситься когорта, наприклад, Ког4(2001), Ког1(2000), Ког3(2002). З таким шифруванням когорт хворі переходять під диспансерне спостереження.

Категорія 5 (Кат5): група 5.1; група 5.2; група 5.3; група 5.4; група 5.5.

До категорії 5 (Кат5) віднесені диспансерні контингенти ризику до захворювання на туберкульоз та його рецидиву.

До групи 5.1 віднесено осіб із залишковими змінами після вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації. Терміни диспансерного спостереження залежать від величини залишкових змін. Особи з малими залишковими змінами спостерігаються 3 роки, з великими - 10 років. Діти і підлітки із ЗЗТБ до 18-річного віку. Осіб з великими туберкульомами (розміром більше 4 см), поширеним цирозом легень слід спостерігати довічно.

Група 5.2 - це особи, які мають контакти з хворими туберкульозом, що виділяють МБТ, а також із хворими туберкульозом тваринами. До цієї групи відносяться діти молодшого віку, що контактують із хворими активним туберкульозом, які не виділяють МБТ, а також діти, батьки яких контактують із тваринами, інфікованими туберкульозом.

Осіб цієї групи слід спостерігати протягом усього часу контакту з бактеріовиділювачами (дітей і підлітків також із хворими активним туберкульозом, що не виділяють МБТ) чи з хворими туберкульозом сільськогосподарських тварин. Після припинення контакту (смерті чи вибуття хворого, що виділяє МБТ) спостереження продовжується протягом року.

До група 5.3 віднесено дорослих осіб з туберкульозними змінами із невизначеною активністю процесу. Термін спостереження в цій групі 3 місяці, тобто в порівнянні з "0" групою, що існує зараз, він скорочений удвічі.

До групи 5.4 віднесено дітей та підлітків, що інфіковані туберкульозом, з груп ризику (віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, наростання туберкулінової чутливості на 6 мм за рік, а також діти із хронічними соматичними захворюваннями). Термін їхнього спостереження 1-2 роки. До цієї групи віднесені також діти, що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості та з післявакцинальними ускладненнями БЦЖ. Термін їхнього спостереження 1 рік.

До групи 5.5 віднесено дітей і підлітків, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна чи інфекційна алергія), або характер змін у легенях та інших локалізацій з метою диференціальної діагностики, а також з туберкульозними змінами в органах дихання невизначеної активності.

VI. ЕФЕКТИВНІСТЬ ЛІКУВАННЯ:

Ефективність лікування хворих оцінюється за результатами когортного аналізу. Розрізняють такі дефініції ефективності лікування хворих I, II, III категорій.

1. Ефективне лікування

1.1. Вилікування - завершено повний курс лікування (у тому числі, за показаннями, хірургічного), в результаті якого припинилося бактеріовиділення, загоїлися каверни, розсмокталася інфільтрація і туберкульозні вогнища (чи останні ущільнилися).

1.2. Припинення бактеріовиділення - встановлюється після завершення повного курсу лікування, якщо бактеріовиділення припинилося (підтверджене методом мікроскопії і культурально не менше ніж дворазовим дослідженням) але деструкції (каверни) не загоїлися.

2. Завершене лікування - проведено повний основний курс антимікобактеріальної терапії (у тому числі, за показаннями, хірургічного втручання), але немає доказів, що лікування привело до вилікування або відсутні відомості про дослідження матеріалу на визначення МБТ, немає томографічного підтвердження загоєння каверн, спеціальних досліджень у осіб із позалегеневим туберкульозом, тобто хворий не відповідає критеріям "вилікування" і "неефективне лікування".

3. Неефективне (невдача) лікування - реєструється тоді, коли хворий завершив повний курс антимікобактеріальної терапії, але бактеріовиділення не припинилося, каверни не загоїлися, а в хворих, що не виділяли МБТ і не мали деструкції, інфільтрація і туберкульозні вогнища не розсмокталися (чи останні не ущільнилися), тобто, не досягнуте вилікування після завершення основного курсу лікування.

4. Перерване лікування розцінюється тоді, коли перерва прийому протитуберкульозних препаратів складає 2 місяці і більше і основний курс антимікобактеріальної терапії не завершений. Якщо у хворого не наступило вилікування, то після перерви в лікуванні йому призначається повторний курс антимікобактеріальної терапії за схемою для хворих 2-й категорії.

5. Продовжує лікування реєструється тоді, коли хворий ще не завершив лікування або вже завершив основний стандартизований курс лікування, але через його неефективність лікування продовжено.

6. Вибув/Переведений - це хворі, що змінюють місце проживання, переведені в інший район і результати їхнього лікування невідомі.

7. Летальний результат - смерть хворого з будь-якої причини протягом основного курсу антимікобактеріальної терапії чи після неефективного лікування. Якщо смерть хворого настає після констатації вилікування туберкульозу, то цю смерть не зв'язують з туберкульозом.

Примітка. "Ефективне лікування" і "Завершене лікування" називають ще "Успішне лікування".

Ефективність лікування хворих IV категорії оцінюється так же, але оціночне дослідження патологічного матеріалу методом мазка і/або культури проводять на 15-му міс. і в кінці лікування, тобто на 18-20 міс.

VII. НАСЛІДКИ ТУБЕРКУЛЬОЗУ

До наслідків туберкульозу відносяться залишкові зміни після клінічного вилікування специфічного процесу та післяопераційних втручань в зв'язку з туберкульозом.

Залишкові зміни після вилікування від туберкульозу поділяються на великі і малі. Вони констатуються при досягненні клініко-рентгенологічної стабілізації після ефективної хіміотерапії або хірургічних втручань, а також при спонтанному вилікуванні від туберкульозу. Це контингент підвищеного ризику рецидиву або захворювання на туберкульоз. До нього відносяться особи, в яких встановлена наявність фіброзу рівної протяжності - індуратів, рубців (зірчастої, лінійної або іншої форми), що виникають на місці колишньої каверни або інших змін, великих вогнищ, кальцинатів у легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклерозу, цирозу, бронхоектазів тощо. Ці зміни характеризують неактивний туберкульозний процес.

Формулювання діагнозу рекомендується в такій послідовності: характеристика клінічної форми, локалізація і поширеність, фаза процесу, метод підтвердження діагнозу (МБТ+ або МТБ-, ГІСТ+ або ГІСТ-), етап туберкульозного процесу у вигляді абревіатури з зазначенням дати його встановлення, ускладнення. Приклади формулювання діагнозу:

1. ВДТБ (22.06.1999) верхніх часток легенів (дисемінований), Дестр+, МБТ+М+К+Резист0, ГІСТ0, легенева кровотеча, Кат1Ког2(1999);

Тут помилкою лікаря є те, що при МБТ+М+К+ не проводилося дослідження резистентності МБТ.

2. ХТБ (12.01.1999) верхньої частки правої легені (фіброзно-кавернозний), Дестр+, МБТ+М+К+Резист+(Н,R,S)РезистІІ+(К,Eth,Amic,Zip), ГІСТ0, ДНІІ, Кат4Ког1(1999), правостороння верхня лобектомія (27.05.1999), гостра легенево-серцева недостатність (28.05.1999), смерть (29.05.1999)

Тут помилкою лікарів є те, що хворому на хронічний туберкульоз не проведена антимікобактеріальна терапія за 4 категорією протягом 18-24 міс. й недолікований хворий із ДНІІ прооперований, що привело до ускладнення і смерті.

3. ВДТБ (12.06.1999) міліарний туберкульоз легень, Дестр-, МБТ-М-К-, ГІСТ+, Кат1Ког3(1999), вибув із спостереження (13.10.1999)

Тут помилкою лікаря є неправильний вибір когорти, оскільки у хворого туберкульоз діагностований 12.06.1999 р., то він мав би зразу розпочати лікування і бути віднесений до другої когорти (Ког2), але лікар відніс хворого до когорти із запізненням - у III кварталі (Ког3). Можливо, у хворого туберкульоз діагностований у II кварталі, а лікування він розпочав у III кварталі. Це свідчить про відсутність співпраці лікаря і хворого, або незнання лікарем когорт.

Зміна діагнозу в результаті лікування. На сучасному рівні лікувальних можливостей виникає потреба своєчасного внесення змін діагнозу, особливо, коли при поступленні хворого мікроскопічно хворий був бактеріонегативний, а у процесі лікування - через 1,5-2 міс. прийшли позитивні результати культурального дослідження. Для тих, хто на факультативних засадах записуватиме клінічні форми і фази туберкульозного процесу, теж можлива їх зміна у процесі лікування. Зміна фази процесу може здійснюватись на будь-якому етапі спостереження за хворим в залежності від його стану. Зміна діагнозу (клінічної форми туберкульозу) рекомендується зразу після діагностування іншої клінічної форми туберкульозу.

Відносно хворих, що перенесли хірургічні втручання в зв'язку з туберкульозом легень, рекомендується:

а) особам, у яких після операції в легенях не залишилось ніяких змін туберкульозного характеру, слід ставити діагноз "Стан після оперативного втручання (вказати характер і дату втручання) в зв'язку з тією або іншою формою туберкульозу";

б) коли в легеневій тканині, що залишилась чи знаходиться в колабованому стані, або в іншому органі, збереглися ті чи інші туберкульозні зміни, враховується діагностована форма туберкульозу. Крім того, вказується характер оперативного втручання у зв'язку з туберкульозом.

Таким чином, зазначена клінічна класифікація туберкульозу дозволяє дійти до єдиних поглядів, понять і взаєморозуміння між фахівцями світового співтовариства з різних країн. Оскільки ця класифікація включає повний цикл спостереження за хворим "діагностування туберкульозу із зазначенням методів його підтвердження - вибір категорії лікування - вибір диспансерної категорії - запис ефективності і наслідків лікування", то це складатиме повне враження про хворого.

Диспансерне групування контингентів протитуберкульозних диспансерів засновано на лікувально-епідеміологічному принципі. Воно поєднує міжнародний принцип групування хворих на туберкульоз різних локалізацій, рекомендований ВООЗ, та методику лікування і диспансеризацію контингентів протитуберкульозних диспансерів за технологіями, які існують в Україні. Згідно нового групування, весь контингент протитуберкульозних диспансерів поділено на 5 категорій. До перших 4-х категорій віднесено хворих на активний туберкульоз різних локалізацій, згідно принципам, встановленим ВООЗ. До 5-ї категорії віднесено усі групи осіб, які вилікувані від туберкульозу або становлять групу ризику на захворювання туберкульозом, чи його рецидиву. У 5-й категорії збережено повністю весь контингент протитуберкульозних диспансерів (який зараз існує) з неактивними посттуберкульозними змінами та ризиком захворювання туберкульозом. Строки їх спостереження, в основному, залишилися такими ж, якими були раніше.

Поділ хворих з активним туберкульозом на категорії проведено за методикою, рекомендованою ВООЗ, але адаптованої до існуючої класифікації туберкульозу в Україні.

До 1-ї категорії відносяться хворі на вперше діагностований туберкульоз різних локалізацій з бактеріовиділенням (ВДТБ МБТ+), а також хворі з іншими (тяжкими та розповсюдженими) формами захворювання різних локалізацій без бактеріовиділення (ВДТБ МБТ-): міліарним, дисемінованим туберкульозом, менінгітом, плевритом (з важким перебігом), туберкульозним перикардитом, перитонітом, туберкульозом кишок, туберкульозом хребта з неврологічними ускладненнями, урогенітальним туберкульозом.

Під розповсюдженим процесом слід розуміти поширення процесу понад двох сегментів легень чи двох і більше органів. До важких процесів туберкульозу (при відсутності бактеріовиділення) слід віднести такий перебіг, коли є виражена туберкульозна інтоксикація, яка супроводиться фебрильною температурою, визначаються деструкції в легенях, є загроза життю хворого. Граничний строк лікування хворих у 1-й категорії - 2 роки.

До 2-ї категорії відносяться хворі з рецидивом туберкульозу різної локалізації з бактеріовиділенням (РТБ МБТ+), та без бактеріовиділення (РТБ МБТ-), а також з вперше діагностованим туберкульозом різної локалізації неефективно лікованим, з бактеріовиділенням (ВДТБ НЛ МБТ+) та без бактеріовиділення (ВДТБ НЛ МБТ-), хворі з перерваним лікуванням більше ніж на 2 місяці (з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення). Граничний строк лікування хворих у 2-й категорії - 2 роки.

За дефініцією ВООЗ до рецидивів відносяться тільки ті хворі, які виділяють МБТ. У новому групуванні контингентів до 2-ї категорії зараховують також хворих з рецидивами туберкульозу, які не виділяють МБТ. Тобто 2 категорія хворих складається із 3 груп: рецидивів, уперше виявлених не ефективно лікованих та недисциплінованих хворих, що перервали прийом протитуберкульозних препаратів більш ніж на 2 місяці. З названих груп хворих стандартні режими лікування можна застосовувати тільки у частини з них, а саме: у тих, у кого збереглася чутливість МБТ до протитуберкульозних препаратів. Найбільш складними для лікування є ті хворі, у яких немає ефекту у зв'язку з полірезистентністю МБТ, чи з великими руйнуваннями в легенях (казеозна пневмонія, полікавернозний процес, гігантські порожнини розпаду). У цієї групи хворих необхідно застосовувати індивідуалізовані режими лікування. Граничний строк лікування хворих у 2-й категорії - 2 роки.

До 3-ї категорії відносяться хворі з вперше діагностованим туберкульозом без бактеріовиділення, з обмеженим процесом у легенях (з ураженням не більше двох сегментів) - та позалегеневим туберкульозом, який не віднесено до 1-ї категорії; а також діти з туберкульозною інтоксикацією (ТІ) та туберкульозом внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або первинним туберкульозним комплексом у фазі кальцинації при збереженні активності процесу.

Найбільш істотним доповненням, у запропонованому угрупованні, є віднесення до 3-ї категорії дітей з туберкульозною інтоксикацією. При статистичному обліку ці діти будуть заноситися до рубрики "туберкульоз не встановленої локалізації". Граничний термін лікування хворих у 3-й категорії - 2 роки.

До 4-ї категорії відносяться хворі з хронічним туберкульозом різної локалізації з бактеріовиділенням та без бактеріовиділення. Граничний строк лікування хворих у 4-й категорії не обмежений.

У кожній категорії слід маркірувати такі ознаки: когорти, наявність або відсутність бактеріовиділення, а при виявленні МБТ позначати наявність або відсутність медикаментозної резистентності. Якщо хворі виділяють резистентні МБТ, то необхідно вказати варіанти їхньої резистентності, що важливо для призначення адекватного режиму лікування.

Відповідно до установки ВООЗ, хворі туберкульозом 1, 2, 3 і 4-й категорій повинні лікуватися, а не спостерігатися. Уперше виявлені хворі туберкульозом, що закінчили ефективно основний курс лікування, вибувають з категорії після його закінчення і переводяться до 5-ї категорії, яка призначена для осіб з ризиком захворювання туберкульозом і його рецидивом (група 5.1). Після завершення основного курсу хіміотерапії і оцінки його результату, як вилікування, пацієнта слід зразу перевести до 5 категорії. Якщо хворі на туберкульоз вилікувані за один курс (6-9 місяців) або 2 курси (12-18 місяців) стандартної терапії, то не треба їх спостерігати у категорії для активного туберкульозу до граничного строку - 2-х років.

До 5-ї категорії відносять осіб, які вилікувалися від туберкульозу, а також віднесених до групи ризику захворювання на туберкульоз. Тобто 5 категорія охоплює осіб з ризиком захворювання на туберкульоз або його рецидиву.

До групи 5.1 відносяться особи із залишковими змінами після вилікування туберкульозу (ЗЗТБ) різної локалізації. Терміни диспансерного спостереження залежать від розміру залишкових змін. Особи з малими залишковими змінами спостерігаються 3 роки, з великими - 10 років. Діти і підлітки із залишковими змінами після вилікування туберкульозу спостерігаються до 18-річного віку. Осіб з великими туберкульомами (розміром більше 4 см), поширеним цирозом легень слід спостерігати довічно.

Група 5.2 - це особи, які мають контакт з хворими на туберкульоз, що виділяють МБТ, а також із хворими туберкульозом тваринами. До цієї групи відносяться діти молодшого віку, що контактують із хворими активним туберкульозом, які не виділяють МБТ, а також діти, батьки яких контактують із тваринами, інфікованими туберкульозом.

Осіб цієї групи слід спостерігати протягом усього часу контакту з бактеріовиділювачами (дітей і підлітків також із хворими активним туберкульозом, що не виділяють МБТ) чи з хворими туберкульозом сільськогосподарських тварин. Після припинення контакту (смерті чи вибуття хворого, що виділяє МБТ) спостереження продовжується протягом року.

До група 5.3 відносяться дорослі особи з туберкульозними змінами із невизначеною активністю процесу. Термін спостереження в цій групі 3 місяці. За цей час слід провести ретельне обстеження: багаторазове дослідження матеріалу методом мікроскопії на МБТ та посіву на живильне середовище. При необхідності провести курс пробної протитуберкульозної терапії з оцінкою її результатів у динаміці.

До групи 5.4 відносяться діти та підлітки, що інфіковані туберкульозом, з груп ризику (віраж туберкулінових проб, гіперергічна реакція на туберкулін, наростання туберкулінової чутливості на 6 мм за рік, а також діти із хронічними соматичними захворюваннями). Термін їхнього спостереження 1-2 роки. До цієї групи відносяться також діти, що не були щеплені БЦЖ у період новонародженості та з післявакцинальними ускладненнями БЦЖ. Термін їхнього спостереження 1-2 роки.

До групи 5.5 відносяться діти та підлітки, у яких необхідно уточнити етіологію чутливості до туберкуліну (післявакцинальна чи інфекційна алергія), або характер змін у легенях та інших локалізацій з метою диференціальної діагностики, а також з туберкульозними змінами в органах дихання невизначеної активності. Термін їх спостереження у групі 6 місяців.

Згідно Закону України "Про боротьбу з туберкульозом" від 5.07.2001 р. N 2586-III, сформульовані такі поняття щодо туберкульозної інфекції:

- хворий на активну форму туберкульозу - особа з вираженими проявами туберкульозу, підтвердженими клінічними, лабораторними та рентгенологічними дослідженнями;

- хворий на туберкульоз у стані ремісії - особа з неактивними залишковими проявами туберкульозу, яка не несе загрози інфікування контактних осіб, але потребує медичного нагляду;

- хворий на заразну форму туберкульозу - хворий на активну форму туберкульозу, у виділеннях якого виявлено мікобактерії туберкульозу, і такий хворий є джерелом інфекції для осіб, які з ним контактують.

Диспансеризації підлягають хворі на туберкульоз з активним процесом і з неактивними залишковими посттуберкульозними змінами. Але хворих з активним туберкульозним процесом необхідно безперервно лікувати, а особи вилікувані від туберкульозу підлягають диспансерному спостереженню з метою проведення необхідних заходів щодо профілактики та своєчасного виявлення повторного захворювання.

2.1. Визначення випадку

Новий випадок (вперше діагностований):

1. пацієнти, які раніше ніколи не розглядалися як туберкульозні хворі;

2. пацієнти, які приймали протитуберкульозні препарати менш одного місяця і не були зареєстровані як хворі на туберкульоз.

Рецидив - спалах туберкульозу у осіб, які раніше хворіли на туберкульоз, лікувалися і одужали від нього.

Загострення - спалах туберкульозного процесу, що виник після ефективного лікування в період до завершення основного курсу лікування.

Хронічний туберкульоз - позначає такий туберкульоз, який після завершення повного повторного курсу терапії (або кількох курсів лікування, в тому числі і хірургічного втручання) через 2 роки залишиться активним.

Категорія хворих - це група хворих, які об'єднанні за певним принципом. За рекомендаціями ВООЗ усі хворі на туберкульоз поділені за такими ознаками: локалізації туберкульозного процесу, поширеності та важкості перебігу захворювання, результатів дослідження матеріалу на наявність МБТ, раніше проведеної протитуберкульозної терапії. За рекомендаціями ВООЗ виділено 4 категорії хворих.

Когорта - це згрупована сукупність людей, які спостерігаються на протязі певного часу. Згідно рекомендаціям ВООЗ, когорти хворих на туберкульоз легень формуються на протязі кожного кварталу календарного року.

2.2. Оцінка ефективності лікування

Ефективність лікування хворих оцінюється за результатами когортного аналізу.

2.2.1. Ефективне лікування:

2.2.1.1. Вилікування - завершено повний курс лікування (у тому числі, за показаннями, хірургічного), в результаті якого припинилося бактеріовиділення, загоїлися каверни, розсмокталася інфільтрація і туберкульозні вогнища (чи останні ущільнилися).

2.2.1.2. Припинення бактеріовиділення - встановлюється після завершення повного курсу лікування, якщо бактеріовиділення припинилося (підтверджене методом мікроскопії і культурально не менше ніж дворазовим дослідженням) але деструкції (каверни) не загоїлися.

2.2.2. Завершене лікування - проведено повний основний курс антимікобактеріальної терапії (у тому числі, за показаннями, хірургічного втручання), але немає доказів, що лікування привело до вилікування або відсутні відомості про дослідження матеріалу на визначення МБТ, немає томографічного підтвердження загоєння каверн, спеціальних досліджень у осіб із позалегеневим туберкульозом, тобто хворий не відповідає критеріям "вилікування" і "неефективне лікування".

2.2.3. Невдале лікування

2.2.3.1. Вперше виявлені хворі, у яких бактеріоскопічне дослідження дає позитивний результат через 5 місяців лікування і більше.

2.2.3.2. Хворі, які перервали лікування більш, ніж на 2 місяці до вичерпання 5-ти місячного строку хіміотерапії і які мали позитивний результат бактеріоскопії при останньому дослідженні.

2.2.3.3. Хворі, у яких на початку лікування бактеріоскопія була негативною, однак, за результатами досліджень на 2-му місяці лікування бактеріоскопія дала позитивний результат.

2.2.4. Перерване лікування - пацієнт, який почав знову лікування після перерви більш, ніж 2 місяці, незалежно від того, чи залишилася бактеріоскопія позитивною, чи дала негативний результат. Після перерви в лікуванні хворому призначається повторний курс антимікобактеріальної терапії за схемою для хворих 2-й категорії.

2.2.5. Продовжує лікування реєструється тоді, коли хворий ще не завершив лікування або вже завершив основний стандартизований курс лікування, але через його неефективність лікування продовжено.

2.2.6. Вибув/Переведений - це хворі, що змінюють місце проживання, переведені в інший район і результати їхнього лікування невідомі.

2.2.7. Летальний результат - смерть хворого з будь-якої причини протягом основного курсу антимікобактеріальної терапії чи після неефективного лікування. Якщо смерть хворого настає після констатації вилікування туберкульозу, то цю смерть не зв'язують з туберкульозом.

"Ефективне лікування" і "Завершене лікування" називають ще "Успішне лікування". Ефективність лікування хворих 4-ї категорії оцінюється так же, але оціночне дослідження патологічного матеріалу методом мазка і/або культури проводять на 15-му міс. і в кінці лікування, тобто на 18-20 міс.

Клінічне вилікування - це стійке загоєння туберкульозного процесу, підтверджене довгостроковим спостереженням. Воно встановлюються із врахуванням двох основних ознак: а) розміру залишкових змін, б) наявності важких супутніх захворювань.

3.1. На облік, як бактеріовиділювачів, беруть хворих з вперше діагностованим туберкульозом, у яких виявлені МБТ, чи тих, що знаходяться обліку протитуберкульозного закладу:

3.1.1. виявлені будь-яким методом дослідження, навіть одноразово, при наявності клініко-рентгенологічних даних, які свідчать про явну активність туберкульозного процесу, а також у хворих зі згасаючим активним туберкульозом чи з невизначеною активністю;

3.1.2. виявлені дворазово будь-яким методом навіть при відсутності рентгенологічних туберкульозних змін в легенях або при наявності клініко-рентгенологічно неактивного туберкульозного процесу.

Джерелом бактеріовиділення в цих випадках може бути туберкульозний ендобронхіт, прорив казеозного лімфатичного вузла у просвіт бронха, розпад невеликого вогнища, яке неможливо визначити рентгенологічним методом.

3.2. Одноразове виявлення МБТ у осіб з контингенту 5-ї категорії диспансерного спостереження при відсутності одночасно клініко-рентгенологічної симптоматики, що підтверджує реактивацію туберкульозу, вимагає заглибленого клініко-рентгенологічного, лабораторного й інструментального обстеження, з метою встановлення джерела бактеріовиділення і наявності активного туберкульозу. З метою встановлення бактеріовиділення чи його відсутності кожного хворого слід комплексно обстежити: дослідити мокротиння (промивної рідини бронхів, трахеї, шлунку) не менш двох разів методом бактеріоскопії, зробити триразовий посів матеріалу перед початком лікування у вперше діагностованих хворих, при загостреннях і рецидивах процесу, а в період лікування хіміопрепаратами - після дводенної перерви в їх застосуванні. Обстеження повинно повторюватися в процесі лікування щомісяця до зникнення МБТ, підтвердженого не менше, ніж двома послідовними негативними бактеріоскопічними і культуральними дослідженнями протягом 2-3 місяців і загоєння порожнини розпаду, підтвердженого томографічно. Далі зазначені дослідження проводяться 1 раз у 2-3 міс. до закінчення основного курсу хіміотерапії.

Примітка. Одноразове бактеріовиділення: а) у осіб, які не взяті на облік протитуберкульозних диспансерів, коли мікобактерії туберкульозу виявляють вперше в одному з 3-4 досліджень методами бактеріоскопії чи посіву, застосованих послідовно протягом 3-4 днів, б) у контингенту 5 категорії, коли МБТ виявляють після багаторазових негативних обстежень у попередні роки і повторних (3-4) негативних досліджень слідом за виявленням МБТ.

3.3. Зняття хворих з обліку бактеріовиділювачів припустимо лише при затиханні процесу, в результаті ефективно проведеного основного курсу хіміотерапії чи після успішної операції, але не раніше ніж через 6 місяців після припинення бактеріовиділення.

3.4. Затримка бактеріовиділювачів на епідеміологічному обліку після зникнення мікобактерій туберкульозу ще на 6 місяців понад зазначений вище термін показана при:

3.4.1. неповноцінно проведеному лікуванні;

3.4.2. наявності обтяжливих факторів;

3.4.3. при сприятливому результаті лікування хронічних деструктивних процесів з утворенням щільних вогнищ, циротичних змін (у тім числі після колапсохірургічних втручань).

3.5. Хворі фіброзно-кавернозним туберкульозом повинні знаходитися тільки в групі бактеріовиділювачів. При сприятливому результаті лікування фіброзно-кавернозного туберкульозу діагноз змінюється на іншій (циротичний, дисемінований, вогнищевий тощо) з переводом хворого в групу 5.1 та одночасним зняттям з епідеміологічного обліку.

При трансформації хронічного деструктивного туберкульозу в циротичний, утворенні санованих чи заповнених порожнин (в тому числі після торакопластики і кавернотомії), хворі знімаються з епідеміологічного обліку через 1 рік з моменту зникнення МБТ і досягнення клініко-рентгенологічної стабілізації процесу. При відсутності можливості довести факт припинення бактеріовиділення бактеріологічними дослідженнями у хворих із залишковими порожнинами ці особи з обліку бактеріовиділювачів не знімаються і підлягають спостереженню у 4-й категорії (без обмеження строків спостереження).

3.6. З числа хворих із позалегеневими формами туберкульозу до бактеріовиділювачів зараховуються особи, у яких МБТ виявляються у виділеннях із нориць, сечі чи менструальної крові.

3.7. Хворі, у яких до і після хірургічної операції мікобактерії туберкульозу не виявлялися, але при посіві резекційного матеріалу був отриманий ріст МБТ, не враховуються як бактеріовиділювачі. Дане положення поширюється і на хворих, у яких МБТ виявляються тільки при посіві матеріалу, отриманого при пункції осумкованої емпієми, лімфатичних вузлів тощо.

3.8. Питання про узяття хворих на облік бактеріовиділювачів і знятті їх з цього обліку вирішує дільничний лікар-фтизіатр разом із завідувачем відділення чи головним лікарем (чи його заступником по лікувальній частині) протитуберкульозного диспансеру. Зняття з епідемічного обліку хворих з позалегеневим туберкульозом здійснюється за консультацією із відповідними фахівцями при затиханні туберкульозного процесу і зникненні МБТ.

3.9. Епідеміологічне вогнище спостерігається тим диспансером, де хворий фактично проживає, з узяттям на облік по IV групі контактуючих з ним осіб та здійсненням відповідних оздоровчих заходів (включаючи заключну дезінфекцію).

3.10. При встановленні діагнозу мікобактеріозу (на основі не менш чим дворазовим виявленням атипових мікобактерій), хворі спостерігаються і лікуються в протитуберкульозному диспансері. Але обліку, як хворі на туберкульоз, не підлягають.

4. Стабілізація процесу - відображає загоєння специфічного процесу, характеризується тими ж ознаками, що й ущухання хвороби, але при відсутності подальшої позитивної динаміки залишкових змін, котра встановлюється при порівнянні рентгено-томографічних даних з інтервалом в 3-6 місяців.

5. Залишкові зміни - це щільні і кальциновані вогнища і фокуси різного розміру, фіброзно-рубцеві і циротичні зміни (у тому числі з залишковими санованими порожнинами), плевральні нашарування, післяопераційні зміни в легенях і плеврі.

В залежності від розміру, характеру та поширеності залишкових змін, а також потенційної загрози виникнення рецидиву необхідно розрізняти малі і великі залишкові зміни.

6. Основний курс хіміотерапії - тривале, безперервне, комбіноване лікування антибактеріальними препаратами хворих на туберкульоз, розраховане на вилікування захворювання. Мінімальній термін основного курсу при ефективному лікуванні хворих на туберкульоз при відсутності мікобактерій туберкульозу і деструкції становить не менш 6 місяців. У хворих з деструктивним туберкульозом легень і бактеріовиділенням основний курс протитуберкульозної терапії в середньому коливається в межах 6-9 місяців.

Для кожної категорії хворих на туберкульоз розроблені стандартні режими хіміотерапії, які дещо відрізняються за методикою ВООЗ та існуючими в Україні. Основне принципове розходження стосується тривалості інтенсивної, підтримуючої фаз та основного курсу лікування. При застосуванні стандартів лікування за ВООЗ у хворих, які виділяють МБТ, основним критерієм тривалості інтенсивної фази та основного курсу лікування є термін припинення бактеріовиділення. У вітчизняних режимах хіміотерапії хворих на деструктивний туберкульоз легень тривалість інтенсивної, підтримуючої фаз та основний курс лікування залежать не тільки від терміну припинення бактеріовиділення, а і часу загоєння деструкцій.

Хворих 1-ї категорії слід обов'язково госпіталізувати у стаціонар для лікування до припинення бактеріовиділення, а, при можливості, до загоєння деструкцій в легенях. В амбулаторних умовах або санаторії антимікобактеріальна терапія продовжується за стандартними методиками, з метою завершення основного курсу лікування, який був розпочатий у стаціонарі. Стандартний курс лікування єдиний і не залежить від місця його проведення (стаціонару, санаторію, амбулаторії). Основна мета лікування - повноцінне його завершення.

Стандартний курс лікування проводять 4-5 препаратами - ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, етамбутол і (або) стрептоміцин в перші 3-4 місяці щоденно, або щоденно та інтермітуюче (через день), застосовують переважно 4 препарати за один день (стрептоміцин використовують лише в перші 2 місяці). В наступні 3 місяці застосовують поєднання 3-х або 2-х з них, переважно ізоніазид або рифампіцин щоденно або інтермітуюче. Кількість препаратів, котрі застосовують, залежить від характеру і динаміки процесу. Загальний курс лікування становить 6-7 місяців. Варіанти основних режимів хіміотерапії представлені у вигляді формул:

2HRZS(E) 2HRZ3E3 3HRZ3;

2HRZS(E) 2HRZ3E3 3H3R3Z3;

2HRSZ3E3 2HRZ3E3 3HRZ3;

2HRSZ3E3 2HRZ3E3 3H3R3Z3;

2HRZS(E) 1HRZ3E3 3HR;

2HRZS(E) 1HRZ3E3 3H3R3

Хворим 2-ї категорії з чутливими МБТ до антимікобактеріальних препаратів призначається стандартна антибактеріальна терапія. У хворих із хіміорезистентними МБТ та раніше не ефективно лікованих застосовуються індивідуалізовані режими антимікобактеріальної терапії.

При стандартному лікуванні: у перші 2 місяці застосовується щоденно 5 протитуберкульозних препаратів - ізоніазид, рифампіцин, піразинамід, стрептоміцин і етамбутол. На 3-му місяці - 4 з них, крім стрептоміцину. В наступні 5 місяців - 3 із них, в основному ізоніазид і рифампіцин (в поєднанні з етамбутолом або піразинамідом) щоденно чи інтермітуюче. Основний курс лікування становить 8 місяців. Стандартні режими лікування представлені у вигляді формули: 2HRZSE 1HRZE 5HRE(Z); 2HRZSE 1HRZE 5H3R3E3(Z3)

Нестандартний режим лікування у хворих з рецидивом туберкульозу застосовується при затримці часу припинення бактеріовиділення. В цьому разі подовжується інтенсивна фаза лікування: 2HRZSE 2-4HRZE 5HRE(Z)

У хворих з медикаментозною резистентністю МБТ застосовуються індивідуалізовані режими лікування. Основним їх принципом є використання в режимі лікування не менше 3-х препаратів, до яких збереглася чутливість МБТ.

При відсутності ефекту от антибактеріальної терапії по показанням застосовується хірургічний метод лікування.

У хворих 3-ї категорії на протязі перших 2 місяців застосовують щоденно ізоніазид, рифампіцин та піразинамід. В наступні 4 місяці використовують 2-3 препарати, як правило, ізоніазид і рифампіцин або ізоніазид, рифампіцин і піразинамід (етамбутол) щоденно або інтермітуюче. Основний курс лікування становить 6 місяців. Варіанти режимів лікування представлені у вигляді формул:

2HRZ 4HR;

2HRZ 4H3R3 2HRZ 4HRZ(Е);

2HRZ 4H3R3Z3(Е3);

У хворих 4-ї категорії з чутливими МБТ лікування проводиться аналогічно контингенту з рецидивами туберкульозу легень, але більш тривалий строк - до 10-12 місяців. У хворих з резистентними МБТ до протитуберкульозних препаратів призначаються індивідуалізовані режими антимікобактеріальної терапії в залежності від профілю їх резистентності. На протязі перших 4-6 місяців використовують комбінації від 4 до 6 резервних і основних препаратів щоденно та інтермітуюче, із застосуванням за один день не менше 4 препаратів, до яких МБТ чутливі. В подальшому, особливо при припиненні бактеріовиділення, інтенсивність хіміотерапії поступово зменшують. Основний курс лікування коливається від 12 до 18 місяців.

При відсутності стійкості до протитуберкульозних препаратів найчастіше застосовують:

2HRZSE 4HRZE 6HRE(Z)

2HRZSE 4HRZE 6H3R3E3(Z3)

При стійкості МБТ до 1-2-х або більшої кількості основних препаратів ці ліки замінюють у вище приведеному режимі хіміотерапії на резервні препарати.

При стійкості до ізоніазиду його замінюють в першу чергу на етіонамід (протіонамід), або препарат із групи фторхінолонів (офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин тощо); можливо і застосування ізоніазиду, але в інтермітуючому режимі і в сполученні з не менш 3-ма препаратами, до яких збереглася чутливість МБТ.

При резистентності до рифампіцину його замінюють на препарат фторхінолонової групи, етіонамід (протіонамід) або інші резервні препарати.

При стійкості МБТ до стрептоміцину замість нього застосовують канаміцин або амікацин, а при резистентності і до стрептоміцину і до канаміцину їх замінюють капреоміцином.

Приклади режимів хіміотерапії при стійкості до 2-3-4 препаратів:

Стійкість до HR:

3S(K)EZQEt 3EZQEt 6E(E3)Z(Z3)QEt(Et3)

Стійкість до HRS:

3K(A)EZQEt 3EZQEt 6E(E3)Z(Z3)QEt(Et3)

Стійкість до HRSE:

3K(A)ZQEtCs(Cla) 3ZQEtCs(Cla) 6Z3QE3tCs3

При неефективному терапевтичному лікуванні можливе хірургічне втручання.

7. До обтяжуючих факторів відносяться несприятливі умови побуту, хронічні супутні захворювання (алкоголізм, наркоманія, психічні захворювання, цукровий діабет - середню і важку форми, виразкова хвороба шлунку і дванадцятипалої кишки, гострі і хронічні запальні захворювання легень), цитостатична, променева і тривала стероїдна терапія, а також фізіологічний стан, що послаблює опірність організму.

8. Технологія диспансерного спостереження за дорослими, дітьми та підлітками, що підлягають диспансеризації у лікаря-фтизіатра наведена у додатку 1.

9. Обсяги обстеження контингентів дорослих, які знаходяться на диспансерному обліку в лікаря-фтизіатра наведено у додатку 2.

10. Обсяги обстеження контингентів дітей і підлітків, які знаходяться на диспансерному обліку у лікаря-фтизіатра наведено у додатку 3.

11. Характеристика залишкових змін після перенесеного туберкульозу органів дихання наведена у додатку 4.