Звичайна вентиляція є потужним компонентом інфекційного контролю. У теплий період року хворі мають більше перебувати на свіжому повітрі, де передача інфекції відсутня. Уночі, коли пацієнти перебувають у закритих приміщеннях із закритими вікнами, має працювати приточна механічна вентиляція та відточна вентиляція, що вмонтована у стіни приміщення.
У кожній палаті та інших приміщеннях (маніпуляційні кабінети, рентгенологічний кабінет, кімната для збирання мокротиння), де перебувають хворі та персонал, у верхній частині стін мають бути встановлені лампи ультрафіолетового випромінювання. Перевагу слід надавати закритим типам ламп, які працюють у присутності хворих, не ушкоджуючи очі та шкіру.
Додатково до кімнатних ламп, що розташовують у верхній частині стіни, використовують бактерицидні ультрафіолетові випромінювачі у вентиляційних трубах, пересувних пристроях для стерилізації повітря, які можуть переміщуватись із кімнати до кімнати. Ефективність цих засобів значно нижча, особливо у великих приміщеннях.
У лабораторіях, що працюють з мультирезистентними штамами МБТ, має бути особливо суворий інженерний контроль, який викладено у посібнику ВООЗ щодо інфекційного контролю у закладах охорони здоров'я (ламінарні шкафи II класу, вентиляційна система).
11.3. Індивідуальний контроль
Оскільки адміністративний та інженерний контроль не забезпечують повний захист, третім компонентом попередження внутрішньолікарняної передачі інфекції є персональний захист органів дихання.
Персональні респіратори кардинальним чином відрізняються від хірургічних масок, які не захищають від передачі туберкульозної інфекції.
Маски для захисту від туберкульозу відомі як корпускулярні респіратори або прості респіратори. Ці респіратори мають затримувати дрібнодисперсні частинки розміром 1-5 мікрон. Таким вимогам відповідають гепафільтри, які вмонтовані у респіратори. Респіратори мають щільно прилягати до обличчя в області носа та перенісся. Прилягання респіратора до обличчя має бути індивідуально підібраним. У осіб, які носять бороду, не може бути адекватне прилягання респіратора до обличчя.
Персональні респіратори з гепафільтрами носить медичний персонал.
Хворі на туберкульоз із бактеріовиділенням мають постійно носити хірургічні маски та закривати органи дихання рукою при кашлі. Мокротиння пацієнти збирають в індивідуальні контейнери, які щоденно збираються та спалюються.
Засобів індивідуального захисту не достатньо, щоб попередити передачу туберкульозної інфекції через те, що вони не носяться постійно і можуть не використовуватись при спілкуванні з особами, в яких не підозрюють туберкульоз або МР ТБ.
Тому більш важливими елементами інфекційного контролю є адміністративний та інженерний контроль.
11.4. Значення швидких тестів медикаментозної чутливості в інфекційному контролі
Швидкі тести для визначення резистентності до рифампіцину та іншим препаратам є ефективний метод ідентифікації осіб на мультирезистентний туберкульоз для їх швидкої ізоляції від інших хворих.
12. Менеджмент протитуберкульозних препаратів II ряду
Перелік основних лікарських засобів ВООЗ (2005) включає 9 протитуберкульозних препаратів II ряду. Це не означає, що інші препарати, які необхідні для лікування хворих на МР ТБ, не можуть використовуватись. Препарати з цього переліку за вартістю та ефективністю найбільше відповідають вимогам адекватного лікування більшості пацієнтів. Цей перелік включає: ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, канаміцин, амікацин, капреоміцин, циклосерин, етіонамід, ПАСК. Для лікування хворих на МР ТБ застосовують етамбутол та піразинамід протягом 12 місяців, стрептоміцин при чутливості до нього - протягом 6 місяців, ізоніазид та рифампіцин при моно- та полірезистентності протягом 9 та 18 місяців відповідно.
12.1. Цикл медикаментозного менеджменту протитуберкульозних препаратів II ряду
Цикл медикаментозного менеджменту протитуберкульозних препаратів II ряду включає 6 елементів: вибір препаратів, підрахунок потреби, розподіл, гарантія якості, раціональне використання.
При виборі препаратів II ряду враховують такі основні фактори: ефективність препаратів, існуюча стратегія лікування (див. розділ 3), профіль побічних реакцій, вартість.
Вимоги до забезпечення протитуберкульозними препаратами II ряду полягають у правильному підрахунку необхідної кількості препаратів на певний період часу для гарантії безперебійного лікування. Існують 2 підходи визначення потреби у протитуберкульозних препаратах II ряду:
- По споживанню кожного окремого препарату за минулий період, що зафіксовано у відповідних журналах. Цей метод передбачає, що журнали по споживанню протитуберкульозних препаратів II ряду велись акуратно та містять повну інформацію без пропусків, при цьому відома кількість кожного препарату II ряду (табл. 12.1.1);
- Підхід, заснований на кількості хворих у 4 категорії, яким були призначені конкретні препарати II ряду. Цей метод використовують для визначення потреби у препаратах/препараті, які раніше не використовувалися, для того щоб встановити кількість препарату, який споживають за рік. При такому підході враховують кількість хворих, які лікуються певними режимами хіміотерапії: стандартними, емпіричними, індивідуалізованими. Збирають індивідуальні листи споживання препаратів одним хворим (табл. 5.1.2) і обраховується загальна кількість препарату.
Таблиця 12.1.1. Приклад розрахунку потреби в протитуберкульозних препаратах I та II ряду
| Препарат | Доза в 1 одиниці | Кількість таблеток, що використана за минулий рік | Споживання за місяць | Залишок на 1 січня поточного року | Кількість одиниць на курс лікування-(*) (міс.) | Кількість препарату, що закуповується |
| Ізоніазид | 300 мг | 50000 | 25000 | 4167 | 22500 | 37500 |
| Рифампіцин | 150 мг | 1400000 | 116667 | 362500 | 2100006 | 1737506 |
| Піразинамід | 500 мг | 900000 | 75000 | 375000 | 1350000 | 975000 |
| Етамбутол | 400 мг | 900000 | 75000 | 575000 | 1350000 | 775000 |
| Стрептоміцин | 1,0 г | 6000 | 500 | 1200 | 3000 | 1800 |
| Ципрофлоксацин | 250 мг | 36000 | 3000 | 2300 | 72000 | 69700 |
| Офлоксацин | 400 мг | 28200 | 2350 | 2000 | 56400 | 54400 |
| Левофлоксацин | 500 мг | 30000 | 2500 | 5400 | 60000 | 54600 |
| Канаміцин | 1,0 г | 12000 | 1000 | 1500 | 6000 | 4500 |
| Амікацин | 1,0 г | 15000 | 1250 | 1500 | 7500 | 6000 |
| Капреоміцин | 1,0 г | 18000 | 1500 | 1000 | 9000 | 8000 |
| Циклосерин | 250 мг | 42000 | 3500 | 2500 | 84000 | 81500 |
| Етіонамід | 250 мг | 50400 | 4200 | 4000 | 100800 | 96800 |
| ПАСК | 4,0 г | 288000 | 24000 | 5600 | 576000 | 570400 |
__________
Примітки:
-(*) Для ізоніазиду - 9 міс.; для рифампіцину - 18 міс.; для стрептоміцину, канаміцину, амікацину, капреоміцину - 6 міс.; для решти препаратів - 24 міс.
-1) Споживання за місяць = кількість одиниць, що використана в минулому році 12
-2) Кількість одиниць на курс лікування = кількість одиниць, що споживається за місяць х на кількість місяців застосування.
-3) Кількість препарату, що закуповується = кількість препарату на курс лікування - залишок на 1 січня поточного року.
Таблиця 12.1.2. Приклад розрахунку потреби в протитуберкульозних препаратах II ряду на 1 хворого, якого лікували стандартним режимом хіміотерапії для 4 категорії
Хворий I. Режим лікування: 6KEZOflPas18EZOflPas
| Препарат | Одиниця | Кількість одиниць на день | Кількість одиниць на місяць | Кількість одиниць на 1 випадок |
| K | 1,0 г | 1 | 30 | 180 |
| E | 400 мг | 3 | 90 | 2160 |
| Z | 500 мг | 4 | 120 | 2880 |
| Ofl | 200 мг | 4 | 120 | 2880 |
| PAS | 4,0 г | 3 | 90 | 2160 |
При визначенні потреби враховуються також такі фактори: кількість препаратів, які є в запасі; необхідний час для закупівлі та доставки препаратів; безпечні та адекватні умови їх зберігання; термін придатності ліків. Термін придатності протитуберкульозних препаратів II ряду як і I ряду має коливатися від 18 до 36 місяців. Запас препаратів має бути таким, щоб перекрити час, потрібний на процедуру закупівлі та доставки препаратів.
13. Система обліку та звітності
13.1. Основні реєстраційні форми і облік інформації
Хворі на МР ТБ реєструються у 4 категорії, в якій використовуються облікові форми, що відрізняються за інформацією від облікових форм інших категорій.
13.1.1. Медична карта лікування хворого 4 категорії (ТБ 01)
Ця карта є ключовим інструментом медичного персоналу для щоденного лікування хворих. Заповнюється медичним працівником при прийомі протитуберкульозних препаратів.
Коли пацієнт виписується із стаціонару після перших місяців лікування, карта або її копія супроводжує пацієнта. Копію карти можна використовувати як реєстраційну форму для внесення фінальних результатів лікування.
Медична карта лікування хворого 4 категорії включає такі розділи:
Сторінка 1
- Базова демографічна та клінічна інформація. Прізвище, адреса, стать, вік, вага.
- Реєстраційний номер за 4 категорією. Це новий номер для кожного пацієнта, який зараховано до 4 категорії.
- Дата реєстрації за 4 категорією.
- Місце, номер та дата реєстрації при попередньому лікуванні.
- Реєстраційна група згідно з попереднім протитуберкульозним лікуванням та результатами когортного аналізу попереднього лікування: новий випадок, рецидив, лікування після перерви, лікування після невдачі 1-го курсу хіміотерапії, лікування після невдачі повторного курсу хіміотерапії, переведений, інші.
- Епізоди попереднього лікування. Цей розділ перераховує і описує будь-яке попереднє протитуберкульозне лікування та його результати. Починають з більш раннього періоду лікування і маркують його - номер 1. Специфічні препарати розміщують у блоці згідно їх абревіатур (абревіатура також наведена на лицьовій стороні індивідуальної карти лікування ТБ 01). Результати будь-якого попереднього лікування також мають вноситися туди (виліковування, завершене лікування, невдача, перерва).
- Використання протитуберкульозних препаратів II ряду при попередньому лікуванні. У цьому розділі відповідають "так", якщо пацієнт отримував будь-який препарат II ряду один чи більше місяців, що перераховані на лицьовій стороні медичної карти лікування ТБ 01. У протилежному випадку відповідають "ні".
- Інформація про ВІЛ-статус. Цей розділ реєструє чи проводилось коли-небудь тестування на ВІЛ, дата тестування, результат.
Сторінка 2
- Моніторинг шляхом мікроскопії мазка та культурального дослідження мокротиння. Вносять дату, номер зразка та результати мікроскопічного та культурального дослідження. Місяць "0" - це вихідні результати бактеріологічних досліджень на початку лікування за 4 категорією. Вимоги до моніторингу результатів мікроскопії мазка та культурального дослідження мокротиння наведені у розділі 7.2.
- Результати ТМЧ. Вносяться дата та результати ТМЧ.
Сторінка 3
- Режим лікування. У відповідні секції вносять початковий режим лікування хворого за 4 категорією та будь-які зміни у процесі лікування. Один рядок використовується для кожної дати зміни препарату/препаратів у режимі хіміотерапії. Якщо доза препарату поступово підвищується на початку лікування (наприклад, етіонамід починали з 250 мг та збільшували дозу на 250 мг кожні 3 дні до досягнення повної дози), ця інформація не заноситься до індивідуальної карти лікування.
- Реєстрація щоденного прийому протитуберкульозних препаратів під безпосереднім наглядом. Один рядок на місяць спрощує швидку оцінку прихильності до лікування. Одна ячейка передбачена для щоденної відмітки про прийом призначеного режиму хіміотерапії.
- Маса тіла, лабораторний та рентгенологічний моніторинг. Ці пункти відмічають в останній колонці карти. Масу тіла - цифрою, лабораторний моніторинг (аналізи) - позначкою "+" - так виконували, "-" - ні не виконували; рентгенологічний моніторинг (через кому) - позначкою "+" - так виконували, "-" - ні не виконували. Рекомендовані інтервали цих досліджень наведені у розділі 7.2.
- Результати лікування. Наприкінці лікування результати повинні бути внесеними до індивідуальної карти. Результати лікуванні наведені у розділі 1.3.
13.1.2. Реєстр хворих 4 категорії. Журнал реєстрації хворих 4 категорії (ТБ 03)
Для хворих 4 категорії має бути окремий журнал реєстрації.
Якщо пацієнти переводяться до 4 категорії через мультирезистентність, то у загальному реєстрі (журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі ТБ 03) не відмічають результати лікування за категоріями 1, 2, 3. Переведення до 4 категорії фіксується у цих категоріях як "Заміна на 4 категорію". Результати їх лікування будуть внесені до журналу реєстрації хворих 4 категорії.
Якщо у пацієнта моно- або полірезистентність МБТ, що потребує невеликої корекції лікування, вони лишаються у тій категорії, де розпочали лікування, із внесенням необхідних змін до режиму лікування. Ці зміни вносять також до журналу реєстрації випадків туберкульозу в районі (ТБ 03). Якщо у пацієнта підозрюють мультирезистентність, він має лікуватися стандартним режимом хіміотерапії для МР ТБ та бути переведеним до 4 категорії, як описано вище.
До журналу реєстрації хворих 4 категорії вносять усіх пацієнтів, які зараховані до 4 категорії (розділ 1.2). Журнал реєстрації хворих 4 категорії заповнюється із використанням інформації з медичної карти лікування хворого ТБ 01 і оновлюється регулярно новою. При первинній реєстрації, як правило, заповнюється тільки 8 колонок, решту інформації отримують з карти ТБ 01 протягом лікування хворого.
Особа, відповідальна за ведення журналу (районний/міський фтизіатр), має вводити інформацію до журналу відразу ж, як тільки хворого зараховують до 4 категорії, з внесенням дати реєстрації. Необхідно відділяти квартали додатковим рядком. Для того, щоб пацієнт був вчасно зареєстрований у журналі ТБ 03 для 4 категорії, інформація про пацієнта із стаціонару, де встановлений діагноз МР ТБ і де він розпочав лікування, по телефону (електронною або звичайною поштою) повідомляється районному фтизіатру.
Деякі пацієнти (з високим ризиком МР ТБ) можуть реєструватися пізніше, коли будуть отримані результати ТМЧ.
Якщо пацієнт був неправильно зарахований до 4 категорії і результати ТМЧ не підтвердили мультирезистентність, він має бути переведеним знову до загального реєстру (журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі ТБ 03) та повернутися на режим хіміотерапії тієї категорії, де він був первинно зареєстрованим. Інформація про цих пацієнтів має бути викресленою з журналу реєстрації хворих 4 категорії. Лишається тільки прізвище, ім'я, по батькові та коментарі в останній колонці, що у пацієнта підтвердився туберкульоз із чутливими МБТ.
Пацієнти з ризиком мультирезистентного туберкульозу, що зараховані до 4 категорії та внесені до журналу реєстрації для хворих 4 категорії, в яких за результатами ТМЧ встановили моно- або полірезистентність, можуть також закінчити своє лікування у тій категорії, де вони були первинно зареєстрованими з необхідними змінами режиму хіміотерапії, згідно з результатами ТМЧ. Цих пацієнтів також переводять до загального реєстру (журнал реєстрації випадків туберкульозу в районі ТБ 03), як описано вище. Результат ТМЧ має бути вписаний до журналу реєстрації хворих 4 категорії (в останню колонку). Інформацію про всіх пацієнтів, які переведені до загального реєстру з реєстру 4 категорії, заносять до журналу в той рядок, де ці пацієнти були вперше зареєстровані, з подальшим оновленням інформації у процесі лікування.
До журналу реєстрації хворих 4 категорії пацієнти вносяться відразу ж, як їх зарахували до 4 категорії, незалежно від того розпочали вони лікування чи ні.
До журналу реєстрації хворих 4 категорії вносять таку інформацію:
- Реєстраційний номер за 4 категорією. Це індивідуальний номер для кожної особи, яка зарахована до 4 категорії.
- Дата реєстрації до 4 категорії.
- Прізвище, ім'я, по батькові, стать, дата народження, адреса.
- Номер реєстрації у журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі (загальному реєстрі). Усі пацієнти мають бути занесеними до журналу реєстрації випадків туберкульозу в районі. Пацієнти, які за будь-яких причин не були зареєстрованими у журналі реєстрації випадків туберкульозу в районі, мають бути спочатку там зареєстрованими з присвоєнням номеру, а потім переведеними до 4 категорії та зареєстрованими в журналі реєстрації хворих 4 категорії.
- Локалізація туберкульозу. Легеневий або позалегеневий (якщо пацієнт має легеневий та позалегеневий процес, він має бути зареєстрований як туберкульоз легень).
- Група реєстрації. Описано у розділі 1.2.
- ТМЧ. Дата та результати. Пацієнт може мати більше 1 результату ТМЧ. Вводити потрібно тільки той результат, на підставі якого він був зарахований до 4 категорії. Якщо даних ТМЧ ще немає, їх занесуть пізніше, коли отримають результат. Наступні результати ТМЧ не вносяться до журналу. Якщо у пацієнта декілька результатів ТМЧ у процесі лікування, вони відмічаються тільки у формі ТБ 01.
- Причина реєстрації у 4 категорії. Причини реєстрації у 4 категорії включають підтвердження результатами ТМЧ або ризик МР ТБ (РМР ТБ).
- Режим за 4 категорією. Абревіатурою вводять призначений режим хіміотерапії та дату початку лікування.
- Моніторинг результатів лікування за мікроскопією мазка та культуральним дослідженням мокротиння. Вводять дату та результат.
- Фінальний результат лікування. Розділ 1.2.
- ВІЛ-тестування.
- Коментарі. До цього розділу вноситься додаткова інформація (у тому числі про те, що у пацієнта не підтвердився діагноз МР ТБ та він переведений з 4 категорії в попередню.
13.1.3. Реєстр хворих 4 категорії. Лабораторні журнали реєстрації результатів мікроскопічного та культурального досліджень (ТБ 04/1, ТБ04/2)
У цих журналах реєструють результати мікроскопічного та культурального дослідження. Результати ТМЧ у хворих 4 категорії заносять до окремого журналу. Журнал результатів ТМЧ регулярно співставляють з журналом реєстрації хворих 4 категорії, для того щоб бути впевненим, що всі випадки МР ТБ зареєстровані в 4 категорії та внесені до відповідного журналу.
13.1.4. Реєстр хворих 4 категорії. Направлення на мікроскопічне та культуральне дослідження (ТБ 05, ТБ 06)
Мікроскопічне та культуральне дослідження мазка мокротиння виконують в усіх випадках підозри на МР ТБ. Перша частина форми 06 повністю відповідає формі 06 по ДОТС програмі, середня частина форми передбачена для направлення на ТМЧ, в останній частині форми вказують результати культурального дослідження та ТМЧ. Форма, до якої внесені результати дослідження, направляється до клінічного відділення.
13.1.5. Реєстр хворих 4 категорії. Квартальний звіт про кількість хворих 4 категорії (ТБ 07)
У цьому звіті міститься інформація про кількість хворих, які зареєстровані у 4 категорії та кількість хворих, які розпочали лікування за режимом 4 категорії. Значення має проміжок часу від моменту реєстрації до початку лікування та кількість хворих, які отримують лікування. Цей звіт показує кількість хворих на МР ТБ, зареєстрованих протягом кварталу, тип випадку.
Цей звіт заповнюється із затримкою в один квартал, для того, щоб був час отримати результати культурального та мікроскопічного дослідження. Наприклад, про пацієнтів, які зареєстровані в першому кварталі року (від 1 січня до 31 березня) звітують в третьому кварталі після 1 липня.
13.1.6. Реєстр хворих 4 категорії. Звіт про результати лікування на кінець інтенсивної фази хіміотерапії через 6 місяців (ТБ 10)
Попередні результати кожної когорти пацієнтів за квартал, які зареєстровані у 4 категорії, слід оцінювати через 6 місяців наприкінці інтенсивної фази. Цей звіт надсилається до Центрального реєстру для 4 категорії. Цей звіт потрібен для проведення моніторингу програми за попередніми результатами в когорті, оскільки остаточні результати їх лікування будуть отримані через 2-3 роки від початку лікування. Для більш повного моніторингу програми готується цей звіт через 9 місяців, коли остаточно закривається когорта. На цей час будуть отримані результати культурального дослідження усіх пацієнтів в когорті. Наприклад, звіт про пацієнтів, які почали лікування у I кварталі року (від 1 січня до 31 березня) подається у "Звіті про результати лікування на кінець інтенсивної фази" з 1 січня наступного року.
13.1.7. Реєстр хворих 4 категорії. Річний звіт про результати лікування хворих 4 категорії (ТБ 08)
Цей звіт показує результати лікування за рік, що підтверджено результатами мікроскопічних та культуральних досліджень. Оскільки лікування має тривалий термін, форма 09 заповнюється через 24 і 36 місяців після того, як останній пацієнт розпочав лікування в когорті. Більшість пацієнтів закінчують лікування через 24 місяці і це дозволить оцінити попередні результати за показником виліковування. Оскільки декілька пацієнтів можуть лікуватися понад 24 місяці, форма заповнюється знову через 36 місяців після того, як останній пацієнт розпочав лікування в когорті. Тільки 36-місячна оцінка результатів лікування є фінальним звітом.
Результати лікування пацієнтів, які були зараховані до 4 категорії та потім переведені до звичайного реєстру через те, що діагноз МР ТБ був не підтверджений, аналізуються у тій категорії, до якої він переведений.
13.2. Реєстрація та лікування хворих на хронічний туберкульоз
Хронічний туберкульоз діагностують у пацієнтів, у яких визначають невдачу повторного курсу лікування за 2 категорією. Хворі на хронічний туберкульоз зараховуються до 4 категорії, згідно з якою лікуються.
13.3. Інші індикатори програми
Окрім результатів 6-місячного курсу лікування та остаточних результатів лікування в когортному аналізі хворих на МР ТБ, для оцінки ефективності програми аналізують інші індикатори:
- Тягар МР ТБ - абсолютна кількість МР ТБ серед нових та повторних випадків туберкульозу, включаючи хворих з невдачею лікування за 1, 2 категоріями.
- Відсоток МР ТБ серед різних груп хворих, залежно від попереднього лікування: нові випадки, рецидиви, лікування після перерви, невдача лікування за 1, 2 категоріями.
- Охоплення ТМЧ у різних групах хворих: нові випадки, рецидиви, лікування після перерви, невдача лікування за 1, 2 категоріями.
- Охоплення лікуванням за 4 клінічною категорією серед пацієнтів, які зареєстровані у 4 категорії (кількість хворих, яким розпочато лікування поділити на загальну кількість хворих на МР ТБ). Цей індикатор слід аналізувати окремо у кожній групі пацієнтів, залежно від попереднього лікування.
13.4. Комп'ютеризовані системи
Усі форми заповнюються вручну, проте електронна версія даних, які заносяться до медичної карти лікування хворого ТБ 01 містить інформацію, яка корисна для аналізу. Форми ТБ 07, ТБ 08 легко отримати з комп'ютерного реєстру.
13.5. Навчання
Інформаційна система для МР ТБ потребує як базових знань по ДОТС інформаційній системі, так і додаткового навчання специфіці форм для МР ТБ. Необхідна регулярна супервізія працівниками центрального реєстру обласних реєстрів для забезпечення якісної інформації.
14. Характеристика кінцевого очікуваного результату лікування
Виліковування туберкульозу.
15. Тривалість лікування
Термін основного курсу протитуберкульозної хіміотерапії становить 24 місяці (6-9 місяців в стаціонарі, 18-15 місяців - амбулаторне). Інтенсивна фаза триває 6 місяців, підтримуюча - 18 міс. Термін визначення невдачі лікування та можливої відміни лікування - 9-12 міс.
16. Критерії якості лікування
Конверсія мокротиння у межах інтенсивної фази основного курсу хіміотерапії (6 міс.), відсутність серйозних побічних реакцій, одужання від туберкульозу протягом 2-х років лікування. Відновлення працездатності.
17. Можливі побічні дії і ускладнення
Можливі побічні дії протитуберкульозних препаратів згідно з фармакологічними властивостями наведені у розділі 7 та у додатку 1.
18. Рекомендації щодо подальшого надання медичної допомоги
Хворі на МР ТБ потребують постійного диспансерного нагляду у 4 клінічній категорії з обстеженням у лікаря-фтизіатра не менше, ніж 1 раз на місяць. Після виліковування їх спостерігають у 5.1 групі диспансерного нагляду з обстеженням у фтизіатра не менше, ніж 4 рази на рік. Хворі на хронічний туберкульоз з неефективним лікуванням пожиттєво спостерігаються в 4 клінічній категорії. Заходи щодо надання медичної допомоги цим хворим наведені у розділі 9.
19. Вимоги до дієтичних призначень і обмежень
Харчування має бути повноцінним, раціональним, збагаченим білками та вітамінами. Також хворим обов'язково необхідно рекомендувати: відмову від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю. Вимоги до харчування хворих на МР ТБ наведено у розділі 3.9.1.
20. Вимоги до режиму праці, відпочинку, реабілітації
Після виліковування туберкульозу пацієнти приступають до праці. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Хворі на хронічні хіміорезистентні форми туберкульозу направляються на МСЕК у зв'язку із стійкою втратою працездатності.
21. Організація медичної допомоги хворим на МР ТБ
Надання медичної допомоги хворим на МР ТБ здійснюється у протитуберкульозних установах та закладах охорони здоров'я загального профілю.
Діагностику мультирезистентного туберкульозу здійснюють в протитуберкульозних установах третинного рівня (розділ 3).
Лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз проводять в протитуберкульозних установах третинного рівня на стаціонарному етапі до припинення бактеріовиділення; в протитуберкульозних установах вторинного рівня і закладах охорони здоров'я загального профілю - у підтримуючу фазу хіміотерапії після виписки із стаціонару та припинення бактеріовиділення (розділ 3).
21.1. Обсяги медичної допомоги у протитуберкульозних закладах
Діагностика МР ТБ. Діагностика МР ТБ проводиться у протитуберкульозних диспансерах/лікарнях (третинний рівень надання медичної допомоги).
Обов'язкові та додаткові діагностичні обстеження, які полягають в проведенні тесту медикаментозної чутливості та інших досліджень, що наведені у розділі 2.4, здійснюють у протитуберкульозних закладах третинного рівня в умовах стаціонару та амбулаторне.
У протитуберкульозних диспансерах/лікарнях третинного рівня додаткові обстеження включають фібробронхоскопію, прискорені культуральні методи виявлення МБТ (ВАСТЕС) та прискорені тести медикаментозної чутливості МБТ із використанням ВАСТЕС, генетичних методів (ПЛР, ДНК-чіпи) при їх наявності.
У ДУ "Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Академії медичних наук України", окрім вказаних обстежень, проводять комп'ютерну томографію легень, імунологічне дослідження крові.
Лікування хворих на МР ТБ. Лікування хворих на мультирезистентний туберкульоз проводять у протитуберкульозних закладах третинного рівня за стандартними та/або індивідуальними схемами хіміотерапії під безпосереднім наглядом медичних працівників. У протитуберкульозних закладах третинного рівня проводять інтенсивну і підтримуючу фази хіміотерапії. У протитуберкульозних закладах вторинного рівня та закладах охорони здоров'я загального профілю первинного та вторинного рівнів проводять тільки підтримуючу фазу хіміотерапії в амбулаторних умовах після припинення бактеріовиділення, що підтверджено 3 культуральними дослідженнями з інтервалом в 30 днів (розділ 8). У протитуберкульозних установах вторинного рівня проводять пожиттєве стаціонарне лікування хворих на хронічний туберкульоз із бактеріовиділенням.
Амбулаторно-поліклінічна допомога хворим на МР ТБ
Амбулаторно-поліклінічні заклади - ланка по лікуванню хворих на МР ТБ у підтримуючу фазу хіміотерапії після припинення бактеріовиділення, що підтверджено 3 культуральними дослідженнями з інтервалом в 30 днів. На цьому етапі проводиться лікування хворих як у протитуберкульозних диспансерах, так і у закладах охорони здоров'я загального профілю. У закладах охорони здоров'я загального профілю можливе проведення контрольованого лікування лише після призначень фтизіатра.
Стаціонарне лікування
Стаціонарне лікування хворих на МР ТБ здійснюється в протитуберкульозних диспансерах 3 рівня. Хворі на МР ТБ госпіталізуються для проведення інтенсивної фази лікування до припинення бактеріовиділення і досягнення клініко-рентгенологічного покращання. Підтримуючу фазу лікування можна проводити амбулаторне за умови забезпечення контрольованості лікування.
Хворих на хронічний туберкульоз, які залишаються бактеріовиділювачами, пожиттєво лікують в протитуберкульозних установах 2 рівня із стаціонарним відділенням (розділ 9).
Санаторне лікування
Санаторне лікування надається хворим на МР ТБ на підтримуючому етапі основного курсу хіміотерапії для забезпечення його контрольованості та за соціальними показниками (харчування та проживання). Окрім того, санаторне лікування застосовують для реабілітації хворих на МР ТБ після завершення основного курсу хіміотерапії.
Додаток 1
ІНФОРМАЦІЯ
про протитуберкульозні препарати
| АМІКАЦИН (Am) |
| КЛАС: АМІНОГЛІКОЗИДИ |
| Активність у відношенні МБТ, механізм дії та метаболізм | Бактерицидний препарат: інгібує синтез білка шляхом порушення рибосомальної функції; менш ефективний в кислому середовищі та внутрішньоклітинне; інгібує транслокацію пептіділ-tPHK та синтез білка, не метаболізується у печінці; виводиться у незмінному вигляді нирками. |
| Форма випуску та дозування | Амікацин сульфат, порошок для ін'єкцій; 50 мг та 100 мг. Оптимальна доза - 15-20 мг на кг маси тіла, зазвичай 1,0 г - 750 мг щоденно або 5-6 днів на тиждень внутрішньом'язево. Зміна місця ін'єкції попереджає виникнення локального дискомфорту. Якщо необхідно, можливе призначення у вказаній дозі 2 або 3 рази на тиждень протягом фази подовження з моніторингом побічних ефектів. |
| Зберігання | Зберігають при кімнатній температурі. |
| Оральна абсорбція | Немає оральної абсорбції. Внутрішньом'язева абсорбція може бути сповільнена, якщо препарат вводити в одне і те ж саме місце. |
| Розподіл, пенетрація в СМР | Проникає в СМР тільки при менінгітах. |
| Спеціальні ситуації | Вагітність/годування груддю: безпечність класу D. Дані про уроджені дефекти при призначенні амікацину відсутні. Токсичність на VIII пару нервів плода добре відома від інших аміноглікозидів і може бути очікувана від амікацину. Тільки сліди амікацину були визначені у грудному молоці. Може призводити до порушення нормальної мікрофлори кишечника у немовлят.
Ниркові хвороби: застосовувати з обережністю. У пацієнтів з нирковою недостатністю проводити моніторинг рівню препарату в крові. Зміна інтервалу призначення (12-15 мг на кг маси тіла 2 або 3 рази на тиждень) рекомендується, якщо кліренс креатиніну становить менше 30 мл на хвилину або пацієнт знаходиться на гемодіалізі. Хвороби печінки: не викликає гепатотоксичних реакцій. Безпечний при тяжких захворюваннях печінки. У цих випадках препарат призначають з обережністю, оскільки в деяких пацієнтів хвороба може швидко прогресувати з гепаторенальним синдромом. |
| Побічні реакції | Часті: біль в місті ін'єкції, протеїнурія, гіпокаліємія, гіпомагнеземія.
Не часті: вестибулоототоксичність (зниження слуху дозозалежне від кумулятивної і пікової концентрації, ризик підвищується при нирковій недостатності, зміни можуть бути незворотними), нефротоксичність (дозозалежне від кумулятивної і пікової концентрації, ризик підвищується при нирковій недостатності, зміни часто незворотні), периферична нейропатія, висипка на шиї, вестибулярна токсичність (нудота, блювота, запаморочення, атаксія, ністагм), еозинофілія. Ототоксичність потенціюється деякими діуретиками (особливо салуретиками), похилим віком, тривалим призначенням. Посилює ефект недеполяризуючих міорелаксантів. Пеніциліни: антагонізм in vitro. |
| Медикаментозні взаємодії | Салуретики (буметадін, фурасемід, етакрілова кислота): сумісне призначення з аміноглікозидами може призвести до кумуляції ототоксичності. Ототоксичність дозозалежна і може посилюватися при нирковій недостатності, часто незворотна.
Уникати сумісного призначення. Якщо призначаються сумісно пристосовувати дозу у пацієнтів з нирковою недостатністю і проводити моніторинг ототоксичності.
Недеполяризуючі міорелаксанти (тубокурарін, галамін триетіодид): можливо посилення дії недеполяризуючих міорелаксантів, що може призвести до респіраторного дістресу.
Нефротоксичні препарати (амфотеріцин В): додаткова нефротоксичність.
Пеніциліни: in vitro інактивація. Не змішувати перед введенням. |
| Протипоказання | Вагітність.
Гіперчутливість до аміноглікозидів.
Обережно застосовувати у хворих із захворюваннями нирок, печінки та ураженням вестибулярного апарату та слуху. |
| Моніторинг | Щомісячне визначення рівня креатиніну і натрію у пацієнтів з низьким ризиком побічних реакцій (молодий вік, відсутність супутніх захворювань), 2-4 рази на місяць у пацієнтів з високим ризиком побічних реакцій (похилий вік, діабет, ВІЛ- інфекція, ниркова недостатність). Якщо визначають низький рівень натрію, необхідно визначати рівень магнію і кальцію. Аудіометрію на початку лікування і щомісячно проводять у пацієнтів з високим ризиком. |
| Симптоми серйозних побічних реакцій | Порушення слуху
Запаморочення
Висипка на шкірі, набряк
Квінке
Порушення дихання
Зменшення сечовиділення
Набряк, біль, почервоніння в місці ін'єкції
М'язова слабкість, посмикування або скорочення м'язів |
| ГАТІФЛОКСАЦИН (Gfx) |
| КЛАС: ФТОРХІНОЛОНИ |
| Активність у відношенні МБТ, механізм дії та метаболізм | Має бактерицидну дію у відношенні МБТ: блокує субодиницю А ДНК-гідрази, яка відповідальна за синтез бактеріальної ДНК. Немає перехресної резистентності з іншими протитуберкульозними препаратами. Має неповну перехресну резистентність із офлоксацином. Виводиться у незмінному вигляді із організму нирками, менше ніж 1,0% метаболізується, 5,0% виділяється у незмінному вигляді виводиться з фекаліями. |
| Форма випуску та дозування | Таблетки 200 мг, 400 мг № 4, 5, 10, 20; розчин для інфузій 400 мг флакони 40 мл, 50, 100, 200 мл № 1, 10. Звичайна доза 400 мг на добу. |
| Зберігання | Зберігають при кімнатній температурі (15-25 град.C) у герметичних контейнерах. |
| Оральна абсорбція | Швидко абсорбується у шлунковокишковому тракті (96,0%). Протягом 4 годин не приймати з лікарськими засобами, які містять залізо, магній, цинк, вітаміни, діданозін, сукральфат. Не взаємодіє з молоком і молочними продуктами, кальцієм. |
| Розподіл, пенетрація в СМР | Добре проникає у більшість рідин та тканин організму, СМР. У високих концентраціях накопичується у нирках, жовчному міхурі, органах сечостатевої системи, печінці, легенях, простаті, фагоцитах, сечі, мокротиння, жовчі, шкірі, жировій тканині, м'язах, костях, хрящах. Проникає в амнеотичну рідину, молоко. |
| Спеціальні ситуації | Вагітність/годування груддю: безпечність класу C. Концентрація препарату в амніотичній рідині, молоці, аналогічна, як і у крові. Не рекомендується під час годування груддю через потенціальний ризик артропатії. Арторопатія з ерозією хрящів встановлена на тваринних моделях. Ниркові хвороби: дозу гатифлоксацину необхідно зменшувати у пацієнтів з нирковою недостатністю. Якщо кліренс креатиніну менше ніж 30 мл/хв., рекомендована доза 400 мг 3 рази на тиждень. |
| Побічні реакції | Часті: зазвичай добре переноситься.
Не часті: вплив на шлунковокишковий тракт (нудота, блювота, діарея); вплив на ЦНС (головний біль, запаморочення, сонливість, погані сновидіння), фототоксичність; тендовагініти; артропатія; алергічні реакції (висипки на шкірі).
Поодинокі: розрив Ахіллова сухожилля; кристалурія; вплив на кров (тромбоцитопенія, лейкопенія, анемія) |
| Медикаментозні взаємодії | Оскільки гатифлоксацин потенційно може подовжувати інтервал QT, його не призначають пацієнтам, які отримують антиаритмічні препарати. Не поєднувати з препаратами, які мають такий самий ефект (астемізол, терфенадін, еритроміцин, фентамідін, фенотіазіни, трициклічні антидепресанти).
Сукральфат: знижує абсорбцію фторхінолонів за рахунок зв'язування з солями алюмінію, які містить сукральфат.
Антациди (магній, алюміній, кальцій, алюмінієво-магнієвий комплекс, що міститься в діданозіні): зв'язується з фторхінолонами, що знижує їх абсорбцію та клінічну ефективність. Пробенецид: взаємодіє з гатифлоксацином під час канальцевої секреції, що може приводити до підвищення концентрації ципрофлоксацину в плазмі крові на 50,0%. Вітаміни і мінерали, які містять дівалентні та тривалентні катіони, такі як цинк, залізо: формують комплекс з фторхінолонами та знижують їх абсорбцію. Мексілетин: фторхінолони можуть пригнічувати цитохром P450 1A2, що призводить до підвищення концентрації мексілетину.
Варфарін: клінічні повідомлення про посилення антикоагулянтного ефекту варфаріну. |
| Протипоказання | Індивідуальна підвищена чутливість до препарату, вагітність, годування груддю. |
| Моніторинг | Не потребує спеціального лабораторного моніторингу. |
| Симптоми серйозних побічних реакцій | Біль, набряк, розрив сухожиль, м'язів
Висипка на шкірі, кропивниця
Діарея
Пожовтіння шкіри та склер
Тривога, депресія |
| ЕТІОНАМІД (Eto) ПРОТІОНАМІД (Pto) |
| КЛАС: ГРУПА КАРБОТІОНАМІДІВ, ДЕРІВАТ ІЗОНІКОТИНОВОЇ КИСЛОТИ |
| Активність у відношенні МБТ, механізм дії та метаболізм | Має бактеріостатичну дію: тіамід ізонікотинової кислоти, тому за структурою та антибактеріальними властивостям близький до ізоніазиду; менш активний, ніж ізоніазид щодо збудників туберкульозу, виявляє дію на штами МБТ, стійких до ізоніазиду; механізм дії пов'язаний з блокадою синтезу міколієвої кислоти у МБТ, тому діє туберкулостатично; мінімальна пригнічувальна концентрація відносно збудників туберкульозу становить 0,6 мг/л; під час лікування туберкулостатична активність препарату зменшується, метаболізується у печінці до S-оксиду, який сам може виявляти туберкулостатичну активність; виводиться з сечею та фекаліями; T - 2-3 год. 1/2 |
| Форма випуску та дозування | Таблетки, вкриті оболонкою, по 0,25 г. Приймати разом з їжею, запиваючи невеликою кількістю води. Дорослим і дітям старше 14 років призначають у початковій дозі 250 мг, 1 раз на добу; через 5 днів дозу збільшують до 500 мг на добу, ще через 5 днів - до 750-1000 мг на добу, в 3-4 прийоми. Максимальна добова доза - 1 г. |
| Зберігання | Зберігають при кімнатній температурі (15-25 град.C) у герметичних контейнерах. |
| Оральна абсорбція | 100,0% абсорбується у шлунковокишковому тракті, при захворюваннях цієї системи абсорбція може знижуватись. |
| Розподіл, пенетрація в СМР | Добре розподіляється у тканинах організму: концентрація у крові і тканинах приблизно однакова, добре проникає у СМР (визначають 80-100,0% препарату від його концентрації у сироватці, при менінгітах концентрація підвищується). |
| Спеціальні ситуації | Вагітність/годування груддю: безпечність класу C. На тваринних моделях доведена тератогенність. При годуванні груддю у немовлят можуть спостерігатися побічні ефекти, властиві для етіонаміду.
Ниркові хвороби: дозу етіонаміду необхідно помірно зменшити в пацієнтів з нирковою недостатністю. Якщо кліренс креатиніну менше ніж 30 мл/хв., рекомендована доза 250 мг/день щоденно або 500 мг щоденно. Хвороби печінки: не призначають пацієнтам з тяжкими захворюваннями печінки. Порфирія: не застосовують у хворих з порфирією. |
| Побічні реакції | Часті:
шлунково-кишковий тракт - стоматит, гіперсалівація, металевий присмак у роті, зменшення апетиту, біль у животі, нудота, блювання, діарея, порушення функції печінки, анорексія, зменшення маси тіла. Побічні реакції дозозалежні. Половина пацієнтів не переносять дозу 1 г. Зменшити шлунково-кишкові побічні реакції можна за рахунок зменшення дози.
Не часті: ЦНС та периферична нервова система - неврит, головний біль, слабкість, психоз; ендокринна система - гіпоглікемія, гіпотиреоїдизм.
Поодинокі: порушення зору (неврит зорового нерву, диплопія), ортостатична гіпотензія, тромбоцитопенія, імпотенція, генікомастія, гіповітаміноз B6. |
| Медикаментозні взаємодії | Циклосерин: посилення побічної дії на нервову систему. Ізоніазид: посилення побічної дії на нервову систему. Алкоголь: підвищує частоту психотичних реакцій. ПАСК: підвищує частоту гепатотоксичних реакцій, що потребує моніторингу ферментів печінки; гіпотіреоідизм при поєднаному призначенні. |
| Протипоказання | Гіперчутливість до етіонаміду.
Тяжкі захворювання печінки. |
| Моніторинг | Офтальмологічне обстеження перед призначенням препарату та періодично протягом його прийому. Періодичне визначення функції щитовидної залози. У хворих на цукровий діабет може викликати напади гіпоглікемії. Попередній та регулярний моніторинг функції ферментів печінки протягом прийому препарату. |
| Симптоми серйозних побічних реакцій | Будь-які порушення зору: біль, зниження зору, порушення сприйняття кольору.
Заніміння кінцівок, парестезії
Депресія або агресивність
Іктеричність шкіри
Темна сеча
Нудота, блювота
Головокружіння |
| КАНАМІЦИН (Km) |
| КЛАС: АМІНОГЛІКОЗИДИ |
| Активність у відношенні МБТ, механізм дії та метаболізм | Бактерицидний препарат: інгібує синтез білка шляхом порушення рибосомальної функції; менш ефективний в кислому середовищі та внутрішньоклітинне; інгібує транслокацію пептидил-tPHK та синтез білка, не метаболізується у печінці; виводиться у незмінному вигляді нирками. |
| Розподілення | Розподіляється у позаклітковинній рідині, високі концентрації визначають в абсцесах, асцитичній, перикардіальній, плевральній, синовіальній, перитонеальній рідинах, лімфі. Майже не проникає у жовч, бронхіальний секрет, мокротиння. |
| Форма випуску та дозування | Порошок для приготування ін'єкційного розчину, флакони 1,0 г № 1, 50, 500; розчин для ін'єкцій 500 мг, ампули 2 мл № 10. Дозування 15 мг/кг на добу. Звичайна доза 1 г щоденно внутрішньом'язево. |
| Зберігання | Зберігають при кімнатній температурі, розведений розчин необхідно використати у той же день. |
| Оральна абсорбція | Немає оральної абсорбції. |
| Розподіл, пенетрація в СМР | Проникає у СМР тільки при менінгітах. |
| Спеціальні ситуації | Вагітність/годування груддю: безпечність класу D. Дані про уроджені дефекти при призначенні канаміцину відсутні. Токсичність на VIII пару нервів плода. Сліди канаміцину визначені у грудному молоці.
Ниркові хвороби: застосовувати з обережністю. У пацієнтів з нирковою недостатністю проводити моніторинг рівню препарату в крові. Зміна інтервалу призначення (12-15 мг на кг маси тіла 2 або 3 рази на тиждень) рекомендується, якщо кліренс креатиніну становить менше 30 мл на хвилину або пацієнт знаходиться на гемодіалізі.
Хвороби печінки: не викликає гепатотоксичних реакцій. Безпечний при тяжких захворюваннях печінки. У цих випадках препарат призначати з обережністю, оскільки у деяких пацієнтів хвороба може швидко прогресувати з гепаторенальним синдромом. |
| Побічні реакції | Часті: біль у місці ін'єкції, протеїнурія, гіпокаліємія, гіпомагнеземія.
Не часті: вестибулоототоксичність (зниження слуху дозозалежне від кумулятивної і пікової концентрації, ризик підвищується при нирковій недостатності, зміни можуть бути незворотними), нефротоксичність (дозозалежне від кумулятивної і пікової концентрації, ризик підвищується при нирковій недостатності, зміни часто незворотні), периферична нейропатія, висипка на шиї, вестибулярна токсичність (нудота, блювота, запаморочення, атаксія, ністагм), еозинофілія. Ототоксичність потенціюється деякими діуретиками (особливо салуретиками), похилим віком, тривалим призначенням. Посилює ефект недеполяризуючих міорелаксантів.
Пеніциліни: антагонізм in vitro. |
| Медикаментозні взаємодії | Салуретики (буметадін, фурасемід, етакрілова кислота). Сумісне призначення з аміноглікозидами може призвести до кумуляції ототоксичності. Ототоксичність дозозалежна і може посилюватися при нирковій недостатності, часто незворотна. Уникати сумісного призначення. Якщо призначаються сумісно пристосовувати дозу у пацієнтів з нирковою недостатністю і проводити моніторинг ототоксичності. Недеполяризуючі міорелаксанти (тубокурарін, галамін триетіодид): можливо посилення дії недеполяризуючих міорелаксантів, що може призвести до респіраторного дістресу. Нефротоксичні препарати (амфотеріцин B): додаткова нефротоксичність. Пеніциліни: in vitro інактивація. Не змішувати перед введенням. |
| Протипоказання | Вагітність.
Гіперчутливість до аміноглікозидів.
Обережно застосовувати у хворих з захворюваннями нирок, печінки та ураженням вестибулярного апарату та слуху. |
| Моніторинг | Щомісячне визначення рівня креатиніну і натрію у пацієнтів з низьким ризиком побічних реакцій (молодий вік, відсутність супутніх захворювань), 2-4 рази на місяць у пацієнтів з високим ризиком побічних реакцій (похилий вік, діабет, ВІЛ- інфекція, ниркова недостатність). Якщо визначають низький рівень натрію, необхідно визначати рівень магнію і кальцію. Аудіометрію на початку лікування і щомісячно проводять у пацієнтів з високим ризиком. |
| Симптоми серйозних побічних реакцій | Порушення слуху
Запаморочення
Висипка на шкірі, набряк
Квінке
Порушення дихання
Зменшення сечовиділення
Набряк, біль, почервоніння у місці ін'єкції
М'язова слабкість, посмикування або скорочення м'язів |
| КАПРЕОМІЦИН (Cm) |
| КЛАС: ЦИКЛІЧНІ ПОЛІПЕПТИДИ |
| Активність у відношенні МБТ, механізм дії та метаболізм | Бактерицидний препарат: капреоміцин має іншу хімічну структуру, ніж аміноглікозиди, але механізм антибактеріальної дії схожий. Поліпептиди інгібують транслокацію пептіділ-tPHK та синтез білку. Не має перехресної стійкості з аміноглікозидами. 50-60% препарату екскретується шляхом клубочкової фільтрації, у невеликих кількостях з жовчю). |
| Форма випуску та дозування | Капреоміцин сульфат,стерильний білий порошок для приготування розчину для ін'єкцій по 1 г у флаконах. Дозування: 15-20 мг/кг на добу. Звичайна доза 1 г щоденно. Якщо необхідно, можливе призначення у вказаній дозі 2 або 3 рази на тиждень протягом фази подовження з моніторингом побічних ефектів. |
| Зберігання | Після розведення розчин зберігають не більше 24 год. у холодильнику. |
| Оральна абсорбція | Немає оральної абсорбції.
Внутрішньом'язева абсорбція може бути сповільнена, якщо препарат вводити в одне і те ж саме місце. |
| Розподіл, пенетрація в СМР | Проникає у СМР тільки при менінгітах. |
| Спеціальні ситуації. | Вагітність/годування груддю: при прийомі капреоміцину спостерігалась менша кількість випадків ототоксичності, ніж при застосуванні аміноглікозидів, немає даних про вплив капреоміцину на орган слуху у плода. Категорія C. Досліди на тваринах показали тератогенний вплив препарату ("хвилясті ребра", коли призначали дозу, яка перевищувала терапевтичну дозу людини в 3,5 рази). Не призначати при вагітності. Концентрація у грудному молоці невідома.
Ниркові хвороби: застосовувати з обережністю. У пацієнтів з нирковою недостатністю проводити моніторинг рівню препарату в крові. Зміна інтервалу призначення (12-15 мг на кг маси тіла 2 або 3 рази на тиждень) рекомендується, якщо кліренс креатиніну становить менше 30 мл на хвилину або пацієнт знаходиться на гемодіалізі.
Хвороби печінки: не викликає гепатотоксичних реакцій. Безпечний при тяжких захворюваннях печінки. У цих випадках препарат слід призначати з обережністю, оскільки у деяких пацієнтів хвороба може швидко прогресувати з гепаторенальним синдромом. |
| Побічні реакції | Часті: нефротоксичність (20-25%), канальцева дисфункція, азотемія, протеїнурія, кропивниця або дрібнопухирчаста висипка на шкірі.
Не часті: ототоксичність, зменшення рівня кальцію, магнію та калію у крові; біль, затвердіння та стерильні абсцеси у місцях ін'єкції. |
| Медикаментозні взаємодії | Уникати поєднання з недеполяризуючими міорелаксантами. Якщо поєднання капреоміцину із недеполяризуючим міорелаксантом необхідне, то призначати міорелаксант необхідно з мінімальної дози та контролювати нервово-м'язову функцію. Уникати сумісного застосування з іншими нефроабо ототоксичними препаратами. Нервово-м'язова блокада спостерігалась при сумісному застосуванні інших поліпептидних антибіотиків з недеполяризуючими міорелаксантами, але повідомлень про поєднане застосування цих засобів з капреоміцином не було. |
| Протипоказання | Пацієнти з гіперчутливістю до капреоміцину. Обережно застосовувати у хворих з захворюваннями нирок та ураженням вестибулярного апарату та слуху. |
| Моніторинг | Щомісячне визначення рівня креатиніна і натрію у пацієнтів з низьким ризиком побічних реакцій (молодий вік, відсутність супутніх захворювань), 2-4 рази на місяць у пацієнтів з високим ризиком побічних реакцій (похилий вік, діабет, ВІЛ- інфекція, ниркова недостатність). Якщо визначають низький рівень натрію, необхідно визначати рівень магнію і кальцію. Електролітний дисбаланс більш виражений при призначенні капреоміцину, ніж при призначенні інших ін'єкційних препаратів. Аудіометрію на початку лікування і щомісячно проводять у пацієнтів з високим ризиком. |
| Симптоми серйозних побічних реакцій | Висипка на шкірі
Зменшення сечовиділення
Лихоманка або гіпотермія
Порушення дихання
Посмикування або скорочення м'язів
Порушення слуху
Набряк, біль, почервоніння в місці ін'єкції |
| КЛОФАЗИМІН (Cfz) |
| КЛАС: АМІНОГЛІКОЗИДИ |
| Активність у відношенні МБТ, механізм дії та метаболізм | Має бактеріостатичну дію по відношенню до M.Ieprae, активний in vitro проти M. tuberculosis. Клінічна ефективність проти M. tuberculosis не доведена у рандомізованих дослідженнях. Клофазимін зв'язується з ДНК МБТ та порушує послідовність амінокислот, таким чином інгібує розмноження МБТ. Доля препарату, що не абсорбувалась у кишківнику, виводиться з калом, решта з жовчю. Невелика кількість препарату виводиться з сечею. |
| Форма випуску та дозування | Капсули (50 та 100 мг). Клофазам приймають внутрішньо (перорально), обов'язково разом з іншими протитуберкульозними препаратами. Доза клофазаму для дорослих - 100 мг один раз на добу, для дітей (з масою тіла більше 50 кг) - 1 мг/кг маси тіла на добу. Препарат слід приймати під час або безпосередньо після прийому їжі, бажано запивати молоком. |
| Зберігання | Зберігати при температурі не нижче 30 град.C у герметичній упаковці. |
| Оральна абсорбція | 20-70% абсорбується через шлунково-кишковий тракт. |
| Розподіл, пенетрація в СМР | Добре розподіляється у жировій тканині, ретикулоендотеліальній системі, проникає у макрофаги. Високі концентрації препарату знаходять у черевних лімфатичних вузлах, жировій тканині, наднирниках, печінці, легенях, жовчному міхурі, жовчі, селезінці. |
| Спеціальні ситуації | Вагітність/годування груддю: безпечність класу C. У дослідженнях на тваринах доведена тератогенність (уповільнення отеофікації нижньої щелепи плода). Проникає через плаценту і виділяється з молоком. Не рекомендується під час годування груддю. Ниркові хвороби: звичайна доза. Хвороби печінки: дозу прилаштовують залежно від ступеню печінкової недостатності. |
| Побічні реакції | Часті: іхтіоз, сухість шкіри, червоно-коричневе забарвлення шкіри, рогівки, сітківки та сечі; анорексія та болі у животі. |
| Медикаментозні взаємодії | Може знижувати абсорбцію рифампіцину. Ізоніазид підвищує концентрацію клофазиміна у плазмі та сечі, знижує концентрацію у шкірі. Прийом клофазиміна з апельсиновим соком знижує його біодоступність. |
| Протипоказання | Вагітність.
Тяжка печінкова недостатність.
Гіперчутливість до клофазиміну. |
| Моніторинг | Не потребує спеціального лабораторного моніторингу. |
| Симптоми серйозних побічних реакцій | Нудота та блювота
Біль у животі (викликається накопиченням кристалів препарату і може симулювати гострий живіт). |
| ЛЕВОФЛОКСАЦИН (Lfx) |
| КЛАС: ФТОРХІНОЛОНИ |
| Активність у відношенні МБТ, механізм дії та метаболізм | Має бактерицидну дію у відношенні МБТ: блокує субодиницю A ДНК-гідрази, яка відповідальна за синтез бактеріальної ДНК. Вдвічі активніший у відношенні МБТ ніж офлоксацин. 87,0% виводиться у незмінному вигляді із організму нирками протягом 48 годин, незначна частина метаболізується у печінці. |
| Форма випуску та дозування | Таблетки 250 мг, 500 мг № 10, 100, 1000; розчин для інфузій 500 мг флакони 50 мл, 100 мл, 200 мл № 1. Мінімальна доза 0,5 г, максимальна - 1,0 г на добу за один прийом. Препарат застосовують як усередину, так і внутрішньовенне. |
| Зберігання | Зберігають при кімнатній температурі (15-25 град.C) у герметичних контейнерах |
| Оральна абсорбція | Швидко абсорбується у шлунковокишковому тракті (96,0%). Протягом 4 годин не приймати із лікарськими засобами, які містять залізо, магній, цинк, вітаміни, діданозін, сукральфат. Не взаємодіє з молоком і молочними продуктами, кальцієм. |
| Розподіл, пенетрація в СМР | Добре проникає у більшість рідин та тканин організму, СМР. У високих концентраціях накопичується у нирках, жовчному міхурі, органах сечостатевої системи, печінці, легенях, простаті, фагоцитах, сечі, мокротиння, жовчі, шкірі, жировій тканині, м'язах, костях, хрящах. 30-50,0% препарату від його концентрації у плазмі визначають у СМР при менінгітах. |
| Спеціальні ситуації | Вагітність/годування груддю: безпечність класу C. Концентрація препарату в амніотичній рідині, молоці, аналогічна як і у крові. Не рекомендується під час годування груддю через потенціальний ризик артропатії. Арторопатія з ерозією хрящів встановлена на тваринних моделях.
Ниркові хвороби: дозу гатифлоксацину необхідно зменшувати у пацієнтів з нирковою недостатністю. Якщо кліренс креатиніну менше ніж 30 мл/хв., рекомендована доза 750-1000 мг 3 рази на тиждень. |
| Побічні реакції | Часті: зазвичай добре переноситься.
Не часті: вплив на шлунковокишковий тракт (нудота, блювота, діарея); вплив на ЦНС (головний біль, запаморочення, сонливість, погані сновидіння), фототоксичність; алергічні реакції (висипки на шкірі).
Поодинокі: пролонгація QT інтервалу, розрив Ахіллова сухожилля; кристалурія; вплив на кров (тромбоцитопенія, лейкопенія, анемія), периферична нейропатія. |
| Медикаментозні взаємодії | Оскільки левофлоксацин може подовжувати інтервал QT його не призначають пацієнтам, які отримують антиаритмічні препарати. Не слід поєднувати з препаратами, які мають такий самий ефект (астемізол, терфенадін, еритроміцин, фентамідін, фенотіазіни, трициклічні антидепресанти).
Сукральфат: знижує абсорбцію фторхінолонів за рахунок зв'язування з солями алюмінію, які містить сукральфат. Антациди (магній, алюміній, кальцій, алюмінієво-магнієвий комплекс, що міститься у діданозіні): зв'язується з фторхінолонами, що знижує їх абсорбцію та клінічну ефективність
Пробенецид: взаємодіє з фторхінолонами під час канальцевої секреції, що може приводити до підвищення концентрації левофлоксацину в плазмі крові на 50,0% Вітаміни і мінерали, які містять дівалентні та тривалентні катіони, такі як цинк, залізо: формують комплекс з фторхінолонами та знижують їх абсорбцію.
Мексілетин: фторхінолони можуть пригнічувати цитохром P450 1A2, що призводить до підвищення концентрації мексілетину.
Варфарін: клінічні повідомлення про посилення антикоагулянтного ефекту варфаріну. |
| Протипоказання | Індивідуальна підвищена чутливість до препарату, вагітність, годування груддю, пролонгація QT інтервалу. |
| Моніторинг | Не потребує спеціального лабораторного моніторингу. |
| Симптоми серйозних побічних реакцій | Біль, набряк, розрив сухожиль, м'язів
Висипка на шкірі, кропивниця
Діарея
Пожовтіння шкіри та склер
Тривога, депресія |
| МОКСИФЛОКСАЦИН (Mfx) |
| КЛАС: ФТОРХІНОЛОНИ |
| Активність у відношенні МБТ, механізм дії та метаболізм | Має бактерицидну дію у відношенні МБТ: блокує субодиницю A ДНК-гідрази, яка відповідальна за синтез бактеріальної ДНК. Немає перехресної резистентності з іншими протитуберкульозними препаратами. Має неповну перехресну резистентність із офлоксацином. 45,0% виводиться у незмінному вигляді із організму нирками (20,0%), фекаліями (25,0%). Метаболізм у печінці не залучує систему цитохромів. |
| Форма випуску та дозування | Таблетки 400 мг № 5, розчин для інфузій 400 мг флакони 250 мл. Доза препарату незалежно від ваги становить 0,4 г на добу за один прийом. |
| Зберігання | Зберігають при кімнатній температурі (15-25 град.C) у герметичних контейнерах, захищених від світла. |
| Абсорбція | Швидко абсорбується у шлунковокишковому тракті (90,0%). |
| Розподіл, пенетрація в СМР | Добре проникає у більшість рідин та тканин організму, СМР. У високих концентраціях накопичується у назальному та бронхіальному секретах, слизової оболонки синусів, шкірі та підшкірній клітковині, скелетних м'язах. |
| Спеціальні ситуації | Вагітність/годування груддю: безпечність класу C. Концентрація препарату в амніотичній рідині, молоці, аналогічна, як і у крові. Не рекомендується під час годування груддю через потенціальний ризик артропатії. Арторопатія з ерозією хрящів встановлена на тваринних моделях.
Ниркові хвороби: не потребує прилаштування дози у пацієнтів з нирковою недостатністю. |
| Побічні реакції | Часті: зазвичай добре переноситься.
Не часті: вплив на шлунковокишковий тракт (нудота, блювота, діарея); вплив на ЦНС (головний біль, запаморочення, сонливість, погані сновидіння), фототоксичність; алергічні реакції (висипки на шкірі).
Поодинокі: пролонгація QT інтервалу. |
| Медикаментозні взаємодії | Оскільки моксифлоксацин потенційно може подовжувати інтервал QT його не призначають пацієнтам, які отримують антиаритмічні препарати. Не поєднувати з препаратами, які мають такий самий ефект (астемізол, терфенадін, еритроміцин, фентамідін, фенотіазіни, трициклічні антидепресанти).
Сукральфат: знижує абсорбцію фторхінолонів за рахунок зв'язування з солями алюмінію, які містить сукральфат.
Антациди (магній, алюміній, кальцій, алюмінієво-магнієвий комплекс, що міститься в діданозіні): зв'язується з фторхінолонами, що знижує їх абсорбцію та клінічну ефективність
Вітаміни і мінерали, які містять дівалентні та тривалентні катіони, такі як цинк, залізо: формують комплекс з фторхінолонами та знижують їх абсорбцію. |
| Протипоказання | Індивідуальна підвищена чутливість до препарату, вагітність, годування груддю, подовження QT інтервалу. |
| Моніторинг | Не потребує спеціального лабораторного моніторингу. |
| Симптоми серйозних побічних реакцій | Біль, набряк, розрив сухожиль, м'язів
Висипка на шкірі, кропивниця
Діарея, пожовтіння шкіри та склер
Тривога, депресія. |
| ОФЛОКСАЦИН (Ofx) |
| КЛАС: ФТОРХІНОЛОНИ |
| Активність у відношенні МБТ, механізм дії та метаболізм | Має бактерицидну дію у відношенні МБТ: блокує субодиницю А ДНК-гідрази, яка відповідальна за синтез бактеріальної ДНК. Має повну перехресну резистентність із ципрофлоксацином і високу вірогідність перехресної резистентності з моксифлоксацином та гатифлоксацином. 60-80,0% виводиться із організму в незмінному вигляді нирками протягом 24-48 годин, метаболізується у печінці, метаболіти мають помірну антибактеріальну активність. |
| Форма випуску та дозування | Таблетки 200 мг, 400 мг, 800 мг № 5, 10, 100, 1000; капсули 200 мг № 10, 100; розчин для інфузій 0,2% флакони 100 мл, 200 мл. Мінімальна доза 600 мг, максимальна - 800 мг. |
| Зберігання | Зберігають при кімнатній температурі (15-25 град.C) у герметичних флаконах захищених від світла. |
| Оральна абсорбція | Добре абсорбується у шлунково-кишковому тракті (90-98,0%). Абсорбція знижується після прийому їжі. Необхідно приймати за 2 години до вживання молочних продуктів, антацидів та інших медикаментів, які містять залізо, магній, цинк, вітаміни, діданозін, сукральфат. |
| Розподіл, пенетрація в СМР | Добре проникає у більшість рідин та тканин організму, СМР. У високих концентраціях накопичується у нирках, жовчному міхурі, органах сечостатевої системи, печінці, легенях, простаті, фагоцитах, сечі, мокротиння, жовчі, шкірі, жировій тканині, м'язах, костях, хрящах. Проникає через плаценту та у грудне молоко. |
| Спеціальні ситуації | Вагітність/годування груддю: безпечність класу C. Концентрація препарату в амніотичній рідині, молоці аналогічна як і у крові. Не рекомендується під час годування груддю через потенціальний ризик артропатії. Арторопатія з ерозією хрящів встановлена на тваринних моделях.
Ниркові хвороби: дозу офлоксацину необхідно зменшувати в пацієнтів з нирковою недостатністю. Якщо кліренс креатиніну менше ніж 30 мл/хв., рекомендована доза 600-800 мг 3 рази на тиждень. |
| Побічні реакції | Часті: зазвичай добре переноситься.
Не часті: вплив на шлунковокишковий тракт (нудота, блювота, діарея); вплив на ЦНС (головний біль, запаморочення, сонливість, погані сновидіння), алергічні реакції (висипки на шкірі).
Поодинокі: фототоксичність, розрив Ахіллова сухожилля, периферична нейропатія. |
| Медикаментозні взаємодії | Сукральфат: знижує абсорбцію фторхінолонів за рахунок зв'язування з солями алюмінію, які містить сукральфат.
Антациди (магній, алюміній, кальцій, алюмінієво-магнієвий комплекс, що міститься у діданозіні): зв'язується з фторхінолонами, що знижує їх абсорбцію та клінічну ефективність
Пробенецид: взаємодіє з фторхінолонами під час канальцевої секреції, що може приводити до підвищення концентрації офлоксацину у плазмі крові на 50,0%
Вітаміни і мінерали, які містять дівалентні та тривалентні катіони, такі як цинк, залізо: формують комплекс з фторхінолонами та знижують їх абсорбцію. |
| Протипоказання | Індивідуальна підвищена чутливість до препарату, вагітність, годування груддю. |
| Моніторинг | Не потребує спеціального лабораторного моніторингу. |
| Симптоми серйозних побічних реакцій | Біль, набряк, розрив сухожиль, м'язів
Висипка на шкірі, кропивниця
Діарея
Пожовтіння шкіри та склер
Тривога, депресія |
| ПАРААМІНОСАЛІЦИЛОВА КИСЛОТА (PAS) |
| КЛАС: САЛІЦИЛОВА КИСЛОТА |
| Активність у відношенні МБТ, механізм дії та метаболізм | Має бактеріостатичну дію: є структурним аналогом амінобензойної кислоти; гальмує синтез фолієвої кислоти, що порушує синтез компоненту бактеріальної стінки мікобактерії; бактеріостатичний ефект опосередковується тільки по відношенню до мікобактерій людського типу; практично не діє на МБТ бичачого і пташиного типу, слабко діє на МБТ, розташовані внутрішньоклітинне; чутливі штами МБТ гальмує у концентрації 0,5-2,0 мкг/мл; притаманний швидкий розвиток медикаментозної стійкості при монотерапії; при комбінованому застосуванні резистентність не розвивається; не має перехресної медикаментозної резистентності з іншими протитуберкульозними препаратами; затримує розвиток резистентності МБТ до ізоніазиду і стрептоміцину. Виводиться нирками. |
| Форма випуску та дозування | Гранули кишківниковорозчинні по 100 г (80 г); гранули, вкриті оболонкою, кишківниковорозчинні, 0,8 г/1 г по 4 г або 100 г у пакетах; р-н для інфузій 3% по 100 мл, 200 мл, 400 мл у фл. Препарат приймають через півгодини чи 1 год. після їжі, запиваючи молоком або мінеральною водою; звичайно використовується у дозі 150 мг/кг маси тіла щоденно за один чи 2-3 прийоми у рівних дозах; середня доза 8-12 г/добу; застосування ПАСК в 2-3 прийоми використовують тільки при поганій переносимості препарату; одноразовий прийом внутрішньо усієї терапевтичної дози суттєво сповільнює інактивацію у порівнянні з фракційним прийомом тієї ж дози і підвищує концентрацію препарату у крові та тканинах організму; при в/в введенні для попередження виникнення побічних реакцій збоку ШКТ необхідно дотримуватись таких правил: при першому введенні ПАСК вводять в/в повільно (60 крапель за 1 хв.) у половинній дозі (не більше 200 мл - 6 г); у наступні призначення вводять повну дозу в один прийом 12-8 г (400-300 мл) повільно (60 крапель за 1 хв.); тривалість в/в крапельного введення повної дози ПАСК 400 мл (12 г) - 1-1,5 год. (але не менше 1 год.). |
