Про затвердження клінічних Протоколів надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і до шпитальному етапах

На виконання доручення Президента України від 06.03.03 вих. N 1-1/152

1. Затвердити Протоколи надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і до шпитальному етапах.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій, керівникам лікувально-профілактичних закладів, підпорядкованих МОЗ України, забезпечити:

2.1. Впровадження в діяльність закладів охорони Протоколи надання медичної допомоги при невідкладних станах у дітей на шпитальному і до шпитальному етапах починаючи з 1 жовтня 2004 року.

2.2. Щороку до 1 січня направляти до МОЗ України пропозиції щодо внесення змін та доповнень до Протоколів лікування дітей зі спеціальності "Дитяча анестезіологія".

3. Управлінню організації медичної допомоги дітям і матерям раз в три роки переглядати та вносити пропозиції щодо зміни до Протоколів лікування дітей зі спеціальності "Дитяча анестезіологія".

4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника міністра Білого В.Я.

Перелік синдромів включених до складу протоколів:

1. Анафілактичний шок (Белебезьєв Г.І., КМАПО)

2. Респіраторний дістресс-синдром дорослих (РДСД) (Белебезьєв Г.І., КМАПО, Снисарь В.І., ДМУ )

3. Гостре порушення церебрального гомеостазу (Белебезьєв Г.І., КМАПО, Снісарь В.І., ДМУ)

5. Геморагічний шок (Белебезьєв Г.І., Чухрай Т.Г., КМАПО)

6. Гіповолемічний шок з переважною втратою плазматичного об'єму крові (Белебезьєв Г.І., Чухрай Т.Г., КМАПО)

7. Гострий набряк легень (Белебезьєв Г.І., КМАПО)

8. Стеноз підзв'язкового простору (Дмітрієва М.Б., КМАПО)

9. Інфекційно-токсичний шок (Георгіянц М.А., ХМАПО)

10. Надання невідкладної допомоги дітям на догоспитальному етапі (Белебезьєв Г.І., КМАПО. Постернак, М.Ю. Ткачова, Л.М. Белецька, І.Ф. Вільний, Луганський медичний університет)

Перелік скорочувань:

АТ - артеріальний тиск

ВЧТ - внутрічерепний тиск

ГДН - гостра дихальна недостатність

ЕКГ - електрокардіограма

КОС - кислотно-основний стан

ОЦК - об'єм циркулюючої крові

ПТКВ - позитивний тиск в кінці видоху

ТДБ - трахео-бронхіальне дерево

ЦВТ - центральний венозний тиск

ЧД - частота дихання

ЧСС - частота серцевих скорочень

ШВЛ - штучна вентиляція легень

ШМД - швидка медична допомога

Шифр МКХ 10 - Т 78.2

Анафілактичний шок є перерозподільним типом шоку и має розвиток у дітей с несприятливим алергічним анамнезом та атопічними захворюваннями и визначається як збочена імунна реакція швидкого типу.

Діагностичні критерії

Спочатку може бути локалізоване або тотальне свербіння шкіри, паління язика, долоней, підошви ніг, потім генералізована кропивниця, набряк Квінке. Швидке падіння артеріального тиску навіть до його відсутності, надмірна тахікардія або брадікардія., порушення свідомості, різка блідість шкіри та слизових оболонок, серцебиття до 200 і більше скорочень за 1 хв. або брадікардія, глухі тони. Порушення дихання, бронхоспазм, набряк гортані, можливі судоми із зупинкою дихання. Може розвинутися синдром "Гострого неефективного серця", макульозно-папульозній висип (з'являється при экспозиції аллергена от 30 хв. і більше).

Критерії інструментального та лабораторного обстеження.

1. Вимірювання АТ і ЧСС.

3. Вимірювання частоти дихання.

4. Аускультація легень і серця.

5. Поширений клінічний аналіз крові з визначенням гемоглобіну і гематокриту.

6. Загальний аналіз мочи.

7. Біохімічні параметри крові (калій, натрій, гази крові, кальцій, білок та його фракції, коагулограма, глюкоза, білірубін, мочевина, альфа-амілаза крові).

8. Електрокардіограма.

Лікування:

1. При відсутності серцевої діяльності або її не ефективності - закритий масаж серця і штучне дихання.

2. Дихання 100% киснем.

3. В/венно адреналін 5 мкг/кг с наступною підтримуючою тривалою в/веннойю инфузієй розчину адреналіну в дозі 0,5-1 мкг/кг/хв, до стабілізації АТ.

4. В/венна ін фузія осмотично-активних колоідно-крісталоідних розчинів (поєднування реополіглюкину, глюкози і розчину натрію хлориду).

5. Дімедрол - 1-2 мг/кг ваги тіла в/венно.

6. Эуфілін або його аналоги в/венно 5 мг/кг/ваги тіла.

7. Норадреналін 1-5 мкг/кг в/венно при зберігаючийся гипотензії

8. Симптоматичні засоби при наявності показів: глюкокортикоіды - 5 мг/кг/веса тіла по преднізолону в/венно, атропін, новодрін, допамін

9. Цілодобовий контроль всіх фізіологічних параметрів - кардіомоніторінг, пульсоксіметрія.

10. Апаратна ШВЛ при неефективності дихання, кровообігу.

При необхідності проводиться комплекс міроприємств із серцево-легеневої і церебральної реанімації, від своєчасності початку яких залежить рятування життя постраждалих. Обов'язкова госпіталізація усіх дітей с анафілактичним шоком в відділення інтенсивного лікування.

Ускладнення шоку: (див. відповідні протоколи)

- респіраторний дістрес-синдром;

- набряку головного мозку;

- гостра ниркова недостатність;

- порушення ритму серцевої діяльності;

Консультації спеціалістів за показами (алерголог, невролог, кардиолог, нефролог). На всіх этапах надання допомоги дитині обов'язкова регістрація у медичній документації всіх фізіологічних параметрів, даних лабораторних та інструментальних досліджень, терапевтичних міроприємств.

Шифр МКХ 10 - J 80

Синонімами РДСД є шокове легке, вологе легке, легке після масивних гемотрансфузій, синдром гіалінових мембран, синдром ригідного легкого, некардіогенний набряк легень. Причини, які приводять до розвитку синдрому можуть бути пов'язані з безпосереднім пошкодженням легень з боку дихальних шляхів (респіраторні інфекції, вдихання агресивних газів, утоплення в морської і прісної воді, контузія легкого) так і з боку крові - шок, сепсис, політравма, підвищений внутрішньочерепний тиск, важкі метаболічні розлади. Невважаючи на численні этіологічні фактори, у ГДН такого типу, основне значення у механізмі її розвитку є порушення трансмембранного транспорту газів. Синдром відноситься до паренхіматозного типу ГДН летальність у дітей складає біля 60%.

Критерії діагностики

Клінічні і параклінічні:

Клінічну картину ГДН відрізняють дві характерні риси:

- Дісемінована двостороння інфільтрація легень, що підтверджується рентгенологічно з симптомами затруднення вдиху, "надривне" дихання. Хоча на клінічну картину РДСД впливає основна патологія, що викликає синдром, але дві вищевказані основні риси є завжди.

В своєму розвитку синдром проходить 4 стадії:

1. Гострого пошкодження.

2. Латентну (через 6-48 год.)

3. Гострої дихальної недостатності.

4. Важких фізіологічних порушень.

В перших двох стадіях типова симптоматика, яка б могла свідчить про можливість розвитку синдрому, відсутня.

Третя стадія - гострої дихальної недостатності, розвивається раптово і супроводжується значним збільшенням частоти дихання, цианозом, притупленням перкуторного тону над легенями, ослабленням дихання при аускультації, дрібнопузирчастими хрипами. Іноді відокремлюється рідке, піністе, забарвлене кров'ю харкотиння. Чітко видно, як перенапружуються м'язи хворого для забезпечення необхідного об'єму, працюють крила носа, допоміжна мускулатура. Різко знижуються життєва ємкість легень (до 1/3 від норми) і напруга кисню в артеріальній крові. Альвеоло-артеріальна різниця по кисню зростає, а альвеолярний шунт складає біля 20% серцевого викиду. Виникає метаболічний ацидоз. Рентгенологічно з'являються численні плями над усіма полями легень. Гіпоксемія, яка толерантна до оксігенотерапії.

Для четвертої стадії характерні важкі фізіологічні порушення пов'язані з фіброзом легеневої паренхіми і скороченням дихальної поверхні легень.

Лікування:

1. Негайне усунення гострої гіпоксемії:

2. При відсутності ефекту - переведення дитини на ШВЛ в режимі ПТКВ.

- Вибір оптимальних параметрів вентиляції (бажано зменшений об'єм вдиху з підвищеною частотою дихання).

- Кінетична дихальна терапія - вентиляція хворого навперемінно в положенні на боку і животі, віброперкусія грудної клітини.

3. Антибактеріальна терапія антибіотиками розширеного спектру дії.

4. Рентгенологічне обстеження легень

5. Вимірювання газів крові

6. Використання штучного сурфактанту, якщо дитина в віці новонародженості.

Шифр МКХ 10 - J 93.6

Причинами підвищеного внутричерепного тиску (ВЧТ) є об'ємні процеси, порушення циркуляції ліквору, підсилення мозкового кровообігу і набряк мозку. Останній має вирішальну роль в патофізіології гострої внутричерепної гіпертензії. Вазогенний набряк мозку зустрічається при черепно-мозковій травмі, внутричерепних крововиливах, емболії мозкових судин і пухлинах мозку. Запальні захворювання супроводжуються порушеннями ауторегуляції мозкового кровообігу, що приводить до набряку мозку. При порушеннях серцевої та дихальної діяльності, як наслідок аноксії виникає цитотоксичний набряк мозку, як проявлення глобального ураження всіх ділянок головного та хребтового мозку. Набряк мозку веде до структурних и біохімічних змін в паренхімі і порушенню функцій нервових клітин.

Діагностичні критерії:

Клінічні. С початку головний біль, застій або набряк дисків зорових нервів, можливі судоми. Пізніше - порушення свідомості, брадікардія, розлад дихання, у немовлят збільшення розміру голови, рухливість кісток при перкусії черепа, відкриття великого джерельця, ригідність м'язів потилиці розгинальні судоми. При прогресуючому набряку мозку розвинуються ознаки синдрому середнього мозку, бульбарного синдрому, що свідчить про претермінальне підвищення ВЧТ і супроводжується падінням артеріального тиску, зменшенням частоти серцевих скорочень, пониженням температури тіла, гіпотонією м'язів, арефлексією, двостороннім максимальним поширенням зіниць з відсутністю їх реакції на світло, порушенням та припиненням дихання.

Параклінічні дослідження:

Ультразвукове дослідження голови

Рентгеновскі знімки черепа у двох проекціях

Электроенцефалографія

Комп'ютерна томографія голови

Оцінка за шкалою ком Глазго з постійною перевіркою стану свідомості

При можливості - вимірювання внутрічерепного тиску

Неврологічне обстеження

Огляд очного дна

За допомогою доплерографії - оцінка мозкового кровообігу

Вимірювання частоти серцевих скорочень, температури тіла, середнього АТ, ЦВТ, параметрів КОС и водно-електролітного обміну, осмолярність крові

Додатково: загальний аналіз крові з підрахуванням числа тромбоцитів, коагулограма, рівень креатиніну и трансаміназ, білок і його фракції

Лікування

- Невідкладні міроприємства:

- При наявності показів - підтримка життєво важливих функцій щільно до серцево-легеневої реанімації (див. відповідний протокол);

- Підвищене положення верхньої частини тулуба під кутом 30 град., що зменшує внутрічерепний тиск на 10-15 мм рт. ст.;

- Забезпечення надійного доступу до венозного русла;

- Запобігання дій які можуть привести до підвищення ВЧТ, таких як струс тулуба і голови. Виконувати ретельний нагляд за хворим;

- Запобігання і термінове лікування судом (бензодіазепіни, барбітурати, діфенін), блювоти і нудоти (церукал), лікування больового синдрому.

- Корекція порушень водно-електролітного балансу, кислотно-лужного стану, метаболічних розладів.

Подальші міроприємства:

Манітол в дозі 125 мг/кг виявляє свій антирадикальний ефект гальмуючи перекісний метаболізм.

Допамін (2-8 мкг/кг/хв) Препарат вибору. При тривалому використанню його ефективність може бути недостатньою. Допамін є природним медіатором головного мозку, секреція якого у новонарождених складає 10-50% по відношенню до дорослих, що є додатковим показом для використання препарату у малюків.

Дексаметазон - 0,5 мг/кг через 6 год. на протязі 3-х діб с послідуючим зниженням за рахунок подовження інтервалу введення через 8-12-24 год. на протязі наступних 6 діб. Єдиним виправданням лікування глюкокортикоідами, є їх раннє призначення, особливо, при вазогенному набряку мозку; при цитотоксичному вони неефективні. В такому разі має більшу доцільність 10% розчин гліцеріну в/венно в дозі 0,25-0,5 г/кг на протязі 15-30 хв.

Мідазолам - болюсна доза - 0,1-0,2 мг/кг маси тіла, перфузійна - 60 мкг/кг/хв Має найбільш короткий період напівроспаду (1 ч). Препарат вибору для седації

Пропофол - болюсна доза 1-3 мг/кг, перфузійна - 2-4 мг/кг/год. Показаний пацієнтам з підвищеним ВЧТ, снижує ВЧТ, викликає церебральну вазоконстрікцію. У малюків не бажаний для довготривалої седації (>6 ч) через важкі неврологічні ускладнення.

Барбітурати ультракороткої дії (тіопентал) Инфузійна доза - 1-2 мг/кг на 1 годину. Знижують метаболізм кисню мозком. Від'ємно впливають на системну гемодинаміку. Систематичне використання не показано. Високі дози приводять до гіпотензії і септичним ускладненням. Використання виправдано, якщо підвищення ВЧТ толерантно до терапії другими засобами.

Магній сірковокислий - 25% розчин. Призначають в дозі 0,3 мл/кг 3-4 рази на добу.

Кетамін в дозі 0,125 мг/кг Підтримує гемодінаміку стимуляцією викиду катехоламінів, блокує глютаматні NMDA-рецептори, запобігаючи вступу Ca++ в нейрони, зменшує ВЧТ.

Морфій - болюсна доза - 10 мкг/кг; перфузійна - 4-5 мкг/кг/год. Депресія дихання и кашлю; використовується для адаптації пациєнта до аппарату ШВЛ. Має ризик кумуляції.

Фентаніл (болюсна доза - 10 мкг/кг; перфузійна - 4,5 мкг/кг/год.

Суфентанил (болюсна доза 1 мкг/кг; перфузійна - 0,3 мкг/кг/год. Серед інших опіоїдних засобів суфентаніл має фармакокінетичні властивості найбільш пристосовані для довготривалого використання (сталість активністі, короткий період напівроспаду)

Міорелаксанти (векуроніум і атракуріум). Курарізація не повинна використатись при недостатньому седативному эфекті.

Лікувальна гіпотермія зменшує вільно-радикальне окислення і використання глюкози мозком. Помірна гіпотермія здатна забезпечити деякий захист мозку в розвитку ішемії і в постішемічному періоді. Доцільно зниження температури тіла до 32-33 град. C, а у новонарождених изольована краніо-церебральна гіпотермія зі збереженням загальної температури.

Трансфузія гемоглобіну, якщо він знижується до 100 г/л і нижче.

Додаткові міроприємства включають приназначення антагонистів альдостерону для компенсації електролітних порушень і також антацидів.

Лікування обов'язково повинно проводитись в відділенні інтенсивної терапії.

Шифр МКХ 10 - T 79.4

Геморагічний шок виникає як наслідок масивної крововтрати з кровоносного русла. В патогенезі геморагічного шоку ведучім фактором є гостра гіповолемія, яка зменшує повернення венозної крові до серця і серцевий викид. Прогресуючий шок характеризується важкими розладами метаболізму і поліорганною недостатністю, які визначають летальний кінець.

Діагностичні критерії.

В діагностиці шоку ведучими факторами є визначення об'єму і швидкості втрати крові, які треба розглядати у взаємозв'язку з віком дитини, наявністю супутніх захворювань, можливістю ентерального засвоєння води. Діти раннього віку виявляють високу чутливість до дефіциту об'єма циркулюючої крові.

Визначення ступеню крововтрати на основі клінічних критеріїв:

Дефіцит ОЦК до 10% - клейкі слизові оболонки, тістоподібний тургор шкіри, знижений діурез, теплі кінцівки до кистей і стіп, нормальний психічний стан, симптом "блідої плями" не більш 2 с, пульс не змінений, АТ в межах вікової норми, ЧСС не змінена, частота дихання не змінена.

Дефіцит ОЦК до 20% у дитини відповідає компенсованої або декомпенсованої фазі шоку. Циркуляторні порушення спочатку характерізуються розвитком гиперкінетичного синдрому (тахікардія зі зниженням пульсового артеріального тиску), збільшенням центрально-періферічного температурного градієнту. Крім того характерні сухі слизові оболонки, знижений тургор шкіри, різко знижений діурез, дратівливість або тривога, симптом "блідої плями" більш 2 с, періферічний пульс ослаблений або відсутній, АТ знижується в ортостатичному положенні, ЧСС підвищені до 10-20% щодо норми, частота дихання не змінена, кінцівки теплі до ліктьових і колінних суглобів.

Дефіцит ОЦК до 30% і більш у дітей відповідає декомпенсованої фазі шоку з гіподінамічним типом кровообігу - зниженням систолічного і підвищенням діастолічного АТ, тахікардії, венозній гіпотензії, блідо-цианотичноі шкіри і слизових оболонок, порушенням дихання, значним збільшенням центрально-періферічного температурного градієнту, оліго-ануріей. Характерні сухі слизові оболонки, різко знижений тургор шкіри в "формі намету", кінцівки холодні на всьому протязі, непритомний стан, симптом "блідої плями" більш 5 сек., періферічний пульс слабкий або відсутній, частота дихання підвищена на 30-60% вікової норми;

Крововтрата до 40% ОЦК, як правило, відповідає агональному стану і характеризується прекомой або комой, патологічним типом дихання, артеріальной гіпотензієй, надмірной тахі- або брадікардієй, відсутністю періферічної пульсації, холодною и цианотичною шкірою, важким респіраторно-метаболічним ацидозом.

Лікування.

Базовими напрямками терапії шоку на догоспітальному і госпітальному етапах є усунення наявного джерела кровотечі і термінове усунення гіповолемії. За показниками проведення комплексу серцево-легеневої і церебральної реанімації. Складовими лікування також є:

- Забезпечення вільної прохідністі дихальних шляхів і інгаляція 100% кисню.

- Катетеризація магістральних судин.

- Інфузія плазмазамінних розчинів колоідів и кристалоідів - препаратів гідроксієтілкрохмалю, реополіглюкіну, альбуміну, плазми, розчину Рінгера и других полііонних розчинів. Для досягнення гемодінамічного эфекту корекційний об'єм колоїдів повинен бути вище об'єму крововтрати на 20%, а кристалоідних розцинів - на 300-400%, що визначає необхідність сполученого використання колоїдів і кристалоїдів. Швидкість введення колоїдів орієнтовно складає дозу 5-6 мл/кг зі швидкістю 0,75-1,2 мл/кг/хв до відносної стабілізації АТ, потім - 0,1-0,5 мл/кг/хв. При неефективності - 7-7,5% розчин NaCl у дозі 2-4 мл/кг зі швидкістю введення не менш чім за 2 хв.

- При необхідності - анестезіологічне забезпечення, краще кетамін (кеталар, каліпсол) у дозі 3-5 мг/кг внутрівенно.

Інфузійна терапія и транспортування дитини з геморагічним шоком повинна здійснюватись в горизонтальному положенні пацієнта. На протязі всього догоспітального и госпітального етапів здійснюються теплосберігаючі умови і постійно проводиться інгаляція кисню.

Використання симпатоміметиків при гіпотензії може в деякої мірі попередити повну гемодінамічну нездатність і розвиток церебральних ушкоджень незворотного характеру. Частіше використовується норадреналін 0,1-5 мкг/кг разово. Повторне використання препарату небезпечно із-за можливого розвитку інтестинальних некрозів. Більш приємлива підтримка гемодінамики допаміном в діапазоні доз 1-10 мкг/кг/мин.

На госпитальному этапі проводиться хірургічна зупинка кровотечі і замісна терапія препаратами крові до досягнення корекції кисневотранспортної функції крові поряд з с симптоматичною терапією - знечуленням, коррекцієй ацидозу, електролітних порушень. Критичний рівень гемоглобіну для новонароджених складає біля 110 г/л, для дітей до року - 90 г/л.

Шифр МКХ 10 - T 79.4

Шок подібного типу може розвинуться при опіковій травмі, гострій хірургічній патології черевної порожнини (кишкова непрохідність, перітоніт), гострого діарейного синдрому різної етіології. У дітей раннього віку найбільш часта причина гіповолемічного шоку - кишковий токсикоз с ексікозом інфекційоної этіології. Основний этіопатогенетичний фактор шоку - сниження плазматичного об'єму і зменшення повернення венозної крові до серця. Ведучим звеном патогенеза, яке визначає важкість перебігу шоку є значні реологічні і коагулійні порушення в крові. Визначено, що важкі гемореологічні порушення виникають при гостром зменшенні плазматичного об'єму на 20-30%.

Критерії діагностики:

Перелік компонентів обстеження включає:

1. Огляд хворого

2. Вимірювання артеріального тиску, частоти дихання, частоти серцевих скорочень, температури тіла.

3. Аускультацію серця

4. Клінічний аналіз крові, сечі.

5. Визначення гематокриту.

6. Біохімічне обстеження крові.

7. Електрокадіографію.

8. Поширені клінічні лабораторні дослідження крові.

9. Поширені біохімічні дослідження крові (коагулограма, протеінограма, альфа-амілаза, осмолярність та ін.)

10. Дослідження газів крові та кислотно-лужного стану крові.

11. Дослідження імунологічного стану.

12. Консультації спеціалістів за необхідністю.

Діагноз визначається на основі анамнеза і характерних клінічних симптомів, які віддзеркалюють важкість гіповолемії и гемодінамічних порушень. Частіше виникає змішаний тип дегідратації, котрий характеризується одночасними втратами води і електролітів з супутньою гіпопротеінемієй и в кожному конкретному випадку потребує визначення рівня електролітів.

Цей симптомокомплекс є свідоцтвом дегідратації і гіповолемії, які потребують першочергової корекції. Дегідратацію будь-якого типу визначає універсальний склад симптомів, що відрізняються тільки ступенем їх відбиття - спрага, перебігаюча в анорексію, неспокій, який змінюється млявістю, адінамія, западіння джерельця і очних яблук, тахікардія і гіпотензія різного значення, сухість слизових оболонок і шкіра в вигляді "стоячей складки", олігурія або анурія.

Ступень дегідратації в значній мірі визначає гостра втрата маси тіла по дефіциту якої, можна з певною точністю прогнозувати розвиток і важкість шоку.

Втрата 5% ваги тіла відповідає першому ступеню ексікозу, 10% - другому ступню, 15% і більше відповідає третьому ступіню, що розглядається як гіповолемічний шок.

До переліку лікувальних заходів входять:

1. Реанімаційні міроприємства (при необхідності)

2. Інгаляція кисню.

3. Постановка назогастрального зонду.

4. Оральна регідратація.

5. Зігрівання дитини.

6. Госпіталізація в палату або у відділення інтенсивної терапії.

7. Моніторінг артеріального тиску, частоти серцевих скорочень, частоти дихання, пульсоксіметрія.

8. Забезпечення надійного судинного доступу.

9. Визначення центрального венозного тиску.

10. Контроль діурезу.

11. ШВЛ при необхідності

12. Визначення ступеню компенсації гіповолемічного шоку.

13. Симпатоміметична підтримка кровообігу (допмін, добутрекс).

14. При необхідності застосування плазмаферезу.

В лікуванні гіповолемії важливе не тільки корекція втраченого об'єму, але і поновлення мікроциркуляції. Розрахунок об'єму волемічної терапії проводиться на основі вікової фізіологічної потреби в воді, попередніх її втрат, перспіраційних і подовжуючих втрат води.

На дошпитальному и шпитальному этапах лікування компенсованого шоку втрати рідини ліквідують призначенням суміші розчинів 5% глюкозы в 0,25 N розчині натрія хлориду. В загальному інфузійному об'ємі при компенсованому і субкомпенсованому видах шоку колоїдні розчини повинні складати 1/3 і кристалоїдні розчини 2/3 сумарного об'єму

При декомпенсованої формі шоку невідкладна корекція гемодінамічніх порушень здійснюється кристалоїдними розчинами в поєднанні з плазмарозширюючими препаратами з позитивним реологічним єфектом на основі декстранів и крохмалю. Загальний об'єм колоїдів має становити близько 50% від всього інфузійного об'єму. До кристалоїдної частини інфузійного об'єму мають входити глюкозо-сольови розчини натрію, гідроген карбонату.

Внутрівенну інфузію колоїдно-сольових розчинів треба проводити в обсязі 20-30 мл/кг ваги тіла на протязі 1 години. Продовжити внутрівенну інфузію рідини в обсязі 10 мл/кг/год до відновлення діурезу

Шифр МКХ 10 - J 81

Розвинується при невідповідності між фільтраційною здатністю капілярного русла і лімфовідтоком із легень, як наслідок гіпертензії в малому колі кровообігу. Безпосередніми причинами гіпертензії можуть бути пере навантаження лівих відділів серця і лівошлуночкова недостатність.

Діагностичні критерії.

Першими ознаками набряку легень можуть бути ядуха, рефлекторний кашель і клекотання дихання. Шкіра та слизові оболонки блідо-цианотичні, холодні, вологі. Аускультативно над легенями вислуховується велика кількість дрібно- і середньопузирчастих вологих хрипів, виділення з рота пеністої білої або геморагічної мокроти. Діферециювати треба з гострим респіраторним дістрес-синдромом.

При рентгенологічному обстеженні характерна поява облакоподібних тінєй розташованих симетрично, збільшення тіні серця. Аналіз газового складу артеріальної крові свідчить про гіпоксемію і гіперкапнію, які характерізують ступінь важкості вентіляційно-перфузійних порушень газообміну.

Перелік компонентів обстеження хворого включає:

1. Огляд хворого.

2. Вимірювання АТ, ЦВТ.

3. Визначення ритмічності пульсу.

4. Вимірювання частоти спонтанного дихання

5. Рентгенографію легень.

6. Електрокардіографію, ехокардіографію.

7. Лабораторні клінічні дослідження крові, сечі.

8. Біохімічні дослідження крові (електроліти, глюкоза, загальний білок).

9. Визначення гематокриту.

10. Гази крові, кислотно-лужний стан.

11. Погодинний контроль діурезу.

12. Консультації спеціалістів.

Лікування.

Госпіталізація обов'язково у відділення інтенсивної терапії.

Невідкладна допомога включає:

1. Підвищення верхньої частини тулобу, накладання венозних джгутів на кінцівки на 20-30 хвилин, напівсидяче положення.

2. Спонтанне дихання або ШВЛ з ПТКВ і подачею кисню.

3. При вираженій дихальній недостатності - інтубація трахеї і ШВЛ з ПДКВ.

4. При задовільному системному АТ (середнє більше 70 мм рт.ст.) призначити нітрогліцерин або нітропрусід натрію. починаючи з дози 0,1 мкг/кг/хв.

5. При системному АТ - середнє нижче 70 мм рт.ст. і ЧСС рівної чи вище 120-140 за 1 хв. - призначити добутамін, починаючи в дозі 5-10 мкг/кг/хв., а при ЧСС менш 120 на 1 хв. - допамін починаючи з дози 2-3 мкг/кг/хв.

6. Дегідратація ( фуросемид 1-2 мг/кг маси тіла);

7. Дімедрол 1 мг/кг в/в або в/м.

8. Седативна терапія (діазепам 0,2-0,5 мг/кг; морфін в дозі 0,1-0,3 мг/кг).

9. Кортикостероїди (при порушенні цілості капілярної мембрани).

10. Дігіталізація на протязі 2-3 днів.

До додаткових міроприємств належать:

1. Усунення причини виникнення набряку легень.

2. Лікування основного захворювання.

3. Гемоультрафільтрація, гемодіаліз при розвитку гострої ниркової недостатності.

Шифр МКХ 10 - R 06.1

Діагностичні критерії

У 11-43% дітей, що перенесли вірусне захворювання (грип, парагрип, кір тощо) внаслідок аутоімунного процесу формується набряк підзв'язкового простору, який є найвужчим місцем гортані у дітей. Швидке збільшення набряку у вказаних місцях зумовлено аеродинамічними особливостями, що виникають при збільшенні інспіраторних зусиль і збільшенні газотоку через просвіт гортані (закон Бернулі). Порушення дихання (іпспіраторна задишка) зумовлено опіром під час вдиху (верхній обструктивно-констриктивний тип гострої дихальної недостатності).

Стеноз підзв'язкового простору поділяють на I, II, II, IV ступінь. Ступінь стенозу встановлюється за сукупністю клінічних ознак, провідними з яких є характеристики параметрів дихання.

I ступінь стенозу характеризується такими ознаками: сиплий голос, гавкаючий кашель, незначне подовження вдиху, непостійна інспіраторна задишка при фізичному навантаженні і під час плачу. Ступінь інспіраторних зусиль може бути різним. Ціаноз відсутній при диханні кімнатним повітрям, може з'являтися при фізичному навантаженні та під час плачу. Показники кислотно-лужного стану крові в межах норми.

II ступінь стенозу характеризується неспокоєм дитини, постійно намагається знайти положення, при якому зменшиться опор під час вдиху. До ознак, що характерні для I ступеню стенозу приєднуються постійна наявність інспіраторної задишки. Під час вдиху задіяна допоміжна мускулатура, втягування слабких місць грудної клітини (над- та підключичні ділянки), міжреберні проміжки, грудина наближується до хребта. Ступінь прояву цих ознак може бути різним. Але постійно наявний "симптом гойдалки", який однаково виявляється при кожному вдихі. В легенях вислуховується жорстке дихання (інтерстиціальний набряк легень) і велика кількість хрипів. Дихання шумне, чутне на відстані. З'являється периферичний спазм судин, який супроводжується тахікардією і гіпертензією. Ціаноз при диханні кімнатним повітрям. За даними КОС визначається компенсований метаболічний ацидоз з дефіцитом основ. Під час контролю шлунково-кишкового вмісту визначається "кавова гуща".

III ступінь стенозу. До вище перелічених ознак додаються порушення свідомість дитини (дитина реагує лише на сильний подразнюючий фактор-тактильні, звукові, світлові подразнювачи). З'являється апное, як наслідок виснаження дитини, оскільки подоланні опору під час вдиху є дуже енерговиснажливий процес. Зменшується "симптом гойдалки", але не зникає. Найбільше він виражений під час перших вдихів після апное. Перед апное "симптом гойдалки" максимально зменшується і навіть може з'явитися "лад'євидний живіт". Під час УЗД можна визначити зміщення органів черевної порожнини в бік плевральної порожнини. Під час аускультації реєструються хрипи крепітуючого характеру, що свідчить про альвеолярний набряк легень. Зберігається гіпертензія, тахікардія, з'являються екстрасистоли. Ціаноз зберігається навіть при інгаляції кисню. В крові реєструється декомпенсований змішаний ацидоз.

IV ступінь стенозу. Дитина втомлюється боротися з задухою. Зникають "симптом гойдалки", шум під час вдиху. Складається невірний висновок, що хвороба відступає, але свідомість у дитини відсутня, ціаноз змінюється на блідість. Можуть виникати судоми, мимовільна дефекація. Артеріальний тиск не визначається, з'являється брадикардія.

Диференційну діагностику треба проводити з травматичним стенозом, рубцевим стенозом гортані і трахеї внаслідок їх хімічного і термічного ураження, а також іншими видами верхнього обструктивно-констриктивного типу гострої дихальної недостатності.

Особливо необхідна диференціація з гострим епіглотитом, який небезпечний швидкою обтурацією входу в гортань ураженим надгортанником з летальним наслідком.

Лікування

При I ступеню стенозу проводиться місцева терапія, яка спрямована на покращення венозного відтоку і нормалізації лімфовідтоку. Сухе тепло па шию. Тепле дозоване питво. Інгаляції протинабряковою сумішшю, парові інгаляції.

Відволікаюча терапія сприяє перерозподілу кровоточу: зігрівання міжлопаткової ділянки, литкових м'язів, п'ят. Повітря в приміщенні повинно зволожуватись. Дитині забезпечують емоціональний і фізичний комфорт.

З медикиментозна терапії доцільно призначити аскорутін та антигістамінні засоби у вікових дозах. Госпіталізація тільки у випадку наявності проблем у транспортному сполученні між лікарнею і місцем перебування дитини.

Дитина з II ступенем стенозу повинна бути транспортована в стаціонар, де можливо проведення штучної вентиляції легень. Лікування дитини повинно починатися на догоспітальному етапі з продовженням в стаціонарі.

1. Інгаляція зволоженого і зігрітого кисню.

2. Седація дитини з метою зменшення інспіраторних зусиль.

3. Глюкокортикоїди 10 мг/кг на добу в розрахунку по преднізолону. Доза розподіляється на 4-6 прийомів без дотримання біологічного ритму.

4. Антигістамінні препарати у вікових дозах (дімедрол).

5. Ретельне лікування бронхообструктивного синдрому: бронхолітики, муколітики, терапія грудної клітини. При значній обструкції здійснюється лаваж трахеобронхіального дерева впродовж декількох годин.

6. Зменшення маси тіла дитини на 3-4%, що досягається стимуляцією діурезу зі скороченням добових надходжень рідини до 80% фізіологічної потреби. Санація трахеобронхіального дерева і годування дитини перед наступним черговим введенням седативних препаратів.

До наведеної терапії, при III ступені стенозу додається обов'язкове забезпечення штучних дихальних шляхів (інтубація трахеї, трахеотомія у випадку неможливості провести в трахею інтубаційну трубку)

Інтубацію трахеї здійснюють тільки на самостійному диханні! Для зниження рефлексів з трахеї та гортаноглотки можливе зрошення ротової порожнини, носових ходів місцевими анестетиками (0,1% р-н лідокаїну).

Використовується інтубаційна трубка діаметром, менше за віковий. Віковий діаметр інтубаційної трубки (мм) визначається за формулою: Вік + 16 : 4.

Вагомих переваг оротрахеальної чи назотрахеальної інтубації не виявлено.

Під контролем ЧСС можливо використання інгаляції адреналіну у розведенні 1:20, 1:15, що дає можливість швидко зменшити набряк підзв'язкового простору, але на невизначений час. Як монотерапія стенозу інгаляція адреналіну не може використовуватися!

При IV ступеню стенозу проводиться серцево-легенева реанімація, лікування набряку-набухання головного мозку.

Шифр МКХ 10 - A 48.3

Найчастіши збудники позалікарняного септичного шоку у дітей старше 1 міс. без імунодефіциту є: менінгокок, пневмокок, Гемофільна паличка типу В.

При внутрішньолікарняному септичному шоці переважно це грамнегативні ентеробактерії, неферментуючі грамнегативні бактерії, стафілококи, ентерококи, гриби. Розвиток септичного шоку зумовлений активацією медіаторів системної запальної відповіді після контакту клітин імунної системи з ендотоксином грамнегативних ентеробактерії. Початково виникає гіпертермія, гіпердінамія кровообігу, тахікардія, вазодилятація, помірна артеріальна гіпотензія з високим рівнем доставки кисню. Подальший розвиток шоку призводе до зменшення серцевого внаслідок або гіповолемії (капілярний витік, екстравазація та депонування крові), або депресії міокарду, або сполучення цих факторів. Артеріальний тиск критично знижається, погіршується перфузія тканин, інколи зростає судинний опір, поглиблюється метаболічний лактат-ацидоз, розвиваються ознаки органної дисфункції (гострий респіраторний дистрес-синдром, гостра ниркова недостатність, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання, септичний гепатит та ін.)

Діагностичні критерії. Завдання об'єктивного обстеження:

1. Оцінка стану нервової системи (наявність розладів свідомості, вогнищної неврологічної симптоматики, ознак подразнення мозкових оболонок, ознак травматичного ушкодження)

2. Оцінка стану перфузії (час заповнення капілярів нігтьового ложа), інші ознаки розладів мікроциркуляції, темп сечовиділення.

3. Оцінка стану гідратації (стан шкіри та слизових, тургор тканин, стан великого тім'ячка, пульсація та випинання підшкірних вен).

4. Оцінка стану дихання (частота, патологічні типи дихання, тахіпное, діспное, гіперпное, фізикальні дані, що вказують на можливість інфекційного вогнища у легенях, плевральній порожнині, верхніх дихальних шляхах (заглотковий абсцес, епіглотіт) або розвиток респіраторного дистрес-синдрому).

5. Оцінка стану серцево-судинної системи (ЧСС, артеріальний тиск, межі серця, ознаки первинного ураження серцево-судинної системи).

6. Оцінка стану шлунково-кишкового такту (наявність парезу кишківника, ознак ентероінвазивної діареї, шлунково-кишкової кровотечі, розміри печінки, патологічні об'еми у черевній порожнині).

7. Оцінка стану лімфатичної системи (лімфоаденопатія, лімфаденіти, лімфангоїти, розміри селезінки, стан мигдаликів).

8. Оцінка стану сечо-статевої системи (вроджені вади, позитивний сиптом Пастернацкого, патологічні виділення з статевих органів).

9. Оцінка шкіри та слизових (екзантеми, енантеми, сухі некрози, піодермія, гангренозна ектіма, прояви кандидозу, опіки).

10. Оцінка стану кісток та суглобів (травми, біль у кістках, локальна гіперемія та набряки навколо суглобів, трубчатих кісток, інші ознаки артритів та остеомієлітів).

Параклінічне обстеження.

1. Розгорнутий клінічний аналіз крові (з підрахунком тромбоцитів та лейкоцитарної формули).

2. Клінічний аналіз сечі.

3. Визначення групи крові та резус-фактору.

4. Негайна бактеріоскопія патологічних секретів, що можуть містити збудника захворювання (кров, харкотиння та ін.)

5. Бактеріологічне обстеження (кров, ліквор, харкотиння, сеча, виділення з ран та ін.) з визначенням чутливості виділеної мікрофлори до антибіотиків.

6. Копрологічне дослідження.

7. Біохімічне дослідження крові (гематокрит, загальний білок, глюкоза, сечовина, креатинін, коагулограма, печінковоспецифічні ферменти, білірубін, амілаза, осмолярність, електроліти сироватки: натрій, калій, кальцій, хлориди).

8. Імунологічне дослідження (показники клітинного та гуморального імунітету, фагоцитозу, циркулюючих імунних комплексів, комплементу).

9. Визначення газів крові та показників кислотно-основного стану у артеріальній (капілярній) та венозній крові (за можливістю).

10. Рентгенологічне обстеження (обов'язково органів грудної клітини) та інших систем, залежно від можливої локалізації джерела сепсису.

11. Ультрасонографія центральної нервової системи, внутрішніх органів, серцево-судинної системи з розрахунком показників центральної гемодинаміки.

12. Вимірювання частоти дихання, ЧСС, артеріального тиску з розрахунком середнього артеріального тиску, центрального венозного тиску.

13. Електрокардіографія.

14. Огляди та консультації суміжних спеціалістів, залежно від можливої етіології сепсису (хірург, травматолог, отолярінголог, невролог, інфекціоніст та ін.)

Діагноз септичного шоку визначається при наявності двох або більше симптомів системної запальної відповіді а саме:

1. лихоманка (вище 37,2 град. С) або гіпотермія (нижче 35,2 град. С),

2. тахікардія (частота серцевих скорочень вище вікової норми)

3. тахіпное (частота дихання вище вікової норми),

4. лейкоцитоз (більш 12(109/л) або лейкопенія (менше 4(109/л)

5. "змоложення" лейкоцитарної формули - збільшення кількості незрілих форм нейтрофілів понад 10%;

та наступних симптомів порушення гемодинаміки та перфузії:

1. АТ при двох вимірюваннях нижче вікової норми більш ніж на 1/3;

2. Збереження гіпотонії після проведення інфузійної терапії в обсязі 20 мл/кг маси тіла колоїдними або кристалоїдними розчинами;

3. Збереження гіпотонії після проведення інфузійної терапії в обсязі 20 мл/кг маси тіла колоїдними або кристалоїдними розчинами, необхідність інотропної або вазопресорної підтримки (за виключенням дофаміна менш 5 мкг/кг/хв);

4. Сполучення гіпотонії із критеріями тяжкого сепсису (розлади свідомості, олігоурія).

Стандарти моніторингу під час інтенсивної терапії:

Моніторинг ЕКГ, ЧСС, систолічного, діастолічного та середнього артеріального тиску (інвазивний або неінвазивний),

Вимірювання центрального венозного тиску (4 рази на добу через 6 годин, або частіше при наявності показань),

Контроль маси тіла (4 рази на добу через 6 годин),

Термометрія (бажано - шкірно-ректальний градієнт),

Пульсоксиметрія,

Капнометрія,

Погодинний контроль діурезу,

Вищеозначені лабораторні дослідження не рідше ніж один раз на добу, або частіше, залежно від клінічної ситуації, характеру патологічних зрушень та динаміки стану хворого.

Лікування септичного шоку необхідно проводити лише у відділеннях інтенсивної терапії та анестезіології, але починати лікування потрібно там, де цей стан діагностовано (соматичне, хірургічне, інфекційне відділення, машина швидкої допомоги та ін.)