Секретар ВКК/сертифікаційної комісії _____________________________
Голова сертифікаційної комісії _____________________________
(дата, підпис)
М.П.
Додаток 9
до пункту 7.1.11 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Льотна перевірка
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
(посада, тип ПС, місце роботи)
Здійснено перевірку ______________________________________________
(техніка пілотування, практична робота у повітрі)
__________________________________________________________________
за (в) ___________________________________________________________
(вказується маршрут або аеродром перевірки)
Тривалість польоту __________ год. _________ хв., серед них уночі
______ год. ______ хв.
Кількість заходжень на посадку ___________, посадок _____________.
Дата перевірки "___" _____________
Оцінка ____________________. Висновок перевірника ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перевірник _______________________________________________________
(клас, посада, підпис, прізвище)
М.П.
"___" ________________
Перевірка техніки літаководіння в рейсових (маршрутних) польотах.
Перевірено _______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
(посада, тип ПС, місце роботи)
за маршрутом ____________________________________________________.
Тривалість польоту ___________ год. _________ хв., серед них уночі
_________ год. _______ хв.
Дата перевірки "___" _____________
Оцінка _____________________. Висновок перевірника _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перевірник _______________________________________________________
(клас, посада, підпис, прізвище)
М.П.
"___" _____________
Продовження додатка 9
Льотна перевірка
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
(посада, тип ПС, місце роботи)
Здійснено перевірку ______________________________________________
(практична робота в польоті)
__________________________________________________________________
за (в) ___________________________________________________________
(вказується маршрут або аеродром перевірки)
Тривалість польоту __________ год. _________ хв., серед них уночі
______ год. ______ хв.
Кількість заходжень на посадку ___________, посадок _____________.
Дата перевірки "___" _____________
Оцінка ____________________. Висновок перевірника ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перевірник _______________________________________________________
(клас, посада, підпис, прізвище)
М.П.
"___" ________________
Перевірка практичної роботи на комплексному тренажері.
Перевірено _______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
(посада, тип ПС, місце роботи)
на КТС ___________________________________________________________
Тривалість польоту ________ год. _______ хв.
Дата перевірки "___" ______________
Оцінка _____________________. Висновок перевірника _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перевірник _______________________________________________________
(клас, посада, підпис, прізвище)
М.П.
"____" _____________
Додаток 10
до пункту 7.1.15 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Класифікація повітряних суден
____________
* З метою конкретизації вимог до авіаційних фахівців, які експлуатують літаки 4-го класу, в рамках цього класу встановлюється розмежування злітної маси: понад 5700 кг та 5700 кг і менше.
Додаток 11
до пункту 9.4.1.5 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Заява про видачу свідоцтва диспетчера служби руху/присвоєння класу
До _______________________________________________________________
(назва уповноваженого органу ЦА)
Від ______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи,
адреса, телефон __________________________________________________
Посада ___________________________________________________________
Домашня
адреса, телефон __________________________________________________
Дата народження _________ Стать ___________ Громадянство _________
Освіта загальна __________________________________________________
спеціальна _______________________________________________________
остання перепідготовка ___________________________________________
Прошу ____________________________________________________________
(видати свідоцтво/підвищити клас)
Присвоєний клас __________________________________________________
(ким, N і дата протоколу)
Діюче свідоцтво __________________________________________________
(назва, серія, N, строк дії)
Допущений до обслуговування повітряного руху
__________________________________________________________________
(найменування диспетчерських пунктів ОПР)
Визнаний придатним до льотної роботи за __________________________
медичним стандартом
__________________________________________________________________
(назва ЛЛСК, дата видачі та номер медичного сертифіката)
Наявність авіаційних подій
__________________________________________________________________
(характер, тип ПС, дата, винуватці)
Підпис кандидата _____________________ Дата ______________________
Достовірність даних засвідчую ____________________________________
(посада, підпис, прізвище)
М.П.
До заяви додаються:
1. Сертифікаційний акт від ______________________________________.
2. Результати екзаменаційної перевірки на диспетчерському
тренажері та перевірки на робочому місці з ОПР.
3. Довідка про сплату послуг з видачі свідоцтва N ________________
від _________.
------------------------------------------------------------------
Рішення ВКК ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Секретар ВКК _____________________________________________________
Голова ВКК _______________________________________________________
(підпис)
М.П.
Додаток 12
до пункту 9.4.1.7 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Сертифікаційний акт для отримання/продовження строку дії свідоцтва диспетчера служби руху
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Місце роботи _____________________________________________________
Спеціальність,
клас _____________________________________________________________
Посада,
диспетчерський
пункт ____________________________________________________________
Секретар ВКК/сертифікаційної комісії _____________________________
Голова сертифікаційної комісії _____________________________
(дата, підпис)
М.П.
Додаток 13
до пункту 9.4.1.10 Правил
видачі свідоцтв авіаційному
персоналу в Україні
Перевірка практичних навиків з УПР
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові)
__________________________________________________________________
посада, структурний підрозділ
Перевірку ________________________________________________________
(безпосереднього УПР, планування та забезпечення)
проведено на робочому місці диспетчера ___________________________
(назва ДП)
__________________________________________________________________
(дата, метеоумови)
__________________________________________________________________
(кількість ПС, що одночасно обслуговуються)
Тривалість перевірки _______ год. Загальна оцінка ________________
Висновок перевірника _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перевірник _______________________________________________________
(посада, підпис, прізвище)
"___" _____________
Додаток 14
до пункту 9.4.5 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Таблиця рівнів складності знань англійської мови
Додаток 15
до пункту 11.2.1 Правил видачі
свідоцтв авіаційному персоналу
в Україні
Зразки свідоцтв авіаційного персоналу
--------------------------------------- ---------------------------------------------
| | | IV. Прізвище, ім'я, по батькові |
| (Герб України) | | ___________________________ |
| | | Name of holder in full МІСЦЕ |
| I. Україна | | Пробний |
| Ukraine | | Іван ДЛЯ |
| | | Кирилович |
| II. СВІДОЦТВО | | __________________ ФОТОКАРТКИ |
| ТРАНСПОРТНОГО | | Ivan |
| ПІЛОТА | | Probny |
| | | IVa. Дата народження |
| першого класу | | _______________ |
| (літак) | | Date of birth |
| | | 12.12.1954 |
| Airline transport pilot | | V. Адреса Україна |
| | | _______ |
| LICENCE | | Address Ukraine VII. Підпис власника |
| | | ___________________|
| (aeroplane) | | Signature of Holder|
| | | VI. Громадянство України |
| III. I - ТА N 000013 | | ____________ |
| | | Citizenship Ukraine |
|Дійсне тільки з невід'ємним додатком | | |
|до свідоцтва, який містить термін дії| | VIII. Видане Державною авіаційною |
| та повноваження | | адміністрацією України |
| | | ___________________________ |
| Valid only in connection with | | Issued by State Aviation |
|the attached certification concerning| | Administration of Ukraine |
| validity and rating | | X. (Повноважна особа) Підпис/Signature |
| | | __________________ |
| Видане згідно з стандартами ІКАО | | (Licensed Officer) |
| | | Дата видачі |
| Issued in Accordance with the | | _____________ 28.12.1998 XI. М. П. |
| Standards of ICAO | | Date of Issue |
--------------------------------------- ---------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| XIII. ОСОБЛИВІ ВІДМІТКИ |XIV. ІНШІ ВІДОМОСТІ | I. УКРАЇНА ГЕРБ UKRAINE |
| SPECIAL REMARKS | OTHER DETAILS | |
| _____________________ | ________________________| II. ДОДАТОК |
| |Місце роботи: ДАП "Авіалінії | ДО СВІДОЦТВА |
| |України" | ТРАНСПОРТНОГО ПІЛОТА |
| | | першого класу |
| | | ATTACHMENT to the |
| | | Airline transport pilot LICENCE |
| | | III. I - ТА N 000013 |
| | | IV. Прізвище, ім'я, по батькові/Name of |
| | | holder in full |
| | | ______________________________________ |
| | | Пробний |
| | | Іван Кирилович |
| | | __________________ |
| | | Ivan Probny |
| | | IX. Власнику цього свідоцтва надано право |
| | | виконувати обов'язки, які вказані у пп. II |
| | | та XII |
| | | ________________________________________ |
| | | The licence holder is granted to exercise |
| | | the duties and act as prescribed under the |
| | | items II and XII |
| | |Термін дії свідоцтва |
| | |____________________ 09.07.1999 |
| | | LICENCE VALIDITY |
| | |X. (Повноважна особа) |
| | | __________________ |
| | | (Licensed Officer) |
| | |XI. М. п. (Підпис) |
| | | ___________ |
| | | (Signature) |
------------------------------------------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|XII. КВАЛІФІКАЦІЙНІ | |XIII. ОСОБЛИВІ ВІДМІТКИ |
| ВІДМІТКИ - RATINGS | | SPECIAL REMARKS |
| _____________________________ | | _________________________ |
| ****** | ****** |Допущений до польотів треками. |
| ІЛ-62 КПС-інструктор | ЯК-42 КПС |Наказ від 00.00.00. N __. |
| IL62 Captain-instructor | JAK42 Captain | |
| | | |
|Мінімуми: |Мінімуми: | |
|Minimums: 30 х 400, зліт/take off 200 m.|Minimums: 40 х 500, зліт/take off 200 m.| |
| | | |
|Дозвіл: До польотів за ППП/IFR |Дозвіл: До польотів за ППП/IFR | |
|Authority: |Authority: | |
| ____________________________________ |_______________________________________ | |
| ****** | ****** | |
| ТУ-154 КПС | ****** ****** | |
| TU154 Captain | ****** ****** | |
|Мінімуми: |Мінімуми: | |
|Minimums: 30 х 400, зліт/take off 200 m.|Minimums: ****** | |
| | | |
|Дозвіл: До польотів за ППП/IFR |Дозвіл: | |
|Authority: |Authority: ****** | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------- ---------------------------------------------
| | | IV. Прізвище, ім'я, по батькові |
| (Герб України) | | ___________________________ |
| | | Name of holder in full МІСЦЕ |
| I. Україна | | Пробний |
| Ukraine | | Іван ДЛЯ |
| | | Кирилович |
| II. СВІДОЦТВО | | __________________ ФОТОКАРТКИ |
| інженера з технічного | | Ivan |
| обслуговування повітряних суден | | Probny |
| категорія "А" | | IVa. Дата народження |
| | | _______________ |
| Aircraft maintenance engineer | | Date of birth |
| | | 12.12.1954 |
| LICENCE | | V. Адреса Україна |
| | | _______ |
| Category "A" | | Address Ukraine VII. Підпис власника |
| | | ___________________|
| | | Signature of Holder|
| III. A - ME N 000005 | | VI. Громадянство Україна |
| | | ____________ |
| | | Citizenship Ukraine |
|Дійсне тільки з невід'ємним додатком | | |
|до свідоцтва, який містить термін дії| | VIII. Видане Державною авіаційною |
| та повноваження | | адміністрацією України |
| | | ___________________________ |
| Valid Only in Connection with | | Issued by State Aviation |
|the attached certification concerning| | Administration of Ukraine |
| validity and ratings | | |
| | | X. (Повноважна особа) Підпис/Signature |
| Видане згідно з стандартами ІКАО | | __________________ |
| | | (Licensed Officer) |
| Issued in Accordance with the | | Дата видачі |
| Standards of ICAO | | _____________ 28.12.98 XI. М. П. |
| | | Date of Issue |
--------------------------------------- ---------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|XIV. ІНШІ ВІДОМОСТІ - |ПОЯСНЕННЯ/EXPLANATIONS | I. УКРАЇНА ГЕРБ UKRAINE |
| OTHER DETAILS |_________________________ | |
| ___________________ |Кваліфікаційні відмітки: | II. ДОДАТОК |
| |I - ПС у цілому; | ДО СВІДОЦТВА |
| |II - планер та його системи; | інженера з технічного |
| |III - двигун та його системи; | обслуговування повітряних суден |
| |IV - електрообладнання ПС; | категорія "А" |
| |V.a - приладове обладнання ПС; | ATTACHMENT to the Aircraft |
| |V.b - електронне обладнання ПС; | maintenance engineer LICENCE |
| |VI - радіо- та навігаційне обладнання | Category "A" |
| |ПС. | III. A - ME N 000001 |
| |Ratings: | |
| |I - aircraft in their entirety; | IV. Прізвище, ім'я, по батькові/Name of |
| |II - airframes and their systems; | holder in full |
| |III - engines and their systems; | ___________________________________ |
| |IV - aircraft electrical systems; | Петров |
| |V.a - aircraft instruments; | Петро Петрович |
| |V.b - aircraft electronic | ___________________________________ |
| |instruments; | Piter Petrov |
| |VI - aircraft communication and | IX. Власнику цього свідоцтва надано право |
| |navigation systems. |виконувати обов'язки, які вказані у пп. II |
| | | та XII |
| | | _________________________________________ |
| | | The licence holder is granted to exercise |
| | |the duties and act as prescribed under the |
| | | items II and XII |
| | | Термін дії свідоцтва |
| | | ____________________ 25.05.2000 |
| | | LICENCE VALIDITY |
| | | X. (Повноважна особа) |
| | | __________________ |
| | | (Licensed Officer) |
| | | XI. М. п. (Підпис) |
| | | ___________ |
| | | (Signature) |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
--------------------------------------------------------------
| XII. КВАЛІФІКАЦІЙНІ | |
| ВІДМІТКИ - RATINGS |
| ____________________ |
| |
| ----------------------------------------------------------|
| | Тип ПС, |Спеціальність | Вид робіт | Дата | Підстава, ||
| | злітна | Speciality |Works to be|Date | підпис, ||
| | маса | |performed | | печатка ||
| | Type of | | | |Signature, ||
| |aircraft, | | | | stamp ||
| | TOW | | | | ||
| |----------+--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| |----------+--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| |----------+--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| |----------+--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| |----------+--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| |----------+--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| |----------+--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| | |--------------+-----------+------+-----------||
| ----------------------------------------------------------|
|------------------------------------------------------------|
| XIII. ОСОБЛИВІ ВІДМІТКИ - |
| SPECIAL REMARKS |
|___________________________________________________________ |
| |
| |
--------------------------------------------------------------
--------------------------------------- ---------------------------------------------
| | | IV. Прізвище, ім'я, по батькові |
| (Герб України) | | ___________________________ |
| | | Name of holder in full МІСЦЕ |
| I. Україна | | Пробний |
| Ukraine | | Іван ДЛЯ |
| | | Кирилович |
| II. СВІДОЦТВО | | __________________ ФОТОКАРТКИ |
| ДИСПЕТЧЕРА СЛУЖБИ | | Ivan |
| РУХУ | | Probny |
| | | IVa. Дата народження |
| першого класу | | _______________ |
| | | Date of birth |
| | | 12.12.1954 |
| Air traffic controller | | V. Адреса Україна |
| | | _______ |
| LICENCE | | Address Ukraine VII. Підпис власника |
| | | ___________________|
| | | Signature of Holder|
| | | VI. Громадянство Україна |
| III. I - ТC N 000013 | | ____________ |
