Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при бронхіальній астмі

б) Пацієнти з БА, які тривалий час отримують СКС, мають отримувати запобіжне лікування остеопорозу.

Бажані:

в) Додається до попередньо призначеної інгаляційної терапії при недостатній її ефективності та при наявності показань;

г) У пацієнтів, яким призначені великі дози стероїдів, може розвинутися глюкокортикостероїд-індукована гіперглікемія. Тому необхідно контролювати рівень глюкози крові;

д) Модифікатори лейкотриєнів (монтелукаст) призначають пацієнтам в якості альтернативного методу при легкій персистуючій БА, хворі "аспіриновою" астмою також добре відповідають на ці медикаменти.

Алерген-специфічна імунотерапія

Положення протоколу

Специфічна імунотерапія відіграє незначну роль в лікуванні дорослих пацієнтів, хворих на БА. Для адекватної імунотепапії необхідне виявлення і використання одного визначеного та клінічно значущого алергену. Алерген вводять в дозах за наростанням з метою отримання толерантності.

Обґрунтування

Існують докази, що імунотерапія знижує симптоми астми, потребу в ліках проти астми і покращує реактивність бронхів.

Підшкірна імунотерапія може розглядатися у пацієнтів з астмою, у яких клінічно значущого алергену неможливо уникнути. Потенціал серйозних алергічних реакцій на терапію повинен бути всебічно обговорений з пацієнтами.

Сублінгвальна імунотерапія не може в даний час рекомендуватися в повсякденній практиці для лікування астми.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

Проведення специфічної підшкірної імунотерапії при наявності показань.

3.2.2.2. Немедикаментозне лікування

Дієта

Положення протоколу

Здорове харчування - важливий компонент лікування пацієнтів з бронхіальною астмою.

Обґрунтування

Споживання значної кількості продуктів, що містять натрій, асоціюється з підвищеною гіперреактивністю бронхів.

Значне споживання продуктів, що містять магній, призводить до зниження гіперреактивності бронхів та покращення функції легенів, а недостатнє споживання вітамінів C, E і селену пов'язано з більш високою поширеністю астми.

Споживання значної кількості свіжих фруктів і овочів пов'язано із зменшенням проявів астми та кращою функцією легенів.

Дисбаланс кишкової флори асоціюється з високим ризиком розвитку алергії. Виявлено зв'язок між збільшенням індексу маси тіла і симптомами астми.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

а) Обчислення ІМТ (в нормі 20 - 25);

б) Проведення консультації щодо харчування.

Дихальна гімнастика

Положення протоколу

Дихальна гімнастика включає застосування дихальних вправ, спрямованих на зменшення альвеолярної гіпервентиляції або дозоване фізичне навантаження. Основним завданням дихальної гімнастики є поступове підвищення процентного вмісту вуглекислого газу в повітрі легенів, що дозволяє за дуже короткий термін зменшити гіперсекрецію і набряк слизової оболонки бронхів.

Обґрунтування

Доведено, що дихальна гімнастика спрямована на підвищення функціональних можливостей дихального апарату шляхом відновлення вільного і економічного дихання. Різні варіанти дихальної гімнастики забезпечують належну координацію роботи відповідних м'язів під час усіх фаз дихання.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

Направлення хворих на консультацію до фізіотерапевта щодо підбору дихальної гімнастики.

3.2.3. Особливості перебігу захворювання

3.2.3.1. Алергічний риніт, синусит, поліпоз носа

Положення протоколу

Рекомендоване лікування супутньої патології верхніх дихальних шляхів (алергічний риніт, синусит, поліпоз пазух носа тощо).

Обґрунтування

Захворювання верхніх дихальних шляхів можуть впливати на функцію нижніх відділів, хоча механізми такого взаємозв'язку не встановлені.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

Провести дослідження за наявності показань:

а) рентгенографія придаткових пазух носа;

б) ендоскопічне дослідження;

в) дослідження нюху;

г) дослідження назального змиву;

д) збір алергологічного анамнезу;

е) позитивні шкірні проби з алергенами.

Шкірні проби з алергенами представляють собою основний метод оцінки алергічного статусу, прості у використанні, не потребують великих витрат та мають високу чутливість. Підвищений рівень загального та специфічного IgE (загальний рівень IgE повинен бути до 1500 МО/мл у дорослих і дітей > 12 років).

За наявності показань призначити: селективно ефективні при риніті: інтраназальні кортикостероїди, антагоністи H1 рецепторів. Модифікатори лейкотриєнів, алерген-специфічна імунотерапія, анти IgE терапія ефективна при обох захворюваннях.

3.2.3.2. Алергічний бронхолегеневий аспергільоз

Положення протоколу

Алергічний бронхолегеневий аспергильоз (АБЛА) - алергічне захворювання легенів, характеризується бронхіальною астмою, запаленням дихальних шляхів і легенів, позитивними шкірними пробами з антигеном A. fumigatus, наявністю преципітуючих антитіл та специфічних IgG і IgE до A. fumigatus, високим рівнем загального імуноглобуліну Е, збільшенням кількості еозинофілів в крові (більше 500 в мм-3), викликається алергічною реакцією на гриби, як правило - аспергіллюс. АБЛА у пацієнтів з бронхіальної астми досягає 16%.

Обґрунтування

У дорослих пацієнтів з алергічним бронхолегеневим аспергільозом ітраконазол може сприяти зниженню дози оральних кортикостероїдів і поліпшенню контролю астми.

Необхідні дії лікаря

Бажані:

У дорослих пацієнтів з АБЛА необхідно розглянути чотиримісячне пробне лікування ітраконазолом.

Ретельний контроль побічних ефектів, особливо з боку печінки.

3.2.3.3. Ожиріння

Положення протоколу

У хворих із ожирінням БА гірше контролюється у зв'язку з наявністю пов'язаних із ожирінням супутніх захворювань (обструктивне сонне апное, гастроезофагальний рефлюкс тощо).

Обґрунтування

Збільшення індексу маси тіла пов'язують із збільшенням розповсюдженості астми, хоча механізми, що є в основі цього взаємозв'язку, не встановлені. Доведено, що зниження маси тіла у хворих з ожирінням покращує функцію легенів і якість життя, зменшує вираженість симптомів і покращує загальний стан здоров'я.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Зменшення маси тіла (покращує контроль астми, функцію дихання, зменшує потребу в медикаментах).

Продовжити лікування БА.

3.2.3.4. Респіраторні інфекції

Положення протоколу

Найбільш часто викликає посилення симптомів БА: респіраторно-синтиціальна вірусна інфекція, вірус грипу, парагрипу, аденовірус, коронавірус, в рідкісних випадках - бактерії.

Обґрунтування

Респіраторні інфекції тісно пов'язані з БА, оскільки вони провокують виникнення свистячих хрипів і збільшення вираженості симптомів у багатьох хворих.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Лікування загострення БА (розділ IV, пункт 4.2).

3.2.3.5. Шлунково-стравохідний рефлюкс

Обґрунтування

Доведено, що лікування шлунково-стравохідного рефлюксу не мало користі для полегшення симптомів астми або функції легенів при наявності обох станів. Спостерігалося полегшення сухого кашлю, хоча воно, ймовірно, не пов'язувалося з поліпшенням контролю астми.

Зв'язок між збільшенням вираженості симптомів астми, особливо вночі, у хворих з шлунково-стравохідним рефлюксом залишається суперечливим, хоча при БА цей стан зустрічається в три рази частіше ніж в загальній популяції. Застосування ксантинів та пероральних бета2-агоністів може збільшити вірогідність симптомів за рахунок розслаблення нижнього стравохідного сфінктера.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

а) Дослідження pH стравоходу;

б) Дослідження функцій зовнішнього дихання (ФЗД);

в) Призначення H2-блокаторів або інгібіторів протонної помпи.

3.2.3.6. Вагітність

Положення протоколу

Під час вагітності важкість перебігу БА нерідко змінюється і хворі потребують пильного спостереження і зміни схеми лікування.

Обґрунтування

Під час вагітності приблизно у 1/3 пацієнтів погіршується перебіг астми, а у 1/3 - третини - астма стає менш тяжкою. Недостатній контроль астми збільшує ризик перинатальної смертності, передчасних пологів, низької маси тіла дитини при народженні. Прийом препаратів для лікування астми виправданий, навіть якщо безпечність їх застосування при вагітності не доведена.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Терапія БА з використанням ІКС попереджує розвиток загострення БА при вагітності.

3.2.3.7. Хірургічне лікування

Обґрунтування

Гіперреактивність дихальних шляхів, обмеження повітропровідних шляхів, гіперсекреція слизу збільшують ризик виникнення інтраопераційних та постопераційних дихальних ускладнень. Вірогідність їх виникнення залежить від важкості протікання астми, типу хірургічного втручання (грудна хірургія, абдомінальна, операція на кінцівках тощо) та анестезії.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Перед початком операції необхідно дослідити функцію зовнішнього дихання, бажано за декілька днів до втручання, щоб мати час для додаткового лікування при потребі. Зокрема, при ОФВ1 менше 80% від персонально кращих рекомендується короткий курс ОКС.

3.2.3.8. Професійна астма (ПБА)

Положення протоколу

При лікуванні професійної БА важливим є виключення дії факторів, що викликали симптоми БА, продовження дії факторів може призвести до наростання тяжкості загострень та стійкого порушення функції легенів.

Обґрунтування

При професійній астмі симптоми БА можуть зберігатися навіть через декілька років після припинення контакту з провокуючим фактором, особливо якщо симптоми астми відмічались впродовж тривалого часу до усунення впливу сенсибілізатора.

На ранніх етапах розвитку захворювання алергічна реакція настає у відповідь на вплив одного (зазвичай відомого) промислового алергену, з яким хворий постійно контактує в процесі професійної діяльності. Виникає так звана моновалентна сенсибілізація. Саме на цьому етапі розвитку ПБА своєчасне раціональне працевлаштування запобігає подальшому прогресуванню патологічного процесу, і настає тривала ремісія захворювання, що можна вважати клінічним видужанням.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Припинення контакту з провокуючими факторами.

Для встановлення остаточного діагнозу та зв'язку захворювання з впливом шкідливих факторів виробничого середовища і трудового процесу лікар - профпатолог Автономної Республіки Крим, області або міста направляє хворого до спеціалізованого лікувально-профілактичного закладу з відповідними документами: копією трудової книжки - для визначення стажу роботи в умовах дії виробничих факторів; випискою з амбулаторної карти (форма 025/у); санітарно-гігієнічною характеристикою умов праці чи інформаційною довідкою про умови праці працівника, що складається фахівцями установи державної санітарно-епідеміологічної служби, яка здійснює державний санітарно-епідеміологічний нагляд за підприємством, у разі підозри в нього професійного захворювання. Перелік спеціалізованих лікувально-профілактичних закладів, які мають право встановлювати остаточний діагноз щодо професійних захворювань, визначений наказом МОЗ України № 133 від 25.03.2003 р. "Про перелік спеціалізованих лікувально-профілактичних закладів, які мають право встановлювати остаточний діагноз щодо професійних захворювань".

Процедура встановлення зв'язку захворювання з умовами праці визначена постановою Кабінету Міністрів України від 30 листопада 2011 року № 1232 "Порядок проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві".

Терапія ПБА, згідно з тяжкістю захворювання (розділ IV, пункт 4.2).

3.2.3.9. Непереносимість ацетилсаліцилової кислоти при астмі ("аспіринова" астма)

БА викликана прийомом ацетилсаліцилової кислоти або нестероїдними протизапальними препаратами. Першими симптомами є: вазомоторний риніт, профузна ринорея, часто виявляється поліпоз носа та непереносимість ацетилсаліцилової кислоти. При одноразовому прийомі ацетилсаліцилової кислоти може розвинутись тяжкий бронхоспазм, шок, втрата свідомості, зупинка дихання.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Рекомендувати пацієнту утриматися від прийому ацетилсаліцилової кислоти та НПЗЗ.

Бажані:

Проведення бронхіальної (інгаляційної) і назальної проби з ацетилсаліцилатом лізину в спеціалізованих центрах.

Лікування БА, згідно із важкістю захворювання (розділ IV, пункт 4.2).

3.2.4. Вторинна профілактика

Своєчасна терапія

Обґрунтування

Правильно підібрана і вчасно призначена терапія може значно уповільнити прогресування бронхообструкції, зменшити тяжкість і частоту загострень, запобігти розвитку ускладнень і покращити якість життя хворих.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Своєчасне призначення та контроль за проведенням базисної терапії.

3.2.4.1. Профілактика загострень БА

Положення протоколу

Загострення БА може бути викликане тригерами: вірусними інфекціями, алергенами, лікарськими препаратами, полютантами тощо. Зменшення їх впливу покращує контроль над астмою і зменшує потребу в медикаментозній терапії.

Обґрунтування

Загострення БА суттєво погіршує якість життя хворих на довготривалий період, підвищує ризик повторної госпіталізації в наступні 6 місяців. Смертність в наступний після загострення рік складає 40-50% в залежності від тяжкості захворювання, віку хворого та наявності супутньої патології.

Плани дій при астмі можуть зменшити кількість випадків госпіталізації та смертей від астми.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Надати пацієнтам з важкою астмою узгоджений письмовий план дій (додаток 10).

Навчання пацієнта коли і як підвищити дозу своїх ліків і коли звертатися за медичною допомогою.

3.2.4.2. Модифікація способу життя

Обґрунтування

Існують докази, що модифікація способу життя, співпраця з пацієнтом і його родиною, обізнаність щодо ранніх проявів захворювання може знизити рівень захворюваності на БА і позитивно вплинути на перебіг захворювання (зменшує кількість випадків та важкість перебігу загострень БА).

Необхідні дії лікаря

Бажані:

Навчання пацієнтів та членів їх родин щодо природи захворювання, дотримання терапії, своєчасного розпізнавання ранніх ознак та симптомів загострення.

3.2.4.3. Подальше спостереження

Обґрунтування

Існують докази, що вказують на зниження захворюваності і смертності пацієнтів, які знаходяться під наглядом лікаря.

Регулярний контроль проводиться з метою:

• аналізу досягнень цілей терапії;

• оцінки здатності пацієнта справлятись з хворобою, якості життя, комплаєнсу, виконання плану призначеної терапії;

• контролю побічних ефектів;

• корекції лікування з появою нових можливостей терапії.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Пацієнти повинні заохочуватися до проведення раннього самолікування у відповідь на появу перших симптомів загострення шляхом:

а) Застосування бронходилататорів для зменшення обструкції;

б) Тимчасового збільшення ІКС відповідно до клінічної тяжкості;

в) Початку застосування пероральних кортикостероїдів, якщо пацієнт виявляє зниження повсякденної активності через порушення дихання (якщо немає протипоказань);

г) Раннього звернення за невідкладною допомогою при погіршенні перебігу БА;

д) Необхідно контролювати правильне використання лікарських засобів пацієнтом в процесі самолікування;

е) Пацієнти, які отримали схеми самолікування, повинні бути попереджені, що у разі відсутності ефекту від їх застосування необхідно звертатися до лікаря.

III.3. ДЛЯ УСТАНОВ, ЩО НАДАЮТЬ ВТОРИННУ СТАЦІОНАРНУ МЕДИЧНУ ДОПОМОГУ

Госпіталізації підлягають пацієнти із загостреннями БА. Загострення БА - епізоди прогресуючого утрудненого із скороченням дихання, кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки або комбінація цих симптомів. Загострення характеризуються зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначаються при вимірюванні ОФВ1 та ПОШвид.).

Більшість пацієнтів із загостренням БА можуть лікуватися вдома. Але дехто через важкість загострення або потребу в методах лікування, недоступних в домашніх умовах чи необхідність спеціального втручання, потребують госпіталізації.

3.3.1. Догоспітальний етап

А) Оцінка важкості симптомів

Положення протоколу

Важкі загострення БА відносяться до небезпечних для життя екстрених ситуацій, лікування яких необхідно проводити у відділенні невідкладної допомоги.

Б) Ознаки важкого загострення астми:

- Максимальна швидкість видиху (ПОШвид.) 33-50% від найкращого (використовуйте % від повинного, якщо найкращий невідомий);

- Не може вимовити речення на одному диханні;

- Дихання більше або дорівнює 25 дихань/хв.;

- Пульс більше або дорівнює 110 ударів/хв.

В) Загрозливі для життя ознаки:

- ПОШвид. < 33% від найкращого або нормального;

- SaO2 < 92%;

- "Німа" легеня, ціаноз або недостатні дихальні зусилля;

- Аритмія або гіпотензія;

- Виснаження, змінена свідомість.

Підставою для направлення до лікарні можуть служити такі фактори, як: відсутність відповіді на лікування, соціальні обставини або супутні захворювання (додаток 9).

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Визначити наявність критеріїв для госпіталізації (розділ IV, пункт 4.2).

Бажані:

Визначити:

- Пікову швидкість видиху (ПОШвид.);

- Симптоми і відповідь на лікування;

- Частоту серцевих скорочень;

- Частоту дихання;

- Насичення киснем (за пульсоксиметрією).

3.3.2. Госпіталізація

Положення протоколу

Усі пацієнти із загостреннями БА, які потребують госпіталізації, отримують лікування у непрофільних ЗОЗ, які надають спеціалізовану медичну допомогу (розділ IV, пункт 4.2).

3.3.2.1. Критерії для направлення у відділення інтенсивної терапії

Положення протоколу

За відсутності ефекту терапії при загостренні тяжкого ступеня впродовж 1-2 годин пацієнти мають бути направлені у відділення інтенсивної терапії (ВІТ).

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Пацієнти з важким загостренням або небезпечною для життя астмою, які не відповідають на терапію, направляються до ВІТ і можуть потребувати штучної вентиляції легенів. Ознаками тяжкого стану є:

- погіршення ПОШвид.;

- стійка гіпоксія або її наростання;

- гіперкапнія;

- аналіз рівня газів у артеріальній крові, які показують зниження pH або підвищення концентрації H +;

- виснаження, ослаблене дихання;

- сонливість, сплутаність свідомості, зміни стану свідомості;

- зупинка дихання (розділ IV, пункт 4.2.3).

3.3.3. Лікування важкого (але не загрозливого для життя) загострення БА

Положення протоколу

Пацієнти із загостренням БА середнього ступеня при недостатній ефективності лікування потребують госпіталізації з повторною оцінкою тяжкості стану через 1-2 години.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

а) Оцінити важкість симптомів;

б) Призначити підтримуючу кисневу терапію;

в) Збільшити дозу або/та частоту застосування бронхолітиків;

г) Комбінувати бета2-агоністи та холінолітики;

д) Призначити перорально або внутрішньовенно;

е) Пацієнтам, які тривало застосовують глюкокортикостероїди, призначити препарати для профілактики остеопорозу (розділ IV, пункт 4.2).

Бажані:

є) Рентгенологічне дослідження грудної клітки (при наявності показань);

ж). Визначення газів крові;

з) Застосувати спейсери або небулайзери;

й) Діагностика і лікування супутньої патології та ускладнень.

3.3.3.1. Киснева терапія при загостренні БА

Положення протоколу

Необхідне підтримання рівня SaO2 в межах 94-98%.

Відсутність пульсоксиметрії не повинна перешкоджати використанню кисню.

Обґрунтування

Доведено, що у багатьох пацієнтів з важким загостренням астми має місце гіпоксемія.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Підтримка SaO2 в межах 94-98%.

Визначення рівня газів артеріальної крові, які необхідно повторювати регулярно, відповідно до реакції на лікування.

Визначення рівня насичення киснем крові, при відсутності апаратури для визначення газового складу артеріальної крові.

Навчання пацієнтів правильному використанню пульсоксиметрів.

3.3.3.2. Неінвазивна вентиляція

Положення протоколу

Гіперкапнічна дихальна недостатність, яка розвивається під час гострого нападу астми, є показанням для направлення до ВІТ. Неінвазивну вентиляцію легенів (НІВ) слід проводити тільки у ВІТ або еквівалентних клінічних умовах.

Обґрунтування

НІВ зменшує ризик виникнення інфекційних та механічних ускладнень, суттєво зменшує навантаження на дихальний апарат.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

Проведення НІВ при наступних показаннях: задишка у спокої, ЧД > 24/хв., участь допоміжних дихальних м'язів, парадоксальне дихання, pH артеріальної крові < 7,35.

Заборонено проведення НІВ при зупинці дихання, надмірній бронхіальній секреції, нестабільній гемодинаміці (систолічний АТ < 70 мм рт.ст, ЧСС < 50/хв. або > 160/хв.), порушення свідомості, травма та опіки обличчя.

3.3.3.3. Штучна вентиляція легень

Положення протоколу

Штучна вентиляція легенів (ШВЛ) є одним з ефективних методів корекції гострої дихальної недостатності при астмі. Виконується у ВІТ або еквівалентних клінічних умовах.

Покази для проведення ШВЛ:

- Неможливість проведення НІВЛ, або НІВЛ погано переноситься;

- Зупинка дихання або серця;

- Респіраторні паузи із втратою свідомості або утрудненням дихання;

- Погіршення свідомості, психомоторна збудженість, яка не контролюється седативними засобами;

- Масивна аспірація;

- Стійка неспроможність відкашлюватись;

- ЧСС < 50 у хвилину, втрата свідомості;

- Тяжка гемодинамічна нестабільність без відповіді на введення рідини та вазоактивних медикаментів;

- Тяжка шлуночкова аритмія;

- Загрозлива для життя гіпоксемія у пацієнтів, які не в змозі переносити НІВЛ.

3.3.3.4. Респіраторна фізіотерапія при загостренні

Положення протоколу

Застосовується з метою зменшення кількості харкотиння при загостренні БА, зняття бронхоспазму, нормалізації механіки дихання, збільшення сили дихальної мускулатури, рухливості грудної клітини.

Обґрунтування

Постуральний дренаж забезпечує більш легкий і продуктивний відтік секреторної рідини із легенів в бронхи. Вібромасаж активізує циркуляцію лімфи, зменшує набряк, запобігає накопиченню мокротиння в бронхах, посилює кровообіг, збільшує швидкість руху кисню в тканинах, нормалізує живлення тканин.

Необхідні дії лікаря

Бажані

Призначити фізіотерапевтичні втручання: постуральний дренаж, вібромасаж, дихальна гімнастика.

3.3.4. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період

Положення протоколу

При виписуванні пацієнту надається виписка з медичної карти стаціонарного хворого встановленої форми, яка містить інформацію про отримане лікування, особливості перебігу захворювання, рекомендації щодо подальшого лікування та спостереження.

Обґрунтування

Виписка зі стаціонару безпечна для хворого у випадку, якщо він відповів на лікування впродовж двох годин. Виписка має включати планування заходів самолікування, які охоплюють періодичну перевірку техніки володіння доставковими пристроями та пікфлуометром, ідентифікацію можливих факторів, що провокують загострення, розробку та впровадження стратегії щодо їх усунення, перегляд контролюючої терапії.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

- Провести спірометрію перед випискою;

- Оформити виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о);

- Надати пацієнтам, які пройшли лікування, інформацію щодо планування заходів самолікування, необхідність проведення періодичних обстежень;

- Призначити повторний огляд пацієнта через 4 тижні після виписки із стаціонару;

- Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень.

4.1 Загальний алгоритм діагностики та диференційної діагностики

Визначення БА

Бронхіальна астма - це запальне захворювання дихальних шляхів, в розвитку якого приймають участь клітини і медіатори запалення. Хронічне запалення поєднується з гіперреактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючими симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній клітині, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди звичайно пов'язані з розповсюдженою, але варіабельною бронхообструкцією, яка зворотня спонтанно або під впливом терапії.

Збір анамнезу

У пацієнтів з БА основними скаргами є: епізодична задишка з утрудненням при видиху, кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні, епізодичні свистячі хрипи в легенях, повторна скутість грудної клітини. Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час і пробуджують хворого. Висока ефективність бронхолітичної і протизапальної терапії впродовж не менше 8 - 12 тижнів лікування. Прояви симптомів БА також виникають або погіршуються при: фізичному навантаженні, вірусній інфекції, впливі алергенів, палінні, перепаді зовнішньої температури, сильних емоціях (плачу, сміху), дії хімічних аерозолів, прийомі деяких ліків (нестероїдні протизапальні препарати, b-блокатори).

Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів. У пацієнта необхідно з'ясувати наявність родинного анамнезу - наявність астми або атопії у родичів хворого.

Особи, які мають ризик розвитку БА:

- вади розвитку в дитячому віці;

- діти, які часто хворіють на хронічний рецидивуючий бронхіт та інші інфекційні захворювання;

- діти, які народилися від матерів, хворих на СНІД, з ускладненою вагітністю, пологами;

- особи, які палять багато років (індекс паління 10-20 пачко/років), пасивне паління;

- особи, умови праці яких пов'язані з впливом виробничих факторів;

- умови праці, пов'язані з несприятливими екологічними чинниками;

- низький соціально-економічний рівень (обмеження харчування, перенаселеність);

- із вродженими вадами легенів.

Фактори ризику розвитку БА:

А) Зовнішні фактори ризику:

- домашні алергени: домашнього пилу; домашніх тварин (собак, котів); тарганів, молі, грибів, плісняви, дріжджів;

- зовнішні алергени: пилок рослин, грибів, плісняви, дріжджів;

- виробничі алергени та токсичні речовини;

- паління тютюну (активне, пасивне);

- респіраторні інфекції (переважно вірусні);

- вади в дієті; споживання деяких ліків (нестероїдних протизапальних, b-блокаторів);

- ожиріння.

Б) Фактори, що сприяють розвитку загострень та/або хронізації симптомів БА: домашні та зовнішні алергени, домашні та зовнішні повітряні полютанти, респіраторні інфекції; фізичні вправи та гіпервентиляція; зміни погоди; двоокис сірки; окремі види їжі, харчових добавок, медикаментів; надмірне споживання бідної на антиоксиданти рафінованої їжі; надмірні емоції; паління тютюну (активне та пасивне); іританти в домашньому побуті.

В) Внутрішні фактори ризику: генетична схильність; атопія; гіперреактивність бронхів.

Об'єктивне клінічне дослідження:

В зв'язку з тим, що симптоми астми варіюють, результати фізикального обстеження органів дихання можуть не виявити відхилень від норми. Найчастішим аускультативним симптомом астми є свистячі хрипи, які підсилюються при форсованому видиху, або дифузні сухі свистячі хрипи на фоні жорсткого або послабленого дихання, подовження видиху. При перкусії визначається коробковий відтінок перкуторного тону або коробковий тон. Інші ознаки, які можна визначити при загостренні захворювання: емфізематозна грудна клітка, участь допоміжних м'язів в акті дихання, тахікардія, ціаноз.

Лабораторні та інструментальні методи обстеження:

Спірометрія - єдиний об'єктивний метод визначення обструкції та її ступеня. Пікова об'ємна швидкість (ПОШ) є чутливим тестом визначення функції дихальних шляхів у пацієнтів із БА.

Пацієнту повинні бути зроблені дослідження функції зовнішнього дихання.

Критерії порушення функції зовнішнього дихання:

- наявність ознак бронхіальної обструкції - значення пікової об'ємної швидкості видиху (ПОШвид) та об'єму форсованого видиху за першу секунду (ОФВ1) < 80% від належних величин;

- виражена зворотність бронхіальної обструкції (швидке підвищення рівня ОФВ1 > 12% (або більше або дорівнює 200 мл) або ПОШвид > 20% (або більше або дорівнює 60 л/хв.), що вимірюється впродовж хвилин після інгаляції бета2-агоніста короткої дії (200-400 мкг сальбутамолу) - за результатами фармакологічної проби або більш виражене покращення через декілька днів або тижнів після призначення та прийому ефективного контролюючого препарату (ІКС);

- добова варіабельність (покращення або погіршення симптомів та ФЗД із часом) - ПОШвид та ОФВ1 > 20%. Варіабельність може визначатись впродовж доби (добова варіабельність), від дня до дня, від місяця до місяця, або сезонно;

- показовим для встановлення діагнозу ПБА є моніторинг пікфлоуметрії як у робочі, так і вихідні дні (не менше ніж 4 рази на день протягом 4-х тижнів, з яких 2-а тижні - робочі);

- методи специфічної алергодіагностики ПБА: інгаляційний провокаційний тест проводиться з промисловими алергенами у фазі ремісії і лише в умовах стаціонару;

- визначена гіперреактивність бронхів при проведенні провокаційних тестів з гістаміном, фізичними вправами (у пацієнтів з нормальною функцією легень).

1. Алергологічне дослідження:

- алергологічний анамнез - наявність у пацієнта алергічного риніту, атопічного дерматиту або БА чи атопічних захворювань у членів його родини;

- шкірні проби з алергенами; при підозрі на ПБА - з алергенами виробничого середовища;

- визначення рівня загального та специфічних IgE. При ПБА визначення рівня загального IgE в тест системі ІФА (повторне його визначення через 24 години після провокаційної проби з промисловим алергеном) визначення специфічних IgE-антитіл до виробничих алергенів (в т.ч. бактеріальних, грибкових).

2. Лабораторне дослідження:

- визначення кількості еозинофілів периферичної крові;

- оцінка неінвазивних біомаркерів запалення дихальних шляхів (проводиться в спеціалізованих центрах): дослідження спонтанного або індукованого мокротиння для оцінки еозинофільного, нейтрофільного та змішаного запалення, оксиду азоту або карбонмонооксиду в конденсаті видихнутого повітря.

3. Рентгенографія органів грудної клітки з метою диференційної діагностики з іншими захворюваннями дихальних шляхів (структурних аномалій дихальних шляхів, хронічної інфекції тощо) КТ органів грудної клітки.

4. Виключення інших захворювань, що мають клініку, схожу з БА.

5. Обчислення ІМТ, який розраховується за формулою:

6. ЕКГ.

7. Пульсоксиметрія.

8. Пікфлуометрія (періодичний надомний контроль пікової об'ємної швидкості).

Пульсоксиметрія і пікфлоуметрія повинні використовуватися у закладах, які надають первинну медичну допомогу як допоміжний контроль за станом пацієнта.

4.1.1. Алгоритм діагностики БА

Алгоритм діагностики ПБА базується на типових скаргах, даних анамнезу хвороби та професійного анамнезу пацієнта, з урахуванням показників спірометричного дослідження, специфічних алергологічних та імунологічних методів обстеження.

4.1.2. Алгоритм диференційної діагностики бронхіальної астми та ХОЗЛ

Бронхіальну астму слід також диференціювати з гіпервентиляційним синдромом та панічними атаками, обструкцією верхніх дихальних шляхів та стороннім тілом бронхів, дисфункцією голосових зв'язок, хронічним обструктивним захворюванням легенів, інтерстиціальними захворюваннями легенів, не респіраторними причинами симптомів.

4.2. Алгоритм лікування

Для досягнення та підтримання контролю БА на високому рівні рекомендується система кроків (таблиці 4.2.1, 4.2.2). Вибір відповідної тактики подальшої терапії визначає рівень контролю та об'єм лікування на даний момент. На будь-якому кроці для усунення/зменшення симптомів застосовуються бронхолітики швидкої дії, за потребою.

4.2.1. Алгоритм лікування БА

Резюме сходинкового лікування дорослих

4.2.2. Лікарські засоби, які застосовуються в алгоритмі лікування БА

4.2.3. Алгоритм лікування загострення БА

4.2.4. Алгоритм лікування хворих на БА на госпітальному етапі

4.3. Алгоритм виписки зі стаціонару і подальше спостереження

На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі - ЛКПМД (КМП)) перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛКПМД (КМП).

5.1. Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу

5.1.1. Кадрові ресурси

Лікар загальної практики / сімейний лікар, який має сертифікат або пройшов післядипломну підготовку в дворічній інтернатурі або на 6-ти місячному циклі спеціалізації; лікар-терапевт дільничний, медична сестра загальної практики - сімейної медицини (медична сестра, фельдшер).

5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення

Пікфлоуметр, пульсоксиметр, електрокардіограф, небулайзер; апаратура для проведення фізіотерапевтичних процедур, інше обладнання відповідно до Табеля оснащення.

Лікарські засоби (нумерація не визначає порядок призначення)

1. Бронходилататори, бета2-агоністи короткої дії: Фенотерол, Сальбутамол;

2. Бронходилататори, бета2-агоністи пролонгованої дії: Формотерол, Сальметерол;

3. Бронходилататори, м-холіноблокатори пролонгованої дії: Тіотропію бромід;

4. Комбіновані лікарські засоби: Фенотерол + Іпратропію бромід.

5.2. Вимоги для установ, які надають вторинну медичну допомогу

5.2.1. Кадрові ресурси

Лікарі: пульмонолог, алерголог, функціональної діагностики, фізіотерапевт, хірург торакальний, кардіолог, ендокринолог, психолог, медичні сестри.

5.2.2 Матеріально-технічне забезпечення

Оснащення

Для установ, які надають амбулаторну допомогу:

Спірометр; пікфлуометр; пульсоксиметр; електрокардіограф; небулайзери; апаратура для проведення фізіотерапевтичних процедур, інше обладнання відповідно до Табеля оснащення.

Для установ, які надають стаціонарну допомогу:

Спірометр; пульсоксиметр, рентгенівський апарат; аналізатор кислотно-лужного стану та газів крові; апарат УЗД; лабораторне обладнання; апаратура для проведення кисневої терапії; апаратура для проведення ІВЛ, НІВЛ, інше обладнання відповідно до Табеля оснащення.

5.2.3. Лікарські засоби (нумерація не визначає порядок призначення)

1. Бронходилататори, бета2-агоністи короткої дії: Фенотерол, Сальбутамол;

2. Бронходилататори, бета2-агоністи пролонгованої дії: Формотерол, Сальметерол;

3. Бронходилататори, м-холіноблокатори пролонгованої дії: Тіотропію бромід;

4. Комбіновані лікарські засоби: Фенотерол + Іпратропію бромід;

5. Ксантини: Теофілін, Доксофілін;

6. Інгаляційні глюкокортикостероїди: Бекламетазон, Будесонід, Мометазон, Флютиказон;

7. Системні глюкокортикостероїди: Преднізолон, Дексаметазон, Метилпреднізолон.

6.1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги

6.1.1. Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря локального протоколу медичної допомоги "Бронхіальна астма".

6.1.2. Наявність у ЗОЗ, що надають медичну допомогу пацієнтам з бронхіальною астмою, локального протоколу медичної допомоги та медичної реабілітації "Бронхіальна астма".

6.1.3. Відсоток пацієнтів, яким проведено спірометричне дослідження та виконано реверсивний тест.

6.1.4. Відсоток пацієнтів, яким виконано рентгенологічне дослідження.

6.1.5. Відсоток пацієнтів, щодо яких лікарем загальної практики - сімейним лікарем отримано інформацію про медичний стан протягом звітного періоду.

6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги

6.2.1. А) Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря локального протоколу медичної допомоги "Бронхіальна астма"

Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях уніфікованого клінічного протоколу первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Бронхіальна астма".

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги хворим на бронхіальну астму, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов'язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров'я.

Бажаний рівень значення індикатора:

2013 рік - 50%

2014 рік - 90%

2015 рік та подальший період - 100%.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки.

Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

г) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування.

д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих в районі обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги хворим на бронхіальну астму (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

6.2.2. А) Наявність у ЗОЗ, що надають медичну допомогу пацієнтам з бронхіальною астмою, локального протоколу медичної допомоги та медичної реабілітації "Бронхіальна астма".