А.2.1.4. Догляд за промежиною пацієнта (пацієнтки) із сечовим катетером
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Підготовка до процедури
Пояснити пацієнту мету і хід майбутньої процедури та отримати згоду
на її проведення | Забезпечується право пацієнта на інформацію |
2. Вимити руки та висушити руки Надіти рукавички.
Підкласти під пацієнта (пацієнтку) клейонку і пелюшку | Дотримується інфекційна безпека |
| 3. Опустити узголів'я ліжка | Забезпечується правильне положення тіла |
4. Попросити пацієнта (допомогти йому, якщо
необхідно) набути потрібного положення: на спині із зігнутими в
колінах і розведеними ногами | Необхідна умова для проведення процедури |
5. Виконання процедури
Провести гігієнічне підмивання промежини за прийнятою методикою
(див. Протокол з надання допомоги пацієнтові в підтриманні
особистої гігієни 1.3, п. 2.1.8 - 2.1.11) | Дотримується інфекційна безпека |
6. Вимити ватними тампонами, а потім висушити 10 см
катетера, починаючи з того місця, де він виходить із сечівника | Дотримується інфекційна безпека |
7. Оглянути ділянку сечівника навколо катетера:
переконатися, що сеча не підтікає | Дотримується інфекційна безпека |
8. Оглянути шкіру промежини на наявність інфекції
(гіперемія, набряк, мацерація шкіри, гнійні виділення) | Забезпечується рання діагностика інфікування
сечових шляхів |
9. Закінчення процедури
Переконатися, що трубка катетера приклеєна пластиром до стегна і не
натягнута | Виключається небезпека витягування катетера |
10. Переконатися, що дренажний мішок прикріплений
до ліжка | Виключається небезпека від'єднання, падіння мішка і
виливання сечі |
11. Зняти з ліжка клейонку і пелюшку, скинути їх у
водонепроникний мішок | Дотримується я інфекційна безпека |
| 12. Зняти рукавички, вимити й висушити руки | Дотримується інфекційна безпека |
13. Зробити запис про виконану процедуру у
відповідній медичній документації.
Доповісти лікарю про ознаки запалення в ділянці промежини (якщо
вони є) | Забезпечується документування процедури
Забезпечується динамічне спостереження та послідовність догляду |
А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:
А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.
А.3.2. Проблеми/труднощі при виконанні процедури.
А.3.3. Відмова пацієнта від виконання процедури.
А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу
Оснащення:
А.4.1. Стерильний катетер, рукавички - 2 пари (стерильні та нестерильні), стерильні серветки (середні - 4 штуки, малі - 2 штуки), клейонка, пелюшка, стерильна вазелінова олія, шприц із 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, антисептичний розчин, посудина для збирання сечі
А.4.2. Стерильний катетер, рукавички - 2 пари (стерильні та нестерильні), стерильні серветки (середні - 4 штуки, малі - 2 штуки), клейонка, пелюшка, стерильна вазелінова олія, шприц із 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, антисептичний розчин, посудина для збирання сечі
А.4.3. Рукавички, мірна посудина для збирання і вимірювання кількості сечі, тампон зі спиртом, водонепроникний мішок для сміття
А.4.4. Махрові рукавички, рушник, гумові рукавички, клейонка і пелюшка, посудина для води, ватні тампони
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010101 "Лікувальна справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. № 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".
2. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010102 "Сестринська справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. № 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".
3. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010105 "Акушерська справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. № 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".
4. Губенко І. Я., Шевченко О. Т., Бразалій Л. П., Апшай В. Г. Медсестринський процес: Основи сестринської справи та клінічного медсестринства. - К.: Здоров'я, 2001. - 208 с.
5. Губенко І. Я., Шевченко О. Т., Бразалій Л. П., Апшай В. Г. Медсестринський догляд за пацієнтом: Стандарти медсестринських процедур, маніпуляцій та планів догляду і навчання: навч. посібник. - К.: Медицина, 2008. - 304 с.
6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.
7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.
8. Ковальова О. М., Лісовий В. М., Шевченко С. І., Фролова Т. В. та ін. Догляд за хворими: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 488 с.
9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.
10. Савка Л. С., Разінкова Л. І., Коплик А. Ф., Коцар О. І., Аленіч О. І. Догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: навч. посіб. / За ред. Л. М. Ковальчука, О. В. Кононова. - К.: Медицина, 2009. - 480 с.
11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - №. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.
12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 № 460
1.12. ПРОТОКОЛ
медичної сестри (фельдшера, акушерки) із застосування газовивідної трубки
А.1. Паспортна частина
А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: необхідність застосування газовивідної трубки.
А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.
А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).
А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення застосування газовивідної трубки медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).
А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.
А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.
А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
| Укладачі | Установи-розробники |
| Хобзей М. К. (голова) | Департамент реформ та розвитку медичної допомоги
МОЗ України |
| Донченко Т. М. | Управління контролю якості медичних послуг МОЗ
України |
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т.,
Апшай В. Г. | Черкаський медичний коледж |
| Чернишенко Т. І. | Державна установа "Центральний методичний кабінет
підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України |
| Івашко Г. М. | Асоціація медичних сестер України |
| Ліщишина О. М., Горох Є. Л. | ДП "Державний експертний центр МОЗ України" |
| Рецензенти: | В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор
Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна
практика-сімейна медицина"; |
| | М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор,
заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного
коледжу ім. Андрея Крупинського |
А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації застосування газовивідної трубки.
А.2. Загальна частина.
А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я.
А.2.1.1. Застосування газовивідної трубки.
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Підготовка до процедури
Пояснити пацієнту сутність та хід майбутньої процедури та отримати
згоду пацієнта на її проведення | Пацієнт заохочення до співпраці. Дотримується право
пацієнта на інформацію |
2. Відгородити пацієнта ширмою (якщо процедура
виконується в багатомісній палаті) | Забезпечується інтимність до виконання
процедури |
| 3. Підготувати необхідне оснащення | Забезпечуються необхідні умови для проведення
процедури |
| 4. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички | Забезпечується інфекційна безпека |
5. Запропонувати або допомогти пацієнту лягти на
лівий бік із зігнутими і приведеними до живота ногами.
Примітка: якщо пацієнту протипоказане положення на лівому боці,
газовивідну трубку ставити в положенні пацієнта лежачи на спині із
зігнутими в колінах і розведеними ногами | У зв'язку з анатомічною особливістю розташування
прямої та сигмоподібної кишок полегшується уведення газовивідної
трубки |
6. Покласти під сідниці пацієнта клейонку, а на неї
пелюшку | Виключається забруднення постелі, забезпечується
інфекційна безпека |
7. Поставити на пелюшку поруч із пацієнтом, судно з
невеликою кількістю води | Надалі вільний кінець трубки буде опущений у
судно |
8. Шпателем взяти невелику кількість вазеліну і
змастити ним 20 - 30 см від закругленого кінця трубки | Полегшується уведення газовивідної трубки в кишку.
Запобігається виникнення неприємного відчуття і травми слизової
оболонки |
9. Перегнути трубку, затиснути її вільний кінець
між IV і V пальцями правої руки, закруглений кінець взяти як
ручку | Виключається витікання вмісту кишок під час
уведення трубки. Забезпечується інфекційна безпека |
10. Виконання процедури
Розсунути сідниці I та II пальцями лівої руки, правою рукою ввести
газовивідну трубку в пряму кишку на глибину 20 - 30 см | Забезпечується вільне просування трубки |
11. Опустити вільний кінець трубки в судно
(тривалість процедури 1 - 2 год.) | Можливе виділення разом із газами рідких калових
мас. |
В разі необхідності тривалого застосування можна
повторювати процедуру через 1 год. | Попереджається виникнення пролежнів слизової
оболонки кишки. |
Примітка: у деяких випадках пацієнт може ходити з
уведеною газовивідною трубкою, тоді вільний кінець трубки обгорнути
зволоженою пелюшкою/памперс ом | Активність сприяє збільшенню моторної функції
кишок |
| 12. Зняти рукавички. Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
13. Закінчення процедури
Надіти рукавички, витягти трубку і кинути її в судно. Обтерти
відхідник пацієнта туалетним папером у напрямку спереду назад (у
жінок) | Запобігання інфікуванню сечовивідних шляхів |
14. Прибрати клейонку і пелюшку, зняти рукавички,
вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
15. Укрити пацієнта ковдрою, допомогти йому набути
зручного положення. Забрати ширму | Забезпечується комфорт |
16. Занурити використане обладнання в
дезінфекційний розчин | Забезпечується інфекційна безпека |
17. Зробити запис про виконання процедури і реакцію
на неї пацієнта у відповідну медичну документацію | Забезпечується документування процедури та
послідовність догляду |
А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:
А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.
А.3.2. Відмова пацієнта від проведення процедури.
А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу
Оснащення:
А.4.1. Стерильна газовивідна трубка (в упаковці), вазелін, шпатель, судно (якщо процедура виконується в ліжку), туалетний папір, рукавички - 2 пари, ширма (якщо процедура виконується в багатомісній палаті).
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010101 "Лікувальна справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. № 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".
2. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010102 "Сестринська справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. № 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".
3. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010105 "Акушерська справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. № 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".
4. Губенко І. Я., Шевченко О. Т., Бразалій Л. П., Апшай В. Г. Медсестринський процес: Основи сестринської справи та клінічного медсестринства. - К.: Здоров'я, 2001. - 208 с.
5. Губенко І. Я., Шевченко О. Т., Бразалій Л. П., Апшай В. Г. Медсестринський догляд за пацієнтом: Стандарти медсестринських процедур, маніпуляцій та планів догляду і навчання: навч. посібник. - К.: Медицина, 2008. - 304 с.
6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.
7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.
8. Ковальова О. М., Лісовий В. М., Шевченко С. І., Фролова Т. В. та ін. Догляд за хворими: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 488 с.
9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.
10. Савка Л. С., Разінкова Л. І., Коплик А. Ф., Коцар О. І., Аленіч О. І. Догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: навч. посіб. / За ред. Л. М. Ковальчука, О. В. Кононова. - К.: Медицина, 2009. - 480 с.
11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - №. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.
12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 № 460
1.13. ПРОТОКОЛ
медичної сестри (фельдшера, акушерки) з постановки клізм
А.1. Паспортна частина
А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: необхідність постановки клізм.
А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.
А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).
А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення постановки клізм медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).
А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.
А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.
А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
| Укладачі | Установи-розробники |
| Хобзей М. К. (голова) | Департамент реформ та розвитку медичної допомоги
МОЗ України |
| Донченко Т. М. | Управління контролю якості медичних послуг МОЗ
України |
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т.,
Апшай В. Г. | Черкаський медичний коледж |
| Чернишенко Т. І. | Державна установа "Центральний методичний кабінет
підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України |
| Івашко Г. М. | Асоціація медичних сестер України |
| Ліщишина О. М., Горох Є. Л. | ДП "Державний експертний центр МОЗ України" |
| Рецензенти: | В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор
Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна
практика-сімейна медицина" |
| | М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор,
заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного
коледжу ім. Андрея Крупинського |
Актуальність проблеми: необхідність уніфікації постановки клізм.
А.2. Загальна частина.
А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я.
А.2.1.1. Клізма очисна.
А.2.1.2. Клізма гіпертонічна.
А.2.1.3. Клізма послаблювальна (олійна).
А.2.1.4. Клізма сифонна (виконується вдвох).
А.2.1.5. Клізма лікувальна (мікроклізма).
А.2.1.1. Клізма очисна.
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Підготовка до процедури
Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати
згоду пацієнта на її проведення | Пацієнт заохочується до співпраці. Дотримуються
права пацієнта на інформацію |
2. Якщо процедура проводиться в палаті, відгородити
пацієнта ширмою | Забезпечується інтимність виконання процедури |
| 3. Підготувати необхідне оснащення | Необхідна умова для проведення процедури |
4. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички, маску,
водонепроникний фартух | Забезпечується інфекційна безпека |
5. Розкрити упаковку, витягти наконечник і
приєднати його до кухля Есмарха, закріпити кухоль на штативі на
висоті 1 м від рівня кушетки (у домашніх умовах - використовувати
допоміжні пристрої), закрити вентиль, налити в кухоль 1 л води,
відкрити вентиль і злити трохи води через наконечник. | Перевіряється прохідність системи.
Холодна вода стимулює перистальтику кишок.
Тепла вода зменшує спазм непосмугованих м'язів і сприяє
випорожненню кишок. |
Температура води залежить від мети постановки
клізми:
- при атонічних закрепах - 18 - 20° C;
- при спастичних закрепах -38 - 40° C;
- в інших випадках - 25 - 30° C. | Вода кімнатної температури розріджує калові маси і
викликає перистальтику. |
За допомогою шпателя змастити наконечник
вазеліном | Полегшується введення наконечника в пряму кишку,
уникаються неприємні відчуття у пацієнта |
6. Покласти на кушетку клейонку так, щоб звисала в
таз, і постелити на неї пелюшку. Попросити пацієнта лягти на лівий
бік або допомогти йому. Якщо пацієнт не може самостійно повертатися
на лівий бік, використовувати для переміщення пацієнта Протокол
повертання 1.21, п. 2.1.1. Ноги пацієнта повинні бути зігнуті в
колінах і трохи приведені до живота. У разі неможливості укласти
пацієнта на лівий бік, клізму ставити в положенні пацієнта лежачи
на спині | Забезпечується стікання води в таз у разі
нетримання її в прямій кишці.
У зв'язку з анатомічною особливістю розташування прямої та
сигмоподібної кишок полегшується виконання процедури. Допустиме
положення для виконання даної процедури |
7. Виконання процедури
Розсунути сідниці I та II пальцями лівої руки, правою рукою
обережно увести наконечник у відхідник, просуваючи його в пряму
кишку спочатку в напрямку до пупка (3 - 4 см), а потім паралельно
хребту на глибину 8 - 10 см | Анатомічна особливість вигинів прямої кишки |
8. Трохи відкрити вентиль, щоб вода повільно
витікала в кишку. Якщо вода не надходить в кишку, підняти кухоль
вище, ніж на 1 метр, або змінити положення наконечника. У разі
відсутності результату замінити наконечник | Уникаються неприємні відчуття у пацієнта. Отвір
наконечника може закриватися каловими масами або притискатися до
стінки кишки |
9. Запропонувати пацієнту глибоко дихати
животом | Покращується проходження води в кишках за рахунок
зміни внутрішньочеревного тиску |
10. Закрити вентель раніше ніж витече вода з кухля
Есмарха, щоб у кишку не потрапило повітря. Обережно витягти
наконечник через паперову серветку чи туалетний папір, викинути
папір в водонепроникний мішок | Повітря буде заважати відходженню калу.
Не допускається травмування слизової оболонки кишки.
Забезпечується інфекційна безпека |
11. Від'єднати наконечник і покласти його в
посудину з дезінфекційним розчином | Забезпечується інфекційна безпека |
| 12. Якщо пацієнт лежачий - підкласти судно | Виключається забруднення білизни |
13. Нагадати пацієнту про необхідність затримати
воду в кишках протягом 5 - 10 хв. | Час, необхідний для розрідження калових мас і
початку перистальтики |
14. Допомогти пацієнту підвестися з кушетки і дійти
до туалету, якщо з'явилися позиви на дефекацію | Виключається ризик падіння при ходьбі. |
15. Переконатися, що процедура пройшла ефективно
(вода повинна містити фекалії) | Оцінка ефективності процедури |
16. Закінчення процедури
Якщо пацієнт безпомічний, витерти туалетним папером шкіру в ділянці
відхідника в напрямку спереду назад (у жінок). Потім вимити
промежину | Забезпечується інфекційна безпека.
Забезпечується комфорт пацієнта |
| 17. Забрати судно, прикривши його кришкою | Забезпечується послідовність виконання
процедури |
18. Вилити фекалії в унітаз. Продезінфікувати
використане обладнання | Забезпечується інфекційна безпека |
19. Зняти водонепроникний фартух, рукавички, маску.
Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
20. Зробити запис про виконання процедури і реакцію
на неї пацієнта у відповідну медичну документацію | Забезпечується документування процедури та
послідовність догляду |
А.2.1.2. Клізма гіпертонічна.
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Підготовка до процедури
Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати
згоду пацієнта на її проведення | Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються
права пацієнта на інформацію |
2. Якщо процедура проводиться в палаті, відгородити
пацієнта ширмою | Забезпечується інтимність виконання процедури |
| 3. Підготувати необхідне оснащення | Необхідна умова для проведення процедури |
4. Помістити флакон із розчином на водяну баню і
підігріти його до 38° C | Виключається можливість передчасної перистальтики у
відповідь на подразнення холодом |
| 5. Перевірити температуру розчину (не води!) | Забезпечується безпека пацієнта |
6. Набрати в грушоподібний балон 50 (100) мл
теплого розчину | Теплий розчин не викликає передчасної перистальтики
і забезпечує ефективність проведення процедури |
7. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички, маску,
водонепроникний фартух | Забезпечується інфекційна безпека |
8. Постелити на ліжко клейонку, а на неї пелюшку.
Попросити пацієнта лягти на лівий бік або допомогти йому. Якщо
пацієнт не може самостійно повертатися на лівий бік,
використовувати для переміщення пацієнта Протокол повертання 1.21,
п. 2.1.1. Ноги пацієнта повинні бути зігнуті в колінах і трохи
приведені до живота | У зв'язку з анатомічною особливістю розташування
прямої та сигмоподібної кишок полегшується виконання процедури.
Допустиме положення для даної процедури |
9. Виконання процедури
Увести газовивідну трубку (див. Протокол застосування газовивідної
трубки 1.12)
Примітка: якщо неможливо укласти пацієнта на лівий бік, клізму
ставити в положенні лежачи на спині | Забезпечується введення розчину на достатню
глибину |
10. Приєднати до трубки грушоподібний балон і
повільно ввести розчин | Запобігання неприємним відчуттям у пацієнта |
11. Не розтискаючи грушоподібний балон, від'єднати
його від газовивідної трубки. Витягнути газовивідну трубку | Виключається всмоктування розчину в балон |
12. Помістити використане оснащення в
дезінфекційний розчин | Забезпечується інфекційна безпека |
13. Поінформувати пацієнта, що випорожнення
кишечника буде через 20 - 30 хв. | Час, необхідний для транссудації рідини в просвіт
прямої кишки |
14. Допомогти пацієнту підвестися з кушетки (ліжка)
і дійти до туалету (в разі потреби підкласти судно) | Забезпечується безпека пацієнта |
15. Переконатися, що процедура пройшла успішно
(вода повинна містити фекалії) | Оцінка ефективності процедури |
16. Закінчення процедури
Якщо пацієнт безпомічний, надіти рукавички і витерти туалетним
папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку спереду назад (у
жінок). Потім вимити промежину | Запобігання інфікуванню сечовивідних шляхів.
Забезпечується особиста гігієна |
17. Зібрати клейонку, пелюшку та викинути їх у
водонепроникний мішок | Забезпечується інфекційна безпека |
18. Зняти водонепроникний фартух, рукавички, маску
викинути їх у водонепроникний мішок. Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
19. Допомогти пацієнту (в разі потреби) зайняти
зручне положення в постелі | Забезпечується потреба у відпочинку після
процедури |
20. Зробити запис про виконання процедури і реакцію
на неї пацієнта у відповідну медичну документацію | Забезпечується документування процедури та
послідовність догляду |
А.2.1.3. Клізма послаблювальна (олійна).
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Підготовка до процедури
Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати
згоду пацієнта на її проведення | Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується
право пацієнта на інформацію |
2. Якщо процедура проводиться в палаті, відгородити
пацієнта ширмою | Забезпечується інтимність виконання процедури |
| 3. Підігріти олію до 38° C (див. п. 2.1.3) | Забезпечується можливість ефективного проведення
процедури. Забезпечується безпека пацієнта |
4. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички, маску,
водонепроникний фартух | Забезпечується інфекційна безпека |
| 5. Набрати в шприц Жане 50 (100) мл теплої олії | Тепла олія, не подразнюючи кишок, обгортає і
розріджує калові маси |
6. Постелити на ліжко клейонку, а на неї пелюшку.
Попросити пацієнта лягти на лівий бік або допомогти йому. Якщо
пацієнт не може самостійно повертатися на лівий бік,
використовувати для переміщення пацієнта Протокол повертання 1.21,
п. 2.1.1. Ноги пацієнта повинні бути зігнуті в колінах і трохи
приведені до живота. У разі неможливості покласти пацієнта на лівий
бік, процедуру постановки клізми провести в положенні пацієнта
лежачи на спині. | Допустиме положення для даної процедури
У зв'язку з анатомічною особливістю розташування прямої та
сигмоподібної кишок полегшується виконання процедури. Допустиме
положення для даної процедури |
7. Виконання процедури
Увести газовивідну трубку (див. Протокол застосування газовивідної
трубки 1.12) | Забезпечується виконання процедури |
8. Приєднати до трубки шприц Жане і повільно,
поштовхоподібними рухами, ввести олію | Забезпечується введення олії на достатню
глибину |
9. Перегнути газовивідну трубку, від'єднати шприц
Жане, набрати в нього трохи повітря, приєднати до трубки і
проштовхнути залишки олії в пряму кишку | Запобігається витікання олії з трубки.
Забезпечується повне введення олії в пряму кишку |
10. Витягти газовивідну трубку і покласти її разом
з шприцом Жане у дезінфекційний розчин | Забезпечується інфекційна безпека |
11. Закінчення процедури
Якщо пацієнт безпомічний, витерти туалетним папером шкіру в ділянці
відхідника в напрямку спереду назад (у жінок) | Запобігання інфікуванню сечовивідних шляхів і
мацерації ділянки промежини |
12. Забрати клейонку, пелюшку та викинути їх у
водонепроникний мішок | Забезпечується інфекційна безпека |
13. Зняти водонепроникний фартух, рукавички, маску;
викинути їх у водонепроникний мішок. Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
14. Укрити пацієнта ковдрою, допомогти йому набути
зручного положення. Прибрати ширму | Забезпечуються комфортні умови для відпочинку |
15. Провести оцінку ефективності процедури через 10
- 12 год. | Підсумкова оцінка досягнення мети |
16. Зробити запис про виконання процедури і реакцію
на неї пацієнта у відповідну медичну документацію | Забезпечується документування процедури та
послідовність догляду |
А.2.1.4. Клізма сифонна (виконується вдвох).
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Підготовка до процедури
Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати
згоду пацієнта на її проведення | Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується
право пацієнта на інформацію |
| 2. Підготувати оснащення | Необхідна умова для проведення процедури |
3. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички, маску,
водонепроникний фартух | Забезпечується інфекційна безпека |
4. На простирадло, що покриває кушетку, постелити
клейонку так, щоб вона звисала в таз, поверх неї постелити пелюшку.
Попросити пацієнта (або допомогти йому) лягти на кушетку на лівий
бік із зігнутими і приведеними до живота ногами | Забезпечується стікання води в таз у разі
нетримання її в прямій кишці.
У зв'язку з анатомічною особливістю розташування прямої та
сигмоподібної кишок полегшується виконання процедури. Допустиме
положення для виконання даної процедури |
5. Змастити вазеліном 30 - 40 см зонда зі сторони
закругленого кінця | Полегшується введення зонда в кишку, запобігається
виникнення у пацієнта неприємних відчуттів |
6. Виконання процедури
Розсунути сідниці I та II пальцями лівої руки, правою рукою
обертальними рухами ввести закруглений кінець зонда в кишку на
глибину 30 - 40 см | Забезпечується можливість ефективного проведення
процедури |
7. Приєднати до вільного кінця зонда скляний
перехідник із гумовою трубкою, лійку | Забезпечується послідовність виконання
процедури |
8. Тримати лійку трохи нахиленою, нижче від кушетки
і налити в неї з кухля 1 л води | Запобігається потрапляння повітря в кишки |
9. Повільно піднімати лійку на висоту 1 м,
запропонувати пацієнту глибоко дихати. Як тільки вода досягне вічка
лійки, опустити її нижче рівня сідниць, не виливаючи води з лійки
доти, поки вона не буде цілком заповнена | Забезпечується контроль за надходженням води в
кишки і виведення її назад |
| 10. Злити воду в приготовлену посудину | Забезпечується послідовність виконання
процедури |
11. Повторювати п. 7 - 9, використовуючи 10 - 12 л
води (промивати до чистих промивних вод) | Забезпечується ефективність процедури |
12. Закінчення процедури
Після закінчення процедури від'єднати гумову трубку з лійкою,
кінець зонда опустити у відро на 20 - 30 хв., щоб вийшли залишки
рідини та гази | Забезпечується послідовність виконання
процедури |
13. Вийняти зонд, обгорнувши його туалетним
папером, викинути папір в водонепроникний мішок | Здійснюється механічне очищення зонда
Забезпечується інфекційна безпека |
14. Занурити використане обладнання в посудину із
дезінфекційним розчином. Після дезінфекції вилити промивні води в
каналізацію | Забезпечується інфекційна безпека |
15. Витерти туалетним папером шкіру в ділянці
відхідника в напрямку спереду назад (у жінок) у випадку
безпомічності пацієнта. Вимити промежину | Запобігається інфікування сечових шляхів і
мацерація шкіри промежини |
16. Зібрати клейонку, пелюшку та викинути їх у
водонепроникний мішок | Забезпечується інфекційна безпека |
17. Зняти водонепроникний фартух, рукавички, маску
і викинути в водонепроникний мішок. Вимити й висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
18. Допомогти пацієнту підвестися з кушетки (або
перемістити його для транспортування) | Забезпечується безпека пацієнта |
19. Зробити запис про виконання процедури і реакцію
на неї пацієнта у відповідну медичну документацію | Забезпечується документування процедури та
послідовність догляду |
А.2.1.5. Клізма лікувальна (мікроклізма)
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Підготовка до процедури
Пояснити пацієнту сутність і хід майбутньої процедури та отримати
згоду пацієнта на її проведення | Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується
право пацієнта на інформацію |
2. Якщо процедура проводиться в палаті, відгородити
пацієнта ширмою | Забезпечується інтимність виконання процедури |
3. За 1 год. до постановки лікувальної клізми
зробити пацієнту очисну клізму (див. п 2.1.1) | Забезпечується очищення слизової оболонки прямої
кишки і можливість терапевтичної дії |
4. Вимити і висушити руки. Надіти водонепроникний
фартух, рукавички, маску. Набрати в грушоподібний балон 50 - 100 мл
теплого лікарського препарату | Забезпечується інфекційна безпека. Підігрітий
лікарський препарат швидше взаємодіє зі слизовою оболонкою кишок.
За температури розчину нижче ніж 37°С виникають позиви на
дефекацію |
5. Постелити на ліжко клейонку, а на неї пелюшку.
Попросити пацієнта лягти на лівий бік або допомогти йому. Якщо
пацієнт не може самостійно повертатися на лівий бік,
використовувати для переміщення пацієнта Протокол повертання 1.21,
п. 2.1.1. Ноги пацієнта повинні бути зігнуті в колінах і трохи
приведені до живота Якщо неможливо укласти пацієнта на лівий бік,
клізму ставити в положенні пацієнта лежачи на спині. | У зв'язку з анатомічною особливістю розташування
прямої та сигмоподібної кишок полегшується виконання процедури.
Допустиме положення для даної процедури |
6. Виконання процедури
Увести газовивідну трубку (див. протокол із застосування
газовивідної трубки 1.12) | Забезпечується введення лікарського засобу на
достатню глибину |
7. Приєднати до трубки грушоподібний балон/шприц
Жане і повільно ввести лікарський препарат | Запобігання неприємним відчуттям у пацієнта |
8. Не розтискаючи грушоподібного балона, від'єднати
його від газовивідної трубки, витягти її і покласти разом із
грушоподібним балоном у лоток | Запобігання всмоктуванню препарату назад у балон.
Забезпечується інфекційна безпека |
9. Закінчення процедури
Витерти туалетним папером шкіру в ділянці відхідника в напрямку
спереду назад (у жінок) | Профілактика інфекції сечовивідних шляхів |
10. Зібрати клейонку і пелюшку, викинути їх у
водонепроникний мішок. Зняти водонепроникний фартух, рукавички,
маску; занурити їх в посудину із дезінфекційним розчином. Вимити і
висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
11. Накрити пацієнта ковдрою, допомогти йому
зайняти зручне положення, забрати ширму | Забезпечується послідовність догляду |
12. Зробити запис про виконання процедури і реакцію
на неї пацієнта у відповідну медичну документацію | Забезпечується документування процедури та
послідовність догляду |
А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:
А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.
А.3.2. Відмова пацієнта від проведення процедури.
А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу
Оснащення:
А.4.1. Кухоль Есмарха, стерильний наконечник (в упаковці), вазелін, шпатель, туалетний папір, таз, судно (якщо процедура виконується в постелі), рукавички, водонепроникний фартух, маска, клейонка, пелюшка, штатив (у лікувальному закладі), ширма (якщо процедура виконується в багатомісній палаті), водонепроникний мішок.
А.4.2. Грушоподібний балон або шприц Жане, стерильна газовивідна трубка (в упаковці), шпатель, вазелін, 100 мл 10 % розчину натрію хлориду або 50 мл 20 % розчину магнію сульфату (за призначенням лікаря), водяна баня, туалетний папір, рукавички, водонепроникний фартух, маска, клейонка, пелюшка, судно, лоток, ширма (якщо процедура виконується в багатомісній палаті), водонепроникний мішок.
А.4.3. Шприц Жане, стерильна газовивідна трубка (в упаковці), вазелін, шпатель, олія (вазелінова, рослинна) 50 - 100 мл (за призначенням лікаря), водяна баня рукавички, водонепроникний фартух, маска, туалетний папір, клейонка, пелюшка, ширма (якщо процедура виконується в палаті), лоток, водонепроникний мішок.
А.4.4. Система для сифонної клізми: два стерильні товсті шлункові зонди (діаметром 0,8 - 1 см), сполучених скляною трубкою (закруглений кінець одного зонда зрізаний); скляна лійка 0,5 - 1 л, вода кімнатної температури або підігріта до 37 - 38° C, кухоль, відро для промивних вод, рукавички, гумовий фартух, маска, вазелін, шпатель, туалетний папір, клейонка, пелюшка, таз, водонепроникний мішок.
А.4.5. Грушоподібний балон або шприц Жане, газовивідна трубка, шпатель, вазелін, лікарський препарат (50 - 100 мл), підігрітий до 37 - 38° C, туалетний папір, рукавички, водонепроникний фартух, маска, клейонка, пелюшка, ширма, водонепроникний мішок.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010101 "Лікувальна справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. № 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".
2. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010102 "Сестринська справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. № 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".
3. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010105 "Акушерська справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. № 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".
4. Губенко І. Я., Шевченко О. Т., Бразалій Л. П., Апшай В. Г. Медсестринський процес: Основи сестринської справи та клінічного медсестринства. - К.: Здоров'я, 2001. - 208 с.
5. Губенко І. Я., Шевченко О. Т., Бразалій Л. П., Апшай В. Г. Медсестринський догляд за пацієнтом: Стандарти медсестринських процедур, маніпуляцій та планів догляду і навчання: навч. посібник. - К.: Медицина, 2008. - 304 с.
6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.
7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.
8. Ковальова О. М., Лісовий В. М., Шевченко С. І., Фролова Т. В. та ін. Догляд за хворими: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 488 с.
9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.
10. Савка Л. С., Разінкова Л. І., Коплик А. Ф., Коцар О. І., Аленіч О. І. Догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: навч. посіб. / За ред. Л. М. Ковальчука, О. В. Кононова. - К.: Медицина, 2009. - 480 с.
11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - №. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.
12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 № 460
1.14. ПРОТОКОЛ
медичної сестри (фельдшера, акушерки) з оксигенотерапії
А.1. Паспортна частина
А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Необхідність проведення оксигенотерапії.
А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.
А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).
А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення проведення оксигенотерапії медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).
А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.
А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.
А.1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
| Укладачі | Установи-розробники |
| Хобзей М. К. (голова) | Департамент реформ та розвитку медичної допомоги
МОЗ України |
| Донченко Т. М. | Управління контролю якості медичних послуг МОЗ
України |
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т.,
Апшай В. Г. | Черкаський медичний коледж |
| Чернишенко Т. І. | Державна установа "Центральний методичний кабінет
підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України |
| Івашко Г. М. | Асоціація медичних сестер України |
| Ліщишина О. М., Горох Є. Л. | ДП "Державний експертний центр МОЗ України" |
| Рецензенти: | В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор
Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна
практика-сімейна медицина"; |
| | М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор,
заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного
коледжу ім. Андрея Крупинського |
А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації проведення оксигенотерапії.
А.2. Загальна частина.
А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я
А.2.1.1. Оксигенотерапія через носову канюлю.
А.2.1.2. Оксигенотерапія через носовий катетер.
А.2.1.1. Оксигенотерапія через носову канюлю
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Підготовка до процедури
Виявити у пацієнта ознаки і симптоми, пов'язані з гіпоксією, і
наявність мокротиння в дихальних шляхах | Гіпоксія може призвести до тахіаритмії,
брадіаритмії та смерті. Наявність мокротиння в дихальних шляхах
знижує ефективність оксигенотерапії |
2. Пояснити пацієнту хід процедури і отримати згоду
на її проведення | Забезпечується право пацієнта на інформацію |
3. Вимити і висушити руки. Одягнути маску та
рукавички | Дотримується інфекційна безпека |
4. Виконання процедури
Вставити кінці канюлі в ніздрі пацієнта | Забезпечується надходження кисню у верхні дихальні
шляхи |
5. За допомогою еластичної пов'язки (фіксатора)
зафіксувати канюлю так, щоб вона не викликала у пацієнта відчуття
незручності | Забезпечується комфортний стан пацієнта |
6. З'єднати носову канюлю з джерелом зволоженого
кисню з потрібною концентрацією і швидкістю подачі кисню | Виключається висихання слизових оболонок носа, рота
та дихальних шляхів і забезпечується необхідна швидкість |
7. Забезпечити достатню свободу рухів кисневих
трубок і прикріпити їх до одягу | Зменшується тиск на слизову оболонку в ділянці
носових отворів |
8. Вимити і висушити руки. Зняти рукавички та
маску, покласти їх у водонепроникний мішок | Забезпечується інфекційна безпека |
9. При тривалій подачі кисню через 1 - 3 год.
Потрібно робити перерву на 20 - 30 хв. | Попереджається гіпервентиляція та токсична дія
високої концентрації |
| 10. Перевіряти стан канюлі через кожні 8 год. | Забезпечується впевненість у прохідності канюлі та
можливості надходження кисню |
11. Спостерігати за тим, щоб посудина з
дистильованою водою була достатньо заповненою | Забезпечується вдихання зволоженого кисню.
Попереджаються ускладнення оксигенотерапії |
12. Оглядати слизову оболонку носа і вушні раковини
пацієнта для виявлення можливих подразнень | Оксигенотерапія може призвести до висихання
слизової оболонки носа. Тиск трубки канюлі або еластичної стрічки
на вушні раковини може викликати подразнення шкіри |
13. Закінчення процедури
Провести підсумкову оцінку стану пацієнта | Забезпечується динамічне спостереження та
послідовність догляду |
14. Зазначити спосіб подачі кисню, концентрацію,
швидкість його подачі, реакцію пацієнта й оцінити результати
процедури (чи задоволена потреба пацієнта в нормальному диханні) у
відповідній документації | Забезпечується документування процедури |
