Про затвердження стандарту надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз

На виконання пункту 8 Завдань і заходів на 2007-2011 роки з подолання епідемії туберкульозу , затверджених Законом України "Про затвердження Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2007-2011 роках",

1. Затвердити стандарт надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз (далі - Стандарт), що додається.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити впровадження стандарту, затвердженого пунктом 1 цього наказу, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах, в яких надається медична допомога хворим на хіміорезистентний туберкульоз.

3. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Бідного В.Г.

Розробники:

ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України" (Адреса: 03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10, тел.: 044 275 04 02):

Фещенко Ю.І. - директор ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України", академік АМН України, професор, головний позаштатний спеціалісту МОЗ України зі спеціальності "пульмонологія" та "фтизіатрія" (адреса Інституту: 03680, м. Київ, вул. М. Амосова, 10, тел.: 044 275 04 02).

Черенько С.О. - завідувачка відділенням фтизіатрії ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України", доктор мед. наук.

Петренко В.М. - завідувач відділу фтизіатрії ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України", доктор мед. наук, професор.

Кучугура-Кучеренко Л.В. - головний лікар ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України", кандидат мед. наук.

Бялик Й.Б. - головний науковий співробітник відділення фтизіатрії ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України", доктор мед. наук, професор.

Циганкова Л.М. - старший науковий співробітник відділення фтизіатрії ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України", кандидат мед. наук.

Калабуха І.А. - провідний науковий співробітник відділення торакальної хірургії ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України", доктор мед. наук.

Сенько Ю.О. - молодший науковий співробітник відділення фтизіатрії ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України".

Давиденко В.В. - лікар-ординатор відділення фтизіатрії ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України".

Комітет з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам:

Петренко В.І. - голова Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам, доктор мед. наук, професор.

Павленко О.М. - заступник начальника управління - начальник відділу медичних і соціальних проблем Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам

Всеукраїнський центр контролю за туберкульозом МОЗ України:

Тарасенко О.Р. - в.о. директора Всеукраїнського центру контролю за туберкульозом МОЗ України, кандидат мед. наук.

Медичний інститут Української асоціації народної медицини:

Мельник В.П. - завідувач кафедри інфекційних захворювань, фтизіатрії і пульмонології медичного інституту Української асоціації народної медицин, доктор мед. наук, професор.

Рецензенти:

Крушинська З.Г. - заступник директора Департаменту організації медичної допомоги - начальник відділу первинної та вторинної медичної допомоги Міністерства охорони здоров'я України.

Мясніков В.Г. - завідувач кафедри фтизіатрії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика МОЗ України, доктор мед. наук, професор.

Шевченко М.В. - в.о. директора Українського інституту стратегічних досліджень МОЗ України.

Процюк Р.Г. - професор кафедри фтизіатрії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця, доктор мед. наук, професор.

Код МКХ-10: A15 - A16 - легеневий туберкульоз; A17 - A18 - позалегеневий туберкульоз.

Дата наступного оновлення стандарту: 14.08.2010 р.

Галузь застосування стандарту

Галузь застосування даного стандарту - протитуберкульозні установи та заклади охорони здоров'я загального профілю.

Нормативні посилання

В даному стандарті використані посилання на такі документи:

1. Наказ МОЗ України від 09.06.2006 № 385 "Про затвердження інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз".

2. Наказ МОЗ України від 09.06.2006 № 384 "Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз".

3. WHO. Guidelines for the programmatic managememt of drug resistant tuberculosis//WHO/HTM/TB. - 2006. - 361 p.

4. WHO. Interm recommendation for the surveillance of dgug resistance in tuberculosis//WHO/TB. - 2007. - 19 p.

5. Наказ МОЗ України від 28.05.2008 № 276 "Про затвердження клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання туберкульоз та ВІЛ-інфекцію".

Позначення та скорочення

АЛТ - аланінамінотрансфераза

АРВТ - антиретровірусна терапія

ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я

ВІЛ - вірус імунодефіциту людини

ГЕБ - гематоенцефалічний бар'єр

ДОТ - безпосередній нагляд медичних працівників за прийомом протитуберкульозних препаратів

МБТ - мікобактерія туберкульозу

МР ТБ - мультирезистентний туберкульоз

кат. - категорія

КСБ - кислотостійкі бактерії

Л-Й - середовище Левенштейна-Йєнсена

РМР ТБ - ризик мультирезистентного туберкульозу

СМР - спинно-мозкова рідина

ТБ - туберкульоз

ТМЧ - тест медикаментозної чутливості

ТТГ - тіреотропний гормон

ХР ТБ - хіміорезистентний туберкульоз

ХТ - хіміотерапія

ЦЛКК - центральна лікарська консультативна комісія

H - Ізоніазид

R - Рифампіцин

E - Етамбутол

Z - Піразинамід

S - Стрептоміцин

Km - Канаміцин

Am - Амікацин

Cm - Капреоміцин

Cfx - Ципрофлоксацин

Ofx - Офлоксацин

Lfx - Левофлоксацин

Mfx - Моксифлоксацин

Gfx - Гатіфлоксацин

Et - Етіонамід

Pt - Протіонамід

Cs - Циклосерин

Trz - Терізідон

PAS (або ПАСК) - Парааміносаліцилова кислота

Th - Тіоацетазон

Cfz - Клофазимін

Amx/CIv - Амоксоцилін/клавуланова кислота

Clr - Кларитроміцин

Lzd - Лінезолід

Q - препарати групи фторхінолонів.

Стандарт надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз розроблений з метою забезпечення громадян України медичною допомогою при захворюванні на цю недугу.

Стандарт розроблений для вирішення наступних задач:

- встановлення єдиних вимог до профілактичних, діагностичних, лікувальних заходів медичного забезпчення хворих на хіміорезистентний туберкульоз;

- уніфікація і оптимізація медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз;

- визначення оптимальних обсягів, доступності і якості медичної допомоги, яка надається хворому на хіміорезистентний туберкульоз в протитуберкульозних закладах та інших закладах охорони здоров'я в межах державних гарантій забезпечення громадян медичною допомогою.

Вимоги даного стандарту можуть бути застосованими для дорослих і дітей, хворих на хіміорезистентний туберкульоз.

В даному стандарті використовується шкала переконливості доказів даних:

А) докази переконливі: є вагомі докази положенню, що пропонується;

В) відносна переконливість доказів: є достатня кількість доказів для підтвердження даного положення;

С) достатніх доказів немає: існуючих доказів недостатньо для надання рекомендацій, але рекомендації можуть надаватись з урахуванням певних обставин;

Д) не існує достатньо доказів для того, щоб рекомендувати застосування даного методу або лікарського засобу.

Докази поділяються на декілька рівнів:

А) докази, які отримані в проспективних рандомізованих дослідженнях;

В) докази, які отримані в великих проспективних, але не рандомізованих дослідженнях;

С) докази, які отримані в ретроспективних не рандомізованих дослідженнях на значній кількості хворих;

Д) докази, які отримані на окремих хворих.

Ведення галузевого стандарту "стандарт надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз"

Ведення галузевого стандарту "Стандарт надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз здійснюється МОЗ України та ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України". Система ведення стандарту передбачає взаємодію ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України" (за згодою) з усіма зацікавленими організаціями.

1.1. Визначення поняття та дефініції

Хіміорезистентний туберкульоз (ХРТБ) - це форма туберкульозу, при якій пацієнт виділяє мікобактерії туберкульозу, резистентні до одного або більшої кількості протитуберкульозних препаратів, що підтверджено лабораторним методом в тесті медикаментозної чутливості (ТМЧ).

Розрізняють такі види медикаментозної резистентності мікобактерій туберкульозу (МБТ):

Монорезистентність - це резистентність МБТ до одного протитуберкульозного препарату I ряду.

Мультирезистентність - це резистентність МБТ як мінімум до ізоніазиду та рифампіцину.

Полірезистентність - це резистентність МБТ більше ніж до одного протитуберкульозного препарату ш ряду, за виключенням одночасно до ізоніазиду та рифампіцину.

Розширена медикаментозна резистентність - резистентність МБТ одночасно до ізоніазиду, рифампіцину та до 2-х груп протитуберкульозних препаратів II ряду - аміноглікозидів та фторхінолонів.

Первинна резистентність - це резистентність МБТ, яка виявлена у вперше діагностованих хворих, які ніколи не лікувались антимікобактеріальними препаратами.

Початкова резистентність - це резистентність, яка виявлена у вперше діагностованих хворих, які лікувались антимікобактеріальними препаратами не більше 4 тижнів.

Вторинна або набута резистентність - це резистентність, яка виявлена у хворих, які лікувались антимікобактеріальними препаратами більше 4 тижнів.

При застосуванні стандартних режимів хіміотерапії для 1 та 2 клінічної категорії монорезистентність МБТ мало впливає на результати лікування. Суттєве клінічне значення має мультирезистентність та розширена резистентність МБТ, тому виділяють особливу форму туберкульозу - мультирезистентний туберкульоз. Полірезистентність МБТ також знижує результати лікування, але значно в меншій мірі, ніж мультирезистентність.

Мультирезистентний туберкульоз (МР ТБ) - це форма туберкульозу, коли пацієнт виділяє мікобактерії туберкульозу, резистентні як мінімум до ізоніазиду та рифампіцину, а часто і до більшої кількості протитуберкульозних препаратів I та II ряду, що підтверджено лабораторним методом в тесті медикаментозної чутливості.

При лабораторному підтвердженні МР ТБ пацієнтів реєструють у 4 категорії диспансерного спостереження.

Туберкульоз легень. Туберкульозний процес локалізований в легеневій паренхімі. Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів або ексудативний плеврит без рентгенологічних відхилень в легенях реєструється як випадок позалегеневого туберкульозу. Якщо у пацієнта визначають легеневий та позалегеневий туберкульоз, випадок захворювання реєструють як туберкульоз легень.

Позалегеневий туберкульоз. Туберкульоз інших органів, окрім легень, включаючи плевру, внутрішньогрудні, черевні та периферичні лімфатичні вузли, органи сечостатевої системи, шкіру, суглоби, кістки, мозкові оболонки, органи черевної порожнини. Якщо до туберкульозного процесу залучено декілька органів, діагноз позалегеневого туберкульозу виставляють за органом або системою, де туберкульозний процес більш розповсюджений.

Конверсія мокротиння у хворих 4 категорії - це 2 послідовно отриманих негативних мазка мокротиння та культурального дослідження з інтервалом в 30 днів. Для діагностики та моніторингу лікування хворих на МР ТБ використовують 2 методи: мікроскопію мазка мокротиння та культуральне дослідження мокротиння.

Випадок туберкульозу з позитивними результатами бактеріологічного дослідження на початку лікування за 4 категорією: як мінімум одне позитивне культуральне дослідження або одне позитивне мікроскопічне дослідження, яке було виконано із зразків, отриманих протягом 30 днів до або через 1-7 днів після початку лікування за 4 категорією.

1.2. Визначення випадку туберкульозу, який реєструється за 4 категорією

До 4 категорії зараховують:

- хворих з лабораторне підтвердженим діагнозом мультирезистентного туберкульозу (МР ТБ);

- хворих з ризиком МР ТБ (РМР ТБ):

- хворих на хронічний туберкульоз (невдача повторного курсу хіміотерапії (ХТ) за 2 клінічною категорією, або хворих, які хворіють на туберкульоз та постійно або періодично лікуються понад 2 років);

- невдача першого курсу ХТ;

- випадок туберкульозу з близького контакту з хворим на МР ТБ;

- невдача лікування у разі проведення нестандартизованої ХТ або нерегулярної ХТ.

При реєстрації хворих у 4 категорії визначають реєстраційну групу згідно з анамнезом попереднього лікування (новий випадок, рецидив) або за результатами когортного аналізу попереднього лікування (невдача, перерва, переведений). З цією метою використовують 7 реєстраційних груп. Визначення групи відбувається на підставі попереднього лікування на момент забору зразка мокротиння, який потім використовують для постановки тесту медикаментозної чутливості (ТМЧ), за результатами якого підтверджений діагноз МР ТБ.

Реєстраційні групи згідно з анамнезом попереднього лікування або результатів когортного аналізу попереднього лікування:

1. Новий випадок. Пацієнти, які ніколи не отримували протитуберкульозне лікування або лікувалися менше ніж 1 місяць. Ця група, включає пацієнтів, в яких за результатами ТМЧ із зразка мокротиння, узятого на початку лікування за 1 клінічною категорією визначили мультирезистентність МБТ і ці хворі переведені до 4 категорії.

2. Рецидив. Пацієнти, в яких визначають активацію туберкульозного процесу, які раніше хворіли на туберкульоз, завершили основний курс хіміотерапії та вважалися вилікуваними. У цих хворих діагностовано МР ТБ за результатами ТМЧ від початку лікування за 2 категорією і ці хворі переведені до 4 категорії.

3. Лікування після перерви. Пацієнти, які повернулись до лікування після перерви 2 та більше місяців, а потім в них діагностовано МР ТБ за результатами ТМЧ від початку лікування за 2 категорією і ці хворі переведені до 4 категорії.

4. Лікування після невдачі 1-го курсу хіміотерапії. Пацієнти, які почали лікування в 2 категорії після невдачі 1-го курсу хіміотерапії, в яких за результатами ТМЧ після інтенсивної фази ХТ визначили мультирезистентність МБТ.

5. Лікування після невдачі повторного курсу хіміотерапії. Пацієнти, які розпочали лікування після невдачі повторного курсу хіміотерапії, в яких за результатами ТМЧ визначили мультирезистентність МБТ.

6. Переведений. Пацієнти 4 категорії, які були переведені з іншої категорії для продовження лікування випадку МР ТБ. Їх результати слід направити до місця їх попереднього лікування для внесення їх до когорти, де вони розпочали лікування за 4 клінічною категорією. Цих пацієнтів виключають із квартальних звітів когортного аналізу.

7. Інші. Пацієнти 4 категорії, які не відповідають категоріям наведених вище дефініцій. Ця група включає пацієнтів IV категорії, яких лікували поза ДОТС програмою і результати їх останнього лікування не відомі.

Окрім того, при зарахуванні хворого до 4 категорії необхідно визначити випадок захворювання залежно від попереднього протитуберкульозного лікування протитуберкульозними препаратами I та II ряду. Згідно з попереднім протитуберкульозним лікуванням хворих поділяють на такі групи:

- Новий випадок за 4 категорією. Пацієнт, який ніколи не отримував протитуберкульозного лікування, або лікувався менше 1 місяця. (визначення цього випадку здійснюють за результатами ТМЧ із зразка мокротиння, узятого на початку лікування за 1 клінічною категорією).

- Пацієнт 4 категорії, який раніше отримував лікування тільки протитуберкульозними препаратами I ряду. Пацієнт 4 клінічної категорії, який лікувався 1 та більше місяців тільки препаратами I ряду.

- Пацієнт 4 категорії, який раніше отримував лікування із застосуванням протитуберкульозних препаратів II ряду. Пацієнт 4 клінічної категорії, який лікувався 1 та більше місяців одним або більшою кількістю протитуберкульозних препаратів II ряду з/або без протитуберкульозних препаратів I ряду.

Якщо ТМЧ виконували на початку лікування в категорії 1, 2 або 3, а потім пацієнт переведений до 4 категорії через мультирезистентність МБТ, результати його лікування в 1, 2 або 3 категоріях реєструють як "Зміна категорії на 4". Цей результат необхідно внести до районного туберкульозного реєстру - до журналу реєстрації випадків туберкульозу в районі (форма ТБ 03).

1.3. Формулювання діагнозу при зарахуванні хворих до 4 категорії

При зарахуванні хворих до 4 категорії формулювати діагноз необхідно у такій послідовності:

- причина зарахування до 4 категорії: МР ТБ - мультирезистентний туберкульоз легень/позалегеневий або РМР ТБ - ризик мультирезистентного туберкульозу;

- дата (у дужках) зарахування до 4 категорії;

- клінічна форма, локалізація ураження;

- деструкція;

- метод підтвердження діагнозу: МБТ + М + К + Резист (I) Резист (II) (резистентність МБТ до протитуберкульозних препаратів I та II ряду) ГІСТ 0, ГІСТ + або ГІСТ -;

- категорія 4 та у дужках реєстраційний випадок згідно з анамнезом попереднього лікування або результатів когортного аналізу попереднього лікування та визначення випадку відповідно до попереднього протитуберкульозного лікування препаратами I або II ряду (Кат 4 (лікування після невдачі 1 курсу ХТ, I ряд);

- когорта (номер когорти та в дужках рік).

Приклад 1. У хворого на ВДТБЛ (01.02.2008) інфільтративний верхньої долі лівої легені, Дестр +, МБТ + М+ К +, Резист 0, ГІСТ 0, Кат 1 розпочато лікування 02.02.2008. Раніше не лікувався. Після інтенсивної фази лікування у хворого продовжувалось бактеріовиділення. 01.05.2008 отриманий результат ТМЧ із зразка мокротиння, узятого від початку лікування за 1 категорією. Визначена резистентність МБТ до HRS. Хворого рекомендовано перевести до 4 категорії. До результату лікування за 1 категорією необхідно вписати: "Зміна категорії на 4".

Діагноз при реєстрації до 4 категорії: МР ТБ (01.05.2008) інфільтративний верхньої долі лівої легені, Дестр +, МБТ + М + К +, Резист (I) HRS, Резист (II) 0, ГІСТ 0, Кат 4 (ВДТБ), Ког 3 (2008).

Приклад 2. У хворого на ВДТБЛ (01.02.2008) інфільтративний верхньої долі лівої легені, Дестр +, МБТ + М+ К +, Резист 0, Кат 1 розпочато лікування 02.02.2008. Раніше не лікувався. На початку 5 місяця лікування у хворого продовжувалось бактеріовиділення, яке визначалось методом мікроскопії та посіву. ТМЧ не проводили. Хворий переведений до 2 категорії як лікування після невдачі 1 курсу хіміотерапії. 02.07.2008 розпочато лікування за 2 категорією. 05.09.2008 отриманий результат ТМЧ із зразка мокротиння, узятого від початку лікування за 2 категорією. Визначена резистентність МБТ до HRS. Хворого рекомендовано перевести до 4 категорії. У результат лікування за 2 категорією вписати: "Зміна категорії на 4".

Діагноз при реєстрації до 4 категорії: МР ТБ (05.09.2008) інфільтративний верхньої долі лівої легені Дестр +, МБТ + М + К +, Резист (I) HRS Резист (II) 0, ГІСТ 0, Кат 4 (лікування після невдачі 1-го курсу ХТ, I ряд), Ког 3 (2008).

Приклад 3. У хворого на РТБЛ (01.10.2007) інфільтративний верхньої долі лівої легені, Дестр +, МБТ + М+ К +, Резист 0, ГІСТ 0, Кат 2 розпочато лікування 02.10.2007. Раніше лікувався протитуберкульозними препаратами I ряду. Лікувався у 2 категорії нерегулярно, постійно переривав лікування на 1-3 тижні та знову його відновлював, захворювання повільно прогресувало. 01.04.2008 до стандартного режиму хіміотерапії додали 2 протитуберкульозних препарати II ряду - офлоксацин та HACK. ТМЧ не проводили. Через 10 місяців неефективного лікування пацієнта переводять до 4 категорії через високий ризик МР ТБ (02.09.2008). У результат лікування за 2 категорією необхідно вписати: "Невдача повторного курсу хіміотерапії".

Діагноз при реєстрації до 4 категорії: РМР ТБ-(*) (02.09.2008) фіброзно-кавернозний верхньої долі лівої легені, Дестр +, МБТ + М + К +, Резист 0, ГІСТ 0, Кат 4 (лікування після невдачі 2-го курсу ХТ, I та II ряд), Ког 3 (2008).

Приклад 4. У хворого на ХТБ (2005) фіброзно-кавернозний верхньої долі лівої легені, Дестр +, МБТ + М+ К +, ГІСТ 0, Резист 0 Кат 2 періодично проводили нестандартизоване лікування протитуберкульозними препаратами I та II ряду з 2004 року. Пацієнта спостерігали у групі хворих на хронічний туберкульоз. ТМЧ не проводили. 01.07.2008 у пацієнта відзначено значне прогресування захворювання з появою вогнищ дисемінації в обох легенях. Пацієнта зараховують до 4 категорії через високий ризик МР ТБ (02.07.2008).

Діагноз при реєстрації до 4 категорії: РМР ТБ-(*) (02.07.2008) фіброзно-кавернозний верхньої долі лівої легені, Дестр +, МБТ + М + К +, Резист (I) 0, Резист (II) 0, ГІСТ 0, Кат 4 (інші, I та II ряд), Ког 3 (2008).

1.4. Результати лікування хворих 4 категорії

Результати лікування хворих 4 категорії заносяться до форми ТБ 01, журналу реєстрації хворих 4 категорії (ТБ 03) та до річного звіту про результати лікування хворих 4 категорії (ТБ 08).

- Виліковування. Пацієнт, який завершив лікування за 4 категорією і має, як мінімум 5 послідовних негативних культуральних дослідження, які виконані із зразків, узятих із інтервалом не менше 30 днів протягом останніх 12 місяців лікування. Якщо тільки одне культуральне дослідження буде позитивним протягом цього періоду і при цьому відсутні клінічні ознаки прогресування захворювання, пацієнт може вважатися вилікуваним за умови, якщо від моменту цього культурального дослідження буде, як мінімум, три послідовних негативних результати цих досліджень, взятих з інтервалом не менше 30 днів.

- Завершене лікування. Пацієнт, який завершив курс лікування за 4 категорією, проте не відповідає критеріям вилікування через відсутність результатів бактеріологічного дослідження (або виконано менше 5 культуральних досліджень протягом останніх 12 місяців лікування).

- Помер. Пацієнт 4 категорії, який помер від будь-якої причини протягом курсу лікування випадку МР ТБ.

- Невдача. Невдачу лікування реєструють, якщо у пацієнта визначають 2 або більше позитивних із 5 культуральних досліджень, виконаних протягом останніх 12 місяців лікування або, якщо результат 1 із 3 фінальних культуральних досліджень є позитивним (невдачу лікування реєструють також у випадку припинення лікування через відсутність клінічного ефекту або тяжкі побічні реакції, цей результат може бути виділений окремо для субаналізу).

- Перерва. Пацієнт 4 категорії, який перервав лікування на 2 або більше місяці (послідовно) за будь-яких причин.

- Переведений. Пацієнт 4 категорії, який був переведений до іншої адміністративної території і результати його лікування невідомі.

1.5. Когортний аналіз

Для проведення адекватного когортного аналізу у всіх пацієнтів, які відповідають діагностичним критеріям 4 категорії, необхідно зареєструвати три дати, які внесені до облікової форми ТБ 01:

1. Дата першої реєстрації випадку туберкульозу (отримують з районного журналу реєстрації хворих на туберкульоз ТБ 03).

2. Дата реєстрації у 4 категорії.

3. Дата початку лікування за 4 категорією.

Когортний аналіз лікування - це аналіз результатів лікування у пацієнтів, які дійсно почали лікування за 4 категорією. Когортний аналіз реєстрації 4 категорії - це оцінка кількості пацієнтів, які зареєстровані у категорії, та кількості хворих, яким призначено лікування. ДОТС плюс програма проводить когортний аналіз для лікування та реєстрації.

Рекомендований час для когортного аналізу лікування віддзеркалює значну тривалість режимів хіміотерапії за 4 категорією. Когортний аналіз слід проводити після 24 місяців і повторювати через 36 місяців після початку лікування останнього пацієнта у когорті. Цей аналіз виконується через 24 місяці, оскільки більшість пацієнтів вже завершать лікування, що дозволить визначити попередні дані за частотою виліковування. Деякі пацієнти можуть продовжувати лікування понад 24 місяці, тому когортний аналіз повторюють через 36 місяців після того, як останній пацієнт у когорті розпочав лікування. 36-місячна оцінка результатів лікування - це фінальний когортний аналіз лікування.

У всіх пацієнтів, які зараховані до 4 категорії, слід визначати перший результат лікування для звітно-облікових форм. Враховувати і наступні результати лікування пацієнтів, за якими систематично спостерігають (наприклад, пацієнт, який перервав лікування як новий випадок за 4 категорією і повернувся через 14 місяців, має бути зареєстрований знову у 4 категорії та лікуватися як "пацієнт, раніше лікований із застосуванням протитуберкульозних препаратів II ряду". Цей пацієнт отримує фінальний результат як "перерва" у когорті, до якої він був спочатку зареєстрований, а потім "вилікуваний" в іншій когорті при повторному лікуванні в IV категорії). Пацієнти, які продовжують лікування на кінець періоду, зазначеному когортним аналізом, мають бути віднесені до таких, що "продовжують лікування".

Для кожної когорти необхідно визначати проміжні результати через 6 місяців лікування для оцінки ефективності схеми лікування.

1.6. Епідеміологія мультирезистентного туберкульозу

За останніми епідемічними дослідженнями, які проводили ВООЗ та Міжнародний союз боротьби з туберкульозом та легеневими захворюваннями (IUATLD) протягом 1999-2002 років, середній рівень медикаментозної резистентності МБТ до будь-якого з 4 протитуберкульозних препаратів I ряду становив 10,2% (з коливаннями від 0,0 до 57,1%), мультирезистентності МБТ - 1,0% (з коливаннями 0,0-14,2%) серед пацієнтів з новими випадками туберкульозу, які раніше не лікувались. Високий рівень первинної мультирезситентності, який перевищував 6,5%, був зареєстрований у Казахстані, Росії (Томська область), Узбекистані, Естонії, Ізраїлі, Китаї (провінція Ляонінг та Хенан), Латвії, Литві, Україні (Донецька область).

Загальна кількість випадків мультирезистентного туберкульозу (МР ТБ) у світі у 2004 році становила 424000, що становило 4,3% серед нових хворих та хворих, які раніше лікувались, серед них у 27000 хворих визначали розширену медикаментозну резистентність МБТ. У 2004 році кількість випадків МР ТБ серед хворих, які раніше лікувались, становила 181408. Три країни світу (Китай, Індія та Росія) мають 62% світового тягаря МР ТБ.

В Україні первинна медикаментозна резистентність збудника туберкульозу до основних протитуберкульозних препаратів у хворих, які раніше не лікувались, у 2004 році становила 20,0% - 30,0% у різних регіонах України. Вторинна медикаментозна резистентність у хворих, які раніше лікувались, - 63,0% - 72,0%. Рівень первинної мультирезистентнтності МБТ в Україні у 2004 р. коливався від 1,5% до 7,1% (у Донецькій області), вторинної - від 27,9% (у Донецькій області) до 45,0% (в м. Києві).

1.7. Медико-соціальна значимість розробки даного стандарту

Мультирезистентний туберкульоз є суттєвою медичною і соціальною проблемою, яка негативно позначається на демографічній ситуації, трудоресурсному потенціалі та загрожує національній безпеці України.

Лікування хворих на хіміорезистентний туберкульоз відрізняється від лікування хворих, які виділяють мікобактерії туберкульозу, чутливі до протитуберкульозних препаратів, за режимами хіміотерапії, препаратами, які до них включені, тривалістю лікування, великою частотою небажаних побічних ефектів. Все це потребує розробки спеціального стандарту ведення таких хворих.

1.8. Причини розвитку хіміорезистентного туберкульозу

Хіміорезистентний туберкульоз - це феномен, пов'язаний з втручанням людини, хоча резистентність Micobacterium tuberculosis (МБТ) до протитуберкульозних препаратів - природний феномен властивий всім бактеріям, який відбувається спонтанно в процесі їх розмноження. Генетичні мутації, внаслідок яких з'являється медикаментозна резистентність, відбуваються з частотою 10--7- 10--10 на 1 поділення бактеріальної клітини, що призводить до появи в бактеріальній популяції 1 резистентного мікроба на 10-6-8 чутливих мікроорганізмів. Якщо генетична мутація відбувається за відсутністю антибіотика, до якого вона виникла, то цей штам мікроорганізму не відіграє ніякої ролі в решті мікробної популяції, чутливої до ліків. Але при застосуванні антибіотиків відбувається селекція саме резистентних штамів (тому, що чутливі гинуть під дією протитуберкульозних препаратів), особливо при поширених деструктивних процесах, з дуже великою кількістю мікроорганізмів. При неефективному лікуванні мікроорганізми продовжують розмножуватись з появою нових резистентних мутантів. При мультирезистентності відбувається накопичення мутацій до окремих препаратів при дуже тривалому розмноженні бактерій, які закріплюються в 2-3 генах.

До селекції резистентних мутантів призводить неадекватне лікування протягом основного курсу протитуберкульозної хіміотерапії. У табл. 1.8.1 наведені причини неадекватної протитуберкульозної хіміотерапії.

Стандартизоване лікування хворих з новими випадками лікування туберкульозу під безпосереднім контролем медичних працівників протягом основного курсу хіміотерапії запобігає розвитку вторинної медикаментозної резистентності МБТ. Своєчасна діагностика хворих на мультирезистентний туберкульоз легень та адекватне лікування запобігають передачі інфекції та виникненню нових випадків захворювання з первинною медикаментозною резистентністю.

Своєчасна діагностика мультирезистентного туберкульозу та адекватне своєчасне лікування попереджають розповсюдження небезпечної інфекції, подальше розширення медикаментозної резистентності МБТ, прогресування туберкульозного процесу, формування деструктивних та казеозних незворотних змін в легенях.

Одним із основних методів діагностики мультирезистентного туберкульозу є репрезентативний результат тесту медикаментозної чутливості (ТМЧ) МБТ у хворих з новими і повторними випадками туберкульозу.

2.1. Групи пацієнтів, в яких проводять тест медикаментозної чутливості МБТ

Обов'язковий тест медикаментозної чутливості МБТ до протитуберкульозних препаратів на початку лікування проводять в таких категоріях хворих (табл. 2.1.1):

2.1.2. Групи пацієнтів, яким проводять ТМЧ до протитуберкульозних препаратів II ряду

ТМЧ до протитуберкульозних препаратів II ряду проводять:

- пацієнтом з встановленим діагнозом мультирезистентного туберкульозу, що підтверджено лабораторним методом;

- хворим 2 категорії, які продовжують виділяти МБТ після інтенсивної фази хіміотерапії;

- у хворим, які лікувались нестандартизованими режимами хіміотерапії, що включали протитуберкульозні препарати II ряду.

2.2. Збирання зразків харкотиння для тесту медикаментозної чутливості МБТ

Для постановки ТМЧ необхідні 3 зразки мокротиння для культурального дослідження. Тест ставлять з кращої культури МБТ (за масивністю росту).

ТМЧ повторюють, якщо пацієнт з невдачею лікування або перерваним лікуванням після отримання результатів ТМЧ ще лікувався.

2.2.1. Обмеження тесту медикаментозної чутливості МБТ

Точність результату ТМЧ, який виконується в лабораторії 3-го рівня під належним контролем якості, варіює для різних протитуберкульозних препаратів: від високої точності до ізоніазиду та рифампіцину до менш високої до стрептоміцину та етамбутолу.

Точність результатів тесту до протитуберкульозних препаратів II ряду значно менша, ніж до протитуберкульозних препаратів I ряду, оскільки критичні концентрації цих препаратів у ТМЧ мало відрізняються від мінімальної інгібуючої концентрації цих препаратів у відношенні МБТ.

Клініцисту необхідно інтерпретувати результати ТМЧ з урахуванням його обмежень. ТМЧ дає можливість визначити вірогідно ефективні препарати для лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз. Препарати, до яких визначають чутливість МБТ, більш ефективні, ніж препарати, до яких визначають резистентність. Коли отримані суперечливі результати ТМЧ та клініко-лабораторних даних, вони повинні інтерпретуватись тільки фтизіатром.

Результати тесту повинні співпадати з результатами лікування (невдача лікування з позитивними мазками мокротиння, або клінічною невдачею у дітей). Якщо за результатами ТМЧ від першого культурального дослідження на початку лікування встановлена мультирезистентність, а у пацієнта відбувається позитивна клінікорентгенологічна динаміка та отримані негативні мазки мокротиння на кінець інтенсивної фази хіміотерапії, пацієнта не переводять до 4 категорії та продовжують лікування за призначеним режимом хіміотерапії. Проводять моніторингові культуральні дослідження мокротиння та повторний ТМЧ у разі наявності росту МБТ. мокрота

2.2.2. Пріоритети у виборі препаратів, до яких ставлять ТМЧ в першу чергу:

- рифампіцин та ізоніазид;

- етамбутол, стрептоміцин;

- піразинамід (якщо доступні системи з рідким середовищем);

- канаміцин (або амікацин) та капреоміцин;

- фторхінолони (ті, що використовують у схемах лікування)-(*);

- етіонамід/протіонамід, ПАСК, циклосерин-(**)

2.2.3. Час, необхідний для отримання результату ТМЧ

Час для отримання росту МБТ та їх ідентифікації становить 3-8 тижнів на твердому середовищі та 1-2 тижні на рідкому. ТМЧ для МБТ займає 2-4 тижні на твердому середовищі та 1 тиждень на рідкому.

2.3. Швидкі тести (ВАСТЕС, генетичні: ПЛР, ДНК-чіп)

Швидкі ТМЧ проводять пацієнтам з високим ризиком МР ТБ:

- близький контакт з хворим на МР ТБ;

- неадекватне попереднє лікування;

- рецидиви туберкульозу;

- перерване лікування.

2.4. Перелік обстежень, які застосовують для діагностики мультирезистентного туберкульозу:

2.5. Визначення випадку мультирезистентного туберкульозу (МР ТБ)

Випадок МР ТБ: пацієнт, у якого діагноз МР ТБ підтверджений бактеріологічно на підставі ТМЧ і визначена стійкість як мінімум до рифампіцину й ізоніазиду.

Дані ТМЧ повинні відповідати даним клініко-лабораторного обстеження - у пацієнта визначають позитивні мазки мокротиння, клінічні та рентгенологічні прояви невдалого лікування при застосуванні стандартного режиму ХТ для 1 та 2 категорії.

Якщо дані ТМЧ суперечать клінічним та рентгенологічним даним на кінець інтенсивної фази стандартної ХТ за 1 категорією або 2 категорією (відбувається негативація мокротиння та позитивна клініко-рентгенологічна динаміка), то необхідно повторити культуральне дослідження мокротиння і ТМЧ. Лікування необхідно продовжувати тим же режимом ХТ, у тій же категорії.

Підтвердження діагнозу МР ТБ та забезпечення хворого протитуберкульозними препаратами II ряду відбувається за рішенням консиліуму (ЦЛКК) обласних, Кримського республіканського, Київського та Севастопольського міських протитуберкульозних диспансерів, в яких функціонують лабораторії з діагностики туберкульозу III рівня.

2.6. Реєстрація випадку МР ТБ

Після підтвердження діагнозу МР ТБ на пацієнта заводять медичну карту лікування за 4 категорією (форма ТБ 01), пацієнта реєструють у журналі реєстрації хворих 4 категорії (форма ТБ 03).

3.1. Основні стратегії лікування хворих на МР ТБ

- Стандартизоване лікування з подальшим переходом на індивідуалізоване лікування залежно від результатів ТМЧ;

- Індивідуалізоване лікування за даними ТМЧ;

- Емпіричне лікування з подальшим переходом на індивідуалізоване лікування залежно від результатів ТМЧ.

Стандартизоване лікування застосовують:

- у хворих на туберкульоз легень з невдачею першого та повторного курсів хіміотерапії, в яких немає даних тесту медикаментозної чутливості МБТ або якому не можна довіряти;

- у хворих на позалегеневий туберкульоз з невдачею першого та повторного курсів лікування;

- у хворих на туберкульоз легень без бактеріовиділення із контакту з хворими на МР ТБ у разі відсутності відомостей про профіль резистентності МБТ осіб, від яких вірогідно відбулося зараження.

Емпіричне лікування застосовують:

- для лікування пацієнтів з близького контакту з хворими на МР ТБ, у яких відомі результати ТМЧ;

- у хворих, які лікувались нестандартизованими схемами хіміотерапії із застосуванням протитуберкульозних препаратів I та II ряду.

Індивідуалізоване лікування призначають пацієнтам, яких перевели до 4 категорії на підставі даних ТМЧ, який відповідає клініко-лабораторним даним ((невдача лікування).

3.2. Класи протитуберкульозних препаратів

Традиційно протитуберкульозні препарати поділяються на препарати I та II ряду. В лікуванні хворих на МР ТБ використовують альтернативну класифікацію, засновану на активності, доведеній ефективності та досвіді застосування протитуберкульозних препаратів, що дозволяє формувати режим ХТ. Різні групи протитуберкульозних препаратів наведені у табл. 3.2.1.

__________

Примітка.

-(1) Тіоацетазон повинен використовуватись тільки у ВІЛ-негативних хворих і в останню чергу з переліку препаратів, перерахованих в 4 групі.

__________

Примітка.

-(*) При лікуванні хворих на МР ТБ протитуберкульозні препарати I ряду застосовують в щоденному режимі. Стрептоміцин допускається застосовувати тричі на тиждень.