А.2.1.6. Попередження закрепу, метеоризму та розв'язання проблеми відсутності апетиту
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Забезпечити меню, що подобається пацієнтові, у
межах призначеної дієти | Враховуються смакові уподобання пацієнта |
2. Забезпечити дієту з високим вмістом білка (не
менше ніж 120 г), невеликими порціями та з частим прийманням
їжі | Забезпечується режим лікувального харчування
Зберігається добовий об'єм спожитої їжі |
3. Забезпечити дієту з високим вмістом
клітковини | Клітковина покращує формування калових мас та
моторику кишок |
| 4. За змоги щоденно зважувати пацієнта | Забезпечується контроль втрати/збільшення маси
тіла |
5. Навчити пацієнта вправ, пов'язаних із
напруженням м'язів живота | Покращується моторика кишок |
6. Досягти регулярного (щоденного) звільнення
кишок | Наявність закрепу погіршує апетит.
Тривалий закреп викликає аутоінтоксикацію |
7. Забезпечити споживання достатньої кількості
рідини | Достатня кількість рідини сприяє розм'якшенню
калових мас |
8. Перевіряти живіт на наявність метеоризму.
У разі необхідності застосувати газовивідну трубку (див. протокол
застосування газовивідної трубки 1.12) | Накопичення газів у кишках викликає неприємні
відчуття у пацієнта та сприяє затримці випорожнень |
А.2.1.7. Попередження порушення сечовиділення, утворення каменів у нирках, інфекції сечових шляхів
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Заохочувати часте перевертання | Забезпечується участь пацієнта у догляді.
Покращується кровообіг у нирках |
2. Піднімати пацієнта якомога частіше (кожні 2
год.), якщо немає протипоказань | Забезпечується відтік сечі |
3. Збільшити кількість спожитої рідини до 3 л (якщо
немає протипоказань) | Збільшується добовий діурез.
Попереджається застій сечі у нирках |
4. Забезпечити дієту з низьким вмістом кальцію та
соками, які підвищують кислотність сечі | Попереджається утворення кальцієвих каменів |
5. Пояснити пацієнту та/або його близьким причини
утворення кальцієвих каменів | Забезпечується право пацієнта та/або його близьких
на інформацію та їх усвідомлена участь у догляді |
6. Спостерігати за кольором, прозорістю та запахом
сечі | Забезпечується рання діагностика інфекції
сечовивідних шляхів |
| 7. Проводити термометрію двічі на добу | Забезпечується рання діагностика інфекції
сечовивідних шляхів |
| 8. Щоденно вимірювати водний баланс | Забезпечується достовірність оцінювання та
послідовність догляду |
А.2.1.8. Попередження виникнення дезорієнтації, дезадаптації
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Попросити рідних та близьких частіше відвідувати
пацієнта.
Заохочувати спілкування пацієнта з родиною, друзями | Забезпечується підтримка рідних та близьких.
Забезпечується участь пацієнта у щоденному житті родини |
| 2. Максимально заохочувати самодогляд | Забезпечується активна участь пацієнта у
догляді.
Створюються умови для збереження незалежності пацієнта |
3. Висловлюватися позитивно, відзначаючи поліпшення
стану здоров'я пацієнта й рівня його самообслуговування | Підвищується самооцінка пацієнта |
4. Забезпечити пацієнта окулярами, слуховим
апаратом тощо (у разі потреби) | Створюються умови для збереження незалежності
пацієнта |
5. За потреби орієнтувати пацієнта в часі та
місці | Забезпечується орієнтація пацієнта в часі та
просторі |
| 6. Забезпечити безпечне довколишнє середовище | Попереджається травматизм |
7. Не змінювати без потреби звичне довколишнє
оточення. В разі зміни - повідомити про це пацієнта | Попереджається реакція на втрату знайомого
оточення |
8. Обговорювати з пацієнтом проблеми, які
потребують психологічної адаптації | Пацієнт залучається до процесу лікування та
догляду |
А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:
А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.
А.3.2. Відмова пацієнта від проведення процедури.
А.3.3. Відсутність ефекту від проведених втручань.
А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу
Оснащення:
А.4.1. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, поролонові прокладки, валики, гумові круги, повітряні протипролежневі подушки, гелеві подушки, протипролежневі матраци.
А.4.2. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, опори для стоп, Ѕ гумового м'ячика.
А.4.3. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, еластичні бинти/панчохи.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010101 "Лікувальна справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. № 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".
2. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010102 "Сестринська справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. № 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".
3. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010105 "Акушерська справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. № 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".
4. Губенко І. Я., Шевченко О. Т., Бразалій Л. П., Апшай В. Г. Медсестринський процес: Основи сестринської справи та клінічного медсестринства. - К.: Здоров'я, 2001. - 208 с.
5. Губенко І. Я., Шевченко О. Т., Бразалій Л. П., Апшай В. Г. Медсестринський догляд за пацієнтом: Стандарти медсестринських процедур, маніпуляцій та планів догляду і навчання: навч. посібник. - К.: Медицина, 2008. - 304 с.
6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.
7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.
8. Ковальова О. М., Лісовий В. М., Шевченко С. І., Фролова Т. В. та ін. Догляд за хворими: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 488 с.
9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.
10. Савка Л. С., Разінкова Л. І., Коплик А. Ф., Коцар О. І., Аленіч О. І. Догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: навч. посіб. / За ред. Л. М. Ковальчука, О. В. Кононова. - К.: Медицина, 2009. - 480 с.
11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - №. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.
12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 № 460
1.17. ПРОТОКОЛ
медичної сестри (фельдшера, акушерки) зі зміни положення пацієнта
А.1. Паспортна частина
А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Нездатність пацієнта до самостійної зміни положення тіла.
А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.
А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера).
А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення надання положення пацієнту, нездатному до самостійної зміни положення тіла, медичною сестрою (фельдшером).
А.1.5 Дата складання протоколу: квітень 2013 р.
А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.
А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
| Укладачі | Установи-розробники |
| Хобзей М. К. (голова) | Департамент реформ та розвитку медичної допомоги
МОЗ України |
| Донченко Т. М. | Управління контролю якості медичних послуг МОЗ
України |
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т.,
Апшай В. Г. | Черкаський медичний коледж |
| Чернишенко Т. І. | Державна установа "Центральний методичний кабінет
підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України |
| Івашко Г. М. | Асоціація медичних сестер України |
| Ліщишина О. М., Горох Є. Л. | ДП "Державний експертний центр МОЗ України" |
| Рецензенти: | В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор
Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна
практика-сімейна медицина"; |
| | М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор,
заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного
коледжу ім. Андрея Крупинського |
А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації навичок з надання положення пацієнту, нездатному до самостійної зміни положення тіла, з метою оптимізації фізичного навантаження та профілактики порушень біомеханіки тіла медичного працівника.
А.2. Загальна частина.
А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я.
А.2.1.1. Надання пацієнтові положення Фаулера (виконує один медичний працівник).
А.2.1.2. Надання пацієнтові з геміплегією положення Фаулера (виконує один медичний працівник).
А.2.1.3. Надання пацієнтові положення Сімса (виконують одна чи двоє осіб, пацієнт може допомагати частково або не може допомагати взагалі).
А.2.1.4. Надання пацієнтові положення лежачи на спині (виконує один медичний працівник).
А.2.1.5. Надання пацієнтові з геміплегією положення лежачи на спині (виконує один медичний працівник).
А.2.1.6. Надання пацієнтові з геміплегією положення лежачи на животі (виконують одна чи двоє осіб, пацієнт допомагати не в силі).
А.2.1.1. Надання пацієнтові положення Фаулера (виконує один медичний працівник).
Примітка: Надання пацієнтові положення медичний працівник виконує в масці, рукавичках та водонепроникному фартусі, які після закінчення процедури складає у водонепроникний мішок
Показання:
1) вимушене чи пасивне положення;
2) ризик розвитку пролежнів, зміна положення;
3) необхідність фізіологічних відправлень у ліжку.
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Пояснити хід майбутньої процедури, отримати
згоду пацієнта | Дотримується право пацієнта на інформацію |
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови.
Закріпити гальма ліжка | Забезпечується безпека пацієнта |
3. Підготувати подушки, валики з ковдр, опору для
ніг | Забезпечується правильне виконання процедури |
4. Опустити бічне бильце (якщо воно є) з того боку,
де стоїть медичний працівник | Забезпечуються безпека пацієнта і доступ до
нього |
5. Переконатися, що пацієнт лежить на спині
посередині ліжка | Забезпечуються безпека пацієнта і правильне його
розташування |
6. Підняти узголів'я ліжка під кутом 45 - 60° -
середнє положення Фаулера - чи підкласти додаткові подушки | Забезпечується функціональне положення пацієнта |
7. Підкласти під передпліччя і кисті подушку (якщо
пацієнт не може самостійно рухати руками). Передпліччя і зап'ястя
повинні бути трохи підняті і розташовані долонями донизу | Запобігання розтягненню капсули плечового суглоба
та профілактика згинальної контрактури м'язів верхньої
кінцівки.
Забезпечується відтік крові і профілактика набряку кисті |
| 8. Підкласти подушку під поперек пацієнту | Зменшується навантаження на поперековий відділ
хребта |
9. Підкласти невелику подушку чи валик під коліна
пацієнта | Виключається перерозгинання в колінних суглобах і
здавлювання підколінної артерії |
10. Підкласти подушку чи складену ковдру під
гомілки пацієнта | Виключається зсування пацієнта |
11. Підкласти невелику подушку під п'яти
пацієнта | Зменшується тривалий тиск матрацу на п'яти і ризик
утворення пролежнів |
12. Забезпечити опору для підтримування стоп під
кутом 90° | Підтримується тильне згинання стоп і не
допускається їх відвисання |
13. Впевнитися, що пацієнтові зручно. Підняти бічні
бильця | Забезпечується безпека пацієнта |
| 14. Вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
А.2.1.2. Надання пацієнтові з геміплегією положення Фаулера (виконує один медичний працівник).
Можна виконувати як на функціональному, так і на звичайному ліжку.
Показання:
1) годування (приймання їжі самостійно);
2) виконання процедур, що потребують цього положення;
3) ризик розвитку пролежнів і контрактур
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Пояснити хід майбутньої процедури, отримати
згоду пацієнта (за можливості) | Дотримується право пацієнта на інформацію |
1. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови.
Закріпити гальма ліжка | Забезпечується безпека пацієнта |
3. Підготувати додаткову подушку, валики, опору для
ніг, Ѕ гумового м'ячика | Забезпечується виконання процедури |
4. Опустити бічне бильце (якщо воно є) з того боку,
де стоїть медичний працівник | Забезпечується безпека пацієнта і доступ до
нього |
5. Підняти узголів'я ліжка під кутом 45 - 60° (або
підкласти подушки) | Покращується вентиляція легень, полегшується
розслаблення пацієнта |
6. Посадити пацієнта якомога вище. За потреби
покласти під голову додаткову подушку | Покращується вентиляція легень, робота серця,
знижується внутрішньо-черепний тиск. Покращується можливість
споживання їжі і рідини. Виключається аспірація їжі і рідини,
блювотних мас.
Зменшується напруження м'язів шиї |
| 7. Трохи підняти підборіддя пацієнта | Зменшується навантаження на шийний відділ
хребта |
8. На столику, що стоїть перед ліжком пацієнта,
забезпечити опору для паралізованої кисті і передпліччя. Відсунути
плече пацієнта від тіла і підкласти під лікоть подушку | Запобігання розтягненню капсули плечового суглоба і
профілактика згинальної контрактури м'язів верхньої кінцівки.
Забезпечується відтік крові і профілактика набряку кисті |
9. Розслабленій кисті надати звичайного положення:
кисть трохи розігнута долонею донизу, її склепіння зберігається,
пальці дещо зігнуті. Можна також покласти кисть на Ѕ гумового
м'ячика | Кисть зберігає функціональне положення.
Забезпечується профілактика контрактур |
10. Спастичній кисті надати функціонального
положення: якщо кисть розташована долонею донизу і пальці трохи
розігнуті можна покласти кисть на половинку розрізаного навпіл
гумового м'ячика; якщо долоня повернута догори, пальці лежать
вільно | Кисть зберігає функціональне положення.
Досягається профілактика спастичності м'язів-згиначів |
11. Зігнути пацієнту ноги в колінах і стегнах,
підклавши під коліна подушку або складену ковдру | Не допускається тривале перерозгинання, що може
погіршити рухомість суглоба |
| 12. Забезпечити опору для стоп під кутом 90° | Не допускається від провисання стопи, зберігається
тонус м'язів |
13. Упевнитися, що пацієнтові зручно. Підняти бічне
бильце | Забезпечується безпека пацієнта |
| 14. Вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
А.2.1.3. Надання пацієнтові положення Сімса (виконують одна чи двоє осіб, пацієнт може допомагати частково або не може допомагати взагалі).
Показання:
1) вимушене пасивне положення;
2) ризик розвитку пролежнів.
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Пояснити хід майбутньої процедури, отримати
згоду пацієнта (за можливості) | Дотримується право пацієнта на інформацію |
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови.
Закріпити гальма ліжка | Забезпечується безпека пацієнта |
3. Підготувати додаткову подушку, валики, опору для
ніг, S гумового м'ячика | Забезпечується виконання процедури |
4. Опустити бічне бильце (якщо воно є) з того боку,
де стоїть медичний працівник | Забезпечується безпека пацієнта і доступ до
нього |
5. Перевести головний кінець ліжка в горизонтальне
положення (або забрати подушки) | Забезпечується необхідне випрямлення тіла
пацієнта |
| 6. Покласти пацієнта на спину | Підготовка до розміщення пацієнта в положенні
Сімса |
7. Перемістити пацієнта на край ліжка (див.
Протокол переміщення пацієнта 1.18, 2.1.7, 2.1.8) | Забезпечується правильне положення тіла |
8. Повернути пацієнта в положення лежачи на боці і
частково на животі (див. Протокол повертання пацієнта 1.21, 2.1.3, 2.1.4) | Забезпечується профілактика розвитку пролежнів |
| 9. Підкласти подушку під голову пацієнта | Забезпечується необхідне випрямлення тіла.
Виключається згинання шийного відділу хребта |
10. Під верхню зігнуту руку покласти подушку на
рівні плеча. Іншу - на простирадло | Виключається внутрішній поворот плеча |
11. Під зігнуту верхню ногу покласти подушку так,
щоб уся нога була на рівні стегна | Виключається внутрішній поворот стегна, приведення
ноги, перерозгинання ноги.
Зменшується тиск матраца на коліна та кісточку |
| 12. Біля підошви ноги покласти опору для стопи | Забезпечується тильне згинання стопи, виключається
її відвисання |
13. Упевнитись, що пацієнт лежить зручно. Поправити
простирадло та пелюшку. Підняти бильце | Забезпечується безпека пацієнта |
| 14. Вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
А.2.1.4. Надання пацієнтові положення лежачи на спині (виконує один медичний працівник).
Можна виконувати як на функціональному, так і на звичайному ліжку.
Показання:
1) вимушене або пасивне положення;
2) ризик розвитку пролежнів;
3) гігієнічні процедури в ліжку.
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Пояснити хід майбутньої процедури | Дотримується право пацієнта на інформацію |
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови.
Закріпити гальма ліжка | Забезпечується безпека пацієнта |
3. Підготувати подушки, валики з ковдри, з рушника,
опору для стоп | Забезпечується правильне положення гомілок, стоп,
передпліч, кистей |
4. Опустити бічне бильце (якщо воно є) з того боку,
де стоїть медичний працівник | Забезпечується безпека пацієнта і доступ до
нього |
5. Опустити узголів'я ліжка, забрати зайві подушки.
Упевнитись, що пацієнт лежить посередині ліжка | Забезпечується правильне положення діжка |
6. Надати пацієнту правильного положення лежачи на
спині:
- покласти подушку під голову або поправити ту, що лишилася;
- підкласти невелику подушку під верхню частину плечей і шию;
- покласти руки вздовж тулуба долонями донизу;
- розмістити нижні кінцівки на одній лінії з кульшовими
суглобами | Забезпечується комфортне положення пацієнта.
Забезпечується правильне розподілення навантаження на верхню
частину тіла.
Зменшується напруження м'язів шиї |
7. Покласти під поперек невеликий згорнутий у валик
рушник | Виключається перерозгинання поперекової частини
хребта |
8. Покласти валики вздовж зовнішньої поверхні
стегон, починаючи з ділянки великого вертлюга стегнової кістки | Виключається поворот стегна назовні |
9. Покласти невелику подушку або валик під гомілку
в ділянці її нижньої третини | Зменшується тривалий тиск матрацу на п'яти і
зменшується небезпека утворення пролежнів |
10. Забезпечити опору для підтримання стоп під
кутом 90° | Підтримується тильне згинання стоп і виключається
їх відвисання |
| 11. Покласти під передпліччя невеликі подушки | Посилюється відтік крові, що зменшує небезпеку
набряку кисті |
12. Переконатися, що пацієнтові зручно. Підняти
бічні бильця | Забезпечується безпека пацієнта |
| 13. Вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
А.2.1.5. Надання пацієнтові з геміплегією положення лежачи на спині (виконує один медичний працівник).
Показання:
1) нічний та денний відпочинок;
2) ризик розвитку пролежнів та контрактур
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Пояснити хід майбутньої процедури | Дотримується право пацієнта на інформацію |
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови.
Закріпити гальма ліжка | Забезпечується безпека пацієнта |
3. Підготувати додаткову подушку, валики, опору для
ніг, S гумового м'ячика | Забезпечується виконання процедури |
4. Опустити бічне бильце (якщо воно є) з того боку,
де стоїть медичний працівник | Забезпечується безпека пацієнта і доступ до
нього |
5. Узголів'ю ліжка надати горизонтального положення
(або забрати подушку) | Необхідний етап для правильного розміщення
пацієнта |
6. Під паралізоване плече підкласти складений
рушник або подушку | Зменшується ризик болю, контрактури суглоба,
підвивиху плеча, підтримується рухомість м'язів, які розташовані
поряд з плечем, що дозволяє пацієнту робити деякі рухи |
7. Відвести паралізовану руку від тулуба,
розігнувши її в лікті і повернути долонею догори.
Або відвести паралізовану руку від тулуба, підняти її, зігнувши в
лікті, і покласти кисть ближче до узголів'я ліжка | Підтримується рухомість руки, плечового суглоба і
м'язів, що дозволяє пацієнту здійснювати нормальні рухи. Рука
зберігає здатність повертатися назовні в плечовому суглобі, що
необхідно для безболісного піднімання руки над головою |
8. Надати кисті паралізованої руки одне з положень,
рекомендованих для розслабленої або спастичної кисті (див.
процедуру 2.1.2) | Підтримується функціональний стан кисті |
9. Під паралізоване стегно підкласти невелику
подушку | Зменшується напруження всіх м'язів нижньої
кінцівки |
10. Зігнути коліно паралізованої кінцівки під кутом
не менше 90° і покласти його на подушку | Легке згинання коліна виключає перерозгинання в
колінному суглобі. Коли пацієнт лежить на спині, напруження
м'язів-згиначів досягає піку |
| 11. Забезпечити опору для стоп під кутом 90° | Виключається відвисання стопи |
12. Впевнитися, що пацієнт лежить зручно. Підняти
бічне бильце | Забезпечується безпека пацієнта |
| 13. Вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
А.2.1.6. Надання пацієнтові з геміплегією положення лежачи на животі (виконують одна чи двоє осіб, пацієнт допомагати не в силі).
Показання:
1) вимушене або пасивне положення;
2) ризик розвитку пролежнів.
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Пояснити хід майбутньої процедури | Дотримується право пацієнта на інформацію |
2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови.
Закріпити гальма ліжка | Забезпечується безпека пацієнта |
3. Підготувати додаткову подушку, валики, опору для
стоп, S гумового м'ячика | Забезпечується виконання процедури |
4. Опустити бічні бильця (якщо вони є) з обох
боків | Забезпечується безпека пацієнта і доступ до
нього |
5. Надати узголів'ю ліжка горизонтального положення
(або забрати подушку), пересунути пацієнта до краю ліжка у напрямку
до непаралізованого боку тіла (техніка переміщення - див. протокол
переміщення пацієнта 1.18, п. 2.1.7) | Забезпечується необхідне випрямлення тіла пацієнта,
коли він набуде положення на животі посередині ліжка |
6. Перейти на інший бік. Стати коліном на край
ліжка й повернути пацієнта на бік (на непаралізовану бічну поверхню
тіла - див. Протокол повертання пацієнта 1.21, п. 2.1.3) | Забезпечується правильне положення тіла |
7. Покласти подушку на ту частину ліжка, де буде
живіт пацієнта | Виключається провисання живота під час перевертання
пацієнта на живіт. Зменшується перерозгинання поперекових хребців і
напруження м'язів спини |
8. Розпрямити лікоть паралізованої руки, притиснути
її по всій довжині до тулуба і підсунути кисть під стегно або
підняти вгору паралельно до тулуба | Виключається травма паралізованої частини тіла |
| 9. Перевернути пацієнта на живіт | Забезпечується виконання процедури |
10. Повернути голову пацієнта на бік (у сторону
паралізованої частини тіла) | Підтримується здатність м'язів шиї та верхньої
частини тулуба пацієнта до розгинання |
11. Зігнути руку в лікті, відвести кисть убік до
узголів'я ліжка, пальці руки по можливості розігнути | Виключається ризик втрати здатності здійснювати
рукою повороти назовні навколо плечового суглоба |
12. Ледь зігнувши коліна пацієнта, підкласти
подушку під обидві гомілки та опори під стопи так, щоб кут між
стопою і гомілкою складав 90° | Виключається тривале перерозгинання, здатне
погіршити рухливість колінного суглоба.
Забезпечується тильне згинання стопи |
13. Впевнитися, що пацієнт лежить зручно. Підняти
бічні бильця | Забезпечується безпека пацієнта |
| 14. Вимити і висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:
А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.
А.3.2. Відмова пацієнта від виконання процедури.
А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу.
Оснащення:
А.4.1. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, додаткові подушки, валики.
А.4.2. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, додаткові подушки, валики, опори для стоп, S гумового м'ячика.
А.4.3. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, додаткові подушки, валики, опори для стоп, S гумового м'ячика.
А.4.4. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, додаткові подушки, валики, опори для стоп, рушник.
А.4.5. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, додаткові подушки, валики, опори для стоп, S гумового м'ячика рушник.
А.4.6. Маска, рукавички, водонепроникний фартух, водонепроникний мішок, додаткові подушки, валики, опори для стоп, S гумового м'ячика.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010101 "Лікувальна справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. № 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".
2. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010102 "Сестринська справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. № 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".
3. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010105 "Акушерська справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. № 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".
4. Губенко І. Я., Шевченко О. Т., Бразалій Л. П., Апшай В. Г. Медсестринський процес: Основи сестринської справи та клінічного медсестринства. - К.: Здоров'я, 2001. - 208 с.
5. Губенко І. Я., Шевченко О. Т., Бразалій Л. П., Апшай В. Г. Медсестринський догляд за пацієнтом: Стандарти медсестринських процедур, маніпуляцій та планів догляду і навчання: навч. посібник. - К.: Медицина, 2008. - 304 с.
6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.
7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.
8. Ковальова О. М., Лісовий В. М., Шевченко С. І., Фролова Т. В. та ін. Догляд за хворими: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 488 с.
9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.
10. Савка Л. С., Разінкова Л. І., Коплик А. Ф., Коцар О. І., Аленіч О. І. Догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: навч. посіб. / За ред. Л. М. Ковальчука, О. В. Кононова. - К.: Медицина, 2009. - 480 с.
11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - №. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.
12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 № 460
1.18. ПРОТОКОЛ
медичної сестри (фельдшера, акушерки) з переміщення пацієнта
А.1. Паспортна частина
А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Нездатність пацієнта до самостійної зміни положення тіла та переміщення.
А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.
А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).
А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення переміщення пацієнта, нездатного до самостійної зміни положення тіла та переміщення, медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).
А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.
А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.
А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
| Укладачі | Установи-розробники |
| Хобзей М. К. (голова) | Департамент реформ та розвитку медичної допомоги
МОЗ України |
| Донченко Т. М. | Управління контролю якості медичних послуг МОЗ
України |
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т.,
Апшай В. Г. | Черкаський медичний коледж |
| Чернишенко Т. І. | Державна установа "Центральний методичний кабінет
підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України |
| Івашко Г. М. | Асоціація медичних сестер України |
| Ліщишина О. М., Горох Є. Л. | ДП "Державний експертний центр МОЗ України" |
| Рецензенти: | В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор
Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна
практика-сімейна медицина"; |
| | М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор,
заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного
коледжу ім. Андрея Крупинського |
А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації навичок з переміщення пацієнта, нездатного до самостійної зміни положення тіла та переміщення, з метою оптимізації фізичного навантаження та профілактики порушень біомеханіки тіла медичного працівника.
А.2. Загальна частина.
А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я.
А.2.1.1. Переміщення пацієнта до узголів'я на широкому ліжку (виконується вдвох).
А.2.1.2. Переміщення пацієнта до узголів'я за допомогою підкладної пелюшки на ліжку зі змінною висотою (виконується вдвох).
А.2.1.3. Переміщення пацієнта до узголів'я ліжка зі змінною висотою (виконується вдвох, пацієнт може допомагати).
А.2.1.4. Переміщення пацієнта до узголів'я ліжка зі змінною висотою (виконує один медичний працівник, пацієнт може допомагати).
А.2.1.5. Переміщення пацієнта за допомогою простирадла до узголів'я, що опускається (виконує один медичний працівник).
А.2.1.6. Переміщення безпорадного пацієнта до узголів'я ліжка (виконує один медичний працівник).
А.2.1.7. Переміщення пацієнта за допомогою підкладної пелюшки до краю ліжка (виконується вдвох).
А.2.1.8. Переміщення пацієнта на край ліжка (виконує один медичний працівник, пацієнт може допомагати).
А.2.1.9. Переміщення пацієнта з положення лежачи на боці в положення сидячи з опущеними ногами (виконує один медичний працівник).
А.2.1.10. Переміщення пацієнта з положення сидячи на ліжку з опущеними ногами функціональне крісло-каталку, що має рухому підставку для ніг, або стілець (виконує один медичний працівник, пацієнт може допомагати).
А.2.1.11. Переміщення пацієнта з положення сидячи на ліжку з опущеними ногами на крісло-каталку, яке має нерухому підставку для ніг (виконується вдвох, пацієнт може допомагати).
А.2.1.12. Переміщення пацієнта з ліжка на стілець (виконують двоє чи більше осіб методом піднімання плечем; пацієнт може сидіти, але не може пересуватися самотужки).
А.2.1.13. Переміщення пацієнта з ліжка на стілець без підлокітників чи спинки (виконують двоє чи більше осіб методом захвату через руку; пацієнт може сидіти, але не може пересуватися самотужки).
А.2.1.14. Переміщення пацієнта з положення сидячи на стільці в положення лежачи у ліжку (виконує один медичний працівник)
А.2.1.15. Переміщення пацієнта з ліжка, на якому регулюється висота, на каталку і навпаки (виконується вчотирьох).
А.2.1.16. Переміщення пацієнта зі звичайного ліжка на каталку і навпаки (виконується втрьох).
Примітка: Переміщення пацієнта медичний працівник виконує в масці, рукавичках та водонепроникному фартусі, які після закінчення процедури складає у водонепроникний мішок
А.2.1.1. Переміщення пацієнта до узголів'я на широкому ліжку (виконується вдвох).
Виконується австралійське піднімання.
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його
згоду | Дотримується право пацієнта на інформацію |
| 2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови | Забезпечується безпека пацієнта |
3. Допомогти пацієнту підсунутися до краю ліжка
(пересунути його до краю ліжка - див. Протокол переміщення пацієнта
1.18, п. 2.1.8), переміщуючи спочатку ноги, потім
сідниці, а потім голову | Забезпечується правильне переміщення тіла |
| 4. Допомогти пацієнту сісти | Забезпечується виконання процедури |
5. Медичний працівник сідає на коліна поряд із
пацієнтом на звільненій частині ліжка, розміщуючи свої гомілки
вздовж тіла і стегон пацієнта. Помічник стоїть на підлозі в
положенні для австралійського піднімання | Забезпечується правильне положення тіла і безпека
пацієнта |
6. Підняти пацієнта над ліжком, використовуючи
піднімання плечем, і перемістити його на невелику відстань | Забезпечується правильне положення тіла.
Виключається тертя шкіри |
7. Повторювати дії, описані в п. 5 - 6, поступово
переміщуючи пацієнта на потрібну відстань, трохи підіймаючи його
над ліжком | Виключається тертя шкіри. Рівномірно розподіляється
фізичне навантаження на медичного працівника |
8. Розмістити пацієнта комфортно в потрібному
положенні | Забезпечується комфортне положення пацієнта |
| 9. Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
А.2.1.2. Переміщення пацієнта до узголів'я за допомогою підкладної пелюшки на ліжку зі змінною висотою (виконується вдвох)
Виконується австралійське піднімання
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його
згоду | Дотримується право пацієнта на інформацію |
| 2. Оцінити стан пацієнта і довколишні умови | Забезпечується безпека пацієнта |
3. Медичний працівник і помічник стають по обидва
боки ліжка | Забезпечується синхронність дій |
| 4. Опустити бічні бильця, якщо вони є | Забезпечується доступ до пацієнта |
5. Допомогти пацієнту підняти голову і плечі (див.
Протокол підтримування пацієнта 1.20, п. 2.1.6), забрати з-під
голови подушку. Покласти її в узголів'я | Забезпечується правильне положення тіла
пацієнта |
6. Переконатись, що пацієнт лежить рівно посередині
ліжка | Забезпечується правильне положення тіла
пацієнта |
7. Звільнити підкладну пелюшку з обох боків ліжка і
згорнути її в напрямку до пацієнта, доки руки медичного працівника
не досягнуть тіла пацієнта. Покласти на ліжко з обох боків
протектори чи маленькі подушки | Забезпечується інфекційна безпека і виключається
травма коліна медичного працівника |
8. Стати якомога ближче до ліжка. Поставити на
протектор (маленьку подушку), що на ліжку, те коліно, яке ближче до
узголів'я | Забезпечується правильне положення тіла медичного
працівника |
9. Обхопити згорнену пелюшку руками долонями
догори | Забезпечується надійне підтримування |
10. Запропонувати пацієнту, якщо він може
допомогти, зігнути ноги в колінах і на рахунок "3" відштовхнутися
ступнями од ліжка | Забезпечується участь пацієнта, зменшується фізичне
навантаження на медичних працівників |
11. Попередити помічника і пацієнта, що на рахунок
"3" його підніматимуть над ліжком на підкладній пелюшці і
переміщуватимуть у бік узголів'я | Виключаються чинники тертя, запобігається розвиток
пролежнів |
12. На рахунок "3" обережно підняти пацієнта над
ліжком, використовуючи підкладну пелюшку для підтримки більшої
частини його тіла. Підіймати без різких рухів над ліжком так, щоб
він не ковзав по простирадлу.
Тримати свої лікті якомога ближче до тулуба. Під час піднімання
перенести масу свого тіла на коліно, що опирається на ліжко | Зменшується ризик розвитку пролежнів. Зменшується
навантаження на м'язи спини.
Забезпечується правильне положення тіла.
Виключаються різкі повороти спини |
13. Обережно підняти голову і плечі пацієнта і
покласти подушку під голову | Забезпечується комфорт |
14. Розправити підкладну пелюшку і заправити її з
обох боків | Виключається утворення складок на постелі |
| 15. Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
А.2.1.3. Переміщення пацієнта до узголів'я ліжка зі змінною висотою (виконується вдвох, пацієнт може допомагати).
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його
згоду | Дотримується право пацієнта на інформацію |
2. Опустити бічні бильця, якщо вони є.
Закріпити гальма ліжка | Забезпечується безпека пацієнта та доступ до
нього |
3. Переконатися, що пацієнт лежить горизонтально.
Попросити його підвести голову і плечі, а якщо від не може цього
зробити, обережно підвести його голову і забрати подушку (див.
Протокол підтримування пацієнта 1.20, п. 2.1.6),
приставити її до узголів'я ліжка | Забезпечується безпека пацієнта |
4. Стати обличчям до узголів'я ліжка з одного боку
ліжка | У положенні стоячи обличчям до напрямку руху
зберігається правильне положення тіла: немає необхідності
повертатися, пересуваючи пацієнта. |
5. Медичний працівник згинає ноги в колінах так,
щоб передпліччя опинилися на рівні ліжка | Забезпечується рівновага тіла. Забезпечується
переміщення центра тяжіння. Робота здійснюється за рахунок м'язів
стегон, а не спини |
6. Медичний працівник стає біля верхньої частини
тулуба пацієнта, руку, ближчу до ліжка, підкладає під шию пацієнта
та його протилежне плече, іншою рукою обіймає ближчі до нього руку
і плече пацієнта;
Помічник стає біля нижньої частини тулуба пацієнта і підводить руки
під його поперек і стегна | Таке підтримування пацієнта і рівномірний розподіл
маси його тіла також забезпечує безпеку медичного працівника |
7. Поставити ноги на ширині 30 см, відставивши
ногу, ближчу до ножного кінця ліжка, трохи назад | Широка опора забезпечує рівновагу тіла. Таке
положення ніг дозволяє медсестрі переміщати центр тяжіння |
8. Попросити пацієнта зігнути ноги у колінах, не
відриваючи ступні від ліжка | Забезпечується співпраця з пацієнтом |
9. Попросити пацієнта притиснути підборіддя до
грудей | Забезпечується попередження надмірного розтягування
м'язів шиї |
10. Попросити пацієнта допомогти переміщенню,
відштовхуючись ступнями від ліжка | Зменшується опір.
Збільшується рухомість пацієнта. Зменшується фізичне навантаження
на медичного працівника |
11. Попросити пацієнта на рахунок "3"
відштовхнутися від ліжка і, видихнувши, трохи підняти тулуб і
переміститися до узголів'я | Забезпечується співпраця з пацієнтом. Видих повітря
дозволяє уникнути ефекту Вальсальви |
12. На рахунок "3" гойднутися, перенести масу тіла
на ногу, відставлену назад. Водночас пацієнт відштовхується п'ятами
і трохи піднімає Тулуб | Розгойдування забезпечує рівновагу та інерцію.
Зусилля пацієнта зменшує тертя |
13. Підняти голову і плечі пацієнта і підкласти
подушку. Переконатися, що пацієнт лежить зручно | Забезпечується правильне положення тіла і
комфорт |
| 14. Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
А.2.1.4. Переміщення пацієнта до узголів'я ліжка зі змінною висотою (виконує один медичний працівник, пацієнт може допомагати).
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Пояснити пацієнту хід процедури, отримати його
згоду | Дотримується право пацієнта на інформацію |
2. Опустити бічні бильця, якщо вони є.
Закріпити гальма ліжка | Забезпечується безпека пацієнта та доступ до
нього |
3. Переконатись, що пацієнт лежить горизонтально.
Попросити його підняти голову, а якщо він не може цього зробити,
обережно підвести його голову, забрати подушку і покласти до
узголів'я ліжка | Забезпечується безпека пацієнта |
4. Поставити ноги на ширину 30 см. Повернути носок
ноги, ближчий до узголів'я, у бік узголів'я | Забезпечується правильна біомеханіка тіла медичного
працівника та його безпека |
5. Попросити пацієнта зігнути коліна і міцно
притиснути ступні до матраца | Забезпечується співпраця з пацієнтом. Збільшується
площа опори |
6. Підкласти одну руку під плечі пацієнта, а іншу -
під його сідниці. Зігнути свої ноги у колінах. Не нахилятися
вперед, тримати спину рівно! | Забезпечується правильне положення тіла медичного
працівника та його безпека |
7. Попросити пацієнта занести руки за голову і
взятися за узголів'я ліжка; на рахунок "3", попередньо видихнувши,
він підтягується | Забезпечується співпраця з пацієнтом. Зменшується
навантаження на медичного працівника і ризик травми хребта.
Видихання допомагає пацієнту уникнути ефекту Вальсальви. Зусилля
пацієнта зменшують тертя |
8. Розгойдуючись, на рахунок "3" перенести масу
тіла на ту ногу, що ближче до узголів'я, перемістити пацієнта до
узголів'я | Забезпечується інерція, що полегшує переміщення
Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника та
його безпека |
9. Повторювати ці дії доти, доки пацієнт не набуде
відповідного положення. Переміщувати пацієнта поступово, щоб не
ушкодити собі спину! | Забезпечується безпека медичного працівника |
10. Підняти голову, плечі пацієнта (див. Протокол
піднімання пацієнта 1.19, п. 2.1.1) і підкласти подушку.
Переконатись, що він лежить зручно | Забезпечується комфорт пацієнта у ліжку |
| 11. Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
