Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі

На виконання пунктів 2, 3 та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року № 597,

1. Затвердити уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Бронхіальна астма", уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Бронхіальна астма у дітей", розроблені на основі адаптованої клінічної настанови "Бронхіальна астма", заснованої на доказах, як джерела доказової інформації про найкращу медичну практику, що додаються.

2. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей) забезпечити перегляд та оновлення уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги "Бронхіальна астма", уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги "Бронхіальна астма у дітей", затверджених пунктом 1 цього наказу, не пізніше квітня 2016 року.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:

3.1. Розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги "Бронхіальна астма", уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги "Бронхіальна астма у дітей", затверджених пунктом 1 цього наказу, відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313.

3.2. Впровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (О. Нагорна) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.

5. Унести зміни до таких наказів Міністерства охорони здоров'я України:

5.1. Позицію 1 в частині "III - IV рівень надання медичної допомоги" розділу 1 "Алергологія", позицію 22 розділу 7 "Медична реабілітація та курортологія", позицію 25 в частині "III - IV рівень надання медичної допомоги" розділу 11 "Професійна патологія", позиції 21, 22 в частині "II рівень надання медичної допомоги" розділу 16 "Терапія" Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України, затверджених пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 27 липня 1998 року № 226, виключити.

5.2. Позицію 1 в частині "II рівень надання медичної допомоги", позицію 1 в частині "III рівень надання медичної допомоги", позицію 1 в частині "IV рівень надання медичної допомоги" розділу "Алергологія" Тимчасових стандартів обсягів діагностичних досліджень, лікувальних заходів та критеріїв якості лікування дітей, затверджених пунктом 2 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 27 липня 1998 року № 226, виключити.

5.3. Підпункт 1.3.6 підпункту 1.3 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 12 травня 2008 року № 242 "Про затвердження стандартів санаторно-курортного лікування дітей з соматичною патологією" виключити.

5.4. Клінічний протокол санаторно-курортного лікування дітей, хворих на бронхіальну астму, затверджений у складі підпункту 1.2 "Клінічні протоколи санаторно-курортного лікування дітей з захворюваннями органів дихання", затверджені пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 травня 2009 року № 364 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування дітей в санаторно-курортних закладах України", виключити.

5.5. Пункт 4 "Астматичний стан" Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і дошпитальному етапах, затверджений пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 31 серпня 2004 року № 437, виключити.

5.6. Позицію 1 розділу "Дитяча алергологія" Тимчасових нормативів надання медичної допомоги дитячому населенню в умовах амбулаторно-поліклінічних закладів, затверджених пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 грудня 2002 року № 502, виключити.

5.7. Таблицю "Фармакотерапія Шифр МКХ-10: j45 - Бронхіальна астма" Нормативів надання медичної допомоги дорослому населенню в амбулаторно-поліклінічних закладах за спеціальністю "алергологія", затверджених підпунктом 1.1.1 підпункту 1.1 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 грудня 2002 року № 507 "Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги", виключити.

5.8. Підпункт 1.2 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 27 грудня 2005 року № 767 "Про затвердження Протоколів діагностики та лікування алергологічних хвороб у дітей" виключити.

5.9. Підпункт 1.1 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 19 березня 2007 року № 128 "Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Пульмонологія" виключити.

5.10. Підпункт 1.4.6 підпункту 1.4 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 6 лютого 2008 року № 56 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування в санаторно-курортних закладах (крім туберкульозного профілю) для дорослого населення" виключити.

5.11. Позицію 1 Державних соціальних нормативів у сфері реабілітації інвалідів за лікарською спеціальністю "Пульмонологія", затверджених підпунктом 1.11 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 7 лютого 2008 року № 57, виключити.

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О. Толстанова.

1.1. Діагноз: Бронхіальна астма

1.2. Шифр згідно з МКБ-10: J45

1.3. Користувачі: лікарі: загальної практики - сімейний лікар, терапевт дільничний, пульмонолог, алерголог, лікар функціональної діагностики, фізіотерапевт, хірург торакальний, кардіолог, ендокринолог, психолог, медичні сестри, фельдшери.

1.4. Мета протоколу. Визначення комплексу заходів з раннього та своєчасного виявлення, діагностики та лікування бронхіальної астми у пацієнтів старше 18 років.

1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 року.

1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 року.

1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", м. Київ; електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я: http://www.moz.gov.ua та http://www.dec.gov.ua/mtd/index.html

1.8 Коротка епідеміологічна ситуація:

Бронхіальна астма (БА) - одна із найбільш важливих медико-соціальних проблем. Захворювання уражує усі вікові категорії населення та при неефективному контролі призводить до значного порушення якості життя, а у частини випадків - до смерті хворих. Розповсюдженість БА зростає із року в рік у більшості країн світу, призводячи до значних збитків, не лише в плані вартості лікування та медичних послуг, а й також до втрати продуктивності та зниження участі у суспільному житті [1, 2]. Професійна бронхіальна астма (ПБА) в Україні відповідно до постанови Кабінету Міністрів України від 08.11.2000 р. № 1662 "Про затвердження переліку професійних захворювань" включена в VI розділ "Алергічні захворювання". Причиною розвитку захворювання в умовах виробництва є близько 300 алергенів виробничого середовища. В структурі професійної захворюваності БА складає близько 3 відсотки.

В Україні в 2011 році розповсюдженість астми становила 515,9 хворих на 100 тисяч дорослого населення (в 2010 році 506,6, в 2009 - 501,9). Дані офіційної статистики дуже низькі, не відображують реальну картину. При аналізі цифр в динаміці, можна говорити щодо тенденції до деякого зростання захворюваності. В 2009 році захворіло 8990 людей (23,8 на 100 тисяч дорослого населення), в 2010 - 8679 (також 23,8), в 2011 - 9309 (24,8). Смертність від астми і астматичних станів невисока, можна відмітити навіть тенденцію до її зменшення - із 0,9 на 100 тисяч населення в 2005 році до 0,5 в 2011 році.

Даний уніфікований клінічний протокол розроблений відповідно до Методики розробки та впровадження медичних стандартів (уніфікованих клінічних протоколів) медичної допомоги на засадах доказової медицини, затвердженої наказом МОЗ України від 28 вересня 2012 року № 751, та на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, "Бронхіальна астма", у якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам з бронхіальною астмою. Положення уніфікованого клінічного протоколу медичної допомоги спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам із бронхіальною астмою і охоплюють всі етапи надання медичної допомоги. Заходи з раннього (своєчасного) виявлення захворювання та профілактики дозволять суттєво поліпшити та зменшити витрати на медичну допомогу.

Лікарі загальної практики - сімейні лікарі відіграють ключову роль у організації раннього (своєчасного) виявлення бронхіальної астми та профілактики захворювання.

Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з бронхіальною астмою у кожному ЗОЗ мають бути розроблені та впроваджені локальні протоколи медичної допомоги (ЛПМД), у яких визначений клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення.

3.1. Для установ, що надають первинну медичну допомогу

3.1.1. Первинна профілактика

Положення протоколу

Первинна профілактика полягає у втручаннях, що розпочаті ще до початку хвороби, які призначені для зменшення захворюваності, а саме: уникнення аероалергенів, в тому числі виробничих, харчових алергенів, тютюнового диму та інших забруднювачів повітря, впливу мікробів, імунотерапія, імунізація.

Профілактика ПБА повинна включати декілька напрямків:

а) Раціональний професійний відбір із проведенням повноцінних попередніх та періодичних медичних оглядів. Особам, що страждають на алергічні захворювання органів дихання, шкіри, хронічні захворювання БЛС, поширені дистрофічні розлади ВДШ, скривлення носової перетинки, що перешкоджає носовому диханню, туберкульоз легень, навіть у неактивній його фазі (при прийомі на роботу), хронічні захворювання гепатобіліарної системи - робота в умовах впливу алергенів протипоказана;

б) Дотримання санітарно-гігієнічних вимог до умов праці;

в) Правильна організація технологічних процесів із дотриманням принципу можливої заміни в технологічних процесах речовин-алергенів. Використання засобів індивідуального захисту.

Обґрунтування

Виявлення факторів ризику та вплив на них у пацієнтів допомагають попередити та зменшити темпи розвитку БА.

Потенційні фактори розвитку БА: генетична схильність, фактори оточуючого середовища, в тому числі виробничі.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

а) Виділення груп спостереження осіб, які належать до групи ризику щодо розвитку БА;

б) Уникнення аероалергенів, харчових алергенів.

3.1.2. Діагностика

Положення протоколу

Діагноз бронхіальної астми ґрунтується на розпізнанні характерної картини симптомів і ознак, а також відсутності іншого пояснення їх наявності та підтверджується за допомогою спірометрії та пікфлуометрії. Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів.

При сполученні характерної клінічної картини: (синдром елімінації та експозиції), типових ознак захворювання, специфічних показників спірометричного дослідження, що з'явились під час контакту пацієнта з виробничим алергеном, має бути запідозрений діагноз БА професійної етіології. У такому випадку хворий має бути скерований до профпатолога (міського, районного), який забезпечує збір та оформлення необхідних документів згідно постанови Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 р. № 1232 "Порядок проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань та аварій на виробництві".

Обґрунтування

Для оцінки контролю над астмою застосовуються тести, що вміщують запитання щодо симптомів, їх впливу на повсякденну активність хворих, на якість їх життя (АСТ тест, ACQ, AQLQ тощо).

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

3.1.2.1. Оцінка факторів ризику БА.

3.1.2.2. Збір анамнезу захворювання та анамнезу загострень (впродовж останніх 12 місяців).

а) Скарги:

- свистяче дихання;

- приступи ядухи, переважно вночі;

- відчуття скутості у грудній клітці;

- кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні;

б) Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час. Прояви симптомів БА також виникають або погіршуються при:

- фізичному навантаженні;

- вірусній інфекції;

- наявності впливу алергенів, в тому числі професійних;

- палінні;

- перепаді зовнішньої температури;

- сильних емоціях (плачу, сміху);

- дії хімічних аерозолів;

- прийомі деяких ліків (нестероїдних протизапальних b-блокаторів).

3.1.2.3. Тест контролю над астмою (Додаток № 1).

3.1.2.4. Об'єктивне клінічне дослідження.

3.1.2.5. Проведення спірометрії та тесту на зворотність бронхообструкції у відповідь на бронхолітик.

3.1.2.6. Проведення ранкової і вечірньої пікфлоуметрії для виявлення добової варіабельності ПОШвид.

3.1.2.7. При першому зверненні хворого (який ще не отримує протиастматичної терапії) встановлення ступеня важкості, згідно з класифікацією за ступенем важкості.

3.1.2.8. Проведення диференційної діагностики.

Бажані:

3.1.2.9. Направлення на загальний аналіз крові з обов'язковим визначенням кількості еозинофілів.

3.1.2.10. Направлення до спеціаліста до закладу охорони здоров'я, який надає вторинну медичну допомогу, для проведення алергодіагностики - шкірні проби з алергенами (за показаннями).

3.1.2.11. Направлення на визначення рівня загального та специфічних IgE (за показаннями).

3.1.2.12. Направлення до закладу охорони здоров'я, який надає вторинну медичну допомогу, на проведення провокаційних тестів з гістаміном, фізичним навантаженням для виявлення бронхіальної гіперреактивності у хворих з відсутністю обструктивних порушень на спірограмі (за показаннями, в спеціалізованих центрах).

NB! При проведенні провокаційних тестів можливі ускладнення, як в перші секунди/хвилини, так і години, а в деяких випадках і впродовж доби. Небезпека при проведенні тестів можлива при використанні неякісних алергенів, порушення технології проведення тестування, висока індивідуальна чутливість пацієнта, неврахована супутня патологія. Можливі системні реакції при проведенні тестів: болі в суглобах, головний біль, відчуття дискомфорту, кропивниця, набряк Квінке, порушення бронхіальної прохідності, анафілактичний шок, набряк життєво важливих органів.

3.1.2.13. Рентген грудної клітки у пацієнтів з атиповими або додатковими симптомами або ознаками.

3.1.3. Лікування

Положення протоколу

Мета лікування бронхіальної астми - досягнення та підтримання контролю клінічних проявів захворювання впродовж тривалого часу з урахуванням безпечності терапії, потенційних побічних ефектів, вартості лікування потрібного для досягнення цієї мети.

3.1.3.1. Немедикаментозне лікування

Обґрунтування

Роль додаткових та альтернативних методів лікування у дорослих хворих БА обмежена, тому що ці методи недостатньо вивчені та їх ефективність в більшості випадків не підтверджена.

До додаткових та альтернативних методів належать: акупунктура, гомеопатія, лікування травами, медицина аюрведи, іонізатори, остеопатія, хіропрактика, спелеотерапія та інші.

Є дані, що маніпуляції на хребті неефективні при астмі.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

а) Побудова партнерських взаємовідносин між лікарем і пацієнтом (освітні заходи);

б) Проведення освітніх заходів для пацієнтів з БА;

в) Усунення контакту з факторами ризику захворювання: харчовими алергенами, аероалергенами, в тому числі виробничими, тютюновим димом та іншими забруднювачами повітря, кліщем домашнього пилу, алергенами тварин, грибком тощо;

г) Відмова від паління, зниження маси тіла у пацієнтів з БА, які страждають на ожиріння.

Дієта

Положення протоколу

Зниження маси тіла рекомендується пацієнтам з ожирінням, які хворіють на астму, для покращення загального рівня здоров'я та поліпшення контролю астми.

Обґрунтування

За відсутності доказів користі не рекомендовано використання пробіотиків у веденні астми. Користь дієтичних домішок, в тому числі терапії селеном, не доведена, як і дієти з низьким вмістом натрію.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

а) Обчислення ІМТ (в нормі 20 - 25);

б) Проведення консультації щодо харчування.

Дихальна гімнастика

Положення протоколу

Дихальна гімнастика призначається спеціалістом з фізіотерапії.

Обґрунтування

Декілька контрольованих досліджень виявили, що дихальні та релаксаційні гімнастики, в тому числі дихання по Бутейко та Папвордсу, зменшували симптоми та потребу в короткої дії бета2-агоністах, покращували якість життя та психологічний стан.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

Направлення хворих на консультацію до фізіотерапевта щодо підбору дихальної гімнастики.

3.1.3.2. Медикаментозне лікування

Інгаляційна терапія

Положення протоколу

Призначаються інгаляційні бронхолітики (короткої та тривалої дії), інгаляційні кортикостероїди, комбінації інгаляційних кортикостероїдів з бронхолітиками тривалої дії. Препарати у інгаляторах мають перевагу над пероральними формами.

Застосування деяких кишенькових інгаляторів (наприклад, ДАІ) потребує певних навичок щодо координації введення в дію інгалятора та вдиху, що може викликати труднощі у людей старшого віку, при нервових розладах (проблеми з координацією), при вадах дрібних суглобів рук.

Обґрунтування

Доведено, що перевагу має інгаляційний шлях введення препаратів, оскільки препарат доставляється безпосередньо до органу-мішені (дихальні шляхи), мінімізується системна дія препарату, виключаються медикаментозні взаємодії.

Інгаляційні кортикостероїди - найбільш ефективні протизапальні препарати при персистуючій астмі. Доведено, що вони зменшують симптоми астми, покращують якість життя, функцію легенів, зменшують бронхіальну гіперреактивність, контролюють запалення в дихальних шляхах, зменшують частоту та тяжкість загострень, смертність від астми.

Бронхолітики тривалої дії: бета2-агоністи не застосовуються в монотерапії, без інгаляційних кортикостероїдів (ІКС). Доведено, що вони найбільш ефективні, коли комбінуються з ІКС, і така комбінація має переваги, коли середні дози ІКС в монотерапії не дозволяють контролювати астму. Додавання бета2-агоністів тривалої дії до ІКС покращує астма-рахунок, зменшує нічні симптоми, покращує функцію легенів, зменшує потребу в бронхолітиках короткої дії, зменшує кількість загострень, не збільшує ризик пов'язаних з астмою госпіталізацій, дозволяє досягти контролю захворювання у більшої кількості пацієнтів, швидше, та при застосуванні більш низьких доз ІКС, ніж ІКС в монотерапії.

Існує декілька типів інгаляційних систем - кишенькові (дозовані інгаляційні інгалятори (ДАІ), ДАІ, що активуються вдихом, сухопорошкові інгалятори СПІ), небулайзери. Небулайзери застосовуються стаціонарно, зазвичай при необхідності введення великих доз препаратів (бронхолітиків, ІКС), при загостреннях.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

а) Призначення інгаляційної терапії всім пацієнтам з БА, згідно з алгоритмом (розділ IV, пункт 4.1).;

б) Перед призначенням препарату в інгаляційній формі необхідно навчити хворого використовувати інгалятор та періодично (при кожному візиті до лікаря) перевіряти правильність техніки інгаляції);

в) Призначати інгалятор (якщо препарат доступний в інгаляторах різного типу) потрібно з урахуванням здатності пацієнта користуватись тим чи іншим типом інгалятора, його вибором (додаток 6).

Пероральна терапія

Положення протоколу

Пероральний прийом ліків має перевагу над парентеральним.

Довготривала терапія системними ГКС (періоди, довші за 2 тижні, так званий глюкокортикостероїдний "вибух", буде необхідна при тяжкій неконтрольованій астмі, але їх застосування обмежене ризиком розвитку серйозних побічних ефектів).

Модифікатори лейкотриєнів рекомендується призначати пацієнтам в якості альтернативного методу при легкій персистуючій БА, пацієнти із аспіриновою астмою також добре відповідають на ці медикаменти.

Обґрунтування

Терапевтичний індекс: ефект / побічні явища довготривалої терапії ІКС завжди більш сприятливий, ніж довготривале застосування системних ГКС при астмі.

Доведено, що застосування модифікаторів лейкотриєнів (монтелукасту) має невеликий та варіабельний бронходилятаторний ефект, зменшує симптоми, покращує функцію легенів, зменшує запалення в дихальних шляхах та зменшує загострення астми.

Теофілін може застосовуватись в якості додаткової терапії для пацієнтів, у яких контроль БА не досягається прийомом ІКС в монотерапії. В якості додаткової терапії вони менш ефективні, ніж бета2-агоністи пролонгованої дії. При застосуванні теофілінів мають місце часті побічні ефекти.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

а) Моніторинг системних побічних ефектів, контроль АТ, рівня цукру крові, контроль маси тіла тощо;

б) Пацієнти БА, які впродовж тривалого періоду отримують СКС, мають отримувати запобіжне лікування остеопорозу.

Бажані:

в) Додається до попередньо призначеної інгаляційної терапії при недостатній її ефективності та при наявності показань;

г) У пацієнтів, яким призначені великі дози стероїдів, може розвинутися глюкокортикостероїд-індукована гіперглікемія. Тому необхідно контролювати рівень глюкози крові;

д) Модифікатори лейкотриєнів (монтелукаст) призначають пацієнтам в якості альтернативного методу при легкій персистуючій БА, хворі із аспіриновою астмою також добре відповідають на ці медикаменти.

Лікування загострень БА

Положення протоколу

Легкі загострення БА - задишка при ходьбі, можлива збудженість хворого, помірно виражене свистяче дихання, часто в кінці видиху, ПОШвид. більше 80%, SaO2 > 95%, для лікування яких достатньо збільшення введення бронхолітиків короткої дії через спейсер, небулайзер.

Загострення середньої важкості - різке збільшення клінічних проявів: задишка при розмові, переважно сидяче положення, пацієнт збуджений, розмовляє фразами, збільшена частота дихання, в акті дихання приймає участь допоміжна мускулатура, голосне свистяче дихання, тахікардія, може визначатись парадоксальний пульс, ПОШвид. 60-80%, SaO2 - 91-95%. До раніше призначеної терапії додаються оральні глюкокортикостероїди.

Обґрунтування

Доведено, що тяжкі загострення потребують госпіталізації та лікування в умовах стаціонару.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

а) Легкі та помірної важкості загострення БА лікуються в амбулаторних умовах (розділ IV, пункт 4.2);

б) Хворі із загостренням БА підлягають госпіталізації при наявності показань (розділ IV, пункт 4.2).

3.1.4. Вторинна профілактика

Положення протоколу

Вторинна профілактика - важлива складова медичної допомоги пацієнтам з бронхіальною астмою.

Обґрунтування

Доведено, що протигрипозна вакцинація може зменшувати важкість таких захворювань, як інфекції нижніх дихальних шляхів, що потребують госпіталізації, та знижувати смертність у хворих на БА. Сублінгвальна імунотерапія не може в даний час рекомендуватися в повсякденній практиці для лікування астми.

Рання діагностика ПБА та виведення хворого з виробничого середовища, де розвинулося захворювання, протягом 12 місяців з появи перших симптомів значно збільшує можливість позитивної динаміки захворювання та попередження виникнення ускладнень.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

а) Протигрипозна вакцинація має пропонуватися усім пацієнтам з БА, згідно з рекомендаціями МОЗ України;

б) Протигрипозна вакцинація повинна призначатись 1 раз на рік щорічно;

в) Імунотерапія може розглядатися у пацієнтів з астмою, у яких клінічно значущого алергену неможливо уникнути. Потенціал серйозних алергічних реакцій на терапію повинен бути всебічно обговорений з пацієнтами;

г) Зниження маси тіла рекомендується пацієнтам з ожирінням, які хворіють на астму, для укріплення загального рівня здоров'я та посилення контролю астми;

д) Імунізація повинна приводитися незалежно від будь-яких міркувань, пов'язаних з астмою. Високі дози інгаляційних кортикостероїдів можуть ослабити відповіді на вакцини.

3.1.5. Подальше спостереження та реабілітація

Положення протоколу

Ретельний збір анамнезу повинен виявити причини загострення і розглянути можливі дії, які пацієнт повинен здійснити для запобігання майбутнім невідкладним ситуаціям. Лікування повинно бути змінене в залежності від оцінки стану, пацієнт повинен мати план дій при астмі, спрямований на запобігання рецидиву, оптимізацію лікування та вчасне звернення за допомогою в майбутньому.

Обґрунтування

Спостереження за пацієнтами з загостреннями легкого або середнього ступеня важкості БА (ОФВ1 > 60%) здійснюється переважно у закладах охорони здоров'я, які надають первинну медичну допомогу.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

а) Пацієнти з загостреннями легкого або середнього ступеня важкості БА повинні оглядатися, принаймні, один раз на рік, або частіше, якщо необхідно;

б) Вперше виявлені пацієнти з тяжким перебігом БА повинні оглядатися не менше двох разів на рік;

в) Перед випискою з лікарні пацієнти повинні одержати письмові індивідуальні плани дій, розроблені клініцистами, які мають досвід у лікуванні астми.

3.1.6. Навчання

Положення протоколу

Деякі інноваційні підходи використовували школи для проведення освітньої роботи з астми і оглядів шкільними медичними кабінетами. Обізнаність про астму, техніку інгаляції та позитивне ставлення поглиблюється і більшість пацієнтів віддають перевагу медичному кабінету.

Обґрунтування

Доведено, що кероване самостійне спостереження зменшує захворюваність серед дорослих та дітей. Розроблено декілька специфічних систем керованого самостійного ведення пацієнтів, які успішно покращують контроль астми (додаток 10).

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

а) Обговорення лікарем і пацієнтом цілей лікування;

б) Розробка персоніфікованих письмових планів ведення астми, які вміщують план самоспостереження хворого, який має періодично переглядатись лікарем з метою оцінки контролю астми та корекції лікування;

в) Надання конкретних рекомендацій з визначення втрати контролю над бронхіальною астмою, хоча це може оцінюватися симптомами або піковими потоками або обома ознаками.

3.1.7. Самолікування

Положення протоколу

Програми з самолікування є ефективними, підкреслюють необхідність надання індивідуальних планів дій з проведенням навчання пацієнтів.

Успішні програми значно різняться, але включають: структуровану освіту, посилену письмовими особистими планами дій; конкретні рекомендації з визначення втрати контролю над бронхіальною астмою; дії, визначені як два або три пункти дій, яких необхідно вжити, якщо астма погіршується, у тому числі звернення за невідкладною допомогою, починаючи з пероральних кортикостероїдів (які можуть включати таблетки кортикостероїдів) або тимчасове збільшення ІКС, відповідно до клінічної важкості.

Обґрунтування

Пацієнтам з БА необхідно запропонувати навчання з самолікування, зосереджене на індивідуальних потребах і підкріплене письмовим індивідуальним планом дій (додаток 10).

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові

Пацієнти повинні заохочуватися до проведення раннього самолікування у відповідь на появу перших симптомів загострення шляхом:

- застосування бронходилататорів для зменшення обструкції;

- тимчасового збільшення ІКС відповідно до клінічної тяжкості;

- початку застосування пероральних кортикостероїдів, якщо пацієнт виявляє зниження повсякденної активності через порушення дихання (якщо немає протипоказань);

- раннього звернення за невідкладною допомогою при погіршенні перебігу БА.

Необхідно контролювати правильне використання лікарських засобів пацієнтом в процесі самолікування.

Пацієнти, які отримали схеми самолікування, повинні бути попереджені, що у разі відсутності ефекту від їх застосування необхідно звертатися до професійних медичних працівників.

Дихальні вправи

Положення протоколу

Принципи техніки дихання за йогою і за системою Бутейко полягають у контролі гіпервентиляції за рахунок зниження частоти дихання. Техніка дихання Бутейко особливу увагу приділяє контролю гіпервентиляції і наступної гіпокапнії.

Обґрунтування

Техніку дихання за Бутейко можна розглядати як допомогу пацієнтам в контролі над симптоми астми.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

Направити до фізіотерапевта для навчання техніці дихання за Бутейко.

3.1.8. Контроль за одужанням

Положення протоколу

БА - це варіабельне захворювання, що обумовлює періодичні корекції терапії у відповідь на втрату контролю, що проявляється у погіршенні перебігу захворювання, або розвитком загострення.

Обґрунтування

Після досягнення контролю над бронхіальною астмою необхідний постійний моніторинг для підтримки контролю над захворюванням та виявлення необхідних для реалізації цієї мети мінімального об'єму терапії та найменших доз препаратів, що мінімізує витрати і підвищує безпеку лікування.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Одужання пацієнтів повинне контролюватися регулярним клінічним обстеженням (оцінка симптомів) і визначенням функціональних ресурсів пацієнта.

III.2 Для установ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу

Пацієнтам із тяжким перебігом астми, неконтрольованою БА та тим, які мають супутню патологію, повинна надаватися спеціалізована медична допомога.

3.2.1. Діагностика

Положення протоколу

Уточнення діагнозу, враховуючи клінічні ознаки, дивись п. 1 розділу III.1 та визначення тяжкості БА (додаток 7).

Обґрунтування

Правильність встановленого діагнозу впливає на перебіг захворювання.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

3.2.1.1. Оцінка факторів ризику БА;

3.2.1.2. Збір анамнезу захворювання та анамнезу загострень (впродовж останніх 12 місяців) (див. розділ IV, пункт 4.1);

3.2.1.3. Тест по контролю над астмою (Додаток 1);

3.2.1.4. Об'єктивне клінічне дослідження;

3.2.1.5. Проведення спірометрії та тесту на зворотність бронхообструкції у відповідь на бронхолітик;

3.2.1.6. Призначення проведення ранкової і вечірньої пікфлоуметрії для виявлення добової варіабельності ПОШвид.;

3.2.1.7. При першому контакті з хворим встановлення ступеня важкості, згідно з класифікацією;

3.2.1.8. Проведення диференційної діагностики (Додаток 11).

Бажані:

3.2.1.9. Загальний аналіз крові з обов'язковим визначенням кількості еозинофілів;

3.2.1.10. Проведення шкірних проб з алергенами (за показаннями);

3.2.1.11. Визначення рівня загального та специфічних IgE (за показаннями);

3.2.1.12. Проведення провокаційних тестів з гістаміном, фізичним навантаженням для виявлення бронхіальної гіперреактивності у хворих з відсутністю обструктивних порушень на спірограмі (за показаннями, в спеціалізованих центрах);

3.2.1.13. Рентген грудної клітки у пацієнтів з атиповими чи додатковими симптомами або ознаками.

3.2.2. Лікування

3.2.2.1. Медикаментозне лікування

Положення протоколу

Метою лікування астми є контроль над захворюванням і підтримка його або шляхом нарощування лікування (при недостатньому контролі) або шляхом зменшення медикаментозного навантаження при досягненні належного рівня контролю.

Обґрунтування

Доведено, що досягнення та підтримання контролю захворювання, підтримання нормального рівня повсякденної активності, включаючи фізичні навантаження; підтримання функції дихання якомога ближчою до нормальної; запобігання загостренням астми дозволяє уникнути побічних проявів протиастматичних ліків, запобігти смертності від астми.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Призначення медикаментозної терапії відповідно до стану пацієнта.

Інгаляційна терапія

Положення протоколу

Інгаляційна терапія включає в себе бета2-агоністи короткої дії, бета2-агоністи довготривалої дії, інгаляційні кортикостероїди, холінолітики, небулайзерна терапія. Призначення ІКС повинно розглядатися у пацієнтів з будь-якою ознакою, пов'язаною з астмою, в дозах відповідно до важкості захворювання пацієнта. Необхідно титрувати дози ІКС до найнижчої дози, при якій зберігається ефективний контроль астми.

Інгаляційні препарати для лікування БА представлені у формі дозованих інгаляторів ДАІ, що активуються диханням ДАІ, дозуючих сухопорошкових інгаляторів ДПІ, інгаляторів типу "softmist" та небулайзерів. ДАІ можуть використовуватись при БА різного ступеня важкості, навіть при загостренні.

Обґрунтування

Доведено, що перевагу має інгаляційний шлях введення препаратів, оскільки препарат доставляється безпосередньо до органу - мішені (дихальні шляхи), мінімізується системна дія препарату, виключаються медикаментозні взаємодії.

Застосування деяких кишенькових інгаляторів (наприклад, ДАІ) потребує певних навичок щодо координації введення в дію інгалятора та вдиху, що може викликати труднощі у людей старшого віку, при нервових розладах (проблеми з координацією дій), при вадах дрібних суглобів рук.

Доведено, що ІКС зменшують симптоми астми, покращують якість життя, функцію легенів, зменшують бронхіальну гіперреактивність, контролюють запалення в дихальних шляхах, зменшують частоту та тяжкість загострень та смертність від астми. Бронхолітики тривалої дії: бета2-агоністи не застосовуються в монотерапії, без ІКС! Доведено, що вони найбільш ефективні, коли комбінуються з ІКС, і така комбінація має переваги, коли середні дози ІКС в монотерапії не дозволяють досягти контролю астми. Додавання бета2-агоністів пролонгованої дії до ІКС зменшує кількість симптомів та їх вираженість, зменшує нічні симптоми, покращує функцію легенів, зменшує потребу в бронхолітиках короткої дії, зменшує кількість загострень, не збільшує ризик пов'язаних з астмою госпіталізацій, дозволяє досягти контролю захворювання у більшої кількості пацієнтів, швидше, та при застосуванні більш низьких доз ІКС, ніж ІКС в монотерапії.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

а) Призначення інгаляційної терапії всім хворим БА, згідно з алгоритмом (див. розділ IV, пункт 4.2);

б) Перед призначенням препарату в інгаляційній формі необхідно навчити хворого використовувати інгалятор та періодично (при кожному візиті до лікаря) перевіряти правильність техніки інгаляції);

в) Призначати інгалятор (якщо препарат доступний в інгаляторах різного типу) потрібно з урахуванням здатності пацієнта користуватись тим чи іншим типом інгалятора, його вибором (Додаток 6).

Пероральна терапія

Положення протоколу

Пероральний прийом ліків має перевагу над парентеральним.

Довготривале лікування системними ГКС (періоди, довші за 2 тижні, так званий глюкокортикостероїдний "вибух") буде необхідне при важкій неконтрольованій астмі, але їх застосування обмежене ризиком розвитку серйозних побічних ефектів.

Модифікатори лейкотриєнів рекомендується призначати пацієнтам в якості альтернативного методу при легкій персистуючій БА, пацієнти із "аспіриновою" астмою також добре відповідають на ці медикаменти.

Обґрунтування

Терапевтичний індекс ефект / побічні явища довготривалої терапії ІКС завжди більш сприятливий, ніж довготривале застосування системних ГКС при астмі.

Доведено, що застосування модифікаторів лейкотриєнів (монтелукасту) має невеликий та варіабельний бронходилятаторний ефект, зменшує симптоми, покращує функцію легенів, зменшує запалення в дихальних шляхах та зменшує ймовірність загострення астми.

Теофілін може застосовуватись в якості додаткової терапії для пацієнтів, у яких контроль БА не досягається прийомом ІКС в монотерапії. В якості додаткової терапії вони менш ефективні, ніж бета2-агоністи пролонгованої дії. При застосуванні теофілінів мають місце часті побічні ефекти.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

а) Моніторинг системних побічних ефектів, контроль АТ, рівня цукру крові, контроль маси тіла тощо;