Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів

З метою дотримання статті 5 та статті 15 Закону України "Про заходи щодо попередження та зменшення вживання тютюнових виробів і їх шкідливого впливу на здоров'я населення" та Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року , затвердженої наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16.09.2011 № 597,

1. Затвердити Стандарти первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів, розроблені на основі адаптованої клінічної настанови "Первинна медична допомога при припиненні вживання тютюнових виробів", як джерела доказової інформації про найкращу медичну практику, що додаються.

2. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги забезпечити перегляд та оновлення Стандартів первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів, затверджених пунктом 1 цього наказу, не пізніше 2015 року.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити впровадження Стандартів первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів та моніторинг їх дотримання в закладах охорони здоров'я.

4. ДП "Державний експертний центр МОЗ України" забезпечити внесення медико-технологічних документів до галузевого реєстру медико-технологічних документів.

5. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра Толстанова О.К.

Склад мультидисциплінарної робочої групи з підготовки Стандартів первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів 2011 - 2012 рр.

Ліщишина О.М., директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДП "Державний експертний центр" МОЗ України, к.м.н, ст. наук. співробітник

Матюха Л.Ф., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України - координатор груп спеціальності "Загальна практика - сімейна медицина", д.м.н.

Величко С.О., асистент кафедри загальної практики - сімейної медицини НМУ ім. О.О. Богомольця, к.м.н.

Грузєва О.В., науковий співробітник лабораторії стратегічних досліджень в охороні здоров'я НМУ ім. О.О. Богомольця, національний координатор ВООЗ по вивченню куріння серед студентів

Зінчук Ю.Д., головний лікар Новозар'ївської амбулаторії загальної практики - сімейної медицини Старобешівського району Донецької області

Коваленко О.Є., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності "Рефлексотерапія", д.м.н., професор

Марута Н.О., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України - координатор груп спеціальності "Психіатрія", заступник директора з наукової роботи Інституту неврології, психіатрії і наркології АМН України, завідувач відділом неврозів та пограничних станів Українського науково-дослідного інституту клінічної та експериментальної неврології та психіатрії, д.м.н., професор

Мінко О.І., головний позаштатний спеціаліст МОЗ України - "Наркологія", завідувач відділу профілактики та лікування алкоголізму ДУ "Інституту неврології, психіатрії і наркології" НАМН України, д.м.н., професор

Новосадова Т.П., завідувач амбулаторії загальної практики - сімейної медицини № 3 м. Вознесенськ, Миколаївська обл.

Сисак О.М., головний спеціаліст відділу спеціалізованої медичної допомоги Департаменту лікувально-профілактичної допомоги МОЗ України

Устілєнцев О.М., сімейний лікар вищої категорії Дніпровської амбулаторії загальної практики - сімейної медицини Чернігівського району Чернігівської області

Методичний супровід та інформаційне забезпечення:

Степаненко А.В., консультант ДП "Державний експертний центр МОЗ України", д.м.н., професор

Горох Є.Л., начальник Відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП "Державний експертний центр МОЗ України", к.т.н.

Кравець О.М., начальник Відділу доказової медицини ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Мельник Є.О., провідний фахівець Відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров'я ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Філіпчук О.В., представник пацієнтів (за згодою)

Шилкіна О.О., начальник Відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров'я ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Адреса для листування:

Департамент стандартизації медичних послуг ДП "Державний експертний центр МОЗ України", м. Київ. Електронна адреса: omlstand@gmail.com.

Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я: http://www.moz.gov.ua та http://www.pharma-center.kiev.ua/view/b_smd.

Рецензенти:

Сосін І.К., завідувач кафедри наркології Харківської медичної Академії післядипломної освіти, д.м.н., професор

Юр'єва Л.М., завідувач кафедри психіатрії та наркології факультету післядипломної освіти Дніпропетровської державної медичної академії, д.м.н., професор

Вживання тютюну - основна причина передчасних смертей та хвороб в усьому світі, яким людство здатне запобігти. На сьогоднішній день, за даними звіту Всесвітньої організації охорони здоров'я (ВООЗ), палить 47% чоловіків та 12% жінок; від вживання тютюну щороку помирає понад 5 мільйонів людей; очікується, що до 2030 року ця цифра зросте до 8 мільйонів смертей щорічно. У Європейському регіоні тютюн винен у смерті близько 1,6 мільйона людей на рік.

Куріння викликає широкий спектр хвороб і станів, які можуть призвести до передчасної смерті. Куріння також може призвести до ускладнень під час вагітності та пологів, у тому числі позаматкової вагітності, кровотечі під час вагітності, передчасного відділення плаценти і передчасного розриву оболонки. Також, значними є ризики для здоров'я дітей.

До 2005 року Україна входила до групи 11 Європейських країн, у яких поширеність куріння серед чоловіків перевищувала 50%. Дані соціологічного дослідження 2010 року "Глобальне опитування дорослого населення щодо вживання тютюну" (GATS) свідчать про тенденцію до зменшення курців-чоловіків з 62% до 45%, а жінок - з 17% до 9% за останні 5 років. Проте в Україні сьогодні все ще курять 10 мільйонів людей, що складає третину всього працездатного населення країни. Розрахунки Всесвітнього банку свідчать про те, що економічні збитки України від тютюну складають близько 2 мільярдів доларів щорічно. За офіційною статистикою в Україні щороку від хвороб, пов'язаних з курінням, помирає 120 тисяч чоловік. Щорічно до числа курців долучаються не менш 100000 українців.

Таким чином, запровадження медичної допомоги курцям і насамперед тим, хто бажає кинути палити, є надзвичайно актуальним завдання Міністерства охорони здоров'я України.

Стандарти первинної медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів розроблені відповідно до статей 3, 4, 15 Закону України від 22.09.2005 № 2899-IV "Про заходи щодо попередження та зменшення вживання тютюнових виробів і їх шкідливого впливу на здоров'я населення" з метою:

- удосконалення профілактичних, просвітницьких заходів, спрямованих на попередження та зменшення куріння тютюнових виробів чи інших способів їх вживання;

- сприяння лікуванню залежності від тютюну (нікотинової залежності), які бажають позбутися шкідливої звички курити тютюнові вироби чи іншим способом їх вживати, та пропаганді здорового способу життя;

- забезпечення інформування населення про ризики та шкідливі наслідки для здоров'я людини куріння тютюнових виробів чи інших способів їх вживання незалежно від віку людини і стану її здоров'я.

Медичні працівники закладів охорони здоров'я усіх форм власності зобов'язані:

- пропагувати медичні знання з питань профілактики захворювань, спричинених курінням тютюнових виробів чи іншим способом їх вживання, і запобігати їх вживанню серед населення, насамперед серед дітей та молоді;

- надавати практичні поради щодо здорового способу життя та рекомендувати не починати курити чи іншим способом вживати тютюнові вироби або припинити їх вживання;

- роз'яснювати про шкідливі наслідки для здоров'я людини куріння тютюнових виробів чи іншого способу їх вживання, впливу тютюнового диму;

- надавати особам, які бажають позбутися залежності від тютюну (нікотинової залежності), відповідну лікувально-профілактичну допомогу.

Оскільки, згідно з прийнятою в Україні Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду, тютюн віднесено до психоактивних речовин і відповідно розлади внаслідок його вживання віднесені до психічних та поведінкових, питання їх діагностики та лікування знаходяться у компетенції лікарів-наркологів. Відповідні "Протоколи надання медичної наркологічної допомоги", які включають розділ "Діагностичні критерії до протоколів надання медичної допомоги хворим з психічними та поведінковими розладами внаслідок вживання тютюну" та "Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим з психічними та поведінковими розладами внаслідок вживання тютюну" затверджені наказом МОЗ України від 21.09.2009 № 681 і діють по теперішній час.

Даний документ є насамперед організаційним стандартом, покликаним виконувати завдання Закону , згаданого вище.

Стандарт 1. Медичні (фармацевтичні) працівники володіють знаннями та навичками з медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів.

Обґрунтування.

Значна частина пацієнтів потребують медичної допомоги при припиненні вживання тютюну, тому медичні (фармацевтичні) працівники повинні володіти (Додаток 1) специфічними знаннями та навичками при:

1. Коротких втручаннях з приводу припинення вживання тютюну.

2. Інтенсивній підтримці та консультативній допомозі віч-на-віч пацієнтів, які бажають кинути палити тютюн.

3. Групових втручаннях з приводу припинення вживання тютюну.

Стандарт 2. Пацієнтам, які потребують медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів, необхідно запропонувати лікування в залежності від їх віку, статі, рівня нікотинової залежності, соціального статусу, наявних захворювань.

Обґрунтування.

Медичні (фармацевтичні) працівники забезпечують отримання пацієнтами, які потребують медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів, найбільш відповідного їхньому віку, статі, рівню нікотинової залежності, соціальному статусу та медичним або психічним захворюванням лікування.

Обов'язкові критерії.

1. При визначенні методів лікування пацієнту пояснені можливі побічні ефекти при лікуванні та негативні прояви синдрому відмови.

2. Листівки, що пояснюють ризики вживання тютюнових виробів та важливість припинення вживання тютюну, легко доступні для пацієнтів, які палять.

Стандарт 3. Індивідуальні заходи з відмови від куріння плануються медичними (фармацевтичними) працівниками спільно з пацієнтом.

Обґрунтування.

Рішення про призначення лікування з припинення вживання тютюну проводиться після розгляду потенційних ризиків і переваг усіх варіантів лікування. Це питання обговорюється між лікарем і пацієнтом до початку лікування.

Наявність згоди на лікування є абсолютною необхідністю в усіх видах медичної допомоги.

Принципи, що регулюють вимоги щодо пояснення і обговорення, отримання згоди пацієнта і документування цієї інформації в його історії хвороби для припинення вживання тютюну є такі самі, як і для будь-якого іншого терапевтичного втручання.

Обов'язкові критерії.

Записи в історії хвороби містять докази того, що причини та процес лікування були пояснені і обговорені з пацієнтом. Це включає в себе записи стосовно побічних ефектів при лікуванні та синдрому відмови.

Стандарт 4. Медичні (фармацевтичні) працівники забезпечують ведення записів щодо статусу куріння та бажання кинути палити у медичній картці амбулаторного пацієнта.

Обґрунтування.

Доведено, що ведення записів щодо статусу куріння пацієнта та його бажання кинути палити сприяє кращому аналізу поточної ситуації та виведенню оптимального плану подолання залежності.

Обов'язкові критерії.

1. Записи повинні вестися під час кожного візиту пацієнта.

2. Повинен здійснюватися регулярний моніторинг результатів лікування пацієнтів від тютюнозалежності. Отримані результати використовуються під час планування подальшого лікування.

Стандарт 5. Медична допомога при припиненні вживання тютюнових виробів здійснюється комплексно, із застосуванням немедикаментозних методів та фармакотерапії.

Обґрунтування.

Поєднання фармакотерапії та немедикаментозних методів, а саме індивідуальних та групових консультацій, призводить до більш ефективної відмови від вживання тютюну.

Рецепт лікаря є обов'язковою вимогою для застосування рецептурних лікарських засобів НЗТ та не-НЗТ.

Обов'язкові критерії.

1. Для фармакотерапії застосовуються лікарські засоби з доведеною ефективністю щодо їх впливу.

2. Лікарські засоби нікотинозамісної та не нікотинозамісної терапії обов'язково призначаються медичним (фармацевтичним) працівником.

3. У разі неефективності медичної допомоги при припиненні вживання тютюнових виробів, яка надається лікарями загальної практики - сімейної медицини, або за бажанням пацієнта повинно бути розглянуто питання про направлення до спеціаліста-нарколога.

1. Адаптована клінічна настанова "Первинна медична допомога при припиненні вживання тютюнових виробів"

2. NICE Guidance 10: Smoking cessation services in primary care, pharmacies, local authorities and workplaces, particularly for manual working groups, pregnant women and hard to reach communities (2008)

3. Standard for training in smoking cessation treatments (2003)

4. Review: Tobacco Cessation in Primary Care: Maximizing Intervention Strategies (2003)

5. Закон України № 2899-IV від 22.09.2005 "Про заходи щодо попередження та зменшення вживання тютюнових виробів і їх шкідливого впливу на здоров'я населення"

6. Закон України № 4844-VI від 24.05.2012 "Про внесення змін до деяких законів України щодо вдосконалення окремих положень про обмеження місць куріння тютюнових виробів"

7. Наказ МОЗ України від 24.06.2005 № 311 "Про затвердження Комплексного плану "Профілактика та подолання тютюнокуріння в Україні на 2005 - 2010 роки"

8. Наказ МОЗ України від 23.11.2009 № 858 "Про затвердження плану заходів з виконання Державної цільової соціальної програми зменшення шкідливого впливу тютюну на здоров'я населення на період до 2012 року"

9. Наказ МОЗ України від 30.08.2011 № 550 "Про створення мультидисциплінарних робочих груп з опрацювання медичних стандартів та уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги на засадах доказової медицини"

10. "Глобальне опитування дорослого населення щодо вживання тютюну" (GATS). Звіт за результатами дослідження. Україна, 2010 рік.

Медичні (фармацевтичні) працівники повинні бути в змозі зробити наступне:

Бали 0 - 4 низький; 6 - 7 високий; 8 - 10 дуже високий рівень нікотинової залежності. 7 або більше може показувати досить важкі симптоми синдрому відміни, важче кинути і можливо необхідність більшої дози замісників нікотину.

Форма оцінки паління повинна заповнюватися для всіх пацієнтів і оновлення інформації повинно здійснюватися шляхом розміщення наклейки ідентифікатора курця на графіку (табл. 1). Тест щодо нікотинової залежності виявився корисним для виявлення рівня нікотинової залежності пацієнта, а саме, тяжкості синдрому відміни, труднощів з припиненням куріння і можливої необхідності застосування більш високих доз замісників нікотину. Необхідно гарантувати допомогу пацієнтам, якщо вони готові відмовитися від тютюнопаління.

Поінформуйте пацієнтів про синдром відміни так, щоб він знав, чого очікувати (див. таблицю 4).

1. Нікотинова жувальна гумка, Міжнародна непатентована назва (далі - МНН) - Nicotine

2. Нікотиновий пластир, МНН - Nicotine

1. Бупропіон гідрохлорид, МНН - Bupropion

2. Вареніклін, МНН - Varenicline

3. Цитизін, МНН - Cytisine

Оскільки депресія і тривога асоціюються з курінням сигарет, були протестовані антидепресанти і транквілізатори (буспірон, доксепін і флуоксетин гідрохлорид), але хоча результати були багатообіцяючими, вони були попередніми, щоб зробити достовірні висновки щодо їх ефективності.

1. Бусроріон, МНН - Buspirone

2. Доксепін, МНН - Doxepin

3. Флуоксетин гідрохлорид, МНН - Fluoxetine

З метою підвищення безпеки та ефективності всіх фармакологічних засобів для лікування нікотинової залежності надаються письмові інструкції для правильного використання, індивідуалізовані дози і тривалість терапії, графік відвідувань офісу або телефонних дзвінків для моніторингу відповіді пацієнта, корегування дози і тривалості лікування. Пацієнт повинен перевірятися кожні 1 - 2 тижні. Лікування повинно бути встановлено на 2 тижні. Якщо утримання не досягнуто через 2 тижні, необхідно знову обговорити лікування і мотивації. Припинити терапію, якщо куріння залишилося на тому ж самому рівні через 4 тижні. Якщо попередня спроба з одним лікарським засобом невдала, замініть на комбіновану терапію.