Про затвердження стандарту надання медичної допомоги хворим на хіміорезистентний туберкульоз

7.2. Моніторинг результатів лікування

Результати лікування оцінюють клінічно за симптомами захворювання та даними фізикального обстеження. Клінічні симптоми захворювання (кашель з виділенням мокротиння, лихоманка та втрата маси тіла) зменшуються та зникають протягом перших місяців лікування.

Поява симптомів після конверсії мокротиння може бути першою ознакою невдачі лікування. У дітей важливою ознакою ефективного лікування є збільшення маси тіла та росту.

Нормалізація об'єктивних лабораторних обстежень може відставати від клінічного покращення. Рентгенологічна динаміка може бути відсутньою або незначною у пацієнтів на хронічний туберкульоз.

Рентгенологічне обстеження виконують кожні 3-6 місяців, вирішуючи питання подальшої терапії, а при необхідності - хірургічне втручання.

Найбільш важливим проявом ефективного лікування є конверсія мокротиння як методом мікроскопії мазка, так і культуральним методом, який є більш чутливим.

Хоча мікроскопія мазка мокротиння є цінним клінічним дослідженням у процесі лікування через швидкість отримання результату, культуральне дослідження є більш чутливим критерієм визначення ефективності лікування. На результативність мікроскопічного дослідження значною мірою впливає якість зібраного матеріалу, що потребує регулярного контролю.

Конверсія мазка мокротиння у хворих на МР ТБ відбувається повільніше, ніж у пацієнтів, які виділяють чутливі МБТ.

Олігобацилярність при культуральному обстеженні не означає автоматично ефективне лікування.

Розширення медикаментозної резистентності та невдача лікування часто починаються, коли при культуральному дослідженні мокротиння визначають одну або дві колонії МБТ, з яких почнуть розмножуватись резистентні мутанти. Для частини хворих характерна реверсія культури з негативної в позитивну.

Мікроскопічне та культуральне дослідження слід проводити щомісячно до конверсії мокротиння, яке підтверджується двома негативними мазками мокротиння та негативними результатами культурального дослідження, які виконані з інтервалом 30 днів.

Після негативації мокротиння, мікроскопічне дослідження проводять 1 раз в місяць, а культуральне - як мінімум 1 раз в 3 міс. При наявності фінансових та людських ресурсів і високому рівні виконання лабораторних досліджень це обстеження можна проводити щомісячно або 1 раз в 2 місяці.

Для хворих на МР ТБ при мікроскопічному та культуральному обстеженні мокротиння не потрібно збирати 2 зразки, проте чутливість моніторингу підвищується, якщо виконувати 2 мікроскопічних дослідження у хворих з ефективним лікуванням.

У пацієнтів, які лишаються бактеріовиділювачами під час лікування, ТМЧ слід повторювати кожні 3 місяці.

7.3. Моніторинг побічних реакцій під час лікування

Під час лікування хворих на МР ТБ необхідно проводити щоденний контроль за можливими побічними реакціями від протитуберкульозних препаратів II ряду.

Більшість побічних реакцій легко діагностувати клінічне. Як правило, пацієнти доповідають про їх виникнення. Однак, не зважаючи на це, необхідно щоденно активно опитувати пацієнтів щодо симптомів побічних реакцій, оскільки деякі з них можуть про них не доповідати, або звертати увагу на одну реакцію та забувати про іншу.

Особа, яка здійснює ДОТ, повинна опитувати пацієнта відносно симптомів, що свідчать про побічні реакції: висипка на шкірі, нудота, блювота, діарея, головний біль, збудження, тривога, депресія, суіцидальні думки, шум у вухах та погіршання слуху, біль в кінцівках, парестезії, тремтіння м'язів тощо.

Особа, яка здійснює ДОТ, має бути навчена стосовно усунення несерйозних побічних реакцій та своєчасного направлення пацієнтів до лікаря у разі виникнення серйозних побічних реакцій.

Для діагностики деяких побічних реакцій потрібен лабораторний моніторинг. Періодичність лабораторних обстежень під час лікування наведена у табл. 7.1.1. Лабораторні дослідження можна проводити з більшою частотою в осіб з високим ризиком виникнення побічних реакцій. У деяких пацієнтів перелік лабораторних обстежень може збільшуватись. У хворих з анамнезом захворювань нирок, включаючи ВІЛ-інфекцію та цукровий діабет, які отримують аміноглікозиди, слід визначати клубочкову фільтрацію для своєчасної діагностики нефротоксичності.

Втрата електролітів виникає при прийомі аміноглікозидів, особливо капреоміцину. Ця побічна реакція може розвинутись при тривалому застосуванні препаратів цієї групи (через 1 міс. та більше) і зникає при їх відміні або корекції електролітного балансу за допомогою препаратів калію. Визначення електролітів крові здійснюють один раз на місяць.

Гіпотиреоїдизм відноситься до пізніх побічних реакцій і виникає при застосуванні ПАСКу та етіонаміду. При підозрі на гіпотиреоїдизм за клінічними симптомами, необхідно визначати рівень тиреотропного гормону (ТТГ). При застосуванні цих препаратів разом гіпотиреоїдизм розвивається в 10% пацієнтів. Скринінг ТТГ необхідно проводити кожні 6 міс. у пацієнтів з клінічними проявами гіпотироїдизму. Замісна доза тироксину призначається залежно від рівня ТТГ.

7.4. Ведення побічних реакцій

Протитуберкульозні препарати II ряду викликають побічні реакції у значної кількості хворих, порівняно з препаратами I ряду. За даними Комітету Зеленого Світла найчастіше спостерігають шлунково-кишкові побічні реакції у вигляді нудоти/блювоти (близько 30%), діареї (близько 20%), біль у животі, анорексії, гастриту (близько 10%); побічні реакції з боку ЦНС у вигляді головокружіння (близько 15%), головного болю, порушення сну (близько 10%), порушення слуху спостерігають у 12% хворих, електролітний дисбаланс - в 11% хворих, решта побічних реакцій виникає менше, ніж у 8% хворих.

Ведення побічних реакцій від протитуберкульозних препаратів II ряду включає вжиття таких заходів:

- Навчання пацієнта. Перед початком лікування з пацієнтом проводиться бесіда про можливі побічні реакції, їх профілактику, лікування та наслідки від кожного препарату, який планується призначити у режимі хіміотерапії (перелік проявів побічних реакцій та препарати, що відповідальні за їх виникнення наведені у табл. 7.4.2).

- Навчання молодших спеціалістів з медичною освітою або особи, яка здійснює ДОТ, про можливі серйозні та несерйозні побічні реакції, їх профілактику та лікування несерйозних побічних реакцій (додаток 2).

- Швидка діагностика та лікування побічних реакцій. Ці заходи вкрай важливі навіть у випадках не серйозних побічних реакцій. Пацієнти можуть бути сильно наляканими та занепокоєними побічними реакціями, що у них розвинулись, якщо вони не розуміють їх причини та наслідків. Ці емоції можуть значною мірою посилювати такі побічні реакції як нудота та блювота.

- Профілактика побічних реакцій. Піридоксин необхідно призначати для профілактики неврологічних побічних реакцій усім хворим, які отримують циклосерин, теризидон, етіонамід, протіонамід та інші препарати. Доза піридоксину має становити 50 мг на кожні 250 мг призначеного циклосерину або теризидону.

- Заміна препарату, який викликав побічну реакцію, на інший. Якщо у пацієнта визначають резистентність МБТ до великої кількості препаратів, то заміна протитуберкульозних препаратів у режимі через побічні реакції неможлива. У таких випадках постійно приймають препарати для профілактики та лікування побічних реакцій.

- Призначення патогенетичних препаратів для зменшення або усунення побічних реакцій. Якщо побічні реакції несерйозні, слід продовжувати лікування у повному обсязі з додаванням препаратів, які зменшують прояви побічних реакцій. Збільшити мотивацію хворого до продовження лікування препаратом, який викликає побічні реакції, можна шляхом посилання на факт, що деякі побічні ефекти можуть зменшуватись та зникати з часом (їх перелік наведений у табл. 7.4.3).

- Зменшення дози протитуберкульозних препаратів. Побічні реакції від більшості протитуберкульозних препаратів II ряду є дозозалежними. Зменшення дози етіонаміду та циклосерину може призвести до повного зникнення побічних реакцій. Для збереження ефективності лікування та профілактики подальшого поширення медикаментозної резистентності МБТ, зниження дози має бути у межах адекватної дози на кілограм маси тіла. У додатку 1 наведені допустимі дози на кг маси тіла.

- Психологічна підтримка є необхідним компонентом ведення побічних реакцій для підвищення мотивації пацієнта миритися з несерйозними побічними реакціями, які зникають через декілька годин після прийому протитуберкульозних препаратів.

- Запас усіх патогенетичних препаратів для профілактики, зменшення та усунення побічних реакцій (їх перелік наведений у табл. 7.4.3).

Неефективна робота з профілактики побічних реакцій може спричинити передчасне переривання лікування, призвести до тяжких інвалідизуючих ушкоджень функції життєво важливих органів та передчасної смерті.

У табл. 7.4.2 наведені побічні реакції, які викликаються протитуберкульозними препаратами та принципи їх лікування. У таблиці 7.4.3 наведений перелік показань до призначення додаткових патогенетичних препаратів при проявах побічних реакцій.

Табл. 7.4.2. Побічні реакції, викликані протитуберкульозними препаратами, та принципи їх лікування

Примітка. Препарати, виділені жирним шрифтом, частіше викликають побічні ефекти.

Таблиця 7.4.3. Медичні засоби, які використовуються при виникненні побічних реакцій

Належна організація лікування підвищує прихильність до нього з боку хворих та покращує ефективність протитуберкульозної хіміотерапії. Лікування необхідно організовувати таким чином, щоб максимально враховувались персональні особливості пацієнта та його інтереси.

8.1. Навчання пацієнтів

Навчання необхідно проводити не тільки з пацієнтами, а й з членами їх родини. Пацієнту та його родичам надається така інформація:

- відмінність мультирезистентного туберкульозу від звичайного;

- особливості лікування;

- потенційні побічні реакції від ХТ, їх профілактика та наслідки (більшість з них не призводять до функціональних або органічних ушкоджень органів та систем, зникають при відміні препарату, що їх викликав);

- необхідність суворого дотримання режиму ХТ та наслідки переривання лікування.

Навчання проводять на початку лікування та протягом усього курсу ХТ. В процесі навчання беруть участь лікарі, молодші спеціалісти з медичною освітою, працівники громадських організацій та інші особи, які надають медичну допомогу та здійснюють ДОТ.

Матеріали слід подавати у зрозумілій для пацієнта формі залежно від його рівня освіти. Інформація, яку включають до навчання пацієнтів, наведена у додатку 2.

8.2. Місце лікування хворих

Місце лікування хворих визначається фазою захворювання та лікування: на початку лікування до припинення бактеріовиділення; після припинення бактеріовиділення у підтримуючу фазу; при неефективному довічному лікуванні.

На початку лікування випадку МР ТБ необхідна ізоляція до припинення бактеріовиділення.

У цих випадках лікування проводять:

- переважно у стаціонарних умовах;

- у деяких випадках - вдома під щоденним наглядом навченого медичного працівника або працівника громадської організації (тільки інваліди I групи). У тому випадку, коли лікування проводять вдома, то обов'язково забезпечується огляд лікаря, клінічний та лабораторний моніторинг лікування на початку хіміотерапії, щомісячно та, за показами, у разі виникнення побічних реакцій, про які доповідає особа, яка здійснює ДОТ. Лікування вдома можливо тільки за умови окремої кімнати для хворого на туберкульоз, відсутність у квартирі дітей віком до 18 років та дотримання правил інфекційного контролю (знезараження мокротиння, наявність ультрафіолетових випромінювачів та засобів індивідуального захисту органів дихання у місцях загального користування-та у кімнаті пацієнта).

Після припинення бактеріовиділення підтримуючу фазу хіміотерапії проводять в амбулаторних умовах під безпосереднім контролем за прийомом протитуберкульозних препаратів (ДОТ) в будь-яких лікувальних або інших закладах залежно від бажання пацієнта з урахуванням максимальної зручності проведення ДОТ.

При неефективному лікуванні пацієнту потрібна ізоляція та медичний нагляд, яку здійснюють:

- у стаціонарних умовах;

- вдома.

8.3. Прихильність до лікування

У більшості пацієнтів на МР ТБ були проблеми з прихильністю до лікування на попередніх етапах. У випадку лікування МР ТБ ці проблеми можуть знову виникати, враховуючи тривалий курс хіміотерапії та гіршу переносимість протитуберкульозних препаратів II ряду.

Формування прихильності до лікування здійснюють такими шляхами:

- навчання пацієнтів та членів їх родини;

- емоційна підтримка;

- соціальна допомога;

- профілактика, рання діагностика та лікування побічних реакцій від ХТ.

8.4. Організація ДОТ

Оскільки невдача лікування випадку МР ТБ призведе до серйозних наслідків як для пацієнта, так і для суспільства, якісне здійснення ДОТ - головна задача лікування.

Основний принцип ДОТ випадку МР ТБ - максимальна зручність для пацієнта та членів їх родини. При виборі місця проведення ДОТ враховують:

- місце проживання;

- можливість швидкого обслуговування пацієнта;

- сувора конфіденційність.

Особи, які здійснюють ДОТ:

- медичні працівники;

- працівники громадських організацій.

Найкращий варіант організації ДОТ, якщо його здійснюють медичні працівники, оскільки на їх навчання необхідно витратити менше часу. Навчання працівників громадських організацій для здійснення ДОТ випадку МР ТБ потребує більш серйозної та неодноразової підготовки порівняно з випадками звичайного туберкульозу та постійної супервізії медичними працівниками.

ДОТ не повинні проводити члени родини, оскільки хворі можуть ними маніпулювати.

8.5. Соціальна допомога

Серед хворих на МР ТБ легень багато осіб, які не працюють. Підвищити прихильність до лікування можна за рахунок соціальної допомоги у вигляді проїзних білетів, продуктових та/або гігієнічних наборів.

8.6. Емоційна підтримка

Депресія та стигма є у більшості хворих на МР ТБ. Це негативно впливає на прихильність до лікування. Побічні реакції від протитуберкульозних препаратів II ряду можуть також викликати та/або заглиблювати депресію, що знижує прихильність до лікування. Емоційна підтримка з позитивними орієнтирами щодо виліковування - необхідний елемент підвищення прихильності до лікування. Таку підтримку здійснюють як в групових, так і в індивідуальних бесідах. Неформальна підтримка потрібна щоденно від лікарів, молодших спеціалістів з медичною освітою та осіб, що здійснюють ДОТ.