МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
| 04.06.2014 № 387 |
Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при раку легені
Відповідно до частини четвертої статті 14 Основ законодавства України про охорону здоров'я , підпункту 6.3 підпункту 6 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України , затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467, на виконання підпункту 5 пункту 2 додатка до Закону України "Про затвердження Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року" , наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, пункту 18 Плану заходів щодо виконання завдань та заходів Загальнодержавної програми боротьби з онкологічними захворюваннями на період до 2016 року , затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України та Національної академії медичних наук України від 14 травня 2010 року № 409/36, пунктів 2, 3 та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року № 597, з метою удосконалення медичної допомоги при раку легені
НАКАЗУЮ:
2. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей) забезпечити перегляд та оновлення Уніфікованого клінічного протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу, не пізніше квітня 2017 року.
3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:
1) розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої), третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги "Рак легені", затвердженого пунктом 1 цього наказу;
2) впровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.
4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (О. Нагорна) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.
5. Унести зміни до наказів Міністерства охорони здоров'я України:
1) позицію 16 в частині "II рівня надання медичної допомоги" розділу 4 "Онкологія" та позицію 16 в частині "III і IV рівня надання допомоги (онкологічні диспансери" розділу 4 "Онкологія" Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України, затверджених пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 27 липня 1998 року № 226 , виключити;
2) підпункт 1.25 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 17 вересня 2007 року № 554 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Онкологія" виключити.
6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Р. Салютіна.
| Міністр | О. Мусій |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
04.06.2014 № 387
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ), ТРЕТИННОЇ (ВИСОКОСПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
РАК ЛЕГЕНІ
Вступ
Сучасний розвиток медицини передбачає постійне удосконалення заходів щодо діагностики, лікування та профілактики захворювань з урахуванням вимог доказової медицини. Система стандартизації медичної допомоги орієнтована на розробку медико-технологічних документів, які допомагають лікарю ефективно діяти в конкретних клінічних ситуаціях, уникаючи неефективних та помилкових втручань.
Уніфікований клінічний протокол медичної допомоги (УКПМД) "Рак легені" за своєю формою, структурою та методичним підходом щодо використання вимог доказової медицини створено згідно методики, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України № 751 від 28.09.2012 р. "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 р. за № 2001/22313.
УКПМД розроблений на основі медико-технологічного документа "Рак легені. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах". В УКПМД зосереджено увагу на основних етапах надання медичної допомоги пацієнтам з раком легені. Основними задачами при розробці протоколу були забезпечення якості, ефективності та рівних можливостей доступу до медичної допомоги пацієнтам з раком легені, створення єдиних принципів щодо здійснення профілактики, діагностики, лікування та реабілітації хворих, а також обґрунтування кадрового забезпечення та ресурсного оснащення закладу охорони здоров'я.
Використання такого підходу до лікування пацієнтів з раком легені рекомендується клінічними настановами:
1. NICE CG 121. The diagnosis and treatment of lung cancer (updated). Full guideline. April 2011.
2. SIGN 80. Management of patients with lung cancer. February 2005.
3. NCCN Lung Cancer Screening 2012.
4. The ESMO Clinical Practice Guidelines 2013.
Перелік скорочень та визначень, що застосовані в протоколі
I. Паспортна частина
1.1. Діагноз: Рак легені.
1.2. Шифр згідно з МКХ-10: C34
1.3. Користувачі: лікарі загальної практики - сімейні лікарі, онкологи, хірурги-онкологи, хіміотерапевти, радіологи, лікарі з променевої терапії, пульмонологи, фтизіатри.
1.4. Мета: розробка комплексу заходів з раннього та своєчасного виявлення, діагностики та лікування раку легені, а також надання медичної допомоги після закінчення спеціального лікування пацієнтам старше 18 років.
1.5. Дата складання протоколу: квітень 2014 рік.
1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2017 рік.
1.7. Розробники:
Методичний супровід та інформаційне забезпечення
Адреса для листування:
Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", 03151, м. Київ, вул. Ушинського, 40. Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua. Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я: http://www.moz.gov.ua та http://www.dec.gov.ua/mtd/
Рецензенти
1.8. Коротка епідеміологічна інформація
У світі рак легені є одним із злоякісних новоутворень, що найчастіше зустрічаються. В структурі онкологічної захворюваності та смертності чоловічого населення в Україні рак легені посідає перше місце. Щорічно в Україні реєструється більше 17 тисяч нових випадків захворювання на рак легені. В середньому шестеро з десяти пацієнтів гинуть впродовж року від прогресування захворювання.
Заходи з раннього виявлення та адекватного лікування раку даної локалізації дозволяють суттєво поліпшити та знизити витрати на медичну допомогу. Спеціалізоване лікування хворі повинні отримувати в онкологічних закладах. Проте, у випадках прогресування захворювання після спеціалізованого лікування, вони потребують адекватного знеболення та інших заходів з паліативної допомоги, симптоматичного лікування.
II. Загальна частина
Уніфікований клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, "Рак легені", в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам. Положення і обґрунтування уніфікованого клінічного протоколу, побудованого на доказах, спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам із раком легені.
Діагноз "Рак легені" встановлюється на основі цитологічного або гістологічного висновку по матеріалах морфологічного дослідження біопсії лімфатичних вузлів, пухлинного утворення у закладах спеціалізованої допомоги або підрозділах закладів охорони здоров'я, в яких здійснюється спеціальне протипухлинне лікування (далі - заклади спеціалізованої допомоги). У випадках прогресування захворювання, коли відсутні показання для продовження спеціального лікування, пацієнти потребують адекватного знеболення згідно з уніфікованим клінічним протоколом паліативної медичної допомоги, а також симптоматичного лікування.
Лікарі загальної практики - сімейні лікарі відіграють ключову роль у організації раннього (своєчасного) виявлення безсимптомного раку, заохоченні населення до участі у профілактичному обстеженні та сприянні виконанню всіх рекомендацій фахівців онкологічного профілю під час протипухлинного лікування. Саме на них покладається задача забезпечення належної паліативної допомоги хворим, які виявляють бажання знаходитися вдома на термінальних стадіях захворювання.
Суттєву допомогу в роботі лікаря загальної практики - сімейного лікаря надають фельдшери та медсестри, які пройшли підготовку за фахом "Медсестринство в онкології".
III. Основна частина
3.1. Для закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну допомогу
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
| 1. Профілактика Первинна профілактика раку включає в себе попередження канцерогенної дії зовнішніх та внутрішніх факторів, нормалізація харчування, здоровий спосіб життя, підвищення стійкості організму до шкідливих факторів. | Існують докази щодо вирішального впливу на розвиток раку легені таких факторів ризику як тютюнопаління, вплив професійних канцерогенів (миш'як, хром, азбест, нікель, кадмій, берилій, кремній, дизельне паливо), вплив радону у помешканнях, сімейний онкологічний анамнез та наявність в анамнезі хронічних захворювань легень (ХОЗЛ, фіброз легень). | Обов'язкові: 1. Ведення лікарем загальної практики - сімейним лікарем реєстру населення. 2. Надання інформації щодо необхідності уникнення впливу факторів ризику розвитку раку легені, що пов'язані зі способом життя, насамперед, проведення профілактичних заходів згідно Стандартів первинної медичної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів. |
| 2. Діагностика Діагноз рак легені встановлюється в спеціалізованому онкологічному, пульмонологічному або фтизіопульмонологічному закладі. | Існують докази щодо високої частоти наявності скарг на кашель, кровохаркання, задишку, втрату ваги, біль у грудях і плечі, хрипоту, втому при раку легені. | Обов'язкові: 1. Збір скарг та анамнестичних даних, спрямованих на виявлення тривожних симптомів. 2. Фізикальне обстеження. 3. Виключення інфекційних та вірусних захворювань. 4. Направлення на рентгенографію органів грудної клітки в 2-х проекціях. Пацієнти з подібною симптоматикою та даними рентгенологічного дослідження щодо підозри на рак легені впродовж 3 днів повинні бути направлені до фахівця - пульмонолога, фтизіатра, онколога. |
| 3. Лікування Спеціалізована допомога онкологічним хворим здійснюється в онкологічному закладі, який забезпечений відповідним матеріально-технічним оснащенням та підготовленими фахівцями. | Доведено, що своєчасне спеціальне протипухлинне лікування сприяє подовженню загальної виживаності пацієнтів та покращенню якості життя. | Обов'язкові: Під час обстеження та спеціального лікування лікар загальної практики має сприяти виконанню пацієнтом всіх рекомендацій онкологів та інших фахівців. |
| 4. Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію Пацієнти після спеціального лікування перебувають на обліку в онколога, лікаря загальної практики - сімейного лікаря, який сприяє виконанню пацієнтом всіх рекомендацій онкологів та інших фахівців. Пацієнти з прогресуючим раком легені після спеціального лікування повинні отримувати адекватне знеболення та паліативну медичну допомогу, симптоматичне лікування. | Існують докази щодо необхідності різних форм психологічної підтримки хворих, які перенесли рак легені. Існують докази, що проведення діагностичних обстежень не впливає на виживаність у безсимптомних пацієнтів; поява у пацієнта скарг потребує термінового обстеження для встановлення діагнозу. | Обов'язкові: 1. Наявність амбулаторної карти ( форма № 025/о ) та плану диспансерного нагляду. 2. Погодження Інформованої добровільної згоди пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 025/о ). 3. Ведення Реєстраційної карти хворого на злоякісне новоутворення ( форма № 30-6/о ). 4. Взаємодіяти з районним онкологом, щоквартально уточнювати списки пацієнтів, які перебувають на диспансерному обліку, обмінюватись медичною інформацією про стан хворих. 5. Надання інформації пацієнтам, які перенесли спеціальне лікування, щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення обстеження при появі симптомів у зв'язку з високою небезпекою виникнення рецидиву або другої пухлини. 6. Надання рекомендацій щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень. 7. Динамічне спостереження за станом пацієнта на основі даних анамнезу та фізикального обстеження. Бажані: Навчання комунікативним навичкам з онкологічними пацієнтами під час курсів підвищення кваліфікації на базі онкологічного диспансеру, розроблені на основі рекомендацій психологів. |
3.2. Для структурних підрозділів закладів охорони здоров'я, що надають вторинну амбулаторну (онкологічну) медичну допомогу
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
| 1. Профілактика Первинна профілактика раку включає в себе попередження канцерогенної дії зовнішніх та внутрішніх факторів, нормалізація харчування, здоровий спосіб життя підвищення стійкості організму до шкідливих факторів входить в поняття. | Існують докази щодо вирішального впливу на розвиток раку легені таких факторів ризику як тютюнопаління, вплив професійних канцерогенів (миш'як, хром, азбест, нікель, кадмій, берилій, кремній, дизельне паливо), вплив радону у помешканнях, сімейний онкологічний анамнез та наявність в анамнезі хронічних захворювань легень (ХОЗЛ, фіброз легень). | Обов'язкові: Надання інформації щодо необхідності уникнення впливу факторів ризику розвитку раку легені, що пов'язані зі способом життя, насамперед, проведення профілактичних заходів згідно Стандартів первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів. |
| 2. Діагностика Направлена на організацію уточнення діагнозу. | Діагноз рак легені встановлюється у закладі високоспеціалізованої допомоги на підставі цитологічного або гістологічного висновку по матеріалах морфологічного дослідження біопсії пухлинного утворення. | Обов'язкові: 1. Збір скарг та анамнестичних даних, спрямованих на виявлення тривожних симптомів. 2. Фізикальне обстеження. 3. Рентгенографія органів грудної клітки в 2 проекціях. 4. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналіз, коагулограма, RW. ВІЛ) та сечі. Бажані: 4. КТ органів грудної клітки та верхньої частини черевної порожнини з візуалізацією печінки і наднирників, нижньої частини шиї з в/в введенням контрасту. 6. Фібробронхоскопія. 7. Бактеріологічне та цитологічне дослідження мокротиння. 8. УЗД органів черевної порожнини, малого тазу та заочеревинного простору. 9. ФЕГДС. Пацієнт з підозрою на рак легені впродовж 10 днів скеровується до закладу високоспеціалізованої медичної допомоги за місцем реєстрації або інший - за бажанням пацієнта. |
| 3. Лікування Спеціалізована допомога онкологічним хворим здійснюється в онкологічному закладі або торакальному відділені ЗОЗ, який забезпечений відповідним матеріально-технічним оснащенням та підготовленими спеціалістами. | Доведено, що своєчасне спеціальне протипухлинне лікування сприяє подовженню загальної виживаності пацієнтів та покращенню якості життя. | Обов'язкові: 1. Визначення подальшої тактики лікування після повного обстеження хворого. 2. Організація госпіталізації в спеціалізований заклад. 3. Сприяння та моніторинг виконання рекомендацій фахівця високоспеціалізованого закладу після закінчення лікування. |
| 4. Подальше спостереження, включаючи диспансеризацію Пацієнт після спеціального лікування перебуває на обліку в районного онколога, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом всіх рекомендацій спеціалістів. Пацієнту після спеціального лікування під час диспансерного спостереження надається симптоматичне лікування, направлене на корекцію патологічних симптомів з боку органів і систем, лікування інших захворювань і підтримку якості життя. Пацієнту з прогресуючим захворюванням після завершення спеціального лікування надається адекватне знеболення згідно з уніфікованим клінічним протоколом паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі, іншу паліативну медичну допомогу, симптоматичне лікування. | Існують докази щодо необхідності різних форм психологічної підтримки пацієнтів, які перенесли рак легені. Існують докази, що проведення діагностичних обстежень не впливає на виживаність у безсимптомних пацієнтів; поява у пацієнта скарг потребує термінового обстеження для встановлення діагнозу. | Обов'язкові: 1. Здійснення обліку пацієнтів з раком легені, які проживають на території діяльності кабінету, і контролю за своєчасним направленням повідомлень на кожен випадок захворювання в онкологічні диспансери. 2. Заповнення в реєстраційній карті хворого на злоякісне новоутворення ( ф. № 030-6/о ) строків проведення диспансерних оглядів пацієнта, перебування на стаціонарному лікування, характеру лікувальних заходів та ін. 3. Надання інформації пацієнтам, які перенесли спеціальне лікування, щодо можливих віддалених побічних ефектів лікування, необхідності проведення періодичних обстежень у зв'язку з високою небезпекою виникнення рецидиву або другої пухлини. 3. Надання рекомендацій щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень 4. Динамічне спостереження за станом пацієнта на основі даних анамнезу та фізикального обстеження Бажані: Навчання комунікативним навичкам з онкологічними хворими під час курсів підвищення кваліфікації на базі онкологічного диспансеру, спостереження хворого, розроблені на основі рекомендацій психологів. |
3.3. Для структурних підрозділів закладів охорони здоров'я, що надають вторинну амбулаторну (неонкологічну - пульмонологічну, фтизіатричну) медичну допомогу
3.4. Для закладів охорони здоров'я, що надають третинну (високоспеціалізовану) допомогу
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
| 1. Діагностика Діагностика раку легені полягає у підтвердженні за допомогою морфологічного методу наявності злоякісного новоутворення, визначення поширення пухлинного процесу та встановлення стадії. Перед початком спеціального лікування необхідно обстежити пацієнта щодо оцінки протипоказань до застосування спеціального лікування. | Основними заходами в постановці діагнозу рак легені є морфологічне дослідження та стадіювання, оскільки саме морфологічна форма визначає вибір методів спеціального лікування Біопсія повинна виконуватись в найбільш клінічно значущому місці. КТ є обов'язковим методом для визначення стадії захворювання. Всі пацієнти повинні пройти КТ грудної клітки. | Обов'язкові: 1. Збір анамнестичних даних. 2. Фізикальне обстеження. 3. Оцінка загального стану пацієнта за допомогою шкали Карновського та ECOG (див. розділ 4, п. 4.2.4). 4. Верифікація діагнозу: 4.1. Інвазивні методи діагностики (ТБПБ з ЕБУЗД, ТПБ, ексцизійна біопсія периферичних лімфатичних вузлів, торакоскопія, парастернальна медіастінотомія, діагностична торакотомія - за показаннями). 4.2. Імуногістохімічне дослідження матеріалу біопсії. 5. УЗД шиї ± біопсія. 6. ЕКГ/ЕхоКГ. 7. Проведення функціональних дихальних тестів. 8. КТ/МРТ головного мозку призначається при симптомах ураження ЦНС. 9. Остеосцинтиграфія - при симптомах ураження кісток. 10. Інші дослідження - за показаннями. Бажані: 1. Стернальна пункція / трепанобіопсія кісткового мозку (при виявленні в периферійній крові ядерних еритроцитів, нейтропенії, тромбоцитопенії). 2. Молекулярно-генетичні маркери для визначення генних мутацій (EGFR мутації). 3. ПЕТ-КТ. |
| 2. Госпіталізація До закладів спеціалізованої допомоги пацієнт з підозрою на рак легені скеровується лікарем загальної практики - сімейним лікарем, районним онкологом, іншим спеціалістом. | Пацієнти з раком легені потребують госпіталізації для проведення інвазивних діагностичних процедур, спеціального лікування при відсутності протипоказань. | Обов'язкові: Ознайомити пацієнта з переліком можливих втручань, очікуваними ризиками та отримати перед госпіталізацією до стаціонару Інформовану добровільну згоду пацієнта на проведення діагностики, лікування та на проведення операції та знеболення ( форма № 003-6/о ), погодити Інформовану добровільну згоду пацієнта на обробку персональних даних (Вкладний листок до облікової форми № 003/о ). |
| 3. Лікування Спеціальне лікування раку легені полягає у застосуванні хірургічних методів лікування, хіміо- та променевої терапії в різних комбінаціях залежно від стану пацієнта, морфології та стадії пухлини. | Вибір лікування раку легені визначається стадією захворювання, морфологічною формою пухлини, віком та загальним станом пацієнта, а також додатковими даними, які характеризують певні властивості пухлини і організму пацієнта. Протипухлинна медикаментозна та променева терапія спрямована на біохімічні процеси в клітинах злоякісного новоутворення. Спільною властивістю цих процесів є певний часовий порядок. Саме тому застосування лікувальних втручань упорядковане у вигляді схем з точним визначенням дози і часу прийому кожного лікарського засобу, дози і часу опромінення. | Обов'язкові: 1. Призначення спеціального лікування та обстеження в процесі лікування залежно від гістологічного варіанту пухлини та поширеності злоякісного процесу. 1.1. Хірургічне лікування: резекція легені (клиноподібна, сегментна), лобектомія, пневмонектомія, відео- асистована торакальна хірургія. 1.2. Хіміотерапія: самостійна хіміотерапія, ад'ювантна хіміотерапія. 1.3. Променева терапія: передопераційна, післяопераційна, паліативна, профілактичне опромінення головного мозку. 1.4. Хіміопроменева терапія: конкурентна хіміопроменева терапія, послідовна хіміопроменева терапія 2. Моніторинг стану пацієнта, виявлення побічних ефектів спеціального протипухлинного лікування, симптоматичне лікування, лікування супутньої патології згідно з відповідними медико-технологічними документами. |
| 4. Виписка з рекомендаціями після госпіталізації При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого, яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження. | Виписка пацієнта планується відповідно до критеріїв: 1. Завершення запланованого об'єму терапії; 2. Відсутність ускладнень терапії, що потребують лікування в стаціонарі; 3. Неможливість продовження спеціальної терапії у зв'язку з розвитком протипоказань. | Обов'язкові: 1. Оформити Виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого ( форма № 027/о ). 2. Надати пацієнтам, які перенесли спеціальне лікування, інформацію про можливі віддалені побічні ефекти лікування, необхідність проведення періодичних обстежень відповідно до плану диспансеризації. 3. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень. |
| 5. Диспансерне спостереження В зв'язку з високою небезпекою виникнення рецидиву та/або іншої пухлини пацієнти з раком легені підлягають диспансеризації з плановими оглядами в закладі спеціалізованої допомоги, в якому отримували лікування, або за місцем реєстрації. | Пацієнти з раком легені підлягають диспансерному спостереженню районним онкологом, сімейним лікарем за місцем проживання. Обстеження відповідно плану диспансеризації сприяє ранньому виявленню рецидиву захворювання та/або іншої пухлини. | Обов'язкові: Забезпечити ведення Реєстраційної карти хворого на злоякісне новоутворення ( форма № 030-6/о ) та відображення в ній заходів з диспансеризації. |
IV. Опис етапів медичної допомоги
4.1 Вимоги щодо забезпечення інформацією пацієнтів
4.1.1. Зразок письмової інформації для пацієнтів
• Інформація про ризики на рівні популяції та ризики на рівні сімейного анамнезу, в тому числі визначення сімейного анамнезу.
• Повідомлення про те, що у разі зміни їхнього сімейного анамнезу їх ризик також змінюється.
• Контактна інформація тих, хто надає підтримку та інформацію, в тому числі локальні та національні групи підтримки.
• Повідомлення про те, що для забезпечення допомоги у підтримці і розуміння питань, які обговорюються, перед зустрічами пацієнти мають бути поінформовані про те, що вони можуть взяти з собою на зустріч члена сім'ї.
• Детальна інформація про клінічні випробування або дослідження, які можуть бути цікаві пацієнтам, і які б могли взяти у них участь.
4.1.2. Зразок письмової інформації для пацієнтів, які отримують допомогу у закладі первинної медичної допомоги
• Письмова інформація (див п. 4.1.1).
• Рекомендувати повернутися до обговорення будь-яких ускладнень, якщо відбудуться зміни в сімейному анамнезі або з'являться симптоми раку легені.
4.1.3. Зразок письмової інформації для пацієнтів, які направляються у заклад вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги
• Письмова інформація (див п. 4.1.1).
• Інформація про проведення оцінки ризиків, яка матиме місце, і консультування щодо того, як відтворити зрозумілий сімейний анамнез у разі необхідності.
• Інформація про потенційні результати, залежно від результатів оцінки ризиків (в тому числі направлення назад на первинний рівень, ведення на вторинному рівні), і що відбувається на кожному рівні.
4.1.4. Зразок письмової інформації для пацієнтів, які направляються із закладів вторинної, третинної медичної допомоги на первинний етап медичної допомоги
• Письмова інформація (див п. 4.1.1).
• Детальна інформація про те, чому вторинна медична допомога не потрібна.
4.1.5. Зразок письмової інформації для пацієнтів, які отримують допомогу на вторинному рівні медичної допомоги
• Письмова інформація (див п. 4.1.1).
• Детальна інформація про результати оцінювання ризиків.
• Детальна інформація про можливості спостереження, в тому числі ризики і переваги.
4.2. Загальний алгоритм діагностики
Первинна діагностика раку легені зі встановленням локалізації і клініко-анатомічної форми пухлини (заклади охорони здоров'я загальнолікарняної мережі) - обстеження протягом 3-х днів.
Уточнююча діагностика, направлена на визначення поширеності пухлини, встановлення її операбельності (Консультативна поліклініка спеціалізованої установи) - обстеження протягом 8 днів.
Морфологічна верифікація пухлини з уточненням гістологічної структури і ступеня диференціювання пухлини.
Визначення вихідного статусу хворого, функціональних можливостей життєво важливих органів і систем з метою планування тактики лікування (Стаціонар спеціалізованої установи).
4.2.1. Анамнез
В анамнезі необхідно звернути увагу на наявність факторів ризику, захворювання на злоякісні пухлини кровних родичів. Причин виникнення раку легені багато, вони носять як екзогенний, так і ендогенний характер.
Проте вирішальне значення мають екзогенні чинники: паління тютюну, забруднення довколишнього повітряного басейну канцерогенними речовинами і радіоактивними ізотопами - як в результаті радіоактивного зараження, так і природного ізотопу - газу радону.
4.2.2. Фактори ризику виникнення раку легень:
- Історія паління
- Вплив радону у приміщеннях
- Вплив професійних канцерогенних факторів (миш'як, хром, азбест, нікель, кадмій, берилій, кремній, дизельне паливо)
- Онкологічний сімейний анамнез
- Пасивне паління
- Історія захворювань (ХОЗЛ або фіброз легень в анамнезі)
Для оцінки паління як фактору ризику використовується індекс курця (ІК), який вимірюється у пачко/роках:
ІК (пачко/роки) = (кількість цигарок на добу х стаж паління (роки))/20
Група високого ризику виникнення раку легені:
- Вік 55 - 74 роки
- Історія паління більше або дорівнює 30 пачко-років
- Відмова від паління <15 років
або
- Вік більше або дорівнює 50 років
- Історія паління більше або дорівнює 20 пачко-років
- Додатковий фактор ризику (інший ніж пасивне паління)
Група середнього ризику виникнення раку легені:
- Вік більше або дорівнює 50 років
- Історія паління більше або дорівнює 20 пачко-років та вплив пасивного паління
- Відсутність додаткових факторів ризику
Група низького ризику виникнення раку легені:
- Вік <50 років
- Історія паління <20 пачко-років
Обов'язковим є проведення профілактичних та просвітницьких заходів згідно Стандартів первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів.
4.2.3. Симптоми, з якими необхідно скерувати пацієнта до онколога:
- Кашель
- Кровохаркання
- Задишка
- Біль в грудній клітці або плечі
- Втрата ваги
- Осиплість голосу
- Слабкість
- Потовщення дистальних фаланг пальців рук
- Ознаки метастазів раку легені (головний мозок, кістки, печінка, шкіра)
- Збільшення лімфатичних вузлів шиї і надключичної ділянки.
4.2.4. Фізикальне обстеження
Об'єктивне обстеження (зовнішній огляд, аускультація) має при раку легені другорядне значення, особливо при його розпізнаванні на ранніх етапах захворювання. У пізній стадії раку легені клінічна картина ускладнюється симптомами його поширення за межі ураженої легені із залученням до процесу лімфатичних вузлів середостіння і (або) шиї, плеври, грудної стінки, поворотного і діафрагмального нервів, а також метастазами в інших органах. Діагностика раку легенів при цьому нескладна, але лікування вже є малоефективним. Для подальшого планування лікування обов'язковою є оцінка загального стану пацієнта (табл. 1).
Таблиця 1
Шкали Карновського та ECOG
__________
* Під непридатністю до радикального лікування в цьому алгоритмі визначена суттєва супутня патологія, яка створює протипоказання до радикального лікування.
4.3. Алгоритм лікування
Вибір методу лікування раку легені визначається стадією захворювання, клінічною формою пухлині, віком та загальним станом хворого, а також додатковими даними, які характеризують окремі властивості пухлини і організму хворого. Планування лікування відбувається за участю хірургів-онкологів, радіологів, хіміотерапевтів, рентгенологів та патологів.
Перед призначенням лікування обов'язкова морфологічна верифікація діагнозу і максимально точне визначення стадії захворювання. Лікування пацієнтів із раком легені здійснюється в спеціалізованих онкологічних закладах. Тактика і стратегія лікування визначається після комісійного огляду спеціалістів мультидисциплінарної команди - хірурга-онколога (торакального), променевого терапевта, хіміотерапевта в онкологічному закладі. У лікуванні раку легені залежно від стадії захворювання, наявності супутньої патології, віку і тяжкості стану пацієнта застосовують усі відомі в онкології методи: хірургічний, променевий, системна хіміотерапія та їх різні комбінації у поєднанні з іншими лікувальними засобами.
4.3.1. Лікування пацієнтів з недрібноклітинним раком легені (НДКРЛ)
Обов'язкові методи лікування при НДКРЛ:
1. Хірургічне лікування;
2. Хіміотерапія;
3. Променева терапія;
4. Комбіноване лікування.
4.3.1.1. Хірургічне лікування
Хірургічне лікування (табл. 2) є методом вибору лікування локалізованих форм раку легені та повинно виконуватись кваліфікованими торакальними хірургами, які мають досвід в онкології. Обов'язковою є оцінка ризиків виникнення післяопераційних ускладнень, оцінка серцево-судинної діяльності та функції зовнішнього дихання.
Таблиця 2
Перелік оперативних втручань, які виконуються при раку легені
Пацієнтам з НДКРЛ, які медично придатні для радикальної терапії, пропонується лобектомія (відкрита або торакоскопічна) як лікування першого вибору. Для пацієнтів з граничною придатністю і меншими пухлинами (Т1а-б, № 0, M0), розгляньте можливість паренхіматозних органозберігаючих операцій на легенях (сегментектомію або клиновидну резекцію), якщо можливо досягнути повної резекції злоякісної пухлини.
Більш обширне хірургічне втручання (бронхо-ангіопластичні операції, білобектомія, пневмонектомія) проводиться тільки в разі потреби отримати чіткі краї при задовільному стані пацієнта (за шкалою ECOG 0, 1).
Для пацієнтів з T3 НДКРЛ з ураженням грудної стінки, яким виконують операцію, метою є повна резекція пухлини або екстра плевральна, або резекція грудної стінки єдиним блоком.
